Zusatzentgelte, NUBs, Mehrerlösausgleich. was steckt dahinter? 8. Novartis Symposium für Klinikapotheker 26. August 2011 in Potsdam
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- Fanny Giese
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1 Zusatzentgelte, NUBs, Mehrerlösausgleich was steckt dahinter? 8. Novartis Symposium für Klinikapotheker 26. August 2011 in Potsdam D R. R AL F H A M M E R I C H
2 Agenda 1. Zusatzentgelte & NUBs im DRG-System a. Historisches b. Aktuelles 2. Minder - & Mehrerlösausgleich 3. Off-Label-Use 4. Beispiele für Klinik-Beratung in InEK 2012 Vortrag von Dr. Heimig vom Fragen / Diskussion 7. Zusammenfassung 1
3 Agenda 1. Zusatzentgelte & NUBs im DRG-System a. Historisches b. Aktuelles 2. Minder - & Mehrerlösausgleich 3. Off-Label-Use 4. Beispiele für Klinik-Beratung in InEK 2012 Vortrag von Dr. Heimig vom Fragen / Diskussion 7. Zusammenfassung 2
4 Zusatzentgelte & NUBs: Historisches Zusatzentgelte Gesetzlicher Hintergrund In FPV 2005 erstmals vorgegeben (Basis: 17b Abs. 1 Satz 12 KHG) Zielsetzungen: Refinanzierung von kostenintensiven Arzneimitteln Sicherstellung des medizinischen Fortschritts (meist) Kumulativdosis für gesamten Aufenthalt Entwicklung Zusatzentgelte bewertet unbewertet gesamt neu davon Pharmak-ZE (Anm.: ohne Bluter) Anteil in % 35,2% 40,2% 44,8% 44,3% 45,7% 49,0% 49,3% 3
5 Zusatzentgelte & NUBs: Historisches Neue Untersuchung- und Behandlungsmethoden Gesetzlicher Hintergrund In FPV 2005 erstmals vorgegeben (Basis: 17b Abs. 1 Satz 12 KHG) Zielsetzungen: Implementierung innovativer Leistungen keine Behinderung einer sachgerechten Patientenversorgung Ermöglichung einer gesonderten Vergütung neben DRGs & Zes Zentrale Prüfung und Bewertung durch das InEK Entwicklung 4
6 Zusatzentgelte & NUBs: Historisches NUB-Kostenmodul Detailtiefe der Fragestellungen Methodenbeschreibung, Verschlüsselung im OPS-301 Indikationen; Ersatz / Ergänzung; was ist konkret das Neue Verweildauereffekte, Einführung und Zulassung in D Etablierung im antragstellenden KH, bundesweiter Durchdringung Behandlungszahl aus Vorjahr, aktuelle Jahresplanung Mehrkosten; Tagestherapiekosten typische Fallpauschalen, bei denen das NUB zum Einsatz kommt Gründe für bisher unzureichende Sachkostenabbildung im System bisherige Anträge 5
7 Zusatzentgelte & NUBs: Aktuelles rd. 0,12 % 6
8 Agenda 1. Zusatzentgelte & NUBs im DRG-System a. Historisches b. Aktuelles 2. Minder - & Mehrerlösausgleich 3. Off-Label-Use 4. Beispiele für Klinik-Beratung in InEK 2012 Vortrag von Dr. Heimig vom Fragen / Diskussion 7. Zusammenfassung 7
9 Minder- & Mehrerlöse Minder- und Mehrerlösausgleiche Allgemeine Grundlagen I Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) Bundespflegesatzverordnung (BPflV) Zahlbetragsausgleich (Preisausgleich) = 15 (2) Mengenausgleich = 4 (3) Ausgleichssätze = 5 (4) Umsetzung über Zu-bzw. Abschläge = 5 (6) Verlängerung Konvergenz Zahlbetragsausgleich (Preisausgleich) = 21 (2) Mengenausgleich = 12 (2) Ausgleichssätze Umsetzung für veränderte tagesgleiche Pflegesätze Quelle: CUB, GB Finanzen, Dr. J. Schmidt 8
10 Minder- & Mehrerlöse Minder- und Mehrerlösausgleiche Allgemeine Grundlagen II Leistung Mindererlösausgleich Mehrerlösausgleich Preisausgleich E1; E2; E ; BPflV 100% 100% Mengenausgleich ZE Arznei- und Medikalprodukte 0% 25% DRG SBV; Polytrauma 20% 25% DRG mit hohem SK-Anteil oder schwer planbar (Transplantationen, Langzeitbeatmung) ZE Bluter individuelle Vereinbarungen möglich kein Ausgleich restl. DRG und Entgelte 20% 65% PSY; KJPSY; PSM 20% 85% (bis +5% ME) 90% (> +5% ME) Quelle: CUB, GB Finanzen, Dr. J. Schmidt 9
11 Minder- & Mehrerlöse Minder- und Mehrerlösausgleiche keine Erlösausgleiche für NUBs und bei Blutern (Anm.: Bluter aber noch landesspezifische Regelungen) resultierende Mindervergütung durch einen Abschlag auf alle mit dem Landesbasisfallwert vergüteten Leistungen des Krankenhauses Vereinfachtes Beispiel (Quelle: Dr. Bunzemeier, UK Münster, 2011) Arzneimittel: 25% = sonstige ZE: 65% =
12 Agenda 1. Zusatzentgelte & NUBs im DRG-System a. Historisches b. Aktuelles 2. Minder - & Mehrerlösausgleich 3. Off-Label-Use 4. Beispiele für Klinik-Beratung in InEK 2012 Vortrag von Dr. Heimig vom Fragen / Diskussion 7. Zusammenfassung 11
13 Off-Label-Use Allgemeines Definition erfolgte 2005 durch G-BA Höchstrichterliche Urteile, bspw. BSG vom (1) schwerwiegende (lebensbedrohlichen / dauerhaft Lebensqualitätsminderung) Erkrankung (2) keine andere Therapie verfügbar und (3) Datenlage mit begründeter Aussicht auf Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ); vorliegende Forschungsergebnisse mit Zulassungswahrscheinlichkeit (bspw. Zulassungsantrag, veröffentlichte kontrollierte klein. Phase-III-Studien) Überprüfungen durch MDK Für NUBs ein 10-stufiger Algorithmus (aus 2006) Zustimmung als GKV-Leistungspflicht nur, wenn Stufe 1-8 akzeptiert wurden 12
14 Off-Label-Use OLU-Prüfungen durch MDK: Charité-BEV (I) 13
15 Off-Label-Use OLU-Prüfungen durch MDK: Kurzbericht 14
16 Off-Label-Use OLU-Prüfungen durch MDK: Teilprozessverantwortung 15
17 Agenda 1. Zusatzentgelte & NUBs im DRG-System a. Historisches b. Aktuelles 2. Minder - & Mehrerlösausgleich 3. Off-Label-Use 4. Beispiele für Klinik-Beratung in InEK 2012 Vortrag von Dr. Heimig vom Fragen / Diskussion 7. Zusammenfassung 16
18 Klinikberatung: Beispiel I Reporting von Zusatzentgelten und NUBs 17
19 Klinikberatung: Beispiel II Einsatzplanung: NUB (Micafungin) vs. ZE (liposom. Ampho B) NUB-Preis(-kalkulation) 2012 Teilaspekte des NUB-Antrags Phase III: äquipotent zu liposom. Amphotericin B bei STZ-Pilprophylaxe Überlegenheit vs. Fluconazol adulte Tagestherapiekosten: rd typ. DRGs: prämdc, onkolog. DRGs, Sepsis-DRGs Einsatz erst seit 3.Q > in 2011 noch kein Einfluß auf Kalkulation 18
20 Klinikberatung: Beispiel II Einsatzplanung: NUB (Micafungin) vs. ZE (liposom. Ampho B) ZE im FP-Katalog 2011 ZE-Preis aus Budgetvereinbarung 2010 bis max. Teilaspekte bei der Therapie 3-5 mg/kg/d = 150 bis 500mg/d - Tagestherapiekosten
21 Klinikberatung: Beispiel II Einsatzplanung: NUB (Micafungin) vs. ZE (liposom. Ampho B) Einsatz von lip. Amphotericin B in 2010 (1 der 4 onkolog. Kliniken) 20
22 Agenda 1. Zusatzentgelte & NUBs im DRG-System a. Historisches b. Aktuelles 2. Minder - & Mehrerlösausgleich 3. Off-Label-Use 4. Beispiele für Klinik-Beratung in InEK 2012 Vortrag von Dr. Heimig vom Fragen / Diskussion 7. Zusammenfassung 21
23 InEK 2012: Vorab-Infos I 22
24 InEK 2012: Vorab-Infos I 23
25 InEK 2012: Vorab-Infos I 24
26 InEK 2012: Vorab-Infos I 25
27 InEK 2012: Vorab-Infos I 26
28 InEK 2012: Vorab-Infos I 27
29 InEK 2012: Vorab-Infos I 28
30 InEK 2012: Vorab-Infos I 29
31 InEK 2012: Vorab-Infos I 30
32 InEK 2012: Vorab-Infos I 31
33 Agenda 1. Zusatzentgelte & NUBs im DRG-System a. Historisches b. Aktuelles 2. Minder - & Mehrerlösausgleich 3. Off-Label-Use 4. Beispiele für Klinik-Beratung in InEK 2012 Vortrag von Dr. Heimig vom Fragen / Diskussion 7. Zusammenfassung 32
34 Fragen Kosten und Erlöse Monitoring mit monatlichen Berichten für MES und ZEs? Splitting der Erlöse nach Leistungserbringer? Erfassung im KIS (wer, wann, was )? Information zu ZE-Schwellenwerten an Kliniker? Zusammenfassung bei Fallzusammenführungen durch wen? 33
35 Agenda 1. Zusatzentgelte & NUBs im DRG-System a. Historisches b. Aktuelles 2. Minder - & Mehrerlösausgleich 3. Off-Label-Use 4. Beispiele für Klinik-Beratung in InEK 2012 Vortrag von Dr. Heimig vom Fragen / Diskussion 7. Zusammenfassung 34
36 Zusammenfassung Zusatzentgelte entstanden durch Ausgliederung aus den DRGs = keine echten zusätzlichen Erlöse eigener Budgetanteil ohne fixe Verknüpfung zu DRG-Fallpauschalen Einstiegsdosisklassen, teilweise mit pädiatrischer Komponente rechtzeitige Info an Budgetverantwortliche / Controller bei geplanter Leistungsveränderung (besonders wichtig bei prospektiver BEV) weitere Anpassung der Erlöse an die Istkosten NUB Zugeständnis zur Innovation im lernenden DRG-System reale Mehrerlöse aufwendige Planung, interne Kommunikation, starker Kasseneinfluss jährliche Anträge je KH notwendig; Annahmeschluss: :59 Budgetvereinbarung unabhängig möglich von DRG-/BPflV-Verhandlung, aber Preisfindung und Abrechnungsbeginn schwer vorhersehbar 35
37 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit und Diskussion! Kontakt Dr. Ralf Hammerich Medizinisches Leistungsmanagement
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