DRG-System: Ökonomische Fehlanreize durch Upcoding in der Geburtshilfe

Transkript

1 DRG-System: Ökonomische Fehlanreize durch Upcoding in der Geburtshilfe 8. Jahrestagung der DGGÖ, Berlin, 14. März 2016 Botson H, Schneider U, Linder R

2 Hintergrund Entwicklung der Sectio Caesarea Zunahme der Sectioraten weltweit Deutschland: 21,5 % im Jahr ,8 % im Jahr 2013 In der Forschung relevantes Thema: Faktencheck Gesundheit der Bertelsmann Stiftung Kaiserschnittgeburten Entwicklung und regionale Verteilung (2010) Bislang nicht untersucht: Auswirkungen der Abrechnungsgrundsätze des G-DRG Systems auf die Entwicklung der Sectiones 2

3 Hintergrund Abrechnungsgrundsätze Erlösrelevante Abrechnungsänderung der Sectiones zum Bis einschließlich 2009: Einheitliche Abrechnung primärer (geplanter) und sekundärer (ungeplanter) Sectiones - Relativgewicht gemäß kodierter Diagnosen und Komplikationen Ab 2010: Differenzierung der Basis DRG Sectio Caesarea in DRGs für primäre Sectiones (DRG O01 F1-H) und für sekundäre Sectiones (DRG O01 D- F1) Damit einhergehend: Höhere Vergütung sekundärer Sectiones gegenüber primären Sectiones bei vergleichbarem Komplikationsniveau Beispiel: O 01E O 01G Sekundäre Sectio mit komplizierender Diagnose, SSW > 33. Woche, ohne komplexe Diagnose Primäre Sectio mit komplizierender Diagnose, SSW > 33. Woche, ohne komplexe Diagnose Relativgewicht: 1,136 Relativgewicht: 0,876 3

4 Zielsetzung der Arbeit Untersuchung der Kodierung von Sectiones seitens der Krankenhäuser vor und nach der Abrechnungsänderung. Schwerpunkt der Untersuchung: Entwicklung des relativen Anteils an sekundären Sectiones nach dem Wechsel von der einheitlichen zu der differenzierten Vergütung Weitere Untersuchungsgegenstände: Ausgabenentwicklung Regionale Verteilung der Anteile auf Kreisebene in Deutschland Entwicklung Geburtsrisiko beeinflussender Faktoren Kodierung von Nebendiagnosen und Entwicklung des Komplikationslevels 4

5 Datenbasis und -analyse Untersuchung von Routinedaten der TK für die Jahre 2005 bis 2014 Datenbasis nach Bereinigung: Krankenhausfälle Versicherte OPS Angaben Informationen zu ICDs 384 Kreise Datenanalyse: Analyse der Anteile primärer und sekundärer Sectiones durch OPS- Informationen ( ) und DRGs/OPS ( ) Analyse der Ausgaben über DRG-Betrag Regionale Verteilung analysiert über Kreis der Entbindung 5

6 Ergebnisse Entwicklung Sectiozahlen Absoluter Anstieg abgerechneter Kaiserschnitte Anstieg Primäre Sectio % Sekundäre Sectio % Anteilsentwicklung abgerechneter Kaiserschnitte 60% 55% 50% 45% 40% Primäre Sectiones Sekundäre Sectiones 6

7 Ausgabenanteil Ergebnisse Entwicklung Ausgabenanteile Aus der Entwicklung resultiert eine Ausgabenverlagerung hin zu den höher vergüteten DRGs für sekundäre Sectiones ab % 60% 55% 50% 45% 40% 35% 30% Anteil primär Anteil sekundär Bis 2009: Ausgaben ca. 50:50 je Sectioart, 2014: knapp 60 % der Gesamtausgaben für sekundäre Sectiones 7

8 Ergebnisse Entwicklung regionale Verteilung Anteil Sekundärer Sectiones an allen Sectiones auf Kreisebene Tendenziell höherer Anteil sekundärer Sectiones in Westdeutschland Keine Unterschiede nach siedlungsstrukturellen Kreistypen 8

9 Ergebnisse Weitere Untersuchungen Entwicklung das Geburtsrisiko beeinflussender Faktoren 1. Alter der Entbindenden (ab 35 Risikoschwangerschaft) keine Zunahme des Gestationsalters bei den TK versicherten Frauen Anstieg sekundärer Sectiones gleichermaßen bei unter und über 35-Jährigen 2. Mehrlingsgeburten Keine Auffälligkeiten in der Entwicklung 3. Sectiones nach vorangegangener Schnittentbindung (Re-Sectiones) Anteil Re-Sectiones an allen Sectiones in 2014: ca. 25 % (deutlicher Anstieg von 2009 auf 2010 um 3,34 %-Punkte) Anteil sekundärer Re-Sectiones 2005 ca. 6 %, 2014 ca. 10 % Entwicklung von Nebendiagnosen und Komplikationslevels unauffällig. 9

10 Limitationen Keine Verknüpfung mit Daten aus dem ambulanten Bereich (EBM-Kodes) für den gesamten Analysezeitraum möglich (Grund: kürzere Aufbewahrungsfrist). Fehlen von krankenhausspezifischen Merkmalen wie Größe des jeweiligen Krankenhauses, Personalbesetzung zur Zeit der Entbindung oder Trägerart. Faktoren die nicht in der Datenbasis abgebildet waren: Geburtsgewicht des Säuglings Schwangerschaftswoche der Entbindenden Vorliegen einer Sectio auf Wunsch 10

11 Zusammenfassung Zunahme des Anteils sekundärer Sectiones ab 2009 strategisches Verhalten in der Kodierung der Krankenhäuser für Krankenhausbudgetverhandlung in 2010? Ausgabenanstieg durch die Zunahme an sekundären Sectiones zu verzeichnen, geschätzte Zusatzausgaben GKV-weit knapp 31,5 Mio. Entwicklung kann nicht durch weitere Einflussfaktoren erklärt werden Zudem scheint ein zunehmender Anteil planbarer Sectiones sekundär abgerechnet zu werden (Beispiel: Re-Sectiones) 11

12 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Heike Botson, 8. Jahrestagung der DGGÖ, Berlin, 14. März 2016