Das G-DRG-System 2014 Klassifikation und Bewertung

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1 Das G-DRG-System 2014 Klassifikation und Bewertung DKG-Informationsveranstaltung Deutscher Krankenhaustag Düsseldorf, den 20. November 2013 Dr. Frank Heimig, Geschäftsführer InEK GmbH 1

2 Agenda 1. DRG-Entgeltsystem 1.1 Kalkulationsbasis 1.2 Methodik 1.3 Klassifikatorische Überarbeitung 1.4 Ergebnisse 1.5 Fazit 1.6 Nächste Schritte 2

3 Kalkulationsbasis Krankenhäuser (Entgeltbereich DRG) (I) Krankenhäuser mit erfolgter Datenlieferung 247 (Vorjahr 244) Gesamtlöschungen 3 (Vorjahr 3) Verbleiben in der Kalkulationsstichprobe 244 (Vorjahr 241) - davon Universitätskliniken 12 (Vorjahr 10) 3

4 G-DRG-System 2014 DRGs (+ 9) - davon im FP-Katalog Hauptabt (+ 6) - davon nicht bewertet (Anlage 3a) 43 (+ 3) - davon rein teilstationäre DRGs 5 ( -- ) - davon bewertet 2 (+ 1) Ein-Belegungstag-DRGs - Explizit 20 (- 3) - Implizit 325 (- 4) 4

5 Agenda 1. DRG-Entgeltsystem 1.1 Kalkulationsbasis 1.2 Methodik 1.3 Klassifikatorische Überarbeitung 1.4 Ergebnisse 1.5 Fazit 1.6 Nächste Schritte 5

6 PCCL Die Methodik zur Berechnung des PCCL wurde unverändert vom AR-DRG- System übernommen und galt seit Einführung des G-DRG-Systems. Sie stammt aus einer Zeit mit 2 bis 3 Nebendiagnosen/Fall. Die durchschnittliche Anzahl der ND je Fall ist im Laufe der Jahre angestiegen. 6

7 PCCL Formel zur PCCL-Berechnung bisher : a ist ein (Dämpfungs-)Parameter und hat derzeit den Wert 0,4. n ist die Anzahl der Diagnosen eines Falls. Verwende Haupt- und Nebendiagnosen in MDC 15 ( P ), sonst: verwende nur Nebendiagnosen i ist die Rangnummer der (sortierten) Diagnose. 7

8 PCCL Die erste CCL-Diagnose geht ungedämpft in die PCCL- Berechnung ein, da e (-a*(i-1)) gleich 1 für i=1 Nach bisheriger Formel wird im Zähler vor der Logarithmierung der erste Wert um 1 erhöht Der feste Wert des Nenners führt ungefähr zu einer Verdoppelung des logarithmierten Zählers Man erreicht mit einer Nebendiagnose sehr schnell einen hohen PCCL-Wert ( Kellerdeckeneffekt ) 8

9 PCCL Formel zur PCCL-Berechnung bisher jetzt: a ist ein (Dämpfungs-)Parameter und hat derzeit den Wert 0,4. n ist die Anzahl der Diagnosen eines Falls. Verwende Haupt- und Nebendiagnosen in MDC 15 ( P ), sonst: verwende nur Nebendiagnosen i ist die Rangnummer der (sortierten) Diagnose. 9

10 PCCL Die erste CCL-Diagnose geht nach wie vor ungedämpft in die PCCL-Berechnung ein. Nun wird im Zähler vor der Logarithmierung der erste Wert nicht mehr um 1 erhöht. Geringe CCL-Ausprägungen führen nun nicht mehr so stark zu hohen PCCL-Ausschlägen. 10

11 PCCL Beispielhafte Konstellationen CCL PCCL i=1 i=2 i=3 Bisher Jetzt Diff. 1 => 1 0 x 2 => 2 1 x 3 => 3 2 x 4 => => 3 2 x 3 1 => => => 4 3 x 4 2 => 4 3 x => 2 1 x => 3 2 x => 4 3 x =>

12 Abgleich Stichprobe / Grundgesamtheit Vorgehensweise Grundidee (I) Identifikation auffälliger Leistungsverteilung innerhalb einer Fallpauschale (Beispiel: 4 Leistungsportfolios A - D) Differente Zusammensetzung der Stichprobe: Anteile der Portfolios A und B weichen erheblich von Grundgesamtheit ab 12

13 Abgleich Stichprobe / Grundgesamtheit Vorgehensweise Grundidee (II) Individuelle Analyse der Leistungsportfolios A und B im Rahmen der Weiterentwicklung innerhalb der Stichprobe Verteilung des Kostenrisikos der Leistungsportfolios A und B auf die Leistungserbringer Sachgerechte Zuordnung der Kosten der Leistungen A und B innerhalb der aktuellen Fallpauschale Verbesserung des Systems durch Verschiebung der Leistungen A und/oder B in andere Fallpauschalen Bewertung von Verweildauer, Altersverteilung, Fallzahl 13

14 Abgleich Stichprobe / Grundgesamtheit Vorgehensweise Grundidee (III) Analyse weiterer Parameter des Leistungsportfolios A Abweichendes Leistungsportfolio Grundgesamtheit Stichprobe Abweichende Verteilung bzgl. Alter und Verweildauer 14

15 Abgleich Stichprobe / Grundgesamtheit Vorgehensweise Grundidee (IV) Vertiefende Analyse Leistungsportfolio A in Stichprobe Kalkulation: - Kostendifferenzen und Bildung eigener Kalkulations-DRG Zuordnungslogik: - Sachgerechte Zuordnung und Gruppierungsrelevanz Häufig Systemverbesserung durch Verschieben der Leistungen in andere Fallpauschalen 15

16 Daten der Kostenkalkulation Verbesserung der Datenqualität (I) Maßnahmen des InEK zur weiteren Steigerung der Datenqualität: Gezielte Rückfragen an die Krankenhäuser - Einzelkostenzuordnung bei medizinischem Sachbedarf, insbesondere Implantate und Einzelmaterialien - Nachfrage zum Umgang mit Rabatten bzw. Boni - Anforderung von Rechnungsbelegen bei deutlichen Abweichungen zu durchschnittlichen Kosten der übrigen Kalkulationsteilnehmer 16

17 Daten der Kostenkalkulation Verbesserung der Datenqualität (II) Rückfragen bei Fällen mit Hinweisen zu aufwendiger Pflege und Kostenauffälligkeiten (PKMS) Strengere Überprüfung der Kostenermittlung bei übriger Diagnostik und Therapie im Bereich der Komplexleistungen, z.b. bei Behandlung von Diabetes mellitus insbesondere in Fachkliniken Rückfragen zu Kalkulationsauffälligkeiten bei seltenen Leistungen, z.b. Sachkosten der Vagusnervstimulation 17

18 Daten der Kostenkalkulation Verbesserung der Datenqualität (III) Gezielte Rückfragen an die Krankenhäuser bei Sachkosten - Insbesondere Herzschrittmacher, Defibrillatoren, Herzklappenersatz, Endoprothesen, etc. - Hoher Rücklauf bei Frageaktion: 58 Krankenhäuser wurden angeschrieben Rücklaufquote: 95 % zu Kosten Rücklaufquote: 38 % zu Rabatten bzw. Boni 18

19 Daten der Kostenkalkulation Verbesserung der Datenqualität (IV) Gezielte Rückfragen an die Krankenhäuser - Antworten = gesicherte Informationen über tatsächliche Sachkosten - Nur bei erheblichen Abweichungen mit Auswirkungen auf die Berechnung der Bewertungsrelationen erfolgte Falllöschung 19

20 Agenda 1. DRG-Entgeltsystem 1.1 Kalkulationsbasis 1.2 Methodik 1.3 Klassifikatorische Überarbeitung 1.4 Ergebnisse 1.5 Fazit 1.6 Nächste Schritte 20

21 Klassifikatorische Überarbeitung G-DRG Präsentierte Schwerpunkte des Umbaus für 2014 Intensivmedizin Abbildung der Erkrankungsschwere / CCL Invasive kardiologische Diagnostik 21

22 Klassifikatorische Überarbeitung Weitere Schwerpunkte Unfallchirurgie / Orthopädie z.b. Eingriffe am Schultergelenk Herzchirurgie z.b. Herzklappeneingriffe HNO z.b. Fehlbildungen Geburtshilfe z.b. DRG 962Z Invasive Kardiologie z.b. PTCA mit zwei Stents Gefäßchirurgie z.b. Mehrfacheingriffe Onkologie z.b. Osteolysen bei Plasmozytom Neurochirurgie z.b. Embolisationen Gynäkologie z.b. Kombinationseingriffe Gastroenterologie z.b. Radiofrequenzablation Handchirurgie z.b. angeborene Fehlbildungen Polytrauma z.b. Entfernung Osteosynthesematerial Augenheilkunde, Eingriffe an Haut- und Unterhaut, Epilepsie, Urologie, Bösartige Neubildungen in der Gynäkologie, Eingriffe an der Mamma, Abdominalchirurgie, komplizierende Konstellationen 22

23 Intensivmedizin Ausgangssituation In den Vorjahren sehr präzise Ausdifferenzierung Berücksichtigung multipler aufwandsrelevanter Faktoren - Beatmungszeit - TISS/SAPS - Haupt- und Nebendiagnosen - Operationen verschiedener Komplexität - zahlreiche Kindersplits - 23

24 Intensivmedizin Ausgangssituation Problemstellung Die Anzahl der Beatmungsstunden allein - sagt wenig über die Form der Beatmung - verursacht je nach der Beatmungsform höheren oder geringeren Aufwand - kann mitunter bei gleicher Höhe in Abhängigkeit der intensivmedizinischen Behandlungsbedürftigkeit deutliche Kostenunterschiede zulassen - war bezüglich der alleinigen Eignung als Kostentrenner kritisch zu analysieren - ist Gegenstand von Kodierstreitigkeiten 24

25 Intensivmedizin Analyse Alle weiteren, typischen intensivmedizinischen Attribute wurden einzeln und umfangreich untersucht: - TISS/SAPS - Komplizierende Konstellationen - Komplexe Operationen - Hochkomplexe Diagnosen - Alter - 25

26 Intensivmedizin Ergebnis Alle diese Attribute erwiesen sich nach wie vor als geeignete Kostentrenner innerhalb der Beatmungs-DRGs Insbesondere das Alter für Kinder und komplexe Operationen sind gut als Splitkriterien verwendbar Darüber hinaus weisen die Prozeduren für die intensivmedizinische Komplexbehandlung (TISS/SAPS) in Kombination mit der Beatmungszeit eine deutlich höhere Trennschärfe auf als beide Attribute einzeln 26

27 Intensivmedizin Ergebnis: Von der Beatmungs- zur Kombi-DRG G-DRG 2013 A07 Beatmung > 999 Stunden und < Stunden A09 Beatmung > 499 Stunden und < Stunden A11 Beatmung > 249 Stunden und < 500 Stunden A13 Beatmung > 95 Stunden und < 250 Stundenn 27

28 Intensivmedizin Ergebnis: Von der Beatmungs- zur Kombi-DRG (I) G-DRG 2014 A07 A09 A11 A13 Beatmung > 999 Stunden ODER Beatmung > 499 Stunden und intensivmedizinische Komlexbehandlung > 4900 / 4600 Punkte Beatmung > 499 Stunden ODER Beatmung > 249 Stunden und intensivmedizinische Komlexbehandlung > 2352 / 2208 Punkte Beatmung > 249 Stunden ODER Beatmung > 95 Stunden und intensivmedizinische Komlexbehandlung > 1764 / 1656 Punkte Beatmung > 95 Stunden 28

29 Intensivmedizin Ergebnis: Von der Beatmungs- zur Kombi-DRG (II) Fälle mit intensivmedizinischer Komplexbehandlung werden in Kombination mit einer geringeren Anzahl von Beatmungsstunden in höhere Beatmungs-DRGs gruppiert Aufwertung dieser intensivmedizinisch behandelten Fälle 29

30 Intensivmedizin Ausblick: Beatmung vs. TISS/SAPS Im OPS 2013 Etablierung von neuen Prozedurenkodes für Aufwendige Intensivmedizinische Komplexbehandlung (8-98f) Dieser Super-SAPS wird erstmals in den Kalkulationsdaten des Jahres 2013 vorliegen In Kombination mit der Beatmungszeit ist in der Kalkulation des G-DRG-Systems für 2015 gegebenenfalls eine weitere Differenzierung intensivmedizinischer Fälle möglich 30

31 Intensivmedizin Weitere Umbauten der DRGs A07 bis A13 (I) Im Zuge der Untersuchung von intensivmedizinisch behandelten Kindern wiesen die Daten des Jahres 2012 innerhalb der Basis- DRG A13 auch für ältere Kinder mit angeborener Fehlbildung höhere Kosten auf Die Bedingung der DRG A13B wurde von Alter < 2 Jahre auf Alter < 10 Jahre geändert und somit zusätzliche Kinder mit der operativen Behandlung einer angeborenen Fehlbildung aufgewertet 31

32 Intensivmedizin Weitere Umbauten der DRGs A07 bis A13 (II) Die weitere Untersuchung der intensivmedizinischen Basis- DRGs zeigte erhebliche Kostenunterschiede bezüglich verschiedener kardiothorakaler Eingriffe Im Ergebnis wurden zahlreiche Prozeduren, wie z.b. Eingriffe bei Herzschrittmacher und Defibrillator, Prozeduren für Ersatz und Wechsel von Herzklappenprothesen sowie für andere Operationen an Herzklappen aus den DRGs A06A, A07A, A09A, A11A und A13A gestrichen und somit abgewertet 32

33 Intensivmedizin Weitere Umbauten der DRGs A07 bis A13 (III) Ebenso zeigten sich bei verschiedenen dreizeitigen Eingriffen in der DRG A07A deutliche Kostenunterschiede In der Folge wurden weniger komplexe Prozeduren, wie z.b. für Inzision am Liquorsystem, Anlegen eines Liquorshuntes, Revision und Entfernung von Liquor- Ableitungen, Entleerung eines intrazerebralen Hämatoms, Adhäsiolyse an Lunge und Brustwand sowie Anlegen eines aortokoronaren Bypass innerhalb der Basis-DRG A07 abgewertet 33

34 Intensivmedizin Weitere Umbauten der DRGs A07 bis A13 (IV) Nach umfangreichen Analysen und kritischer Durchsicht systematischer, DRG-bezogener Umbau des Nebendiagnosesystems, auch in den Basis-DRGs A11 und A13 Anschließend konnten die DRGs A11G und A13G anhand der Bedingung PCCL > 3 gesplittet und die intensivmedizinischen DRGs weiter differenziert werden Fälle mit erhöhter Erkrankungsschwere wurden innerhalb der Basis-DRGs A11 und A13 aufgewertet Die neuen DRGs A11H und A13H sind dagegen nur über die Beatmungsdauer definiert 34

35 Abbildung der Erkrankungsschwere Überarbeitung der CCL-Matrix Im Vorjahr bisher umfangreichste und präziseste Bearbeitung, mit neuem Schwerpunkt auf DRG-spezifischen Neubewertungen (statt pauschaler Auf-/Abwertungen) Für 2014 zwei wesentliche Ansätze - Punktuelle Nachjustierung auch für 2014 in erneut erheblich gestiegenem Umfang - Abgeflachter Einstieg bei der PCCL-Berechnung (kumulierter Schweregrad) vgl. Vortragsteil zur Methodik 35

36 Abbildung der Erkrankungsschwere Punktuelle Nachjustierung der CCL-Matrix Systemweite Anpassung durch Änderung der PCCL-Formel Vollständige Neubewertung von Diagnosen im Sinne einer generellen Auf- oder Abwertung wie im Vorjahr zumeist nicht umsetzbar Detaillierte Prüfung einzelner Diagnosen und Diagnosegruppen in einzelnen Basis-DRGs - Inhaltliche Nähe zum typischen DRG-Inhalt - Streitbefangene und/oder wenig belastbare Kodierung - Hinweise auf Besonderheiten bei der Verschlüsselung - Schieflage der Kalkulationsstichprobe 36

37 Abbildung der Erkrankungsschwere Schieflage der Kalkulationsstichprobe (I) Bestimmte Nebendiagnosekodes sind von erheblicher Vergütungsrelevanz, jedoch in den Kalkulationsdaten unterrepräsentiert, zum Beispiel Verhältnis Fälle in Stichprobe zu 21-Daten Leichte Energie- und Eiweißmangelernährung (E44.1) 1 : 11,0 Rezidivierende depressive Störung, n.n.bez. (F33.9) 1 : 9,0 Sonstige vaskuläre Demenz (F01.8) * 1 : 5,9 Zum Vergleich: Alle Fälle Alle Fälle ab 65 Jahren 1 : 4,4 1 : 4,6 * über Fälle in 21-Daten (2012) 37

38 Abbildung der Erkrankungsschwere Schieflage der Kalkulationsstichprobe (II) In einzelnen Basis-DRGs zeigen bestimmte Diagnosen eine noch deutlichere Schieflage Leichte Energie- und Eiweißmangelernährung (E44.1) in der Basis-DRG I08 (Op. an Hüftgelenk und Femur) Sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz (N39.48) in der Basis-DRG I44 (Gelenkersatz Knie) Mechanische Komplikation durch Gelenkendoprothese (T84.0) in Basis-DRG I68 (Rückenschmerz) Verhältnis Fälle in Stichprobe zu 21-Daten 1 : 14,5 1 : 9,0 1 : 8,0 Zum Vergleich: Alle Fälle 1 : 4,4 38

39 CCL-Matrix Ergebnis für

40 CCL-Matrix Weitere Ergebnisse für 2014 Mit rund veränderten Diagnosen bisher umfangreichster Umbau des PCCL-Systems Nachfolgend (ausgeblendet) weitere Beispiele zu - Neuaufnahme von Diagnosekodes - DRG-spezifischen Neubewertungen - Anpassung der CCL-Exklusionslisten Wie in den Vorjahren Bereitstellung einer vollständigen Übersicht der CC-Änderungen bei Katalogveröffentlichung 40

41 Invasive kardiologische Diagnostik Ausgangssituation (I) Abbildung der Fälle mit diagnostischem Herzkatheter - Tagesfälle in den DRGs F49F und F49G - Fälle mit zwei Belegungstagen zum Teil in den DRGs der medizinischen Partition - Fälle mit drei und mehr Belegungstagen in den DRGs F49A-E und F46A-B Invasive kardiologische Diagnostik [ ], mehr als 2 Belegungstage Bei Infarkt in Basis-DRG F41 [ ] bei akutem Myokardinfarkt 41

42 Invasive kardiologische Diagnostik Ausgangssituation (II) Sehr differenzierte Eingruppierung in F49 und F46 anhand - Alterssplit < 15 Jahre - Aufwendige Prozeduren wie Elektrophysiologie, Verfahren zur Quantifizierung von Stenosen (Endosono, FFR ), transseptales Vorgehen, Vollnarkose, Dialyse - PCCL-Split und weitere Diagnosebedingungen - Verweildauer Für Fälle mit einem oder zwei Belegungstagen sind diese Faktoren in 2013 nur teilweise gruppierungsrelevant 42

43 Invasive kardiologische Diagnostik Analysen Umfassende Überprüfung aller bestehenden Splitparameter Berücksichtigung von Ein- und Zwei-Tagesfällen über verschiedene Ansätze geprüft - Ausdifferenzierung der Tagesfall-DRG - Einbeziehung aller Fälle in eine gemeinsame Herzkatheter-DRG unabhängig von der Verweildauer - Differenzierte Abbildung Kurzlieger über implizite 1-BT-DRG Einen Schwerpunkt der Analysen stellte die Abbildung der fraktionellen Flussreserve (FFR) dar 43

44 Koronardiagnostik mit Druckmessung (FFR) Ausgangssituation Seit Anfang des Jahres verstärkt ans InEK herangetragen, auch im Vorschlagsverfahren: So genannte Fluss-Draht-(FFR)-Messung [ ] Standard bei der Durchführung einer koronaren Diagnostik [ ] um in derselben Untersuchung für den Patienten zu klären, ob eine Intervention bei einer fraglich bedeutsamen Stenose wirklich erforderlich ist oder nicht. [ ] Als problematisch wird gesehen, dass das Verfahren - bei Kurzliegern nicht erlösrelevant ist und ein möglicher Anreiz zu längerer Verweildauer bestehen könnte - nach G-DRG 2013 zu sehr unterschiedlichem Erlös- führt 44

45 Koronardiagnostik mit Druckmessung (FFR) Analysen und Rechercheergebnis Das Verfahren ist nach G-DRG 2013 bereits in vielen Konstellationen sachgerecht vergütet Teilweise Untervergütung, v.a. bei Kurzliegern Zum Teil besteht in 2013 jedoch auch eine deutliche Übervergütung durch Integration in bestehende Splitkriterien Höhergruppierung auch bei Infarkt-PTCA (laut Fachgesellschaft kein typischer Anwendungsbereich) Plausibles Sachkostendelta im Datenjahr 2012 etwa , fallende Tendenz zu erwarten 45

46 Koronardiagnostik mit Druckmessung (FFR) Gruppierungsrelevanz / Vergütung nach G-DRG 2014 Fälle Diagnostischer Herzkatheter, VWD 1 Tag * Gruppierungsrelevanz Neu: F49G F49F Erlös- ca. 600 Diagn. Herzkatheter, VWD >1d, PCCL <4 F49G F49F ca. 700 Diagn. Herzkatheter, VWD >1d, PCCL =4 nicht mehr (ca ) ** Stent-PTCA, PCCL <4 F58B F56B ca. 800 Stent-PTCA, PCCL =4 nicht mehr (ca ) ** Stent-PTCA bei Infarkt nicht mehr ( ) ** * = implizite 1-BT-DRG ** = Aufwertung durch Kosten der Fälle nicht begründet 46

47 Koronardiagnostik mit Druckmessung (FFR) Fazit Sachgerechtere Abbildung mit Einbeziehung der Kurzlieger und damit - der typischen Indikation zur Abklärung, ob eine behandlungsbedürftige Verengung überhaupt besteht - Beseitigung eines Anreizes zu längerer Verweildauer Vermeidung einer deutlichen Übervergütung bei Fällen mit Infarkt oder PCCL 4 47

48 Invasive kardiologische Diagnostik Ergebnis für 2014 Abbildung aller Fälle mit diagnostischem Herzkatheter in einer gemeinsamen Basis-DRG F49 (außer bei Infarkt) Hochdifferenzierte Eingruppierung somit auch für Kurzlieger Berücksichtigung der verschiedenen Verfahren zur Einschätzung der Behandlungsbedürftigkeit einer Koronarstenose - in den für diese Verfahren typischen DRGs - sachgerechte Eingruppierung entsprechend der realistischen Mehrkosten 48

49 Agenda 1. DRG-Entgeltsystem 1.1 Kalkulationsbasis 1.2 Methodik 1.3 Klassifikatorische Überarbeitung 1.4 Ergebnisse 1.5 Fazit 1.6 Nächste Schritte 49

50 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ZE20xx-97/98 Ausgangssituation (I) Prüfauftrag der Selbstverwaltung an das InEK - Schwellenwert bei intrabudgetärem Zusatzentgelt (siehe nächste Folien) - Abbildung des Protein C (differenzierte OPS-Kodes für 2014 beim DIMDI beantragt) Für Katalog 2014 Streichung der entsprechenden Fußnoten (Übergang des Prüfauftrags in Generalauftrag des InEK) 50

51 Thema: Der G-DRG-Katalog 2014 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ZE20xx-97/98 Ausgangssituation (II) Extrabudgetär ZE Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren ICDs: Angeborene und dauerhaft erworbene Gerinnungsstörungen Intrabudgetär ZE Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ICDs: Andere und temporäre Blutgerinnungsstörungen Für das Jahr 2013 ist ein Schwellenwert in Höhe von für den Gerinnungsfaktor für das ZE vorgegeben. [ ] Definition beider ZE anhand von OPS- und ICD-Kodelisten 51

52 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren Anlage 7 FPV Blutgerinnungsstörungen Tabelle 1: Diagnosekodes ZE ( Bluter ) Tabelle 2: Diagnosekodes ZE (temporäre Gerinnungsstörungen) Tabelle 3: zu differenzierende Diagnosekodes - Dauerhaft erworbene Gerinnungsstörungen: ZE Temporäre Gerinnungsstörungen: ZE

53 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren Herausforderungen Eine genaue Zuordnung von Fällen mit zu differenzierenden Diagnosekodes (Anlage 7, Tabelle 3 der FPV2013) war im Datenjahr 2012 anhand der regulären Datenlieferung nicht möglich Ab 2013 ermöglichen Diagnosekodes eine Unterscheidung von dauerhaft gegenüber temporär erworbenen Gerinnungsstörungen 53

54 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren Ergänzende Datenbereitstellung (I) Im Rahmen der ergänzenden Datenbereitstellung wurden bei den Kalkulationshäusern die zu differenzierenden Diagnosekodes gemäß Tabelle 3, Anlage 7 abgefragt; nachträglich war zu eruieren, ob bei den betroffenen Fällen eine dauerhaft erworbene oder eine temporäre Gerinnungsstörung vorlag Weiterhin wurde die Gabe von Gerinnungsfaktoren, deren kumulative Dosis und Kosten je Gerinnungsfaktor abgefragt 54

55 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren Ergänzende Datenbereitstellung (II) Rücklauf der Ergänzenden Datenbereitstellung zu den zu differenzierenden Diagnosekodes Anzahl Fälle Aufgrund der Kalkulationsstichprobe zu erwartende Fälle Rücklauf ,7% mit Angabe "dauerhaft erworben" mit Angabe "temporär erworben" keine Angaben in ED ,3% Anteil Anzahl Fälle Anteil ,5% ,5% 55

56 Thema: Der G-DRG-Katalog 2014 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ZE20xx-97 Analyse Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren Kalkulationsstichprobe Anzahl Fälle Anzahl KH Volumen [ ] gemäß Kostenangabe in ED Bluter * Dauerhaft erworbene Gerinnungsstörung * * 1 Fälle mit Gabe von Gerinnungsfaktoren und Diagnosekode gemäß Tabelle 1, Anlage 7 * 2 Fälle mit Gabe von Gerinnungsfaktoren und Diagnosekode gemäß Tabelle 3, Anlage 7 und Angabe in Ergänzender Datenbereitstellung, dass es sich um eine dauerhaft erworbene Gerinnungsstörung handelt 56

57 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ZE20XX-98 Prüfauftrag InEK Für das Jahr 2013 ist ein Schwellenwert in Höhe von für das ZE vorgegeben. Ab Überschreitung dieses Schwellenwertes ist der gesamte für die Behandlung mit diesem Blutgerinnungsfaktor angefallenen Betrag abzurechnen. Ab dem Katalog 2014 wird der Schwellenwert durch das InEK ermittelt. 57

58 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ZE20XX-98 Analyse gemäß Kalkulationsdaten Fälle mit temporärer Gerinnungsstörung oder zu differenzierendem Diagnosekode und Prozedurenkode für die Gabe von Gerinnungsfaktoren davon Fälle mit Kostenangaben für die Gabe von Gerinnungsfaktoren davon Fälle mit temporärer Gerinnungsstörung oder Angabe "temporär erworben" davon Fälle mit Kosten von > durch einen Gerinnungsfaktor Fallzahl Anzahl KH Anteil [Fälle] Volumen [ ] gemäß Kostenangabe in ED Anteil [Volumen] 59 * ,8% * 2 15,0% * 1 Von den 59 betroffenen Fällen kommen 40 (ca. 70%) aus nur zwei Krankenhäusern * 2 95% des Kostenvolumens sind dem rekombinanten aktivierten Faktor VII zuzuordnen 58

59 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ZE20XX-98 Analyse Schwellenwert (I) 70% der betroffenen Fälle kommen aus nur 2 Krankenhäusern Fehlender Anteil bzw. fehlende Beteiligung von Krankenhäusern mit aufgrund der Kodierung zu erwartender Datenlieferung 95% des Kostenvolumens für nur einen Gerinnungsfaktor Andere Gerinnungsfaktoren erreichen die Schwelle in der Regel nicht 59

60 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ZE20XX-98 Analyse Schwellenwert (II) gemäß Kalkulationsdaten Fallzahl Anzahl KH Anteil [Fälle] Volumen [ ] gemäß Kostenangabe in ED Anteil [Volumen] Fälle mit temporärer Gerinnungsstörung oder Angabe "temporär erworben" davon Fälle mit Kosten von > bei Berücksichtigung der Kosten aller Gerinnungsfaktoren * ,1% * 2 19,2% * 1 bei 23 Fällen erreicht kein Gerinnungsfaktor allein die Kostenschwelle von > , bei 45 Fällen haben sich die berücksichtigten Kosten erhöht * 2 ca. 75% des Kostenvolumens sind dem rekombinanten aktivierten Faktor VII zuzuordnen 60

61 Thema: Der G-DRG-Katalog 2014 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ZE20XX-98 Ergebnis: Verwendung einer Schwelle von für Summe der Gerinnungsfaktoren Steigerung betroffener Fälle von 59 auf 82 Steigerung des Kostenvolumens laut Angabe in der ergänzenden Datenbereitstellung um 29% (von 2,0 Millionen auf 2,6 Millionen ) Rückgang des Anteils des Kostenvolumens für rekombinanten aktivierten Faktor VII auf ca. 75% weitere Fälle mit deutlichen Kosten für Gerinnungsfaktoren könnten bei der ZE-Abrechnung berücksichtigt werden 61

62 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ZE20XX-98 Bewertung des Ergebnisses Unsicherheit wegen nachträglicher Erfassung bleibt bestehen Zuordnung zu dauerhaft erworbener oder temporärer Gerinnungsstörung in der Grundgesamtheit ( 21-Daten) nicht sicher möglich Analysen nur innerhalb der Kalkulationsstichprobe möglich Auswirkungen auf die 21-Daten nicht sicher abschätzbar: Insbesondere Anzahl und Verteilung der Fälle unterhalb der Schwelle von

63 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ZE20XX-98 Perspektive Die nur groben Dosisklassen der Prozedurenkodes für die Gabe von Gerinnungsfaktoren ermöglichten in den 21-Daten keine Analyse der Fälle unterhalb der Schwelle Durch Etablierung differenzierter Dosisklassen für alle Gerinnungsfaktoren ab wird die Ermittlung der tatsächlichen Verteilung von Fällen, die unterhalb der Schwelle liegen, durch entsprechende Prozedurenkodes ermöglicht (ab 2015) Bereits im nächsten Jahr verbesserte Datenlage durch Diagnosekodes, die eine Unterscheidung dauerhaft gegenüber temporär erworbenen Gerinnungsstörungen ermöglichen 63

64 Thema: Der G-DRG-Katalog 2014 Palliativ und PKMS - OPS-Kodes Palliativmedizinische Komplexbehandlung: : min. 7 max. 13 Behandlungstage : min. 14 max. 20 Behandlungstage : min. 21 Behandlungstage Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung 8-98e.1: min. 7 max. 13 Behandlungstage 8-98e.2: min. 14 max. 20 Behandlungstage 8-98e.3: min. 21 Behandlungstage PKMS: Hochaufwendige Pflege von /1/5: Erwachsenen, bis 129 Aufwandspunkte / /e: Erwachsenen, ab 130 Aufwandspunkten Neu ab /1/5 bzw /1/5: Kindern und Jugendlichen bzw....kleinkindern, bis 129 Aufw.punkte / /e bzw / /e: Kindern und Jugendlichen bzw....kleinkindern, ab 130 Aufw.punkten 64

65 Zusatzentgelte Palliativ und PKMS Methodik Vorgehen 1. Zusatzentgelte berechnen 2. Kostenbereinigung durchführen 65

66 Zusatzentgelte Palliativ und PKMS Methodik (I) Neu für 2014 Überprüfung, ob die Nicht-Berücksichtigung (d.h. die Herausnahme von Fällen aus der Kalkulation) zu einer ungerechtfertigten Kostenverzerrung in einer DRG führt. Ergebnis Palliativ- und PKMS-Fälle bleiben in der Kalkulationsmenge. 66

67 Zusatzentgelte Palliativ und PKMS Methodik (II) Neu für 2014 Die Datensätze (Fälle) mit einem relevanten OPS-Kode werden um die Kosten des entsprechenden Zusatzentgeltes bereinigt. Vorteil Hochteure Fälle (Beatmung, Intensiv, usw.) sind nicht mehr aus der DRG-Kalkulation ausgenommen; durch die Kostenbereinigung wird lediglich ihr Pflegekostenanteil reduziert. 67

68 Palliativmedizinische Komplexbehandlung Entwicklung Fallzahl 21-Daten +16,5% +9,5% +23,0% +32,6% +28,5% 68

69 Palliativmedizinische Komplexbehandlung Entwicklung Zusatzentgelt ZE60.01 ZE60.02 ZE60.03 Zusatzentgelt Palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage Palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage Palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens 21 Behandlungstage Betrag in Euro Diff. zum Vorjahr 2013 vs Absolut (in Euro) Relativ (in %) 1.334, , , ,13 0,24 0,02% 2.124, , , ,46-134,92-7,68% 3.310, , , ,60-156,98-5,69% ZE ZE ZE Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens 21 Behandlungstage 1.572, , ,35 69

70 Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) Entwicklung Fallzahl 21-Daten (alle PKMS-Kodes) +94,2% +143,0% 70

71 Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) Entwicklung Zusatzentgelt ZE ZE ZE ZE Zusatzentgelt Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 43 bis 129 Aufwandspunkte Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: Mehr als 129 Aufwandspunkte Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen: 43 bis 129 Aufwandspunkte Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen: Mehr als 129 Aufwandspunkte Betrag in Euro Diff. zum Vorjahr 2013 vs Absolut (in Euro) Relativ (in %) 1.110, ,21 6,71 0,60% 2.229, ,73 48,05 2,16% 2.537, ,69 68,84 2,71% 4.832, ,61 115,78 2,40% 71

72 Verweildauer-Analyse 72

73 Anteil Fälle mit 1 Belegungstag Vollstationäre 21-Daten 73

74 CMI-Analyse Gewinner und Verlierer 74

75 Agenda 1. DRG-Entgeltsystem 1.1 Kalkulationsbasis 1.2 Methodik 1.3 Klassifikatorische Überarbeitung 1.4 Ergebnisse 1.5 Fazit 1.6 Nächste Schritte 75

76 Fazit Differenzierte G-DRG-Weiterentwicklung Methodische Anpassungen Verbesserte Abbildung der Erkrankungsschwere durch Anpassungen bei der Weiterentwicklung der CCL-Matrix Analyse nach Abgleich Stichprobe Grundgesamtheit bei abweichenden Leistungsportfolios Erhöhung der Fallzahl (Inlier) für die Berechnung der Bewertungsrelationen bei Fällen mit PKMS und palliativmedizinischer Komplexbehandlung 76

77 Fazit Differenzierte G-DRG-Weiterentwicklung Fokus auf Abbildung besonders teurer Fälle Sachgerechte Abbildung der Aufwände bei der Behandlung von Kindern Zahlreiche Umbauten im Detail zur verbesserten sachgerechten Abbildung 77

78 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 78