Abbildung spezieller Leistungsbereiche in der Version 4.0

Transkript

1 Abbildung spezieller Leistungsbereiche in der Version 4.0 Die Tarifstruktur SwissDRG in der Version 4.0 beinhaltet medizinisch relevante Entwicklungsschritte für neue Leistungen, Leistungsdifferenzierung, Zusatzentgelte und deren relative bzw. absolute Preise. Im Hinblick auf medizinische Entwicklungsschwerpunkte sind insbesondere die konservativen Verfahren, die Geriatrie, wie auch einzelne, spezielle Leistungsbereiche besonders gewürdigt worden. Generell sind die Fälle der unten genannten Spezialbereiche in akutstationären Spitälern und Kliniken über die SwissDRG Version 4.0 abgedeckt und können mit den dazu konformen Abrechnungsregeln tarifiert werden. Palliative Care In den Daten des Jahres 2012 wurden der SwissDRG AG Informationen über erbrachte Leistungen und deren Kosten für Fälle mit einer palliativmedizinischen Komplexbehandlung in den Akutspitälern übermittelt. Deshalb war es möglich, ein Zusatzentgelt abgestuft nach Dauer und Leistungsumfang der palliativmedizinischen Komplexbehandlung zu etablieren. Die Abrechnung von Palliativpatienten in Akutspitälern läuft gemäss den Abrechnungsregeln über die Tarifstruktur SwissDRG, falls nicht anderweitig tarifarisch geregelt. Definition: Die Leistung der palliativmedizinischen Komplexbehandlung ist in den Daten des Jahres 2012 eindeutig über den CHOP Kodes 93.8A.20 bis.29 identifizierbar: 93.8A.20 Palliativmedizinische Komplexbehandlung, n.n.bez. 93.8A.21 Palliativmedizinische Komplexbehandlung von 2 bis zu 7 Behandlungstage 93.8A.22 Palliativmedizinische Komplexbehandlung von mindestens 8 bis höchstens 14 Behandlungstage 93.8A.23 Palliativmedizinische Komplexbehandlung von mindestens 15 bis höchstens 21 Behandlungstage 93.8A.29 Palliativmedizinische Komplexbehandlung mehr Behandlungstage Datenlage: SwissDRG AG hat in der Datenerhebung 2012 Informationen über erbrachte Leistungen und deren Kosten für Fälle mit einer palliativmedizinischen Komplexbehandlung in den Akutspitälern übermittelt bekommen. Die Kosten- und Leistungsdaten aus den Institutionen für die Kodes 93. 8A.20 und 93.8A.21 erfüllten die Bedingungen für die Kalkulation eines Zusatzentgeltes nicht. Die Bedingung für die Berechnung eines Zusatzentgeltes lagen nur für die Kodes 93.8A.22; 93.8A.23 und 93.8A.29 vor. Aktuelle Abbildung / Massnahmen: Die Leistungen unter dem Kode 93.8A.20 und 93.8A.21 fliessen in die allgemeine DRG Kalkulation mit ein. Für die spezialisierte Palliative Care ist für den CHOP Katalog 2015 ein neuer Kode aufgenommen worden (93.8A.3x). Eine Kodierung des Leistungsbereiches spezialisierte Palliative Care wird somit frühestens 2015 möglich sein. Einzelinstitutionen der spez. Palliative Care (u.a. Hospize mit kantonalem Leistungsauftrag / Spitalstatus) rechnen zurzeit über Tagespauschalen ab.

2 Bewertung: Die SwissDRG AG erhielt bisher keine Daten von Einrichtungen der spezialisierten Palliative Care. Diese speziellen Leistungen sind entsprechend nicht in der DRG-Tarifstruktur abgebildet oder sachgerecht bewertet. Die SwissDRG AG hat keine Kenntnisse darüber, bei welchen Institutionen die Palliativmedizin ausserhalb der SwissDRG-Tarifstruktur vergütet wird. Die SwissDRG AG hat in Absprache mit den nationalen Gremien und dem STA palliative care alle betroffenen Institutionen (insbesondere Hospize mit Spitalstatus) zur Datenlieferung aufgerufen. Komplementärmedizin Definition: Der Leistungsbereich ist über CHOP-Kodes eindeutig und differenziert Datenlage: Mit der Lieferung der Daten des Jahres 2012 wurden der SwissDRG AG erstmals Leistungs- und Kostendaten komplementärmedizinischer Behandlungsfälle übermittelt. Allerdings erhielten wir bisher nicht die Daten aller Kliniken, welche komplementärmedizinische Leistungen erbringen. Deshalb konnten z.b. operative Leistungen in Verbindung mit einer anthroposophisch-medizinischen Komplexbehandlung nicht gesondert berücksichtigt werden. Es bleibt problematisch, dass die SwissDRG AG keine Kenntnis darüber hat, bei welchen Spitälern die Komplementärmedizin ausserhalb der SwissDRG- Tarifstruktur vergütet wird und diese Daten nicht erhält. Aktuelle Abbildung: Anhand der Daten 2012 konnte die anthroposophisch-medizinische Komplexbehandlung ab 10 Therapieeinheiten ( Anthroposophisch-medizinische Komplexbehandlung, ab 10 bis einschliesslich 49 Therapieeinheiten) eine Vergütungsrelevanz erlangen. Fälle mit dieser Behandlung werden neu Hauptdiagnosen-unabhängig in der DRG A96Z abgebildet. Diese Leistungen sind sachgerecht in der SwissDRG-Version 4.0 abgebildet. Die Abrechnung von komplementärmedizinischen Behandlungen in Akutspitälern läuft gemäss den Abrechnungsregeln über die Tarifstruktur SwissDRG, falls nicht anderweitig tarifarisch geregelt. Massnahmen: Mit der Entwicklung der CHOP-Version 2015 wurde dieser Kode modifiziert und in komplementärmedizinische Komplexbehandlung umbenannt. Weiterhin erfolgte eine Differenzierung in Bezug auf den Umfang der Komplexbehandlung. Bewertung: Aus Sicht der SwissDRG AG können Fälle aus dem Fachbereich der Komplementärmedizin sachgerecht mit der SwissDRG-Tarifstruktur abgebildet werden. Paraplegiologie

3 Datenlage: Es bleibt problematisch, dass die SwissDRG AG keine Kenntnis darüber hat, bei welchen Spitälern die Paraplegiologie ausserhalb der SwissDRG-Tarifstruktur vergütet wird und diese Daten nur mit Einschränkung erhält. Zudem ist die Schnittstelle zur Rehabilitation nicht eindeutig definiert. Aktuelle Abbildung: Mit dem Split der DRG B61Z «Bestimmte akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks» ist es nun möglich, der tatsächlichen Versorgungsstruktur bei diesen Fällen gut Rechnung zu tragen. Es gibt eine Fallmenge, die zunächst eine operative Erstversorgung in einem Akutspital erhält und dann zur weiterführenden Behandlung in ein spezialisiertes Querschnittszentrum verlegt wird. Diese Fallkonstellation mit hochaufwändigen operativen Behandlungen bei Para-/Tetraplegie werden nur der DRG B61A zugeordnet und damit aufgewertet. Die Abrechnung von paraplegiologischen Behandlungen in Akutspitälern läuft gemäss den Abrechnungsregeln über die Tarifstruktur SwissDRG, falls nicht anderweitig tarifarisch geregelt. Massnahmen: keine ausserhalb der Systementwicklung notwendig. Bewertung: Aus Sicht der SwissDRG AG können Fälle aus dem Fachbereich der Paraplegiolgie sachgerecht mit der SwissDRG-Tarifstruktur abgebildet werden. Epilepsie Datenlage: Die Daten werden an die SwissDRG AG seit Jahren übermittelt. Aktuelle Abbildung: In der SwissdRG-Tarifstruktur existieren spezifische DRGs zur Abbildung dieser Fälle (z.b. BasisDRG B76, B01Z) Massnahmen: keine ausserhalb der Systementwicklung notwendig. Bewertung: Die Abrechnung von diesen Patienten in Akutspitälern läuft gemäss den Abrechnungsregeln über die Tarifstruktur SwissDRG, falls nicht anderweitig tarifarisch geregelt. Frührehabilitation Datenlage: Die Daten werden an die SwissDRG AG nur eingeschränkt übermittelt. Die Daten zur geriatrischen, frührehabilitativen Komplexbehandlung werden zahlreich der SwissDRG AG zur Verfügung gestellt. Für diesen Fachbereich bleibt es problematisch, dass die SwissDRG AG keine Kenntnis darüber hat, bei welchen Spitälern frührehabilitative Behandlungen

4 ausserhalb der SwissDRG-Tarifstruktur vergütet werden. Diese Daten erhält die SwissDRG AG nicht. Zusätzlich sind die Schnittstellen zur Rehabilitation nicht eindeutig definiert. Aktuelle Abbildung: Alle Fälle mit einer geriatrisch, frührehabilitativen Komplexbehandlung werden nun Hauptdiagnosen unabhängig in der Prä-MDC abgebildet. Durch diesen Umbau war es einerseits möglich, bereits die Komplexbehandlung ab 7 Tagen differenziert abzubilden, andererseits erhalten nun Fälle mit einer geriatrisch, frührehabilitativen Komplexbehandlung in Verbindung mit jeder Hauptdiagnose eine Gruppierungsrelevanz. Mit der sehr differenzierten Abbildung verschiedener Konstellationen und einer geriatrisch frührehabilitativen Komplexbehandlung in der Basis-DRG A95 wurden diese Fälle deutlich aufgewertet. Die DRGs A43Z und B11Z konnten nun anhand Schweizer Daten bewertet werden. 12 DRGs mit frührehabilitativen Komplexbehandlungen (B43Z, E41Z, F29Z, F45Z, G51Z, I40Z, I96Z, K01Z, K43Z, W01Z, W05Z, W40Z) sind weiterhin unbewertet, da keine Kosten- und Leistungsdaten vorhanden waren. Mit dem Aufbau von Versorgungseinheiten und der Möglichkeit diese Leistungen abzurechnen, erwarten wir zukünftige Daten aus diesem Leistungsspektrum. Massnahmen: Fortführung der Arbeiten in der Arbeitsgruppe neurologische Frührehabilitation zur Definition der Schnittstellen der vor- und nachgelagerten Bereiche. Bewertung: Alle Fälle mit einer geriatrisch frührehabilitativen Komplexbehandlung sowie die Fälle der DRG A43Z sind sachgerecht abgebildet. Intensivmedizin Definition: Der Leistungsbereich ist über CHOP- und ICD-Kodes sowie über die Registrierung der Beatmungsstunden eindeutig und differenziert Datenlage: Die Daten werden an die SwissDRG AG seit Jahren übermittelt. Die SwissDRG AG hatte Hinweise darauf, dass im Rahmen der Datenlieferung des Jahres 2012 Fälle mit intensivmedizinischer Komplexbehandlung nicht sachgerecht kodiert waren. Aktuelle Abbildung: In diesem Fachbereich gab es umfangreiche Weiterentwicklungen, die zu einer Aufwertung spezifischer Fälle führen. So wurde zur sachgerechten Vergütung von Lungenersatzverfahren ein Zusatzentgelt etabliert. In der Prä-MDC wurden bei 2 DRGs zur Abbildung der Langzeitbeatmung Fälle mit geringerer Anzahl von Beatmungsstunden in Verbindung mit einer umfangreichen intensivmedizinischen Komplexbehandlung aufgewertet. Zusätzlich erfolgte in allen DRGs Langzeitbeatmung eine Aufwertung von Fällen, die zusätzlich ein sehr teures Implantat erhielten. Massnahmen: Keine ausserhalb der Systementwicklung notwendig. In den MDCs 01 (Nervenerkrankungen), MDC 04 (Erkrankungen der Atmungsorgane), MDC 05 (Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems) und MDC 21A (Polytrauma) wurden Umbauten durchgeführt, die insbesondere Fälle mit intensivmedizinischer Komplexbehandlung ohne einen operativen Eingriff aufwerten.

5 Bewertung: Die Mehrzahl der intensivmedizinischen Behandlungsfälle ist sachgerecht abgebildet. Mit der Weiterentwicklung der SwissDRG-Tarifstruktur wird versucht werden, insbesondere noch nicht sachgerecht vergütete Hochkostenfälle aufwandsgerecht zu bewerten. Zudem arbeitet die AG Hochkostenfälle an Lösungen, um die Vergütung in diesem Bereich zu verbessern.