MDK/SEG 4 und das G-DRG-System

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1 MDK/SEG 4 und das G-DRG-System Prüfungsergebnisse: Dichtung und Wahrheit Weiterentwicklung: Rolle des MDK Gemeinsame Jahrestagung des KCPP und der SEG 4 Am in Rostock-Warnemünde Dr. med. Hans-Ulrich Euler MDK Baden-Württemberg

2 Sozialmedizinische Expertengruppe (SEG 4) Vergütung und Abrechnung SEG 7 SEG 6 SEG 4 stationär+ambulant SEG 1 SEG 5 SEG 2 Gebündeltes Expertenwissen MDK-BW MDK-MV MDK... MDS ca. 200 ärztl. Gutachter MDK-Gemeinschaft Insgesamt ca ärztl. Gutachter mit Zugriff auf die ärztliche Kompetenz der MDK- Gemeinschaft MDK Baden-Württemberg 2

3 Inhalte Auftragsentwicklung Prüfanlässe Ergebnisse Erkenntnisse aus den MDK- Prüfungen Schnittstellen zum ambulanten Bereich MDK Baden-Württemberg 3

4 Ärzte in Deutschland Ärzte im Krankenhaus oder Praxis tätig Ärzte im MDK tätig Verhältnis 1 : 135 Prozentualer Anteil 0,75% MDK Baden-Württemberg 4

5 Verteilung der Gewichte MDK - Arzt 700 Controller Controller Controller Klinikarzt Klinikarzt Klinikarzt Klinikarzt Klinikarzt Klinikarzt Quelle: BÄK, f&w, ku, Krankenhaus MDK Baden-Württemberg 5

6 MDK Baden-Württemberg Gesamtentwicklung der Leistungen Anzahl MDK Baden-Württemberg 6

7 MDK Baden-Württemberg 7 (Quelle: medinfoweb.de, 2009)

8 275 Abs. 1 SGB V Die Krankenkassen sind... verpflichtet, 1. bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen MDK Baden-Württemberg 8

9 Prüfanlass Fehlbelegung Kodierung 55 % 41 % 45 % 55 % 45 % 44 % 56 % 44 % MDK Baden-Württemberg 9

10 DRG und Grenzverweildauer Fallgewicht (Erlös) GKV: Kosten KH: Erlöse UGVD OGVD VWD MDK Baden-Württemberg 10

11 DRG und UGVD? Mittlere Verweildauer < UGVD Anteil Kurzlieger über 60 % Geringer Anteil Langlieger MDK Baden-Württemberg 11

12 MDK Baden-Württemberg: Ergebnisse Einzelfallprüfungen MDK Baden-Württemberg 12

13 MDK Baden-Württemberg 13 (Quelle: medinfoweb.de, 2009)

14 Ergebnisse 2009 MDK Baden-Württemberg (1) (nur Erstgutachten von Abrechnungen, ohne reine Fehlbelegungsgutachten) Auswertung von Fällen, davon Fälle korrekt durch Krankenhaus kodiert Fälle Kodierung korrigiert Bei Fällen (95,3%; 2008: 94,7%) Korrektur zugunsten der Kasse Bei Fällen (4,7%; 2008: 5,3%) zugunsten der Kliniken Bei den zugunsten der Kassen beanstandeten Fällen Reduktion des eff. Relativgewichtes um durchschnittlich 36,9% (2008: 36,5%); absolut um ,83 eff. Relativgewichte Bei den zugunsten der Kliniken beanstandeten Fällen Erhöhung des eff. Relativgewichts um durchschnittlich 39,4 %; absolut um 943,62 eff. Relativgewichte MDK Baden-Württemberg 14

15 Ergebnisse 2009 MDK Baden-Württemberg (2) (nur Erstgutachten von Abrechnungen, ohne reine Fehlbelegungsgutachten) Entspricht im Saldo einem Rückforderungsbetrag von ,209, entsprechend (Landesbasisfallwert BW 2009: 2918,66 ) Anzunehmende Aufwandspauschalen für Fälle ohne Minderung des Abrechnungsbetrags: x = Entspricht gesamt (Rückforderungen - Aufwandspauschalen): MDK Baden-Württemberg 15

16 Ergebnisse 2009 MDK Baden-Württemberg (3) (nur Erstgutachten von Abrechnungen, ohne reine Fehlbelegungsgutachten) = 849 pro geprüftem Fall = pro beanstandetem Fall oder = 677 pro geprüftem Fall = pro beanstandetem Fall MDK Baden-Württemberg 16

17 MDK Baden-Württemberg 17 (Quelle: medinfoweb.de, 2009)

18 Ergebnisse TK 2009 (bundesweit) 10-12% der Fälle an den MDK davon Erfolgsquote > 50% Retaxierung > 500 je MDK-Gutachten Gesamt > 100 Mio Return on Investment: 1:5 (Quelle: Beyerle, DGfM-Symposium ) MDK Baden-Württemberg 18

19 95 % KH-Rechnungen korrekt Begutachtungsquote: ca. 10 % aller KH-Fälle Beanstandungsquote: ca. 50 % 50 % von 10 % = 5 % aller KH-Fälle werden in der Begutachtung beanstandet Sind also 95 % der Abrechnungen wirklich korrekt? MDK Baden-Württemberg 19

20 Erkenntnisse aus den MDK-Prüfungen Beitrag zur Qualitätssicherung Revision ICD-10-GM Revision OPS Überarbeitung DKR Weiterentwicklung G-DRG-System Beitrag zur Prozessoptimierung der KH Beitrag zur Verteilungsgerechtigkeit MDK Baden-Württemberg 20

21 Der MDK gehört mit seinen Prüfungen zum DRG-System wie der jährliche DRG-Katalog MDK Baden-Württemberg 21

22 SEG 4: Aufträge Vergütung und Abrechnung stationär ambulant Gremienarbeit Gremienarbeit Einzelaufträge Einzelaufträge MDK Baden-Württemberg 22

23 SEG 4: Gremienarbeit Vergütung und Abrechnung stationär ambulant Gremienarbeit (Bundesebene) AG Klassifikation Gremienarbeit (Bundesebene) Arbeitsausschuss (AABA) AG OPS AG EBM AG Sachkosten AG Labor AG ICD AG AKR AG Grouper AG Evaluation MDK Baden-Württemberg 23

24 SEG 4: Synergien stationär ambulant Deutsche Kodierrichtlinien (mit MDK-Kommentierung) DKR-Psych (mit MDK-Kommentierung Prüfsoftware für Gutachter (KoQua/ KH-Modul in Ismed) Arbeitshilfe DRG-Prüfung Aufgreifkriterien für GKV Kodierempfehlungen Thematische Schnittmengen OPS ICD-10 Kodierrichtlinien Prüfkriterien Grouper Fehlbelegung (Kriterien) Amb. Operieren 115b vor- und nachstationär Sachkostenabrechnung (EBM) EBM AOP-Vertrag FP für Amb. OP Kodierrichtlinien Prüfsoftware Aufgreifkriterien für GKV Kommentar MDK Baden-Württemberg 24