Zentrale Inhalte des Psych-Entgeltgesetzes

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1 Zentrale Inhalte des Psych-Entgeltgesetzes 1. Ausgestaltung der Einführungsphase des neuen Psych-Entgeltsystems Budgetneutrale Übergangsphase Konvergenzphase 2. Krankenhausfinanzierung 2012 bis 2014 Tarifausgleichsrate Orientierungswert Mehrleistungsabschläge Forschungsauftrag zur Leistungsentwicklung 3. Sonstige Regelungen Modellvorhaben zur Versorgung psychisch kranker Menschen Psychosomatische Institutsambulanzen Qualitätssicherung in der Psych-Versorgung Geriatrische Institutsambulanzen Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen Zu 1: Ausgestaltung der Einführungsphase des neuen Psych-Entgeltsystems Zum 01. Januar 2013 wird das neue Entgeltsystem für die Vergütung der Leistungen psychiatrischer und psychosomatischer Einrichtungen über einen Zeitraum von insgesamt neun Jahren eingeführt. Die ersten vier Jahre, d. h. bis einschließlich 2016, sind budgetneutral ausgestaltet. Die ersten beiden Jahre der budgetneutralen Übergangsphase sind Optionsjahre. Für diese Jahre können die Krankenhäuser eigenständig entscheiden, ob sie auf das neue Entgeltsystem umsteigen. Für die Krankenkassen ist die Annahme der Abrechnung nach dem neuen Entgeltsystem hingegen verpflichtend. Ab 2015 ist die Einführung des neuen Entgeltsystems für alle Krankenhäuser obligatorisch. Der budgetneutralen Phase schließt sich ab 2017 eine fünfjährige Konvergenzphase an, in der die krankenhausindividuellen Basisentgeltwerte schrittweise an den jeweiligen Landesbasisentgeltwert angeglichen werden. Die Konvergenzphase endet am 31. Dezember Vor dem Eintritt in die Konvergenzphase haben die Selbstverwaltungspartner auf der Bundesebene, d. h. die DKG, der GKV-Spitzenverband (GKV-SV) und der Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV), dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) einen gemeinsamen Bericht über die ersten Auswirkungen des neuen Entgeltsystems auf die Versorgung, über die ersten Anwendungserfahrungen und über die ersten Erkenntnisse aus den Modellvorhaben vorzulegen. Im Detail sind die einzelnen Abschnitte der Einführungsphase wie folgt ausgestaltet: Budgetneutrale Optionsphase 2013 und 2014 Teilnahmeerklärung In den ersten beiden Jahren der budgetneutralen Übergangsphase erfolgt die Anwendung des neuen Entgeltsystems auf freiwilliger Basis. Krankenhäuser, die an der Optionsphase teilnehmen möchten, müssen dies spätestens zum Zeitpunkt der Auf- 1

2 forderungen zur Budgetverhandlung den Kostenträgern schriftlich mitteilen. Der frühestmögliche Termin für eine Mitteilung ist der 31. Dezember des jeweiligen Vorjahres. Durch diese Regelung wird den Krankenhäusern ausreichend Zeit eingeräumt, die Risiken und Auswirkungen eines möglichen Umstieges abschätzen und bewerten zu können. Anreize zur Teilnahme Als Anreiz zur frühzeitigen Anwendung des neuen Entgeltsystems erhalten die Optionshäuser in den Jahren 2013 und 2014 verbesserte Minder- und Mehrerlösausgleiche. So werden Mindererlöse in den Optionsjahren zu 95 Prozent (gegenüber 20 Prozent für nicht optierende Häuser) und Mehrerlöse zu 65 Prozent (gegenüber 85 Prozent für Mehrerlöse bis zu 5 Prozent des veränderten Gesamtbetrages und darüber hinaus zu 90 Prozent) ausgeglichen. Zusätzlich können neben der damit einhergehenden Anreizwirkung auch die Erlösrisiken der optierenden Krankenhäuser verringert werden. Nachverhandlung Psych-PV Personalstellen Der Regierungsentwurf des Gesetzes sah ursprünglich vor, dass nur Optionshäuser die Möglichkeit zur Nachverhandlung von unbesetzten Psych-PV Personalstellen erhalten sollen. Dies sollte als weiterer Anreiz zum Optieren dienen. Erfreulicherweise wurde die Nachverhandlungsmöglichkeit im Laufe des Gesetzgebungsverfahrens wieder auf alle Krankenhäuser ausgeweitet. Ab 2013 besteht allerdings eine Nachweispflicht für die zweckentsprechende Mittelverwendung. Nicht zweckentsprechend verwendete Mittel sind zurück zu zahlen. Die Nachverhandlungsmöglichkeit endet zum 01. Januar 2017 mit Aufhebung der Psych-PV. Veränderungswert Letztmalig in 2012 verhandeln die Vertragspartner auf Bundesebene nach 6 Abs. 2 BPflV a.f. die Tarifrate bzw. die sich daraus ergebene Berichtigungsrate. Da der ab 2013 einzuführende Orientierungswert (s. unten) auch die Personalkostenentwicklung berücksichtigen soll, wird die Berichtigungsrate vollständig abgeschafft. Der aus dem Orientierungswert abzuleitende Veränderungswert löst dann ab 2013 die Veränderungsrate als maximale Budgetzuwachsrate (mit Ausnahme gesonderter Tatbestände) ab. Diese Neuerung gilt sowohl für optierende als auch für nicht optierende Krankenhäuser. Budgetneutrale Pflichtphase 2015 und 2016 Ab dem Jahr 2015 sind alle psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen verpflichtet, das neue Entgeltsystem anzuwenden. Alle Einrichtungen rechnen ihre Leistungen dann nicht mehr über Abteilungs- und Basispflegesätze, sondern auf Basis krankenhausindividueller Basisentgeltwerte und der auf der Bundesebene mit Bewertungsrelationen bewerteten Entgelte (PEPP-Entgelte - Pauschalierte Entgelte in Psychiatrie und Psychosomatik) und Zusatzentgelte ab. Der krankenhausindividuelle Basisentgeltwert ist aus dem nach den bisherigen Regeln zu ermittelnden Krankenhausbudget und den bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen abzuleiten. Die Ausnahmetatbestände der alten BPflV können dabei unverändert angewendet werden. Zu berücksichtigen ist jedoch, dass sich das Gesamtbudget aus dem Erlösbudget und der Erlössumme zusammensetzt. Das Erlösbudget bildet die Leistungen ab, die bundeseinheitlich über PEPP-Entgelte oder Zusatzentgelte bewertet werden. Die Erlössumme umfasst die krankenhausindividuell vereinbarten 2

3 Entgelte. Für die Ermittlung des krankenhausindividuellen Entgeltwertes ist nur das Erlösbudget relevant. Konvergenzphase 2017 bis 2021 Konvergenzschritte und Kappungsgrenzen Ab dem Jahr 2017 wird der krankenhausindividuelle Basisentgeltwert und damit das Erlösbudget der Krankenhäuser stufenweise an den Landesbasisentgeltwert und das sich daraus ergebende Erlösvolumen angeglichen. Grundlage der Ermittlung der Angleichungsbeträge sind der veränderte Ausgangswert und der Zielwert. Der Ausgangswert für das Jahr 2017 beruht auf dem für das Jahr 2016 vereinbarten Erlösbudget, das dazu unter anderem um Leistungen, die im Vereinbarungszeitraum in andere Versorgungsbereich verlagert werden, zu berichtigen ist. Ausgangswert für die Folgejahre ist dann das Erlösbudget des jeweiligen Vorjahres. Der bereinigte Ausgangswert wird im Anschluss um die Veränderung von Art und Menge der voraussichtlich im Vereinbarungszeitraum zu erbringenden bundeseinheitlich bewerteten Leistungen sowie um den Veränderungswert angepasst und stellt den für die Angleichung maßgeblichen veränderten Ausgangswert dar. Der Zielwert wird ermittelt, indem Art und Menge der im betreffenden Jahr voraussichtlich zu erbringenden Leistungen entsprechend ihrer Relativgewichte mit dem jeweiligen Landesbasisentgeltwert multipliziert werden. Zu berücksichtigen ist auch die Summe aus bundeseinheitlich bewerteten Zusatzentgelten. Für die Ermittlung der Angleichungsbeträge sind die folgenden Konvergenzschritte maßgeblich: 10 Prozent für das Jahr 2017, jeweils 15 Prozent für die Jahre 2018 und 2019 sowie jeweils 20 Prozent für die Jahre 2020 und Um die möglichen Budgetverluste zu limitieren, sieht die Konvergenzphase Kappungsgrenzen vor. Bezogen auf den veränderten Ausgangswert betragen diese 1 Prozent für das Jahr 2017, 1,5 Prozent für das Jahr 2018, 2,0 Prozent für das Jahr 2019, 2,5 Prozent für das Jahr 2020 und 3,0 Prozent für das Jahr Finanzierung zusätzlicher Leistungen Vereinbaren die Krankenhäuser zusätzliche Leistungen gegenüber dem Vorjahr, so werden diese für das Jahr 2017 zu 45 Prozent, für das Jahr 2018 zu 55 Prozent, für das Jahr 2019 zu 60 Prozent, für das Jahr 2020 zu 70 Prozent und für das Jahr 2021 zu 80 Prozent 3

4 finanziert. Wegfallende Leistungen werden mit den gleichen Anteilen berücksichtigt. Zusatzentgelte für Arzneimittel sind zu 100 Prozent zu berücksichtigen. Minder- und Mehrerlösausgleiche Mindererlöse werden ab dem Jahr 2017 zu 20 Prozent ausgeglichen, Mehrerlöse werden bis zur Höhe von 5 Prozent des Gesamtbetrags zu 85 Prozent und darüber hinaus zu 90 Prozent ausgeglichen. Landesbasisentgeltwerte Für das Jahr 2017 sind von den Landeskrankenhausgesellschaften und den Krankenkassen erstmals Landesbasisentgeltwerte zu verhandeln. Der Landesbasisentgeltwert bildet das Preisniveau auf Landesebene ab. Ausgehend von den Vereinbarungswerten für das Jahr 2016 wird dazu die voraussichtliche Entwicklung im Jahr 2017 zu schätzen sein. Zu berücksichtigen sind darüber hinaus u. a. die voraussichtlichen allgemeinen Kostenentwicklungen, Wirtschaftlichkeitsreserven, Leistungsveränderungen und die Ausgabenentwicklung in Leistungsbereichen, die nicht durch mit Bewertungsrelationen bewertete Entgelte vergütet werden. Obergrenze für die Entwicklung der Landesbasisentgeltwerte ist der zwischen der DKG und dem GKV-SV zu verhandelnde und die Grundlohnrate um 40 Prozent der Differenz aus Grundlohnrate und Orientierungswert überschreitende Veränderungswert (nähere Erläuterungen dazu s. u.). Aufgrund der Unsicherheiten der Ausgangsdaten können die Vertragsparteien auf Landesebene einen Ausgleich für Fehlschätzungen vereinbaren. Die gegebenenfalls im Folgejahr zu berichtigenden Tatbestände sind im jeweiligen Vereinbarungsjahr im Voraus zu vereinbaren. Zu 2: Krankenhausfinanzierung 2012 bis 2014 Tarifausgleichsrate: Die Krankenhäuser erhalten eine Tarifhilfe mit einem Volumen von rund 280 Millionen Euro. Dazu sollen die für das Jahr 2012 vereinbarten Tarifsteigerungen zu 50 Prozent des Unterschiedes zwischen Grundlohnrate und Tariferhöhungsrate (bezogen auf die Personalkosten) erhöhend bei den Landesbasisfallwerten für 2012 berücksichtigt werden. Alternativ kann die Erhöhung auch unter bestimmten Voraussetzungen in den Landesbasisfallwerten für 2013 erfolgen. Der genaue Umfang der Erhöhung ist dem GKV-SV zu vereinbaren. Das Volumen der Tarifhilfe soll bei der Verhandlung der neuen Obergrenze für den maximalen Anstieg der Landesbasisfallwerte 2013, dem so genannten Veränderungswert (s. unten), allerdings absenkend berücksichtigt werden. Orientierungswert: Ab dem Jahr 2013 sollen die Landesbasisfallwerte jährlich maximal so stark ansteigen dürfen wie der zwischen der DKG und dem GKV-SV nach folgenden Maßgaben zu verhandelnde Veränderungswert : Der Orientierungswert soll erstmals ab 2012 jährlich und jeweils spätestens bis zum 30. September vom Statistischen Bundesamt veröffentlicht werden. Für den Fall, dass der Orientierungswert unterhalb der Grundlohnrate liegt, gilt der Orientierungswert als Veränderungswert und damit als Obergrenze für die Entwicklung der Landesbasisfallwerte. Liegt der Orientierungswert hingegen oberhalb der Grundlohnrate, darf der zu verhandelnde Veränderungswert die Grundlohnrate um bis zu ein Drittel der Differenz aus Grundlohn- 4

5 rate und Orientierungswert überschreiten. Generell sind bei der Vereinbarung des Veränderungswertes die Gewährleistung der notwendigen medizinischen Versorgung sowie Personal- und Sachkostensteigerungen sowie schon anderweitig finanzierte Kostensteigerungen zu berücksichtigen. Untergrenze für die Verhandlung des Veränderungswertes ist stets die Grundlohnrate. Für den Psych-Bereich gilt, wie oben bereits angesprochen, eine davon abweichende Regelung. Liegt der Orientierungswert oberhalb der Veränderungsrate wird der Veränderungswert aus der Veränderungsrate plus 40 Prozent der Differenz zwischen Orientierungswert und Veränderungsrate ermittelt, wobei anderweitig finanzierte Kostensteigerungen auch hier berücksichtigt werden müssen. Die Grundlohnrate darf in den Verhandlungen jedoch nicht unterschritten werden. Liegt der Orientierungswert unterhalb der Veränderungsrate, entspricht der Veränderungswert dem Orientierungswert (analoge Regelung zur Somatik). Mehrleistungsabschläge: Für 2013 und 2014 wird der Vergütungsabschlag auf mit den Krankenkassen vereinbarte Mehrleistungen auf 25 Prozent festgeschrieben. Diesem grundsätzlich positiven Aspekt steht jedoch eine Maßnahme gegenüber, die als Rückfall in eine reine Kostendämpfungspolitik gewertet werden muss: Für vereinbarte Mehrleistungen des Jahres 2013 erhält der Mehrleistungsabschlag eine zweijährige Wirkung. Die Ausnahmen vom Mehrleistungsabschlag werden geringfügig erweitert (Transplantationen, besondere Qualitätsvereinbarungen und bei Leistungen, für die abgesenkte oder gestaffelte Bewertungsrelationen vereinbart wurden). Mehrleistungen aus 2013, die 2014 nicht mehr erbracht werden, sind laut Gesetzesbegründung von dem zweijährigen Abschlag ausgenommen. Forschungsauftrag zur Leistungsentwicklung: Der steigende Behandlungsbedarf der älter werdenden Bevölkerung und der medizinisch-technische Fortschritt machen Finanzierungsmechanismen erforderlich, die einerseits eine sachgerechte und auskömmliche Finanzierung der von den Krankenhäusern für die Patienten erbrachten Leistungen, andererseits aber auch die langfristige Finanzierbarkeit der Gesundheitsausgaben gewährleisten. Vor diesem Hintergrund beauftragt das Psych-Entgeltgesetz die Selbstverwaltungspartner, einen gemeinsamen Forschungsauftrag zur Leistungsentwicklung und bestehenden Einflussgrößen zu vergeben und gemeinsame Lösungsansätze zu erarbeiten. Die Ergebnisse sollen bis zum 30. Juni 2013 veröffentlich werden. Zu 3: Sonstige Regelungen Modellvorhaben zur Versorgung psychisch kranker Menschen Der Gesetzgeber hat eine neue Rechtsgrundlage speziell für Modellvorhaben in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung geschaffen. Zur Weiterentwicklung der Versorgung psychisch kranker Menschen können Krankenhäuser und Leistungserbringer aus dem ambulanten Sektor in Zukunft mit einzelnen oder mehreren Krankenkassen Modellvorhaben zur Erprobung unterschiedlicher Konzepte zur Verbesserung der sektorenübergreifenden Leistungserbringung und zur Optimierung der Versorgung vereinbaren. 5

6 Unter besonderer Berücksichtigung der Kinder- und Jugendpsychiatrie soll in jedem Bundesland mindestens ein Modellvorhaben durchgeführt werden. Die Regellaufzeit ist auf acht Jahre festgelegt. Modellvorhaben können von einzelnen Krankenhäusern mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden gemeinsam geschlossen werden, ein Kontrahierungszwang besteht allerdings nicht. Auch einzelne Krankenkassen können mit einzelnen Krankenhäusern Verträge schließen. Modellvorhaben können von landesunmittelbaren Krankenkassen auch auf mehrere Bundesländer erstreckt werden. Im Rahmen der gesetzlichen Regelungen wird betont, dass auch die komplexe psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld zu den neuen Formen der Leistungserbringung gehört. Für die Kliniken ist damit die Grundlage zur Einführung so genannter Home Treatment-Konzepte gelegt. Neben den Fachdisziplinen Psychiatrie und Psychosomatik gilt diese Möglichkeit ausdrücklich auch für weitere Fachdisziplinen wie die Psychologische Psychotherapie oder die Kinder- und Jugendpsychotherapie. Im Fokus der Modellvorhaben soll die Ambulantisierung und Vermeidung bzw. Verkürzung von psychiatrischen Krankenhausleistungen stehen. Demnach können Verträge zu Modellvorhaben auch ohne Teilnahme eines Krankenhauses nur mit Leistungserbringern aus dem ambulanten Sektor geschlossen werden. Diese Möglichkeit bewertet die DKG als äußerst kritisch. Die Krankenhäuser, die ein Modellvorhaben etablieren, sind verpflichtet, neben der Regeldokumentation und der Datenübermittlung an das InEK zusätzliche Daten bezüglich Kosten, Leistungsinhalte und Struktur der Modellvorhaben zu übermitteln. Inhalte und Umfang dieser zusätzlichen Datenlieferungen werden die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene bis zum 31. Dezember 2012 vertraglich festlegen. Die Krankenkassen und ihre Verbände haben eine wissenschaftliche Begleitung der Modellvorhaben durch einen unabhängigen Sachverständigen zu veranlassen. Ein Ergebnisbericht darüber ist zu veröffentlichen. Die so gewonnen Evaluierungsdaten sind dem InEK zu übermitteln, damit die Ergebnisse der Modellvorhaben für die (Weiter-)Entwicklung des neuen Psych-Entgeltsystems genutzt werden können. Psychosomatische Institutsambulanzen Psychosomatische Fachkrankenhäuser und psychosomatische Fachabteilungen an Allgemeinkrankenhäusern erhalten mit dem PsychEntgG die Möglichkeit, ambulante Behandlung in Institutsambulanzen anzubieten. Somit wird möglich, schwer und chronisch kranke Patienten mit psychosomatischen Erkrankungen, die einer niedrigschwelligen und engmaschigen Behandlung bedürfen, nun auch in krankenhausnahen Strukturen ambulant zu behandeln. Die Definition der in den psychosomatischen Institutsambulanzen zu behandelnden Patientengruppen, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung einer solchen spezifischen Behandlung bedürfen, soll über eine von der DKG, dem GKV- SV und der Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) abzuschließende dreiseitige Vereinbarung erfolgen. Qualitätssicherung in der Psych-Versorgung Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) wird mit dem Psych-Entgeltgesetz beauftragt, in einrichtungs- und sektorenübergreifenden Richtlinien Maßnahmen zur Sicherung der Struktur-, Prozess und Ergebnisqualität in der psychiatrischen und 6

7 psychosomatischen Versorgung fest zu legen. Dazu soll das AQUA-Institut Indikatoren zur Beurteilung der Versorgungsqualität entwickeln. Die Belange der Kinder- und Jugendpsychiatrie sind dabei besonders zu berücksichtigen. Der G-BA wird darüber hinaus beauftragt, eine Empfehlung zur Ausstattung mit therapeutischem Personal in den Krankenhäusern fest zu legen. Die Psych-PV, die ab dem 01.Januar.2017 außer Kraft gesetzt wird, soll dabei als Orientierung dienen. Die Maßnahmen zur Qualitätssicherung in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung sollen in den Kliniken zeitgleich mit dem Beginn der Konvergenzphase ab dem 01. Januar 2017 beginnen. Geeignete Ergebnisse der externen Qualitätssicherung sollen ab diesem Zeitpunkt auch in die Qualitätsberichte der Krankenhäuser übernommen werden. Geriatrische Institutsambulanzen Geriatrische Fachkrankenhäuser, Allgemeinkrankenhäuser mit selbständigen geriatrischen Abteilungen sowie Krankenhausärzte sollen künftig vom Zulassungsausschuss zu einer strukturierten und koordinierten ambulanten geriatrischen Versorgung ermächtigt werden können. Über den Inhalt und den Umfang dieser Versorgung, die Gruppe der geriatrischen Patienten, die für diese Versorgung infrage kommen, über die sächlichen und personellen Voraussetzungen und die sonstigen Anforderungen an die Qualitätssicherung sowie über die Überweisungserfordernisse sollen der GKV-Spitzenverband und die KBV im Einvernehmen mit der DKG eine Vereinbarung treffen. Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen Allgemeine Krankenhausleistungen dürfen künftig auch durch nicht fest angestellte Ärzte und Ärztinnen erbracht werden. Dies gilt sowohl für Krankenhäuser, die unter den Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes fallen, als auch für Häuser, für die die Bundespflegesatzverordnung maßgeblich ist. Voraussetzung für die Leistungserbringung durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte ist, dass das Krankenhaus sicherstellt, dass diese Ärztinnen und Ärzte die gleichen Anforderungen erfüllen, wie sie auch für fest angestellte Ärzte und Ärztinnen gelten. 7