Vorlesung Krankenhausrecht am an der Universität Augsburg - 4. Krankenhausentgelte (KHEntgG) -

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1 MÜNCHEN LEIPZIG Vorlesung Krankenhausrecht am an der Universität Augsburg - 4. Krankenhausentgelte (KHEntgG) - Dr. Thomas Vollmoeller vollmoeller@seufert-law.de

2 1. Anwendungsbereich ( 1 KHEntgG): DRG-Krankenhäuser (= somatische Krankenhäuser): Vergütung der voll- und teilstationären Leistungen nach dem KHEntgG. => grundsätzlich Vergütung von Fallpauschalen (verweildauerunabhängig). Psychiatrien: Vergütung der voll- u. teilstationären Leistungen nach der BPflV. => Vergütung von Tagessätzen (Basis- und Abteilungspflegesatz). Geltungsbereich (siehe 3, 20 KHG, 1 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 und 2 KHEntgG) Beachte: Keine Geltung für reine Privatpatientenkliniken (für deren Entgelte gilt nur 138 BGB)! Folie 2

3 2. Krankenhausleistungen Legaldefinition der Pflegesätze in 2 Nr. 4 KHG: Entgelte der Benutzer oder ihrer Kostenträger für stationäre und teilstationäre Leistungen Differenziere: a) allgemeine Krankenhausleistungen ( 2 II KHEntgG, 7 KHEntgG) b) Wahlleistungen ( 17 KHEntgG) Grundsatz der Einheitlichkeit der Pflegesätze gem. 17 Abs. 1 Satz 1 KHG Folie 3

4 3. Gesamtbetrag nach 4 Abs. 3 KHEntgG Folie 4

5 4. DRG-Fallpauschalen - Pro Patient u. Krankenhausaufenthalt 1 DRG ( 17 b Abs. 1 Satz 3 KHG). - Jeder DRG ist ein Kostengewicht (= Bewertungsrelation) zugeordnet. - Fallpauschale = Bewertungsrelationen x Landesbasisfallwert gem. KHEntgG ( 7 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG). - Zu- und Abschläge ab bestimmter Abweichung von oberer und unterer Grenzverweildauer. - Vereinbarung des Fallpauschalenkatalogs durch die Selbstverwaltung auf Bundesebene ( 17 b Abs. 2 KHG, 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG). Jährliche Fortentwicklung (siehe Fallpauschalenvereinbarung 2011, FPV 2011) Folie 5

6 5. Weitere Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen Bundeseinheitliche Zusatzentgelte ( 17 b Abs. 1 Satz 13, 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 KHEntgG) Krankenhausindividuelle Entgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach 6 Abs. 2 KHEntgG Entgelte für hochspezialisierte Leistungen nach 6 Abs. 2a KHEntgG Zu- und Abschläge gem. 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG Folie 6

7 6. Landesbasisfallwert nach 10 KHEntgG Vereinbarung durch die Selbstverwaltung auf Landesebene gem. 10 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG. Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde gem. 14 Abs. 1 KHEntgG. Bei Nichteinigung entscheidet die Schiedsstelle gem. 10 Abs. 10 Satz 4 KHEntgG. Klagebefugt gegen Genehmigung sind nur Landeskrankenhausgesellschaft und einzelne Landesverbände, nicht das einzelne Krankenhaus oder eine einzelne Krankenkasse, 14 Abs. 4 Satz 1 KHEntgG. Folie 7

8 7. Wie kommt das Krankenhaus zu einem Budget? Verhandlung mit den Krankenkassen, 11 Abs. 3 5 KHEntgG Genehmigung der Vereinbarung durch die Genehmigungsbehörde, 14 KHEntgG Bei Nichteinigung mit den Kassen Anrufung der Schiedsstelle, 13 KHEntgG Hinsichtlich unstrittiger Gegenstände kann eine vorläufige Vereinbarung abgeschlossen werden, 12 KHEntgG Genehmigung des Schiedsspruches durch die Genehmigungsbehörde, 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG Ggf. Klage gegen/auf die Genehmigung vor dem VG, 14 Abs. 4 KHEntgG Problem: lange Verfahrensdauer, keine aufschiebende Wirkung, 14 Abs. 4 Satz 2 KHEntgG Folie 8

9 8. Wie kommt das Krankenhaus zu einem Budget? Entgeltverhandlungen, 11 KHEntgG Einigung Nichteinigung Genehmigung, 14 KHEntgG Schiedsstelle, 13 KHEntgG 14 III KHEntgG Genehmigung, 14 KHEntgG Nichtgenehmigung Klage, 14 Abs. 4 KHEntgG Folie 9

10 9. Die Entgeltvereinbarung: Rechtsgrundlagen: 18 KHG, 11 KHEntgG Schriftformerfordernis, 11 Abs. 1 Satz 4 Hs. 2 KHEntgG Vertragsparteien, 18 KHG => Sozialleistungsträger mit über 5 % Belegungsanteil im Vorjahr Vorliegen eines öffentlich-rechtlichen Vertrages i.s.v. 54 ff. VwVfG Beachte: Versorgungsauftrag als Grundlage der Entgeltvereinbarung => Der Versorgungsauftrag kann nicht durch die Entgeltvereinbarung eingegrenzt oder erweitert werden!!! Folie 10

11 10. Inhalte der Entgeltvereinbarung: Erlösbudget nach 4 KHEntgG = alle Bewertungsrelationen x Landesbasisfallwert + bepreiste Zusatzentgelte. => Entscheidend: Leistungsmenge! Krankenhausindividuelle Entgelte nach 6 Abs. 1, 2 und 2a KHEntgG => Entscheidend: Menge und Preis! Zu- und Abschläge, insbesondere Erlösausgleiche, 4 Abs. 3, 5 Abs. 4 KHEntgG. Sonstige Regelungen, zum Beispiel Pflicht zur Datenlieferung. Folie 11