Die Einführung des pauschalierenden Entgeltsystems in der Psychiatrie - eine Bewertung und Einschätzung aus Sicht des DRG und Medizin-Controlling

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1 AGENDA 1. Situation vor dem DRG- System: kurzer Rückblick der Situation vor der Einführung 2. wichtige Faktoren im DRG-System (gesetzliche Rahmenbedingungen, DKR, ICD und OPS, Abrechnungsregeln ) 3. Rolle des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) 4. Medizincontrolling: Aufgaben in der somatischen Medizin 5. neues Entgeltsystem in der Psychiatrie: Vergleich zum DRG- System, mögliche Aufgaben für ein Medizincontrolling 6. Ausblick Psychiatrie aus der Sicht des Medizincontrollings 1

2 1. Situation vor dem DRG- System Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vom 29. Juni 1972 duale Finanzierung - Investitionskosten- Bundesländer - pflegesatzfähige Kosten- Versicherten oder krankenversicherung Die Vergütung der voll- und teilstationären Krankenhausleistungen erfolgt im Rahmen des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) für somatische Krankenhäuser Verhandlung eines Gesamtbetrages nach Bundespflegesatzverordnung (BPflV) 2

3 1. Situation vor dem DRG- System Bundespflegesatzvereinbarung (BPflV) 1995 Fallpauschalen Sonderentgelte Abteilungspflegesätze Basispflegesatz Startschuss der pauschalierten Entgelte 3

4 1. Situation vor dem DRG- System Welche Daten spielten eine Rolle? Administrative Daten: Name, Alter, Geschlecht Aufnahmeanlass, Aufnahmegrund, Entlassungsgrund Verweildauer Diagnosen/ Prozeduren: Nur Aufnahme- und Entlassdiagnose Fallprüfung (MDK) Reine Verweildauerprüfungen Entspricht Stand Psychiatrie

5 2. wichtige Faktoren im DRG-System gesetzlicher Rahmen: GKV Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für die Vergütung von Krankenhausleistungen ( 17b des KHG ) 17 b KHG Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen Abbildung Komplexitäten und Comorbiditäten praktikabler Differenzierungsgrad 5

6 2. wichtige Faktoren im DRG-System Exakte Kodierung von Diagnosen incl. der Komplikationen und Begleiterkrankungen sowie die Behandlungsmaßnahmen Kodierung zentrale Abrechnungsgrundlage Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) definieren die Erfassung von Diagnosen und Operationen im stationären Bereich Bezug Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) Bezug Diagnose-Schlüssel auf ICD-10-GM 6

7 2. wichtige Faktoren im DRG-System Ziel DKR: einheitliche Kodierung mit Einführung des DRG-System Die Berücksichtigung ausführlicher Kodierrichtlinien in deutschen Krankenhäusern ist neu und bedeutet für die dort tätigen Mitarbeiter eine erhebliche Umstellung. Die Verantwortung für die Dokumentation von Diagnosen und Prozeduren, insbesondere der Hauptdiagnose, liegt beim behandelnden Arzt. 7

8 2. wichtige Faktoren im DRG-System Patientendaten zur DRG-Gruppierung Folgende Rohdaten benötigt der Grouper für seine Berechnungen: Hauptdiagnose, Nebendiagnose(n) Prozeduren mit Datum Geschlecht, Alter Aufnahmeanlass, Aufnahmegrund Entlassungsgrund Verweildauer Urlaubstage Aufnahmegewicht Status der Verweildauer "ein Belegungstag" Dauer der maschinellen Beatmung Abteilungstyp (Hauptabteilung/Belegabteilung) 8

9 2. wichtige Faktoren im DRG-System Aufbau Fallpauschale: Zuordnung Hauptdiagnosegruppe (Major Diagnostic Category) Zuordnung Partition "O=operativ, A= andere, M=medizinisch Zuordnung Schweregrad über Komorbiditäten (CC) Haupt- oder Belegabteilung Fallpauschalenzuordnung mit folgenden Attributen: Bezeichnung Bewertungsrelation Mittlere (wirtschaftliche) Verweildauer (MVD) Untere Grenzverweildauer mit Bewertungsrelation für Abschlag (UGVD) Obere Grenzverweildauer mit Bewertungsrelation für Zuschlag (OGVD) Verlegungsabschlag (Bewertungsrelation) 9

10 2. wichtigste Faktoren im DRG-System Einkommen eines Krankenhauses 2009 Budgetiert: G-DRGs - Fallpauschalen-stationäre oder teilstationäre - Zusatzentgelte - Komplexpauschalen - NUB (neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) tagesgleiche Pflegesätze (Psychiatrie) Außerhalb des Budget: ambulante Behandlung ambulante Operationen individuelle Verträge (z.b. Integrationsversorgung) 10

11 2. wichtigste Faktoren im DRG-System Abrechnungsregeln/ -spezifitäten DRG-System: 3 Tage Frist (Aufnahme, Entlassung) Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus Verlegung Rückverlegung Besondere Abrechnungsbestimmungen: nicht vereinbarte krankenhausindividuelle Zusatzentgelte 600,- nicht vereinbarte krankenhausindividuelle DRG 450,- 11

12 2. wichtigste Faktoren im DRG-System Prüfgrößen der Kostenträger im DRG-System: Korrekte Hauptdiagnose Korrekte Kodierung der OPS-Kodes CCL-relevante Nebendiagnosen korrekt (upcoding!) Beatmungsdauer SAP/ TISS PKMS-Punkte Mindestbedingungen erfüllt (geforderte Berufsqualifikation, Leistungsumfang) z.b. bei Komplexbehandlungen Applizierte Dosis Exakte Behandlungsdauer Fetales Geburtsgewicht Verweildauer (primäre/ sekundäre Fehlbelegung z.b. blutige Entlassung, stationäre Behandlungsnotwendigkeit..) Fall-Splitting (konservativ, operativ) Wiederaufnahme 12

13 2. wichtigste Faktoren im DRG-System Wichtige Themen in der Entwicklung: Jährliche Systemanpassung Landesbasisfallwert Konvergenzphase- Gewinner, Verlierer NUBs Krankenhausindividuelle FP und ZE Spezialisierung, Zentrenbildung AOP-Zentren 13

14 "Die Einführung des pauschalierenden Entgeltsystems in der Psychiatrie - eine Bewertung und Einschätzung aus " 3. Rolle des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Gesetzlicher Auftrag des MDKs Überprüfung der Qualität der Kodierung Der gesetzliche Auftrag ist im 275 SGB V ( 17 KHG) 17c HKG geregelt Rolle des MDK ist die Qualität der Leistungserfassung bei der stationären Behandlung zu beurteilen. Prüfung nach 275 (Verdachtsabhängige Einzelfallprüfungen ), die Fehlbelegungs- und Abrechnungsprüfung in den Krankenhäusern. Stichprobenprüfung nach 17c KHG 14

15 3. Rolle des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Prüfgrößen des MDK Korrekte Kodierung (Diagnosen, OPS ) Primäre Fehlbelegung (stationäre Behandlung berechtigt) Sekundäre Fehlbelegung (stationärer Behandlung im Verlauf notwendig) Klare Aufgabentrennung: Medizinische, aber keine Soziale oder juristische Beurteilungen 15

16 3. Rolle des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) MDK-Quoten 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Prüfquote 10% 40% Beanstandungen 16

17 3. Rolle des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Wichtige Fakten: G-AEP Kriterien (Fehlbelegung) 6-Wochen-Frist Facharztstandard MDK Aufwandspauschale 275 1c Neues Recht bei MDK-Prüfung 17

18 4. Medizincontrolling: Aufgaben in der somatischen Medizin Entwicklung des Berufsbilds beginnt mit der Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten Überwiegend Ärzte mit Qualifizierung im Bereich Kodierung, Ökonomie, Qualitätsmanagement Im DRG-System feste Größe mit zunehmendem Aufgabengebiet, zum Teil mit Kodierteam Übernahme bzw. Vidierung der externen Qualitätssicherung und des gesetzlichen Qualitätsbericht Inzwischen eigenes Fachgebiet mit eigener Ausbildung (DGfM) 18

19 4. Medizincontrolling: Aufgaben in der somatischen Medizin AUFGABEN des MEDIZINCONTROLLINGS OPERATIVE STRATEGISCHE EXTERNE KOMMUNIKATION Administrativ Abrechnung Kodierung Validierung medizinischen Dokumentation Analyse mit Berichtswesen Standardisierung Einführung des DRG-System gesetzliche Q-sicherung gesetzlicher Q-Bericht Unterstützung der KH-Leitung (Verhandlung, Berichtswesen, Beratung) Management IV MDK-Management Kontaktpflege Niedergelassene Ärzte andere Krankenhäuser Benchmark DIMDI Landes- KH-Gesellschaft 19

20 5. neues Entgeltsystem in der Psychiatrie Bisher: Psychiatrische Kliniken rechnen nach BPflV ab. Pro Tag ein Pflegesatz= Basispflegesatz und Abteilungspflegesatz. Der vollstationäre Basispflegesatz ist das Entgelt für nichtmedizinische Leistungen, Der vollstationäre Abteilungspflegesatz dagegen ist das Entgelt für alle medizinischen Leistungen durch die Ärzte und die Pflege. Jeder Patient kostet jeden Berechnungstag das Gleiche! 20

21 5. neues Entgeltsystem in der Psychiatrie Neue Rahmenbedingungen: 17d KHG : Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen und Pflicht der tagesgenauen Übermittlung der Psych PV Einstufung (Pseudo-OPS-Kodes) viele Parallelen zu 17b 1999! DKR Psych 2010 vom : fast identischer Text der DKR 2003 Kodierpflicht aller Diagnosen (auch somatische!) und Prozeduren! 21

22 5. neues Entgeltsystem in der Psychiatrie Neue Rahmenbedingungen: OPS-Version 2010: Pflicht der Kodierung von psychiatrischen Leistungswochen- und Tages-OPS-kodes für vier Berufsgruppen der patientenbezogenen psychiatrischen Leistungen Zuordnung Behandlungsarten: Regel-, Intensiv, psychotherapeutische oder psychosomatische Behandlung Zusatzkodes für aufwendige Diagnostik, Krisenbehandlung oder 1:1 Behandlung Pflicht Leistungserfassung und Leistungsableitung 22

23 5. neues Entgeltsystem in der Psychiatrie Fazit: Sach- und fachgerechte Fallabbildung in der Psychiatrie und Psychosomatik: Kodierung aller psychiatrischen und somatischen Diagnosen die Abbildung der patientenbezogenen Leistungen über psychiatrische Leistungs-OPS-Kodes tagesgenau Kodierung der Psych PV über Pseudo-OPS-Kodes Kodierung aller somatischen Prozeduren/Operationen OPS-Kodes 23

24 5. neues Entgeltsystem in der Psychiatrie Probleme: ICD 10 GM Mangelnde Differenzierung der psychiatrische Diagnosen fehlende Qualitätskennzahlen in der Fallabbildung bzgl. Krankheitsschwere, Lebensqualität des Patienten Leistungsabbildung mit dem aktuellen Psych PV Grad der Klinik wer soll diesen Aufgabenberg im Klinikalltag bewältigen? 24

25 5. neues Entgeltsystem in der Psychiatrie Um unter diesen neuen Anforderungen nicht Unterzugehen besteht dringender Hilfebedarf: Kodierhilfe für Diagnosen und Prozeduren Hilfe bei der Leistungserfassung und Ableitung Unterstützung durch Schulung Neuorganisation von Abläufen Qualifiziertes Personal mit Fachexpertise in den Bereichen Kodierung, Dokumentation 25

26 5. neues Entgeltsystem in der Psychiatrie Medizincontrolling : Aufgaben in der psychiatrischen Medizin Aktuell: wenig psychiatrische Kliniken verfügen über ein Medizincontrolling Seit 17d 2009 Bedarfsentwicklung für ein Medizincontrolling, Dokumentations- und Kodierassistenz MDK bisher kein Problem, MDK-Management durch die Therapeuten Selten Kostenträgerrechnung Leitlinienorientierte Behandlungskonzepte eher selten 26

27 5. neues Entgeltsystem in der Psychiatrie Operative Aufgaben: Administrativ, Abrechnung, Kodierung, Validierung, medizinischen Dokumentation, Analyse mit Berichtswesen, Standardisierung Aufgaben im strategischen Bereich: Einführung des pauschalierten psychiatrischen Entgelt-System, prospektiv gesetzliche Qualitätssicherung, Unterstützung der Krankenhausleitung (Optionshausentscheidung, Berichtswesen, Beratung, Behandlungskonzept, Alternativen) Aufgaben der Kommunikation mit den externen Partnern: MDK-Management, Kontaktpflege Niedergelassene Therapeuten 27

28 6. Ausblick Psychiatrie aus der Sicht des Medizincontrollings Pauschaliertes Entgeltsystem: Vorteile: Transparenz Ökonomisches Bewusstsein Standardisierung von Behandlungsprozessen Steigerung Zielorientierung Wirtschaftliches Potenzial 28

29 6. Ausblick Psychiatrie aus der Sicht des Medizincontrollings Gefahren: Mißtrauen Kostenträger MDK-Prüfflut Behandlungsqualität leidet ( ausreichende Behandlung ) Minimax-Prinzip Normativer Charakter OPS-Definition Problem Psychosoziale Fälle Aufwand fürs neue System reduziert Zeit für Patienten Konvergenzverlierer 29

30 6. Ausblick Psychiatrie aus der Sicht des Medizincontrollings Chancen: Regionalbudget Gemeindenahe Psychiatrie Förderung der Sektorenübergreifenden Versorgung Zusammenrücken der Therapeuten und Leistungserbringer Der Change bringt Bewegung ins System 30