DRG MDK. Kodierung. Budgetverhandlung. Medizincontrolling. Marketing LESEPROBE. Mediation. Ablaufoptimierung. sonderheft. PEPP-Entgeltkatalog 2018

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1 sonderheft 6. Jahrgang 2018 Die FuturaMed GmbH gehört zu den führenden Unternehmensberatungen im Gesundheitswesen Seit über 30 Jahren werden für namhafte Einrichtungen erfolgreich komplexe Lösungen im Gesundheitswesen angeboten, um dem hohen Zeit- und Kostendruck zukunftsorientiert zu begegnen und die eigene Wettbewerbsfähigkeit zu steigern. Wir haben in unserer jahrzehntelangen Branchenerfahrung gelernt, was entscheidend sein kann. Wir treten durch praktische Umsetzung unverzüglich den Beweis für unsere Hypothesen an und helfen Ihnen so, Ihr Unternehmen strategisch besser auszurichten und operativ weiterzuentwickeln. Dabei können Sie genau die Beratungsleistung bei uns anfordern, welche Ihr Unternehmen benötigt. Nachhaltigkeit und Verbindlichkeit sind Pfeiler unserer Firmenphilosophie. Unser Wort gilt! Dies ist die Voraussetzung für eine vertrauensvolle Partnerschaft. Wir begleiten Sie fallweise auch mit progressiven Ideen - hin auf dem Weg zum Erfolg. Budgetverhandlung Personalwesen / Personalgewinnung DRG Kodierung Mediation Marketing Finanzplanung MDK Medizincontrolling PEPP-Entgeltkatalog 2018 Pauschalierendes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik LESEPROBE Krankenhausfinanzierungsrecht Ablaufoptimierung Qualitätsberichte FuturaMed GmbH in Bürogemeinschaft mit der Pimed GmbH Feringastr Unterföhring Te l / www. futuram ed -gm bh. de

2 PEPP-Entgeltkatalog 2018 Pauschalierendes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik

3 1. Auflage Mediengruppe Oberfranken Fachverlage GmbH & Co. KG, Kulmbach Stand: 23. Oktober 2017 Eventuelle inhaltliche Änderungen der InEK nach Drucktermin sind nicht berücksichtigt. Druck: Appel & Klinger Druck und Medien GmbH, Schneckenlohe Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Vervielfältigung, Übersetzung, Mikroverfilmung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme ist unzulässig und strafbar. Titelfoto: masterzphotofo Fotolia.com ISBN:

4 Vorwort zum PEPP-Katalog 2018 Christian Große M.Sc., LL.M., Doktorand an der Georg-August-Universität Göttingen Einleitung Der erste Blick auf den PEPP-Katalog 2018 offenbart eine triviale aber zugleich doch bemerkenswerte Beobachtung. Entgegen aller Einwände gegen das PEPP-System und Bestrebungen insbesondere seitens der Fachverbände dieses abzuschaffen erfolgt die Vergütungsberechnung für stationäre psychiatrische und psychosomatische Behandlungsfälle weiterhin nach dem PEPP-System. Somit geht dieses in 2018 bereits in sein sechstes Jahr. Neben dieser Feststellung kann bereits vorweg festgehalten werden, dass nach Jahren intensiver Diskussion wie bereits im Vorjahr keine weitreichenden Änderungen der Kalkulationssystematik erfolgt sind. Die wesentlichen Modifikationen insbesondere die Umsetzung der als Umstellung von einem Preis- auf ein Budgetsystem bezeichneten Aufgabe der Konvergenzphase erfolgen bislang außerhalb der Kalkulationssystematik. Vor allem die Ausgestaltung der Erfassung des Einflusses regionaler Besonderheiten auf die Entgelthöhe sowie des Krankenhausvergleiches werden voraussichtlich die Schwerpunkte der Diskussion im nächsten Jahr sein. Inwiefern Interdependenzen zwischen Kalkulationssystematik und der mit der Abschaffung der Konvergenzphase verbundenen Aufgabe des Grundsatzes gleiches Geld für gleiche Leistung bestehen und eine Kalkulation von Bewertungsrelationen für systematisch regional bedingt unterschiedlich vergütete Leistungen sinnvoll und unverzerrt ausgestaltet werden kann, wurde bislang noch wenig bis gar nicht diskutiert und analysiert. In der Folge wird zuerst ein Überblick über die Datenbasis der Kalkulation, der Intensität des Vorschlagsverfahrens im Jahr 2017 gegeben sowie die Entwicklung der ergänzenden Tagesentgelte im PEPP-System 2018 vorgestellt. Danach werden die Ergebnisse der Überprüfung der gruppierungsrelevanten Haupt- und Nebendiagnosen sowie weiterer Analysen erläutert. Abschließend soll auf die Weiterentwicklung des PEPP-Systems und der Budgetermittlung insbesondere vor dem Hintergrund der künftig stattfindenden Kalkulation bei Existenz regionaler Vergütungsunterschiede eingegangen werden. Datenbasis Die Anzahl der Krankenhäuser mit einer Zusage zur Kalkulationsdatenlieferung ist von 113 auf 114 Einrichtungen gestiegen. Davon waren 104 Einrichtungen bereits im Vorjahr involviert und 10 Einrichtungen sind neu eingestiegen. 113 Krankenhäuser haben Daten geliefert, von denen aber nur 102 Krankenhäuser in der Kalkulationsstichprobe verblieben sind. Diese Differenz ist auf den Rückzug von acht Einrichtungen zurückzuführen, die zum Teil langjährige Kalkulationsteilnehmer waren und bedeutende Fallzahlen in den Bereichen Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie Psychosomatik in die vergangen Kalkulation eingebracht haben. Diese Entwicklung hatte deutlichen Einfluss auf die Höhe der Relativgewichte im psychosomatischen Bereich. In der nachstehenden Tabelle ist ein Rückgang der in die Kalkulation einfließenden Behandlungsfälle bei einem Anstieg der 21-Fallzahlen in allen vollstationären Bereich sichtbar. Dies führt entsprechend zu einem Rückgang des Anteils der Kalkulationsfälle an der Gesamtfallzahl. Im teilstationären Bereich hat sich die absolute Zahl der Kalkulationsfälle in allen Bereichen erhöht, im Bereich der Psychosomatik sogar fast verdoppelt. In Summe ist der Anteil der Kalkulationsfälle an der Gesamtfallzahl über alle Bereich um einen Prozent zurückgegangen. -Sonderheft PEPP-Verordnung 2018 III

5 Präfix Strukturkategorie Fallzahl Kalk.daten (2015) Fallzahl Kalk.daten (2016) Anteil an Gesamt (2016) Veränderung 2015 zu 2014 in % Fälle 21-Daten (2016) Anteil Kalk.daten an 21-Daten (2016) P0 Prä-Strukturkategorie ,1 % -6,3 % 42,5 % -0,4 % PA PK PP TA TK TP Strukturkategorie Psychiatrie, vollstationär Strukturkategorie Kinder- und Jugendpsychiatrie, vollstationär Strukturkategorie Psychosomatik, vollstationär Strukturkategorie Psychiatrie, teilstationär Strukturkategorie Kinder- und Jugendpsychiatrie, teilstationär Strukturkategorie Psychosomatik, teilstationär ,1 % -2,9 % 26,4 % -1,0 % ,1 % -4,2 % 28,5 % -2,8 % ,8 % -15,3 % 13,4 % -3,3 % ,7 % 5,2 % 23,5 % 0,4 % ,8 % 0,2 % 25,0 % -1,3 % ,3 % 88,2 % 22,1 % 9,1 % PF Fehler-PEPP und sonstige ,0 % -75,5 % 3,6 % -8,8 % PEPP Gesamt ,0 % -2,1% 25,2 % -1,0 % Quelle: Jacobs, PEPP-Entgeltsystem 2018, Präsentation DGfM-Herbstsymposium vom Vorschlagsverfahren Im Vergleich zum Vorjahreszeitraum ist die Zahl der eingegangenen Vorschläge von 25 auf 30 gestiegen. Diese entfallen im Wesentlichen auf Vorschläge von Krankenhäusern und Verbänden mit jeweils 20 bzw. 7 Vorschlägen. Der Anstieg der Vorschläge relativiert sich vor dem Hintergrund, dass neun Mal angeregt wurde, ein Zusatzentgelt für Aripiprazol zu etablieren. Somit bleibt festzustellen, dass die Diskussion bezüglich der Ausgestaltung der Kalkulation weiterhin zurückhaltend geführt wird. Entwicklung der Ergänzenden Tagesentgelte Bei der Kalkulation der Ergänzenden Tagesentgelte hat sich im Vergleich zum Vorjahr kein Unterschied ergeben. Die bereits bewerteten Tagesentgelte der 1:1-Betreuung bei Erwachsenen ab 6 Stunden ( bis ), der Intensivbehandlung bei Erwachsenen ab 3 Merkmalen (9-619, 9-61a, 9-61b) und der Einzelbetreuung und Betreuung in der Kleinstgruppe bei Kindern und Jugendlichen (9-693.*3 bis *5) bestätigten sich, wobei in diesem Jahr für die Intensivbehandlung bei Erwachsenen keine ergänzende Datenbereitstellung aufgrund der im OPS 2016 eingeführten feineren Differenzierung und Zählung der Merkmale mehr notwendig war. Für die Betreuung in der Kleinstgruppe bei Erwachsenen ( *) und die kriseninterventionelle Behandlung bei Erwachsenen (9-641*) lag weiterhin keine ausreichende Datenlage vor. Für die kriseniterventionelle Behandlung bei Kindern und Jugendlichen (9-690*) wurde keine Analyse getätigt, da dieser OPS-Kode in 2018 gestrichen wird. Kalkulation tagesbezogener Vergütungen Im Rahmen der Kalkulation tagesbezogener Vergütungen wurden die PEPP TA20Z und TP20Z aufgrund nur geringer Kostenunterschiede zwischen den beiden Fallgruppen zur Verringerung des Einflusses der Stichprobenzusammensetzung zusammen kalkuliert. Beide Fallgruppen weisen somit eine Bewertungsrelation von 0,7515 auf. Eine der wesentlichsten Neuerungen des PEPP-Systems ist die Integration der zum 1. August 2017 vereinbarten Möglichkeit der Erbringung stationsäquivalenter psychiatrischer Behandlungen nach 115d Abs. 2 SGB V. Dies sind Behandlungen im häuslichen Umfeld, die durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams erbracht werden, die bezüglich des Inhalts, der Flexibilität und Komplexität der vollstationären Behandlung gleichgestellt sind. Stationsäquivalente psychiatrische Behandlungen dürfen nur von psychiatrischen Krankenhäusern, von fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen mit regionaler Versorgungsverpflichtung, von beauftragten an der ambulanten IV -Sonderheft PEPP-Verordnung 2018

6 Inhaltsverzeichnis Vereinbarung zum pauschalierenden Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen für das Jahr Präambel PEPP-Entgeltkatalog Anlage 1a Bewertungsrelationen bei vollstationärer Versorgung Anlage 1b Unbewertete Entgelte bei vollstationärer Versorgung Anlage 2a Bewertungsrelationen bei teilstationärer Versorgung Anlage 2b Unbewertete Entgelte bei teilstationärer Versorgung Anlage 3 Zusatzentgelte-Katalog bewertete Entgelte Anlage 4 Zusatzentgelte-Katalog unbewertete Entgelte Anlage 5 Katalog ergänzender Tagesentgelte Sonderheft PEPP-Verordnung

7 Vereinbarung zum pauschalierenden Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen für das Jahr 2018 (Vereinbarung über die pauschalierenden Entgelte für die Psychiatrie und Psychosomatik 2018 PEPPV 2018) zwischen dem GKV-Spitzenverband, Berlin, und dem Verband der Privaten Krankenversicherung, Köln, gemeinsam und einheitlich sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Berlin 2 -Sonderheft PEPP-Verordnung 2018

8 Präambel Gemäß 17d Absatz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen von Fachkrankenhäusern und selbständigen, gebietsärztlich geleiteten Abteilungen an somatischen Krankenhäusern für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (psychiatrische Einrichtungen) sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (psychosomatische Einrichtungen) ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen. Der GKV-Spitzenverband und der Verband der Privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft gemäß 17d Absatz 3 KHG auch dessen jährliche Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Veränderung der Versorgungsstruktur und Kostenentwicklungen und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht gesetzlich vorgegeben werden. In diesem Zusammenhang vereinbaren sie gemäß 9 Absatz 1 Nrn. 1 bis 3 Bundespflegesatzverordnung (BPflV) einen Katalog mit insbesondere tagesbezogenen Entgelten nach 17d Absatz 1 Satz 6 KHG, einen Katalog ergänzender Zusatzentgelte nach 17d Absatz 2 Satz 2 KHG sowie die Abrechnungsbestimmungen für diese Entgelte. In Erfüllung dieses gesetzlichen Auftrages vereinbaren die Parteien das Folgende: 1 Abrechnungsgrundsätze (1) Die pauschalierenden Entgelte für die Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) sowie die jeweiligen Zusatzentgelte (ZP) und ergänzenden Tagesentgelte (ET) werden jeweils von dem die Leistung erbringenden Krankenhaus nach dem am Tag der vollstationären, stationsäquivalenten oder teilstationären Aufnahme geltenden Entgeltkatalog und den dazu gehörenden Abrechnungsbestimmungen abgerechnet. (2) Zur Einstufung in die jeweils abzurechnenden Entgelte sind Programme (Grouper) einzusetzen, die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus der Selbstverwaltungspartner zertifiziert sind. Die Einstufung nach den Anlagen zu dieser Vereinbarung erfolgt in Entgelte und innerhalb dieser Entgelte soweit vorhanden in kalkulationsbasierte Vergütungsklassen. Ist bei der Zuordnung von Behandlungsfällen zu einem Entgelt auch das Alter der behandelten Person zu berücksichtigen, ist das Alter am Tag der Aufnahme in das Krankenhaus maßgeblich. Die Entgelthöhe je Tag wird ermittelt, indem die im Entgeltkatalog ausgewiesene maßgebliche Bewertungsrelation nach Anlage 1a oder Anlage 2a bzw. Anlage 5 jeweils mit dem Basisentgeltwert multipliziert und das Ergebnis kaufmännisch auf zwei Nachkommastellen gerundet wird. Für die Rechnungsstellung wird die Anzahl der Berechnungstage je Entgelt addiert und mit dem Entgeltbetrag nach Satz 4 multipliziert. Ist die Anzahl der Berechnungstage größer als die letzte im Katalog ausgewiesene Vergütungsklasse, ist für die Abrechnung die Bewertungsrelation der letzten Vergütungsklasse heranzuziehen. Für Patienten1, die im Vorjahr aufgenommen und noch in das aktuelle Jahr hinein vollstationär, stationsäquivalent oder teilstationär behandelt werden, gilt 15 BPflV entsprechend. (3) Maßgeblich für die Abrechnung ist die Zahl der Berechnungstage. Berechnungstage sind der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts bzw. bei stationsäquivalenter Behandlung Tage mit direktem Patientenkontakt inklusive des Verlegungs- oder Entlassungstages aus dem Krankenhaus bzw. der stationsäquivalenten Behandlung; wird ein Patient am gleichen Tag gegebenenfalls auch mehrfach aufgenommen und verlegt oder entlassen, gilt dieser Tag als Aufnahmetag und zählt als ein Berechnungstag. Für Fallzusammenfassungen nach den 2 und 3 sind zur Ermittlung der Berechnungstage der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts zusammenzurechnen; hierbei sind die Verlegungs- oder Entlassungstage aller zusammenzuführenden Aufenthalte mit in die Berechnung einzubeziehen. Vollständige Tage der Abwesenheit nach Absatz 4, die während eines Behandlungsfalles anfallen, sind keine Berechnungstage. Sie sind gesondert in der Rechnung auszuweisen und werden bei der Ermittlung der Vergütungsklassen nicht berücksichtigt. (4) Vollständige Tage der Abwesenheit sind Kalendertage, an denen der Patient sich während einer voll- oder teilstationären Behandlung nicht im Krankenhaus befindet bzw. bei stationsäquivalenter Behandlung kein direkter Patientenkontakt stattfindet. Für diese Tage kann kein Entgelt abgerechnet werden. Für Kalendertage des Antritts und der Wiederkehr aus einer Abwesenheit des Patienten sind die Entgelte in voller Höhe abzurechnen. Bei Fortsetzung der Krankenhausbehandlung nach einer Abwesenheit liegt keine Wiederaufnahme im Sinne von 2 vor. -Sonderheft PEPP-Verordnung

9 (5) Bei Abrechnung von tagesbezogenen vollstationären, stationsäquivalenten oder teilstationären Entgelten zählt jede Aufnahme als ein Fall. Abweichend von Satz 1 sind Aufenthalte, die unter die Regelungen der Wiederaufnahme nach 2 oder der Rückverlegung nach 3 fallen, zusammenzufassen und nur als ein Fall zu zählen. (6) Bei Umstieg auf das neue Entgeltsystem sind für alle Fälle, die vor dem Zeitpunkt des Umstiegs in das Krankenhaus aufgenommen wurden, die vor dem Umstieg geltenden Entgelte bis zum Zeitpunkt der Entlassung des Patienten weiter zu erheben. Erfolgt der Umstieg auf das neue Entgeltsystem bis einschließlich 1. Oktober 2018, wird für alle vor dem Umstieg aufgenommenen Patienten, die am 31. Dezember 2018 noch nicht entlassen wurden, für Zwecke der Abrechnung eine Entlassung zum 31. Dezember 2018 vorgenommen; 4 Sätze 3 und 4 gelten entsprechend. Für Aufnahmen, die nach dem Zeitpunkt des Umstiegs in das Krankenhaus erfolgen, ist keine Fallzusammenfassung nach den 2 und 3 mit Aufnahmen, die vor dem Zeitpunkt des Umstiegs im Krankenhaus liegen, vorzunehmen. (7) Vor- und nachstationäre Behandlungen sind nach 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gesondert zu vergüten. Die Leistungen der vor- und nachstationären Behandlung sind bei der Gruppierung des Behandlungsfalles nicht zu berücksichtigen. (8) Wenn eine Dialysebehandlung während der stationären Behandlung in einer psychiatrischen oder psychosomatischen Abteilung an einem Krankenhaus mit eigener Dialyseeinrichtung im Geltungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) durchgeführt wird, kann diese Dialyse entweder ambulant oder in der eigenen Dialyseeinrichtung erbracht werden. Sofern die Dialyse in der eigenen Dialyseeinrichtung des Krankenhauses durchgeführt wird, ist die Dialyse nach 2 Absatz 2 Satz 3 KHEntgG als Leistung des Krankenhauses berechenbar. An den Tagen der Dialysebehandlung können neben den Entgelten nach der Bundespflegesatzverordnung für die psychiatrische oder psychosomatische Behandlung die Entgelte für teilstationäre Dialyse (Basis-DRG L90) nach den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes abgerechnet werden. (9) Sofern keine Vereinbarung nach 11 Absatz 1 Satz 3 oder 8 Absatz 4 Satz 3 BPflV getroffen ist, kann für eine Abschlagszahlung eine Zwischenrechnung erstellt werden, indem für jeden vollstationären Berechnungstag eine Bewertungsrelation in Höhe von 1,00, für jeden teilstationären Berechnungstag eine Bewertungsrelation in Höhe von 0,75 und für jeden stationsäquivalenten Berechnungstag eine Bewertungsrelation in Höhe von 0,80 herangezogen wird; 8 Absatz 4 Satz 2 BPflV bleibt unberührt. Abweichend von Satz 1 kann für Patienten, die in der Kinder- und Jugendpsychiatrie behandelt werden, für vollstationäre Berechnungstage eine Bewertungsrelation in Höhe von 1,50, für jeden teilstationären Berechnungstag eine Bewertungsrelation in Höhe von 1,00 und für jeden stationsäquivalenten Berechnungstag eine Bewertungsrelation in Höhe von 1,20 herangezogen werden. 2 Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus (1) Das Krankenhaus hat eine Zusammenfassung der Aufenthaltsdaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in ein Entgelt vorzunehmen, wenn ein Patient innerhalb von 14 Kalendertagen, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Entlassungstag der vorangegangenen Behandlung wieder aufgenommen wird und in dieselbe Strukturkategorie einzustufen ist. (2) Eine Zusammenfassung und Neueinstufung nach Absatz 1 ist nur vorzunehmen, wenn ein Patient innerhalb von 90 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift der Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird. (3) Bei der Anwendung der Absätze 1 und 2 hat das Krankenhaus eine Neueinstufung in ein Entgelt mit den Daten aller zusammenzufassenden Krankenhausaufenthalte durchzuführen. Als Hauptdiagnose des zusammengefassten Falles ist die Hauptdiagnose des Aufenthaltes mit der höchsten Anzahl an Berechnungstagen zu wählen. Bei mehr als zwei zusammenzufassenden Aufenthalten sind die Berechnungstage einzelner Aufenthalte mit gleicher Hauptdiagnose aufzusummieren und mit der Anzahl an Berechnungstagen der anderen Aufenthalte zu vergleichen. Ist die Anzahl der Berechnungstage für mehrere Hauptdiagnosen gleich hoch, so ist als Hauptdiagnose die Diagnose des zeitlich früheren Aufenthaltes zu wählen. Hat das Krankenhaus einen der zusammenzufassenden Aufenthalte bereits abgerechnet, ist die Abrechnung zu stornieren. (4) Die Regelungen zur Wiederaufnahme nach den Absätzen 1 bis 3 sowie die Regelungen zur Verlegung nach 3 gelten nur für mit Bewertungsrelationen bewertete Entgelte nach den Anlagen 1a und 2a sowie stationsäquivalente Entgelte nach den Anlagen 6a und 6b. Eine Zusammenfassung von Behandlungsfällen zwischen den Bereichen vollstationär, stationsäquivalent und teilstationär erfolgt nicht. 4 -Sonderheft PEPP-Verordnung 2018