Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung

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1 Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung Positionen des AOK-BVs zum SVR-Gutachten und zur Überwindung der Sektorengrenzen Uwe Deh, Geschäftsführender Vorstand des AOK-Bundesverbandes

2 Agenda Status quo an der Schnittstelle ambulant stationär Ziele und Positionen des AOK-BV Reformperspektiven für ein Plus an Qualität und Patientenorientierung Kongress der Saale Klinik Halle, Uw e Deh, Geschäftsführender Vorstand des AOK-Bundesverbandes 2

3 Gestörter Wettbewerb an der Schnittstelle ambulant stationär Besondere Koordinationsaufträge ambulant Strukturvertrag, 73a SGB V Hausärztliche Versorgung, 73b SGB V Besondere ambulante ärztliche Versorgung, 73c SGB V Sektor-übergreifende Behandlungsprogramme Modellvorhaben ( SGB V) Integrierte Versorgung ( 140a-d SGB V) Strukturierte Behandlungsprogramme ( 137 f-g SGB V) Status quo Kaum sektor-übergreifende Koordination Wettbewerbliche Verzerrungen u.a. Preise, Mengen, Investitionen, Aufsichtssysteme Vielfalt an Rechtsformen ambulanter Versorgung Kongress der Saale Klinik Halle, Uw e Deh, Geschäftsführender Vorstand des AOK-Bundesverbandes 3

4 Vertragsärzte Flickenteppich ambulanter Versorgung durch Vertragsärzte und Krankenhäuser VÄndG MVZ 95 Abs. 2 SGB V Belegärzte 121 Abs. 2 SGB V Integrierte Vers. 140 a-f SGB V Hochspez. Leistungen 116 b SGB V Psych. Inst.-Amb. 118 SGB V DMP 137 f SGB V Amb. Vers. bei Untervers. 116 a SGB V Pseudostationäre Beh. Ermächtigungen 116 SGB V ff. Ambulantes Operieren 115 b SGB V Vor- und nachstationär 115 a SGB V Soz.-Päd. Zentr. 119 SGB V Hochschulambulanzen 117 SGB V Teilstationär 39 SGB V Krankenhäuser Kongress der Saale Klinik Halle, Uw e Deh, Geschäftsführender Vorstand des AOK-Bundesverbandes 4

5 Ziel: Überwindung der Schnittstelle ambulant stationär VStG: Sektor-verbindender Versorgungsbereich der spezialärztlichen Versorgung Kongress der Saale Klinik Halle, Uw e Deh, Geschäftsführender Vorstand des AOK-Bundesverbandes 5

6 116b SGB V aus Sicht der AOK unzureichende Regelung durchs VStG Spezialärztliche Versorgung? Eingrenzung auf Nur schwere Verlaufsformen Nur seltene Erkrankungen und hochspezialisierte Leistungen Bedarfsplanung Wer kann, der darf Ärzte Krankenhäuser Einzelleistungsvergütung Verlagerung des Verteilungskampfes in den G-BA: Qualifikationsanforderungen Kooperationsanforderungen Qualitätswettbewerb Kongress der Saale Klinik Halle, Uw e Deh, Geschäftsführender Vorstand des AOK-Bundesverbandes 6

7 Ziel: Geordneter Wettbewerb der Schnittstelle ambulant stationär AOK: Selektive Vertragslösungen mit Qualitätsvorrang Kongress der Saale Klinik Halle, Uw e Deh, Geschäftsführender Vorstand des AOK-Bundesverbandes 7

8 SVR-Modell plus AOK-Ziele SVR: Erweiterung der Spezialärztlichen Versorgung Ambulante Versorgungsaufträge der KH ordnen / Chancengleiche Erstreckung auf Vertragsärzte ambulante OPs, stationsersetzenden Eingriffe, Ambulanzbereiche nach 117 ff SGB V Entsprechend strukturierte Behandlungsanlässe/Kalkulation Spezialärztliche Vergütung als Pauschale mit Fall- und Patientenbezug Einheitliche Gebührenordnung GKV / PKV einzelvertragliche Umsetzung AOK: Sektor-übergreifende Raumplanung ergänzen! + Planbare Eingriffe schrittweise einbeziehen + Einheitlich konditionierte Vertragspflicht ergänzt sektor-übergreifende Zulassung + Längerfristig: Angebotsorientierter Kontrahierungszwang wandelt sich zu sicherstellender und qualitätsorientierter Vertragspflicht Kongress der Saale Klinik Halle, Uw e Deh, Geschäftsführender Vorstand des AOK-Bundesverbandes 8

9 Treibende Entwicklungen und Strukturprobleme 1. Der beginnende Mangel an Hausärzten 2. Der Run der Fachärzte ins Massengeschäft 3. Die beobachtbare Mengenausweitung im Krankenhaus 4. Die behinderte Ambulantisierung spezialisierter Leistungen 5. Der Qualitätswettbewerb im Schatten von Preis- und Mengenwettbewerb Hausärztemangel - Zulassungsmöglichkeiten/ Versorgungsgrad - Merkantilisierung der Krankenhäuser: - Leistungszunahme 2006 bis Eingriffe 18,25 % Therapie 24,5 % Diagnostik 52,7 % Kongress der Saale Klinik Halle, Uw e Deh, Geschäftsführender Vorstand des AOK-Bundesverbandes 9

10 Merkantilisierung versus Ergebnisqualität Herzkatheder-Untersuchungen Steigende Anzahl von Leistungen Im Vergleich mit Ländern wie Schweiz/Österreich hohe Behandlungszahlen/ Einwohner Schweiz: hier liegt trotz deutlich geringerer Anwendungs-Frequenzen die Sterberate nach Myokardinfarkt niedriger als in Deutschland Quelle: Bruckenberger, E.: 22. Herzbericht 2009 Kongress der Saale Klinik Halle, Uw e Deh, Geschäftsführender Vorstand des AOK-Bundesverbandes 10

11 AOK-Kompetenz: Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR) Nach Risikoadjustierung verstarb in ¼ der KH keiner der betrachteten Patienten innerhalb von 30 Tagen. Bei 41 der 614 KH lag das Sterberisiko beim doppelten des Durchschnitts. Und in 6 KH sogar viermal höher als im Durchschnitt. Kongress der Saale Klinik Halle, Uw e Deh, Geschäftsführender Vorstand des AOK-Bundesverbandes 11

12 Strukturelle Probleme lassen sich nicht ohne Reform der Vergütungs- und Planungssysteme lösen! M-RSA EBM / GOÄ DRG Macht, was er soll Funktioniert nicht mehr KH-Planung überfordert: Bestätigung von Überkapazitäten Rückkehr zum Patientenbezug! Ohne Patienten- & Indikationsbezug Kein Qualitätswettbewerb Kongress der Saale Klinik Halle, Uw e Deh, Geschäftsführender Vorstand des AOK-Bundesverbandes 12

13 Reformperspektive stationär Staatliche KH-Planung wird zur Gewährleistungsplanung Strukturierte Bedarfsindikatoren des G-BA KH-Rahmenplanung des Landes mit sektorenübergreifendem Blick Für den Notfallbereich regelgebundene Standortplanung des Landes Für die planbaren Leistungen Spielraum für Qualitätswettbewerb Für die ambulante KH-Behandlung schrittweise sektorenunabhängige Ordnung KH-Verträge unterstützen Qualitätswettbewerb Weiter hin vollständiger Kontrahierungszwang bei Uniklinika und Notfallversorgung Krankenkassen einheitlich und gemeinsam Einheitlich konditionierte Vertragspflicht bei planbaren Leistungen (90%) Krankenkassen nach dem Einzelvertragsprinzip Anreize für einen Qualitätswettbewerb (Indikationssicherung, Patientensicherheit) Kongress der Saale Klinik Halle, Uw e Deh, Geschäftsführender Vorstand des AOK-Bundesverbandes 13

14 Reformperspektive ambulant 1. Gesamtvergütung ist nicht in erster Linie morbiditätsorientiert zu ermitteln, sondern morbiditätsorientiert zu verteilen. Vergütung richtet sich am Behandlungsbedarf aus, d.h. an patienten- und indikationsbezogener Anlässe Klassifikation Behandlungsanlässe - im Rahmen des Möglichen - nach (Vor-) Diagnosen, Nebendiagnosen und Schweregraden. Start mit der spezialfachärztlichen Versorgung 2. Regelmäßig anfallender Behandlungsbedarf sollte in Kalkulationspraxen betriebswirtschaftlich ermittelt werden. Beim Hausarzt kommt der Indikationsbezug durch Zuschläge für chronische Erkrankungen und deren regelmäßigen Bedarf zum Ausdruck. Beim Facharzt zählt die gesicherte (Vor-) Diagnose und die Komplexität des Behandlungsproblems: Kern des Facharztauftrags! 3. Auftraggeber des Vergütungssystems sollte der G-BA sein; InEK und InBA sollten unter ein gemeinsames Dach kommen. Kongress der Saale Klinik Halle, Uw e Deh, Geschäftsführender Vorstand des AOK-Bundesverbandes 14

15 Integrierte Reformperspektiven Patientenorientierung Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Sektorenunabhängiger Wettbewerb um Qualität Kongress der Saale Klinik Halle, Uw e Deh, Geschäftsführender Vorstand des AOK-Bundesverbandes 15

16 Zielbild: Überwindung der Sektorengrenzen Patientenbezogene Gebührenordnung EBM Sektorenunabhängige Leistungen DRGs Qualitätswettbewerb durch Selektivverträge Bedarfsplanung Zulassung ambulan t Sektorenübergreifende Versorgungsplanung Krankenhausplanung Zulassung station är Kongress der Saale Klinik Halle, Uw e Deh, Geschäftsführender Vorstand des AOK-Bundesverbandes 16

17 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! UWE DEH Geschäftsführender Vorstand TELEFON 030 / AOK-BUNDESVERBAND TELEFAX 030 / ROSENTHALER STR Berlin Kongress der Saale Klinik Halle, Uw e Deh, Geschäftsführender Vorstand des AOK-Bundesverbandes 17