Wirtschaftszentrum Krankenhaus

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1 Wirtschaftszentrum Krankenhaus Woher kommt mein Gehalt? Zu Hintergründen von Finanzierung und Refinanzierung im DRG - System Dipl. Volkswirt Joachim Heydgen, Konstanz

2 Referent Joachim Heydgen, Abteilungsleiter Controlling im Gesundheitsverbund Landkreis Konstanz Klinikum Konstanz, Luisenstraße 7, Konstanz Tel / Fax / joachim.heydgen@glkn.de Gesundheitsverbund Landkreis Konstanz In öffentlicher Trägerschaft sind Drei Krankenhäuser an 4 Standorten Drei Medizinische Versorgungszentren, ein SPZ weitere Eine neurologische Zeilen: Ansprechpartner Reha-Einrichtung und Kontakt 2 Altenheime Mitarbeiter Bilanzsumme 260 Mio.

3 Übersicht 1. Ermittlung des Budgets für das Krankenhaus nach 4 KHEntgG 1. Erlös Budget 1. Fallpauschalen 2. Zusatzentgelte 3. Sonstige Entgelte ( 6) 2. Verteilung des Budgets innerhalb des Krankenhauses 1. Welcher Anteil kann hiervon für den OP Bereich verwendet weitere werden? Zeilen: Ansprechpartner und Kontakt 1. InEK Referenzkostenmatrix ( 2. Verweildauereinflüsse 3. Dokumentation und Kodierung

4 Übersicht 1. Ermittlung des Budgets für das Krankenhaus nach 4 KHEntgG 2. Verteilung des Budgets innerhalb des Krankenhauses

5 Ermittlung des Budgets im Krankenhaus 1. Finanzierung im DRG-System (Diagnosis Related Groups) ist in verschiedenen Gesetzen geregelt z.b. KHG (Krankenhausfinanzierungsgesetz) KHEntG (Krankenhausentgeltgesetz) 2. Die DRG (2003ff.) soll den Resourcenaufwand der Behandlung abbilden (Ziel einer leistungsorientierten Vergütung) Einheitlich in Deutschland Unabhängig vom Versichertenstatus des Patienten Abrechnung einer DRG je Krankenhausaufenthalt (Sonderfall: Wiederkehrer) Abkehr einer nur auf Verweildauer orientierten Vergütung 3. Das Budget eines Krankenhauses wird in einer Entgeltverhandlung zwischen Kassen- und Krankenhausvertretern vereinbart

6 Grundlage der Ermittlung des Budgets 1. Leistungsplanung des Krankenhause auf Basis des E1-Formulars 2. Berücksichtigung des DRG Katalogs inkl. Anlagen Jährlich neu erstellt Kalkulationsdaten (Kosteninformationen und ergänzende Daten) von Krankenhäusern Nach Vorgaben des InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) Einführung (2003) Weiterentwicklung und Pflege des DRG Systems Aufgabe von den Selbsverwaltungspartnern im Gesundheitssystem (DKG, Spitzenverbände der Krankenkassen, Verband der privaten Krankenversicherung) übertragen

7 DRG Katalog Ermittlung auf Grundlage von plausibilisierten und bereinigten Kostenund Leistungsdaten von 244 Krankenhäusern (13 Universitätskliniken) des Jahres ,8 Mio. Behandlungsfällen DRGs (Fallpauschalen) Zusatzentgelte Quelle: homepage des BMG

8 Erlös Budget / Entgeltverhandlungen nach 11 KHEntgG 1. Vereinbart wird die Summe der Bewertungsrelationen (Casemixsumme) 1. Casemix = Relatives Kostengewicht, das die unterschiedlich hohen Kosten der jeweiligen DRG als Punktwert abbildet 2. Dieser Punktwert wird mit dem Landesbasisfallwert multipliziert, um den Rechnungsbetrag zu ermitteln 3. CMI = Casemixsumme / Fallzahl Ausdruck des durchschnittlichen Schweregrades aller Fälle eines Krankenhauses 2. Zusatzentgelte = Leistungen, die innerhalb einer DRG nicht unbedingt typisch sind und daher zusätzlich zur DRG vergütet werden 3. Sonstige Entgelte z.b. NUB = Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

9 DRG Budget und Leistungsveränderungen Das (prospektiv) vereinbarte Budget unterliegt Planabweichungen, die mit den Budgets der Folgejahre ausgeglichen werden, z.b. Mehr-/Minderlösausgleiche Zu-/Abschläge Mehrleistungsabschläge (25%) Gemäß 11 KHEntgG sind mit dem Erlösbudget entsprechende Ausgleichsregelungen Bestandteil der Vereinbarung.

10 DRG Abrechnung Beispiel Hüft TEP I47B Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, ohne äußerst schwere CC, Alter > 15 Jahre, ohne komplizierenden Eingriff 2,217 Punkte * = 7.205,25 Tonsillektomie D30B Tonsillektomie außer bei bösartiger Neubildung oder verschiedene Eingriffe an Ohr, Nase, Mund und Hals ohne äußerst schwere CC, ohne aufwendigen Eingriff, ohne komplexe Diagnose 0,730 Punkte * = 2.372,50

11 Interne Umsetzung des DRG Budgets Die DRG ist eine kalkulierte Fallpauschale, mit dem Ziel 1. Möglichst alle stationären Kosten des kompletten Behandlungsfalls abzubilden 2. Ermittelt wird über Diagnosen, Prozeduren und weitere Merkmale wie Beatmungsstunden, Gewicht In unterschiedlichen Schweregraden vorliegen kann (Med. Fallschwere des Falles) Bsp. Apoplex B70A B70I 4. Jährlich neu kalkuliert wird; Erstellung des DRG Katalogs durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK)

12 Vergütung der stationären Behandlungskosten Die DRG vergütet die Leistungen des Ärztlichen Dienstes Pflegedienstes Med. techn. Dienstes und Funktionsdienstes Arzneimittel, Implantate, Med. Bedarf Personal- und Sachkosten der med. und nicht med. Infrastruktur Untergliedert nach verschiedenen Bereichen des Krankenhause wie weitere Normalstation Zeilen: Ansprechpartner und Kontakt Intensivstation OP-Bereich...

13 DRG Kalkulationsmatrix I47B

14 DRG Kalkulationsmatrix I47A

15 Einfluss der Verweildauer auf den Erlös Gleichbleibender Erlösbetrag ugv mvd ogv... Abschlag Zuschlag!"#$"%"&'"#(")*&+),-%"./-0%$)"%&1)2&34)$05$& ökonom. VWD Verlegung ugv = untere Grenzverweildauer mvd = mittlere Verweildauer 6+789&:"%(#);&<<=>?=@><?&

16 Dokumentationserfordernisse im OP Im Rahmen der Kalkulationsteilnahme Einleitungs-, Ausleitungszeiten Schnitt-, Nahtzeiten Kostenintensive Implantate oder Medikamente... Im Rahmen der sachgerechten Abbildung der erbrachten Leistung für Kodierung Abrechung

17 Leistungsdokumentation OP Die Dokumentation des verwendeten Materials hat u. U. direkten Einfluss auf die Erlöse! Generierung von Zusatzentgelten (Anlage 5 zum Fallpauschalenkatalog)

18 Schlussfolgerung Die Personal- und Sachkostenbestandteile für den OP Bereich lassen sich für jede DRG und damit auch für das ganze Budget eines Krankenhauses ableiten. Die auf diesem Weg refinanzierten Anteile lassen sich den Istkosten des jeweiligen Krankenhauses gegenüberstellen. Die Dokumentation der erbrachten Leistung insbesondere die Erfassung kostenintensiver Produkte (Implantate) ermöglicht eine sachgerechte Kodierung und damit Abrechnung. Hier kann der OP Bereich einen entscheidenden Beitrag zur eigenen Finanzierung leisten.

19 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!