Katholisches Klinikum Essen. Abrechnungswesen im Krankenhaus Patientenhochschule

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1 Katholisches Klinikum Essen Abrechnungswesen im Krankenhaus Patientenhochschule

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3 Zu meiner Person Seit Mitarbeiter im Controlling im Katholischen Klinikum Essen 2014 Master of Science in Volkswirtschaftslehre an der Universität Duisburg-Essen 2012 Bachelor of Science in Volkswirtschaftslehre an der Universität Duisburg-Essen Signatur / Kontaktdaten Pascal-Philipp Nöllenburg Mitarbeiter Controlling Fon Fax Mail p.noellenburg@kk-essen.de Johanniskirchstr Essen

4 Agenda 1. Aufbau und Aufgaben des kfm. Controlling im Krankenhaus 2. Krankenhausfinanzierung 3. Exkurs in die freie Wirtschaft 4. DRG-System

5 Agenda 1. Aufbau und Aufgaben des kfm. Controlling im Krankenhaus 2. Krankenhausfinanzierung 3. Exkurs in die freie Wirtschaft 4. DRG-System

6 Definition Controlling: Controlling ist ein Teilbereich des unternehmerischen Führungssystems, dessen Hauptaufgabe die Planung, Steuerung und Kontrolle aller Unternehmensbereiche ist. Im Controlling laufen die Daten des Rechnungswesen und anderer Quellen zusammen.

7 Planung: Prospektive Leistungsplanung mit den Fachabteilungen Prospektive Sachkostenplanung Wirtschaftsplanung Budgetverhandlungen mit den Kostenträgern Steuerung/Kontrolle: Berichtswesen (Betriebsleitung, Fachabteilungen) Monatliche Kosten- und Leistungsgespräche mit den Fachabteilungsverantwortlichen Dienstleister für alle Bereiche im Unternehmen Adhoc-Analysen Verteilung von Informationen Wirtschaftlichkeitsanalysen Unternehmensstrategie

8 Planungsinstrumente: - Szenario-Analyse - Szenario-Trichter - Benchmarking - Hochrechnungen - Deckungsbeitragsrechnungen

9 1. Aufbau und Aufgaben des kfm. Controlling im Krankenhaus 2. Krankenhausfinanzierung 3. Exkurs in die freie Wirtschaft 4. DRG-System

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11 Krankenhausfinanzierungsgesetz 1972 Vergütung der Betriebskosten über tagesgleiche Pflegesätze Gewinne und Verluste des Krankenhauses wurden nachträglich ausgeglichen die monistische Finanzierung wurde durch die duale Finanzierung der Krankenhäuser abgelöst

12 Betriebs- und Investitionskosten Krankenkassen Betriebskosten Krankenkassen Investitionskosten Bundesländer Monistische Finanzierung 1. Säule Duale Finanzierung 1. Säule 2. Säule 1972

13 Investitionsförderung seit 1972 Pauschalförderung Jährliche Festbeträge unter Berücksichtigung von Größe und Versorgungsstufe für Instandhaltung von Anlagegütern Wiederbeschaffung von Anlagegütern kleinere Baumaßnahmen Einzelförderung Langfristige Investitionen auf Antrag des Trägers werden Einzelmaßnahmen gefördert, Neubau, Sanierung, Erweiterungsbau, Umbau - einschl. Erstausstattung Erwerb, Erschließung, Miete und Pacht von Grundstücken

14 Wofür Krankenhausfinanzierung?

15 Leistung des Krankenhauses (Definition nach 107 SGB V) Krankenhäuser sind Einrichtungen, die Krankheiten erkennen, heilen, Verschlimmerungen verhüten, Beschwerden lindern oder Geburtshilfe leisten; stehen fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung verfügen über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechend diagnostische und therapeutische Möglichkeiten arbeiten nach wissenschaftlich anerkannten Methoden sind in der Lage, durch jederzeit verfügbares ärztliches, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technisches Personal ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen zu erbringen. Das Leistungsspektrum lässt sich damit in die beiden Bereiche Vorhalteleistungen (Leistungsbereitschaft) und Behandlungsleistungen unterteilen.

16 Vorhalteleistung (Fixkosten) Vorhalteleistung - Personal (Fixkosten) - OP / Kreissaal -Geräte - Personal - -Räume OP / Kreissaal - Heizung -Geräte / Licht -Räume - Heizung / Licht

17 Wie werden Einnahmen generiert? Stationäre Behandlung Vorstationär Behandlung Nachstationäre Behandlung Ambulante Behandlung Kostenerstattung aus der chefärztlichen Nebentätigkeit Nutzungserstattung Vorhalteleistung (Fixkosten) Wahlleistungen Telefon - Personal - OP / Kreissaal -Geräte -Räume - Heizung / Licht Parkgebühren Trägerzuschüsse / Spenden Drittmittel Fördermittel Land.

18 Abrechnungsarten: Vorstationär Einweisung Abrechnung über Fachabteilungspauschalen Abrechnung mit den Krankenkassen Pauschale entfällt, wenn ein stationärer Aufenthalt folgt. Nachstationär Ambulante Behandlung KV-Notaufnahme Abrechnung mit der KV Ambulantes Operieren Abrechnung mit den Krankenkassen KV-Ermächtigung Abrechnung mit der KV Stationäre Behandlung Abrechnung über DRG

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20 1. Aufbau und Aufgaben des kfm. Controlling im Krankenhaus 2. Krankenhausfinanzierung 3. Exkurs in die freie Wirtschaft 4. DRG-System

21 Modell 1 Modell 2.. Modell 27 variable und fixe Kosten zur Herstellung und Vertrieb des angebotenen Modelles Erlös variable und fixe Kosten zur Herstellung und Vertrieb des angebotenen Modelles Erlös variable und fixe Kosten zur Herstellung und Vertrieb des angebotenen Modelles Erlös

22 Modell 1 Modell 2.. Modell 27 variable und fixe Kosten zur Herstellung und Vertrieb des angebotenen Modelles Erlös variable und fixe Kosten zur Herstellung und Vertrieb des angebotenen Modelles Erlös variable und fixe Kosten zur Herstellung und Vertrieb des angebotenen Modelles Erlös Unternehmensziel: - Gewinne erwirtschaften - Marktanteile gewinnen => Fortbestand des Unternehmens sichern.

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24 Modell 1 Modell 2.. Modell 27 variable und fixe Kosten zur Herstellung und Vertrieb des angebotenen Modelles Erlös variable und fixe Kosten zur Herstellung und Vertrieb des angebotenen Modelles Erlös variable und fixe Kosten zur Herstellung und Vertrieb des angebotenen Modelles Erlös Angebot und Nachfrage (freie Marktwirtschaft) - Preiseffekt: Preise so festlegen, dass ein möglichst hoher Gewinn erzielt werden kann - Mengeneffekt: Mengenausweitung, falls keine freie Preisbildung möglich (Konkurrenz) - Preis & Menge: bei Marktführerschaft (Apple) - Produktportfolio: Produkte vom Markt nehmen, die unwirtschaftlich sind Unternehmensziel: - Gewinne erwirtschaften - Marktanteile gewinnen => Fortbestand des Unternehmens sichern.

25 Welche Mechanismen lassen sich den Krankenhaussektor übertragen? Preiseffekt Mengeneffekt Preis- und Mengeneffekt Produktportfolio anpassen

26 1. Aufbau und Aufgaben des kfm. Controlling im Krankenhaus 2. Krankenhausfinanzierung 3. Exkurs in die freie Wirtschaft 4. DRG-System

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28 Einführung des DRG-Systems 2003 Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen wurde für die deutschen Krankenhäuser gemäß 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem eingeführt. Grundlage bildet das G-DRG-System (German- Diagnosis Related Groups-System), wodurch jeder stationäre Behandlungsfall mittels einer entsprechenden DRG-Fallpauschale vergütet wird. Zielsetzung der DRG-Vergütung Gleicher Preis für gleiche Leistung (wird angestrebt). Voraussetzung Einheitlicher Basisfallwert Der Landesbasisfallwert für NRW liegt 2015 bei 3.190,81 und 2016 bei 3.278,19.

29 InEK = Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (Einführung, Weiterentwicklung und Pflege) DRG = Diagnosis Related Groups (diagnosebezogene Fallgruppen) DRG-Fallpauschalen-Katalog = wird jährlich zum Jahreswechsle vom InEK herausgegeben und bildet die Grundlage der Vergütung für das jeweilige Kalenderjahr.

30 InEK = Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (Einführung, Weiterentwicklung und Pflege)

31 Was macht das InEK? InEK Krankenhaus Basis der Abrechnung DRG- Katalog

32 DRG = Diagnosis Related Groups (diagnosebezogene Fallgruppen) OPS = Prozeduren (OP, CT, MRT, Labor, Gipsanlegen usw. ICD = Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnose) Verweildauer = Tage, stationärer Aufenthalt der Patienten Casemixpunkt = Fallschwere (variabler Punktwert) Casemixindex = Fallschwere-Index (Durchschnitt der Fallschwere aller Patienten) Baserate / Basisfallwert Zusatzentgelt = jährlich fixer Eurowert = Eurowert

33 Ermittlung einer DRG Geschlecht Alter Vorerkrankungen Nebendiagnose XX stationärer Aufenthalt ICD Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme Verweildauer Endoskopie CT OP Beatmungsstunden OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel Fallspezifische DRG

34 DRG-Fallpauschalen-Katalog = wird jährlich zum Jahreswechsel vom InEK herausgegeben und bildet die Grundlage der Vergütung für das jeweilige Kalenderjahr. Katalogeffekt = Veränderung der Vergütung durch die jährlichen Anpassungen

35 Partition "A" andere Fallpauschalen Partition "M" medizinische Fallpauschalen Partition "O" operative Fallpauschalen DRG ertungsrelation/tag Partition Bezeichnung 6) Bew ertungsrelation bei Hauptabteilung Mittlere Verw eildauer 1) Untere Grenzverw eildauer Erster Tag mit Bew 2), 5) Abschlag ertungsrelation/tag Obere Grenzverw eildauer Erster Tag zus. Bew 3), 5) Entgelt O01A O60B O60C O M M Sectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen, Schw angerschaftsdauer bis 25 vollendete Wochen (SSW) oder mit intrauteriner Therapie oder komplizierender Konstellation oder Mehrlingsschw angerschaft Vaginale Entbindung mit mehreren komplizierenden Diagnosen, mindestens eine schw er, Schw angerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen, ohne komplizierende Konstellation oder Thromboembolie w ährend der Gestationsperiode ohne OR-Prozedur Vaginale Entbindung mit schw erer oder mäßig schw erer komplizierender Diagnose 2,711 22,7 7 0, ,099 0,741 4,8 1 0, ,061 0,634 3,9 1 0, ,060 O60D M Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose 0,540 3,3 1 0, ,061 I04Z O Implantation, Wechsel oder Entfernung einer Endoprothese am Kniegelenk mit komplizierender Diagnose oder Arthrodese 3,544 17,9 5 0, ,075 B44A A Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit schw erer motorischer Funktionseinschränkung, mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls 3,611 27,7 43 0,090 A07C O Beatmung > 999 Stunden oder > 499 Stunden mit intensivmedizinischer Komplexbehandlung > 4900 / 4600 / 4600 Punkte, mit komplexer OR-Prozedur, ohne Polytrauma, Alter > 15 Jahre, mit intensivmedizinischer Komplexbehandlung > 2352 / 1932 / 2208 Punkte 29,735 62,8 20 1, ,450

36 O 01 A Organsystem / Ursache Zuordnung zu MDC O =Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett Schweregrad "A" - höchster Schweregrad "Z" - keine Schweregradunterteilung Behandlung operativ-chirurgisch invasiv konservativ DRG Katalog 2015 besteht aus Fallpauschalen MDC Hauptdiagnosegruppe (Major Diagnostic Category) MDC 01 Krankheiten und Störungen des Nervensystems MDC 02 Krankheiten und Störungen des Auges MDC 14 Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett MDC 15 Neugeborene. MDC 23 Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen, und andere Inanspruchnahme des Gesundheitswesens

37 Was bedeutet Verweildauer? Aufnahme Entlassung Verweildauer I07Z - Implantation, Wechsel oder Entfernung einer Endoprothese am Kniegelenk mit komplizierender Diagnose oder Arthrodese Aufnahme Entlassung Aufnahme Entlassung Auf.Ent. Aufnahme Entlassung ugvwd ogvwd => 5 Tage mvwd => 32 Tag

38 O01A - Sectio Caesarea (Kaiserschnitt) ugvwd mvwd ogvwd 1 bis 7 Tag 22,7 Tage ab 41 Tag 0,239 CMP 2,711 CMP 0,099 CMP DRG-Erlös = effektive Bewertungsrelation x Basisfallwert Normallieger: 2,711 x 3.190,81 = 8.650,29 Kurzlieger: (2,711-(0,239 x Tage)) x 3.190,81 = 7.887,68 Langlieger: (2,711+(0,099 x Tage)) x 3.190,81 = 8.966,18

39 DRG-Sollkostenmatrix DRG - O01A Berechnung erfolgt ohne Zu- oder Abschläge KstBereich 1. ÄD 2. PFD 3. MTD/FD 4. AM 5. Impl. / Transpl. 6. Überiger med. Bedarf 7. Med. Infrastr. 8. Übrige Infrastr. TOTAL 1 Normalstation 837, ,25 146,87 137,15 0,00 146,78 450, , ,43 2 Intensivstation 103,93 256,36 13,34 18,70 0,00 32,04 37,96 110,47 572,79 3 Dialyseabteilung 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00-4 OP-Bereich 214,36 0,00 189,84 9,42 1,62 91,63 81,27 154,43 742,58 5 Anaesthesie 165,87 0,00 111,31 13,88 0,00 36,97 22,26 47,67 397,97 6 Kreißsaal 260,97 0,00 565,19 44,97 0,00 72,20 91,97 362, ,39 7 Kard. Diagn./Therapie 0,25 0,00 0,25 0,01 0,00 0,25 0,09 0,25 1,10 8 Endosk. Diagn./Therapie 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00-9 Radiologie 3,77 0,00 2,95 0,02 0,00 5,29 1,93 2,43 16,41 10 Labor 41,45 0,00 153,15 77,52 0,00 188,04 20,96 79,07 560,18 11 Übrige diagn./therap. Bereiche 58,60 0,10 70,64 3,99 0,00 34,22 9,45 28,43 205,43 TOTAL 1.686, , ,54 305,67 1,62 607,43 716, , ,29

40 DRG-Sollkostenmatrix DRG - I04Z Berechnung erfolgt ohne Zu- oder Abschläge KstBereich 1. ÄD 2. PFD 3. MTD/FD 4. AM 5. Impl. / Transpl. 6. Überiger med. Bedarf 7. Med. Infrastr. 8. Übrige Infrastr. TOTAL 1 Normalstation 707, ,29 65,60 165,80 0,00 151,86 385, , ,06 2 Intensivstation 85,92 189,84 2,82 23,05 0,00 33,18 37,38 101,65 473,83 3 Dialyseabteilung 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00-4 OP-Bereich 789,73 0,00 537,20 91, ,44 510,68 333,54 422, ,30 5 Anaesthesie 465,92 0,00 290,64 31,60 0,00 97,45 62,43 131, ,20 6 Kreißsaal 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00-7 Kard. Diagn./Therapie 0,14 0,00 0,07 0,00 0,00 0,01 0,01 0,03 0,26 8 Endosk. Diagn./Therapie 1,07 0,00 0,91 0,03 0,00 0,59 0,41 0,86 3,87 9 Radiologie 29,96 0,00 43,55 0,32 0,00 15,99 13,69 26,78 130,28 10 Labor 19,47 0,00 92,95 177,70 0,00 196,60 10,98 45,09 542,79 11 Übrige diagn./therap. Bereiche 43,45 4,17 276,27 2,07 0,00 50,25 17,96 113,46 507,62 TOTAL 2.143, , ,00 491, , ,60 862, , ,23

41 gesetzliche Krankenversicherung Selbstzahler Krankhaus DRG- Rechnung private Krankenversicherung Bezirksregierung Sozialamt

42 Krankenhausbudget

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44 Budgetverhandlung Das Krankenhausbudget wird jährlich prospektiv zwischen den Kostenträger (Krankenkassen) und dem Krankenhaus verhandelt. In den sogenannten Budgetverhandlungen.

45 Krankenhausbudget DRG-Budget krankenhauseinheitliche Zusatzentgelte krankenhausindividuelle Zusatzentgelte Gründe für höheres Budget: Wachstum aufgrund steigender Nachfrage Neue Behandlungsmethoden (Biores. Stent) Refinanzierung aufgrund steigender Kosten (Löhne) Sachkostensteigerungen (Medikamente) Krankenhausbudget krankenhausindividuelle DRG DRG-Budget Vereinbarung von Mehrleistungen Mehrleistungen müssen zu 25% zurückgezahlt werden Rückzahlung über 3 Jahre Mehrleistungsabschlag Mehrleistungen ohne Vereinbarung Mehrerlöse müssen zu 65% zurückgezahlt werden Mehrerlösausgleich krankenhauseinheitliche Zusatzentgelte krankenhausindividuelle Zusatzentgelte krankenhausindividuelle DRG

46 Welche Mechanismen lassen sich den Krankenhaussektor übertragen? Preiseffekt Mengeneffekt Produktportfolio anpassen