SSem Krankenhausfinanzierung Guido Schmidt

Transkript

1 Personal und Finanzierung Krankenhausfinanzierung

2 Grobgliederung der Gesamtveranstaltung 1. Krankenhauserlöse a. Stationäre Erlöse b. Ambulante Erlöse 2. Gesetzliche Grundlagen 3. Monoistik vs. Dualistik 4. Übung: Fortbildungsveranstaltung 5. DRG-Kalkulation 6. Aktuelle Themen der Kh-Finanzierung /1

3 Festlegung Krankenhaus gem. 2 KHG Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können /2

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5 Krankenhaustypen 1. Versorgungsstufe Regelversorgung (min. Chirurgie oder Innere Med.) 2. Versorgungsstufe überörtliche Schwerpunktversorgung 3. Versorgungsstufe (Maximalversorgung) überörtliche Schwerpunktversorgung und teilweise hochdifferenzierten Spezialisierungen Hochschulkliniken wie 3. Versorgungsstufe mit Wissenschaft & Lehre /4

6 Versorgungstufe 3 & Unikliniken /5

7 Entwicklung Krankenhäuser und stationäre Betten /6

8 Entwicklung Belegungstage und stationäre Fälle /7

9 Entwicklung durch. Verweildauer - 18,6 % - 6,3 % /8

10 Trägerschaften von Krankenhäusern /9

11 Entwicklung Trägerschaften /10

12 Auszug private Klinikbetreiber Helios: Berching, Kipfenberg Röhn: Bad Neustadt a. d. Saale Askelios:Bad Abbach, Schwandorf Sana: Nürnberg, Pegnitz, Rummelsberg /11

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14 Krankenhaus /-finanzierung ein System im ständigen Wandel 1936 monistische Kh-Finanzierung 2002 Fallpauschalengesetz(FPG) 2003 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) 2003 Fallpauschalenänderungsgesetz(FPÄndG) 2004 GKV-Modernisierungsgesetz Fallpauschalenänderungsgesetz(2. FPÄndG) 2009 Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) 2013 Vereinbarung zum Einheitlichen Landesbasisfallwert 2016 Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) Krankenhausentwicklung /13

15 Krankenhausfinanzierung /14

16 Krankenhausfinanzierung Krankenhaus Leistungsentgelte Krankenversicherung Beiträge Staat Versicherter /15

17 Krankenhausfinanzierung (privat) Krankenhaus Staat Private Krankenversicherung Versicherter /16

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20 Krankenhausfinanzierung Krankenhaus Leistungsentgelte Krankenversicherung Investitionen Beiträge Staat Steuern Versicherter /19

21 Duale Finanzierung Betriebskosten (Personal, Sachmittel, Versicherungen, 8) Investitionskosten (Medizintechnik, Infrastruktur, 8) Krankenkassen Land Bayern /20

22 Dualistik Inhalt: Trennung der Finanzierung von Vorhaltekosten und Betriebskosten, d. h. Staat trägt Investitionskosten, Krankenkassen die laufenden Ausgaben Begründung: Investitionsstau: Durch Überforderung der Krankenkassen kann es zu einem Investitionsstau kommen Sozialstaatsprinzip: Sicherung der Krankenhausversorgung ist staatliche Aufgabe Erwerbswirtschaft: Krankenhäuser werden teilweise als nichterwerbswirtschaftlich gesehen. Damit sollte der Staat sich beteiligten /21

23 Finanzierung innerhalb der Dualistik Investitionskosten Zuweisung der staatlichen Investitionsförderung auf Antrag (Krankenhauserrichtung, Erstausstattung, Wiederbeschaffung notwendiger Anlagegüter), falls das Krankenhaus im Investitionsprogramm des Landes aufgenommen ist Pauschalbeträge Förderung von kl. baulichen Maßnahmen unterhalb gewisser Kostengrenzen sowie von kurzfristigen Anlagegütern Grundstückskosten vom Träger aus Eigenmitteln zu tragen Kapitalmarktfinanzierung Einkünfte aus Insourcing /22

24 Krankenhausplanung Bayern Krankenhausplanungsausschuss Unterausschuss Geriatrie, Unterausschuss Stationäre Psychiatrie und stationäre Versorgung Suchtkranker, Unterausschuss Stationäre palliativmedizinische Versorgung, Unterausschuss Stationäre Versorgung und Rehabilitation von Schlaganfallpatienten und Schädel- Hirn-Verletzten und Unterausschuss Jahreskrankenhausbauprogramme /23

25 Landeskrankenhausplan Bayern /24

26 Auszug aus dem Landeskrankenhausplan /25

27 KH-Bauprogramm /26

28 KH-Fördermittel /27

29 KH-Fördermittel /28

30 Einführung pauschalierendes Entgeltsystem (DRG) 17b, KHG Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistung ist ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen... Berücksichtigung von Komplexitäten und Comorbiditäten Gilt für alle KHs der früheren BPflV /29

31 Relevante Informationen zur Ermittlung einer DRG Diagnosen (ICD-10) Hauptdiagnose (=HD) Nebendiagnose (=ND) Prozedueren(OPS) Allgemeine Parameter zum Patient (Aufn.-/Entl.-Datum, Alter, Geschlecht, ) Die zulässigen Kombinationen aus ICD und OPS regeln die Deutschen Kodierrichtlinien(DKR) /30

32 ICD-10-GM /31

33 Relevante Informationen zur Ermittlung einer DRG Diagosen(ICD-10) Hauptdiagnose (=HD) Nebendiagnose (=ND) Prozedueren(OPS) Allgemeine Parameter zum Patienten (Aufn.-/Entl.-Datum, Alter, Geschlecht, ) Die zulässigen Kombinationen aus ICD und OPS regeln die Deutschen Kodierrichtlinien(DKR) /32

34 OPS /33

35 OPS /34

36 OPS /35

37 Ermittlung einer DRG im Grouper Zertifizierte Software HD(ICD-10) - ND (ICD-10) Grouper DRG Prozedur (OPS) - weitere OPS allgemeine Parameter /36

38 schematischer Prüf-Algorithmus /37

39 Zuordnung innerhalb der Basis-DRG Medizinischer Schweregrad Ökonomischer Schweregrad DRG: E02A ND CLL PCCL 4 Prozedur ND CLL PCCL 3 DRG: E02B Basis-DRG E02 ND CLL PCCL 2 Hauptdiagnose ND CLL PCCL 1 DRG: E02C ND CLL PCCL 0 Ermittlung der CCL (s. Kap ) Zuordnung einer DRG mittels PCCL /38

40 Der DRG-Code H 07 B MDC organbezogene Hauptgruppe Subkategorie Schweregrad MDC: Hauptkategorie im DRG-Katalog: A B C H Y Z Prä-MDC MDC = Major Diagnostic Categorie Krankheiten und Störungen des Nervensystems Krankheiten und Störungen des Auges Krankheiten und Störungen an hepatobilärem System und Pankreas Verbrennungen Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen, und andere Inanspruchnahme des Gesundheitswesens Fehler-DRGs und sonstige DRGs /39

41 Ermittlung des PCCL (beispielhafte Darstellung) (Patient Clinical Complexity Level) PCCL: CCL der ND:1 CCL der ND: 2 CCL der ND:3 CCL der ND:4 CCL der ND:5 CCL der ND 6: * CCL = Complication and Comorbidity Level /40

42 Auszug aus dem Fallpauschalen-Katalog /41

43 Berechnung des DRG-Erlöses 3.533,70 in 2019 in Bayern /42

44 Kopfzeile FP-Katalog für Hauptabteilungen (HA) Spaltennummer: Inhalt: 1 DRG-Kode 2 Partition: o = operativ, m = medizinisch, a = andere 3 Beschreibung der DRG 4 Bewertungsrelation / Relativgewicht für Hauptabteilung 5... wie Spalte vier, jedoch anzuwenden, wenn Leistungen in Zusammenarbeit mit einer Beleghebamme erbracht werden 6 Durchschnittliche Liegedauer in Tagen 7 Sollte ein Patient an dem in der Spalte 7 aufgelisteten Behandlungstag oder früher entlassen 8 werden, ist das jeweilige Relativgewicht der Spalte 4 und 5 pro Tag um den Wert aus Spalte 8 zu reduzieren 9 Sollte ein Patient an dem in der Spalte 9 aufgelisteten Behandlungstag oder später entlassen 10 werden, ist das jeweilige Relativgewicht der Spalte 4 und 5 pro Tag um den Wert aus Spalte 10 zu erhöhen 11 Regeln Abschläge bei Verlegungen Mit einem x gekennzeichnete DRGs sind von der Wiederaufnahmeregelung ausgeschlossen /43

45 Fallpauschalenvereinbarung (FPV) vereinbart zwischen den Spitzenverbänden der KK, Verband der PKV und der DKG gesetzliche Grundlage: 17b Abs. 2 KHG zentrale Inhalt: Abrechnungsbestimmungen Fallpauschalen-Kataloge als Anlage Zusatzentgelt-Kataloge Hinweise: kombinierten Fallzusammenführung > DRG-System 2019 > Abrechnungsbestimmungen /44