Personal und Finanzierung

Transkript

1 Personal und Finanzierung Krankenhausfinanzierung

2 Auszug aus dem Fallpauschalen-Katalog 2016

3 Übung: Im Klinikum Ost-West werden im Jahr 2016 folgende Patienten mit der jeweiligen DRG abgerechnet. Der zur Abrechnung kommende Basisfallwert liegt bei 2.900,- : Pat. A: I45A, Pat. B: I45A, Pat. C: I44A, Pat. D: I45B, dann in ein anderes KH verlegt Berechnen Sie den jeweiligen Erlös. Berechnen Sie das durchschnittlich erlöste Relativgewicht pro Fall aus den obigen vier Fällen in folgender Betrachtung: unter Berücksichtigung der errechneten Zu- / Abschläge (=CMI effektiv) unter Vernachlässigung der Zu- / Abschläge (=CMI nominal) /01

4 Zusatzentgelte 5 FPV Zusätzlich zur Fallpauschale dürfen Zusatzengelte (ZE) abgerechnet werden. bundeseinheitliche ZEs (s. Anlage 2 und 5 FPV) hausindividuelle ZEs (s. Anlage 4 und 6 FPV) CAVE: 7 Abs. 3 FPV Tagesbezogene Leistungen nicht mit dem FP-Katalog vergütete vollstationäre Leistungen (s. Anlage 3a FPV) /02

5 Beispiel Zusatzentgelte 5 FPV Anlage 5 bundesweit einheitlich /03

6 Beispiel Zusatzentgelte 5 FPV Anlage 4 hausindividuell einheitlich /04

7 Fallzusammenführung Das Krankenhaus nimmt die Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vor bei: Wiederaufnahme in dasselbe KH ( 2 FPV) kombinierte Fallzusammenführung gem. Anlage 1 zu den Klarstellungen zur FPV Fallzusammenführungen über den Jahreswechsel sind jedoch ausgeschlossen /05

8 Fallzusammenführung Beispiel Fallzusammenfassung (gem. 2 UA 2 FPV): /06

9 Fallzusammenführung Beispiel Aufenthalt. 1: Tage; H64Z (MDC:7, Part.: A); 1.729, /07

10 Fallzusammenführung Beispiel Aufenthalt. 2: Tage; H08B (MDC: 7; Part.: O); 2.693, /08

11 Fallzusammenführung Beispiel Aufenthalt zusammen: & Tage; H08B; 2.693, /09

12 Fallzusammenführung Beispiel Aufenthalt VWD DRG Erlös I: CT, Coloskopie II: Cholezytektomie 3 Tage G64Z A 5 Tage H08B O 1.729, ,20 Summe: 8 Tage (4.423,05 ) Fallzusammenfassung (gem. 2 UA 2 FPV): Aufenthalt VWD DRG Erlös & 8 Tage H08B 2.693, /10

13 Zentrale Gegebenheiten zur Fallzusammenführung Zusammenfassung innerhalb von 30 Kalendertagen (gleiche MDC und Partitionswechsel auf O (operativ)) Wiederaufnahme innerhalb der OGVD in die gleiche Basis-DRG Verbringungen (< 24 h) Ausnahme von der Wiederaufnahme (FP-Katalog Spalte 13) /11

14 Schlagworte DRG-Abrechnung als Möglichkeit zur eigenen Wissensüberprüfung 17b, KHG Haupt-/Nebendg. Prozeduren OPS Grouper Schweregrad/PCCL Kodierrichtlinen FP-Vereinbarung FP-Katalog Zu-/Abschläge Kosten-/Erlöskurve Fallzusammenführung Zusatzentgelte Beatmungsstunden /12

15 DRG vs. tagesgleiche Pflegesätze Die Krankenhausfinanzierung für den stationären psychiatrischen Bereich erfolgt (noch) auf der Grundlage der Bundespflegesatzverordnung (BPflV). Die entsprechenden Leistungen werden mit tagesgleichen Pflegesätzen vergütet. Der Pflegesatz wird je Behandlungstag abgerechnet und setzt sich zusammen aus: - Basispflegesatz - Abteilungspflegesatz /13

16 Zusammensetzung tagesgleicher Pflegesatz A B C D E Abteilung Abteilungspflegesatz Basispflegesatz /14

17 DRG vs. tagesgleiche Pflegesätze Behandlungstage DRG-Erlösverlauf kum. Pflegesatz /15

18 PEPP (Pauschaliertes Entgelt für Psychiatrie und Psychosomatik) Gemäß 17 d KHG ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen von Fachkrankenhäusern und selbständigen, gebietsärztlich geleiteten Abteilungen an somatischen Krankenhäusern für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (psychiatrische Einrichtungen) sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (psychosomatische Einrichtungen) ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten einzuführen /16

19 Diagnosen ICD-10 F20 Schizophrenie Exkl.: Schizophrene Reaktion (F23.2) Schizophrenie: akut (undifferenziert) (F23.2) Schizophrenie: zyklisch (F25.2) Schizotype Störung (F21) F20.0 Paranoide Schizophrenie F20.1 Hebephrene Schizophrenie F20.2 Katatone Schizophrenie F20.3 Undifferenzierte Schizophrenie F20.4 Postschizophrene Depression F20.5 Schizophrenes Residuum F20.6 Schizophrenia simplex F20.8 Sonstige Schizophrenie F20.9 Schizophrenie, nicht näher bezeichnet /17

20 OPS-Beispiel für Psychiatrie Kriseninterventionelle Behandlung durch Ärzte und/oder Psychologen Mehr als 1 bis 1,5 Stunden pro Tag Mehr als 1,5 bis 3 Stunden pro Tag Mehr als 3 bis 4,5 Stunden pro Tag Mehr als 4,5 bis 6 Stunden pro Tag Mehr als 6 Stunden pro Tag Kriseninterventionelle Behandlung durch Spezialtherapeuten und/oder pädagogisch-pflegerische Fachpersonen Mehr als 1 bis 1,5 Stunden pro Tag Mehr als 1,5 bis 3 Stunden pro Tag Mehr als 3 bis 4,5 Stunden pro Tag Mehr als 4,5 bis 6 Stunden pro Tag Mehr als 6 Stunden pro Tag /18

21 schematischer Prüf-Algorithmus /19

22 PEPP-Entgeltkatalog /20

23 Berechnung PEPP-Entgelt 1 PEPPV 5) Für die Rechnungsstellung wird die Anzahl der Berechnungstage je Entgelt addiert und mit dem Entgeltbetrag nach Satz 4 multipliziert. Entgeltbetrag nach Satz 4: = krankenhausindividueller Basisentgeltwert z. B. Klinikum Nürnberg 2017: 311, /21

24 PEPP-Entgeltkatalog 2017 Bewertungsrelation je Tag (gem. Entlassung) /22

25 PEPP-Entgelt pro Tag PA03B; Basisentgeltwert 311, /23

26 PEPP-Entgelt PA03B; Basisentgeltwert 311, /24

27 PEPP Zusatzentgelte (bundesweit) Anlage 3 im PEPP-Entgeltkatalog /25

28 PEPP Zusatzentgelte (hausindividuell = nicht bewertet) Anlage 4 im PEPP-Entgeltkatalog Atypisches Neuroleptika Invega Xeplion Trevicta /26

29 Krankenhaus-Erlösbudget Krankenhäusern, welche die Fälle nach 17b KHG abrechnen, können ihre Leistung nicht nach Belieben steigern. Die Krankenhäuser sind gesetzlich verpflichtet, Erlöse mit Vertretern der Kostenträger für jedes Kalenderjahr neu zu planen und gemeinsam zu vereinbaren. Kostenträger sind hier die Sozialleistungsträger oder deren Arbeitsgemeinschaften, soweit auf sie alleine oder auf ihre Mitglieder im Jahr vor den Krankenhausentgeltverhandlungen mehr als fünf von hundert der Belegungs- und Berechnungstage des Krankenhauses entfallen. Im Rahmen dieser Verhandlungen regeln die Vertragsparteien nach 18 Abs. 2 KHG u. a. das Erlösbudget, die Summe der Bewertungsrelationen mit Zu- und Abschlägen. Die Vereinbarung ist für einen zukünftigen Zeitraum zu schließen. Die Vereinbarung kommt durch Einigung zwischen den Vertragsparteien, die an der Verhandlung teilgenommen haben, zu Stande, ist schriftlich abzuschließen und in Bayern von der jeweiligen Bezirksregierung genehmigen zu lassen /27

30 Krankenhaus-Erlösbudget E1 Bezeichnung Fälle insgesamt DRG (incl. Beleg- Kombi) Katalog Fallzahl (Anz ahl der DRG) Σ Bewertungsrelationen ohne Zu- und Abschläge Σ effekive- Bewertung s- relationen 1 1a Summe: , ,390 G67B H08B I44B O01C Ösophagitis, Gastroenteritis u. versch. Erkr. d. Verd.org. m. kompl. Diag. od. Alt. <1 J. od. gastroint. Blutung, m. äuß. schw. od. schw. CC od. Alt. >74 J. od. Ulkuserkr. m. schw. CC od. Alt. >74 J., >1 Beleg.tag, oh. kompliz. Diag./Dial./kompl. Eingr. Laparoskopische Cholezystektomie ohne sehr komplexe Diagnose, ohne komplizierende Diagnose Implantation einer bikondylären Endoprothese oder andere Endoprothesenimplantation / -revision am Kniegelenk, ohne äußerst schwere CC Sectio caesarea mit mehreren kompliz. Diagnosen, Schwangerschaftsdauer > 33 vollendete Wochen (SSW), ohne intrauterine Ther., ohne kompliz. Konst. od. m. kompliz. Diag., SSW od. m. kompl. Diag. od. bis 33 SSW od. m. kompl. Diag., m. äuß. schw. CC 40 22,840 22, ,300 90, , , , ,000 V40Z Qualifizierter Entzug 50 46,350 46, /28