Erster Extremkostenbericht des InEK:

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1 Erster Extremkostenbericht des InEK: Erkenntnisse und Folgen für die Universitätsklinika Frühjahrsforum der Deutschen Hochschulmedizin 2015 Berlin, den 22. April 2015, Dr. Frank Heimig, Geschäftsführer, InEK GmbH 1

2 Agenda Übersicht 1. Beauftragung des InEK 2. Vorgehensweise und Datengrundlage 3. Prüfergebnis und Vorschläge 4. Ausblick 2

3 Beauftragung des InEK Gesetzliche Grundlage Gesetzlicher Auftrag in 17b Abs. 10 KHG Eckpunkte für den vorzulegenden Extremkostenbericht Systematik / Methodik zur Ermittlung und Analyse von Kostenausreißern Definition Begriff Kostenausreißer (Selbstverwaltung): Fälle, die weitaus höhere Fallkosten aufweisen als der Gesamterlös zur Kostendeckung vorsieht (und vice versa) Erstmalige Vorlage des Berichts für das Jahr

4 Beauftragung des InEK Konkretisierung durch die Selbstverwaltungspartner Systematische Prüfung der identifizierten Kostenausreißer Erhebung zusätzlicher Informationen bei den Kalkulationskrankenhäusern als Basis für die Analyse Statistische Ermittlung der Kostenausreißer nach vorgegebenem Verfahren Betrachtung der Kostenüberdeckung und -unterdeckung Bestimmung der (relativen) Belastung der Krankenhäuser durch Extremkostenfälle 4

5 DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht Fragestellungen (Auszug) Gibt es in den Krankenhäusern auf DRG-Ebene oder auf Hausebene aufgrund von Kostenausreißern relevante Kostenunterdeckungen? Sind saldierte Kostenunter- und Kostenüberdeckungen auf DRG-Ebene oder auf Hausebene ungleich zwischen den Krankenhäusern verteilt? Lassen sich Kostenausreißer sachgerecht über Patientenmerkmale identifizieren und über Anpassung von DRG-Splits oder die Einführung von Zusatzentgelten abbilden? 5

6 Agenda Übersicht 1. Beauftragung des InEK 2. Vorgehensweise und Datengrundlage 3. Prüfergebnis und Vorschläge 4. Ausblick 6

7 Beauftragung des InEK Definition von Fallkosten Verwendete Methode, je Fall Originalkosten gem. Kalkulationsdaten - Erlöse für Zusatzentgelte und NUB-Entgelte - Zuschläge nach Überschreiten der OGV + Abschläge nach Unterschreiten der UGV + Verlegungsabschläge = Kosten zur Identifikation der Kostenausreißer 7

8 Beauftragung des InEK Auswahl einer geeigneten Verteilung Analyse-Ebene: jede einzelne DRG Auf Basis vorgegebener statistischer Verteilungsfunktionen werden Kostenausreißer nach oben und unten bestimmt Log-Normalverteilung Weibull-Verteilung Gamma-Verteilung Auswahl der Verteilungsfunktion anhand des kleinsten quadratischen Abstands zwischen empirischer und theoretischer Verteilungsfunktion 8

9 DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht Erkrankungen des Pankreas außer bösartige Neubildung mit akuter Pankreatitis, Alter > 15 Jahre oder Leberzirrhose und bestimmte nichtinfektiöse Hepatitiden ohne äußerst schwere CC 9

10 DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht- Kategorisierung der Leistungen Allgemeine Versorgungsleistungen Die Leistungsgruppe DRGAVL repräsentiert die 20 fallzahlstärksten DRGs in Deutschland und zusätzlich DRGs, die in mind. 80% der Krankenhäuser in Deutschland erbracht werden. Sie enthält 47 der insgesamt analysierten DRGs. Korrespondierend dazu wird die vom VUD definierte Leistungsgruppe DRGRegelVUD mit 709 DRGs betrachtet. Die Leistungsgruppe DRGAVL ist spezifischer als die Leistungsgruppe DRGRegelVUD. 10

11 DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht- Kategorisierung der Leistungen Spezielle Versorgungsleistungen Die Leistungsgruppe DRGSVL repräsentiert die 178 DRGs mit einem hohen Anteil von Leistungserbringern der Universitätskliniken und Maximalversorgung (bezogen auf die Gesamtfallzahl einer DRG). Korrespondierend dazu wird die vom VUD definierte Leistungsgruppe DRGMaxVUD mit 440 DRGs betrachtet. Die Leistungsgruppe DRGSVL ist spezifischer als die Leistungsgruppe DRGMaxVUD. 11

12 DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht Schwerpunkt Leistungsgruppen Allgemeine (blau) und spezielle (rot) Versorgungsleistungen Spezifische Definition vs. grundsätzliche Einteilung analysierter DRGs 12

13 DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht Krankenhausgruppen In Anlehnung an die VUD-Extremkostendatenbank wurden die Universitätskliniken zusammen mit drei großen Häusern der Maximalversorgung in einer Krankenhausgruppe KHUniMax kategorisiert (17 Kher). Die übrigen 230 Krankenhäuser werden als Krankenhausgruppe KHAndere betrachtet. 13

14 DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht Ablauf der Untersuchung (Zusammenfassung) 1. Berechnung von bereinigten Kosten, so dass alle Fälle als DRG-Inlier betrachtet werden können 2. Suche der Verteilungsfunktion, welche die bereinigten Kosten je DRG am besten beschreibt 3. Identifikation der Kostenausreißer 4. Analyse der Kostenausreißer (Kosten, Erlöse, medizinische Leistungsbeschreibung) 5. Ergebnisdarstellung anhand geeigneter Leistungsgruppen 14

15 Agenda Übersicht 1. Beauftragung des InEK 2. Vorgehensweise und Datengrundlage 3. Prüfergebnis und Vorschläge 4. Ausblick 15

16 Analyse der Kostenausreißer Aktuelles Ergebnis Übersicht Fallanteile der Lower- und Upper-Kostenausreißer Krankenhausgruppe Lower- Kostenausreißer Upper- Kostenausreißer KHUniMax 3,07% 2,55% KHAndere 3,82% 1,20% Alle Krankenhäuser 3,62% 1,56% 16

17 DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht - Ergebnis Belastungsindex Kostenausreißer in den Leistungsgruppen DRGAVL und DRGSVL nach Krankenhausgruppe Kostenausreißer bei Krankenhausgruppe Leistungsgruppe KHAndere KHUniMax DRGAVL -0,1-8,3 DRGSVL 14,0 2,3 allgemeinen Versorgungsleistungen durch Unterdeckung gekennzeichnet Universitätskliniken stärker belastet als andere Häuser 17

18 DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht - Ergebnis Belastungsindex Kostenausreißer in den Leistungsgruppen DRGAVL und DRGSVL nach Krankenhausgruppe Kostenausreißer bei Krankenhausgruppe Leistungsgruppe KHAndere KHUniMax DRGAVL -0,1-8,3 DRGSVL 14,0 2,3 speziellen Versorgungsleistungen durch Überdeckung gekennzeichnet Universitätskliniken geringere Überdeckung als andere Häuser 18

19 Analyse der Kostenausreißer Aktuelles Ergebnis Belastungsindex Kostenausreißer in den Leistungsgruppen DRGRegelVUD und DRGMaxVUD nach Krankenhausgruppe Krankenhausgruppe Leistungsgruppe KHAndere KHUniMax DRGRegelVUD 0,2-8,7 DRGMaxVUD 15,1-2,2 19

20 DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht - Ergebnis Deckungssumme der identifizierten Kostenausreißer 20

21 DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht - Durchschnittliche Kostendeckung der Kostenausreißer je Fall in Bezug zu den durchschnittlichen Kosten Markiert: Krankenhausgruppe KHUniMax 21

22 Analyse der Kostenausreißer Durchschnittliche Kostendeckung der Kostenausreißer je Fall in Bezug zu den durchschnittlichen Kosten 22

23 Kostenunterdeckung die Top 10 Die zehn DRGs mit der höchsten Unterdeckung UniMax DRG E77I E02C R61A G67B F62B R61H G67A I68D G24B I47B D30B Beschreibung Unkomplizierte Lungenentzündungen Endoskopische Gewebeentnahme an Luftröhre, Bronchien und Lunge Lymphdrüsen- oder Knochenmarkkrebs mit komplizierender Begleiterkrankung Entzündungen von Mangen und Darm mit komplizierender Begleiterkrankung Herz- und Herz-Kreislaufschwäche oder Schock Lymphdrüsen- oder Knochenmarkkrebs mit komplizierender Begleiterkrankung Entzündungen von Mangen und Darm ohne komplizierender Begleiterkrankung Rückenschmerzen Eingriffe bei Leisten-, Nabel- oder Narbenbruch Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes Entfernung der Gaumenmandeln 23

24 Extremkostenfälle Analyseergebnis Fälle mit Unterdeckung von mindestens Fälle bei den Krankenhäusern nachgefragt Nicht alle Nachfragen beantwortet 30% der Fälle mit Kalkulationsfehler für 36% der Unterdeckung verantwortlich Fälle mit Unterdeckung von mindestens Fallzahl Summe Unterdeckung Unterdeckung pro Fall Insgesamt bei Krankenhaus nachgefragt Davon gelöscht, da als Kalkulationsfehler erklärt

25 Extremkostenfälle Analyseergebnis Lediglich 268 Nachfragen bei Extremkostenfällen mit Unterdeckung kleiner als Überwiegende Anzahl von Extremkostenfällen nicht einzeln bei Krankenhäusern nachgefragt Ungeklärtes Volumen für auf Kalkulationsfehler beruhenden Extremkostenfällen in dieser Fallmenge 25

26 Analyse der Kostenausreißer Ergebnisse I 1. Es gibt eine Belastung durch Kostenausreißer Die als Ausreißer identifizierten Fälle zeichnen sich in Summe durch eine Kostenunterdeckung aus 2. Die Belastung durch Kostenausreißer ist über die Krankenhäuser ungleich verteilt Häuser der Gruppe KHUniMax sind signifikant stärker durch Ausreißer belastet als andere Krankenhäuser Etwa 55 % der Krankenhäuser zeigen in Summe eine Überdeckung der Kostenausreißer 26

27 Analyse der Kostenausreißer Ergebnisse II 3. Die Belastung durch Kostenausreißer ist auch über die untersuchten Leistungsgruppen ungleich verteilt Insgesamt wie auch pro Fall ist die Belastung durch Kostenausreißer bei allgemeinen Versorgungsleistungen geprägt Etwa 38% der DRG zeigen in Summe eine Überdeckung der Kostenausreißer 27

28 Analyse der Kostenausreißer Ergebnisse III 4. Eine Verbesserung der Vergütungssituation der Kostenausreißer ist durch Anpassungen der DRG-Systematik in erheblichem Umfang möglich Für die Entwicklung des DRG-Katalogs von 2013 nach 2015 betreffen diese Verbesserungen im Wesentlichen die speziellen Versorgungsleistungen (DRGMaxVUD) 28

29 Analyse der Kostenausreißer Ergebnisse IV aber Zu den vorgenannten Ergebnissen ist anzumerken, dass a) die Extremkostenanalyse erstmals durchgeführt wurde, b) sich deutliche Schwächen in der Datengrundlage (2013) gezeigt haben, c) aufgrund der Fülle der zu analysierenden Fälle die umfangreichen Einzelfallplausibilisierungen nur zu einem Teil durchgeführt werden konnten, d) zu einem nennenswerten Teil der detailliert nachgefragten Fälle bis zum Ende der Analyse keine Rückmeldung einging, 29

30 Analyse der Kostenausreißer Ergebnisse V aber e) unter den Fällen mit sehr hoher Unterdeckung ein beträchtlicher Teil auf Kalkulationsfehler zurückgeführt werden konnte, was mindestens 1/3 des Kostenvolumens dieser Fälle betraf (ohne fehlende Rückmeldungen), f) aufgrund des beschränkten Zeitrahmens eine weitergehende Ursachenanalyse auf Einzelfallebene nur sehr eingeschränkt möglich war. 30

31 DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht - Ergebnis Überblick weiteres Ergebnis Auswirkungen der Weiterentwicklung der DRG-Klassifikation auf die sachgerechte Vergütung von Extremkosten werden erkennbar: Super-SAPS-Umbau für G-DRG 2015 verbessert die Kostendeckung der Ausreißerfälle um 12,3% Universitätskliniken profitieren überdurchschnittlich 31

32 Erlösverbesserung Super-SAPS -Umbau Erwachsene Patienten mit Punktwerten ab Datengrundlage: Dates des Jahres 2013 nach 21 KHEntgG, nur bewertete DRGs 32

33 Erlösverbesserung Kinder-SAPS Kinder mit Punktwerten von 981 oder mehr Datengrundlage: Dates des Jahres 2013 nach 21 KHEntgG, nur bewertete DRGs 33

34 Agenda Übersicht 1. Beauftragung des InEK 2. Vorgehensweise und Datengrundlage 3. Prüfergebnis und Vorschläge 4. Ausblick 34

35 DRG-Entgeltsystem Extremkostenbericht Umgang mit den Ergebnissen Selbstverwaltung auf Bundesebene muss Ergebnisse in Lösungen innerhalb des DRG-Vergütungssystems mit Unterstützung des InEK übersetzen Hinweise für die Weiterentwicklung des G-DRG-Systems Arzneimittelkosten bei DRG-atypischen Fällen Schwere Behandlungsverläufe ohne direkt erkennbares Merkmal für Gruppierung in andere DRG (unterhalb typischer Einstiegsschwellen der Intensiv-DRGs ) Langlieger pädiatrische Onkologie 35

36 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 36