DGHO-Seminar DRG 2013 MDK

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1 DGHO-Seminar DRG 2013 MDK Achim Reckmann 3. Medizinische Klinik Universitätsmedizin Mainz 1

2 Medizinische Dienste der Krankenkassen Gesetzliche Grundlagen des MDK Organisation des MDK Prüfungsinhalte und Prüfverfahren Prüfgeschehen in Deutschland SEG-4 Vergütung und Abrechnung Kompetenzzentrum Onkologie KCO 2

3 Gesetzliche Grundlagen: SGB-V Aufgaben 275 Begutachtung und Beratung 275a entfallen 267 Zusammenarbeit besser: Zusammenarbeitsverpflichtung 277 Mitteilungspflichten der Prüfung an die Geprüften Organisation

4 Die MDK-Gemeinschaft - I Medizinischer Dienst der Krankenkassen ( Föderal: 15 MDK Arbeitsgemeinschaften (Ost: e.v.; West: KdöR) NRW: Westfalen-Lippe + Nordrhein Berlin-Brandenburg, Hamburg + Schleswig-Holstein => MDK-Nord Träger: Landesverbände der gesetzlichen Krankenkassen Anzahl gesetzliche Krankenkassen 2003: 327; 7/2011: 154 ( Aufsicht: Sozialministerien der Bundesländer Finanzierung: Finanzierungsanteil entsprechend der Mitgliederzahl der Krankenkasse jeweils 50% Krankenkasse und Pflegekasse 540 Mio Gesamtkosten in 2008 (GKV-Anteil: 0,18%; PKV: 1,4%) Mitarbeiter: ca Ärzte Pflegefachkräfte Medizinisch/pflegerisches Assistenzpersonal 600 Verwaltung 4

5 Die MDK-Gemeinschaft - II MDS Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.v ( Sitz in Essen, ca. 60 Mitarbeiter berät den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (SpiBuK) Koordiniert die MDK-Gemeinschaft Initiiert Begutachtungsanleitung, Übersichts-Gutachten, Fortbildungen Sozialmedizinische Expertengruppen (SEG) SEG 1 "Leistungsbeurteilung / Teilhabe SEG 2 "Pflege / Hilfebedarf SEG 4 "Vergütung und Abrechnung SEG 5 "Hilfsmittel und Medizinprodukte SEG 6 "Arzneimittelversorgung SEG 7 "Methoden- und Produktbewertungen Kompetenzzentren Kompetenz-Centrum Geriatrie (KCG) beim MDK Nord Kompetenz-Centrum Onkologie (KCO) beim MDK Nordrhein Kompetenz-Centrum Psychiatrie/Psychotherapie (KCPP) beim MDK Mecklenburg- Vorpommern in Kooperation mit dem MDK in Hessen Kompetenz-Centrum Qualitätssicherung/Qualitätsmanagement (KCQ) beim MDK Baden- 5 Württemberg

6 MDK-Aufgaben Beratung und Begutachtung für die gesetzlichen Krankenkassen 275 SGB-V Arbeitsunfähigkeit Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen bzw. maßnahmen Verordnung von Arznei-, Verband- Heil- und Hilfsmitteln Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege Notwendigkeit einer Behandlung im Ausland 6

7 MDK-Hilfsmittel Arbeitspapiere und Grundsatzgutachten zur Unterstützung der Gutachter In der Regel zum internen Gebrauch Erstellt auf Kosten der Solidargemeinschaft 7

8 MDK-Aufgaben Einzelfallbegutachtung ( 275 Abs.1 SGB-V) 275 (1) Nr 1: zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, Stichprobenbegutachtung ( 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz) Beratung der GKV in Grundsatzfragen: Qualitätssicherung Krankenhausplanung Weiterentwicklung der Vergütungssyteme in der ambulanten und stationären Versorgung Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden 8

9 Drei Stufen der Einzelfallprüfung BSG-Urteil vom B 3 KR 24/07 R 1. Stufe: Sachverhaltserhebung durch die Krankenkasse - KH hat die Abrechnungs-Daten nach 301 elektronisch an die KK zu übermitteln - Je nach Landesvertrag ist einen Kurzbericht an die KK zu übermitteln ( 112 (2) Nr. 2 SGB-V): Notwendigkeit/Dauer EINZELNER Fälle (Bayern, RLP, NRW, Niedersachsen) Behandlungsunterlagen dürfen nicht übermittelt werden! 301 (1): Elektronische Übermittelung der Krankenhäuser von Nr 3: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht, Nr. 5: die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen Nr. 6: Datum und Art der im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren, 9

10 drei Stufen der Einzelfallprüfung BSG-Urteil vom B 3 KR 24/07 R 2. Stufe: Einschaltung des MDK durch die Krankenkasse Wenn Voraussetzung/Art/Umfang der Behandlung unklar: MDK muss intern beraten 3. Stufe: Sachverhaltserhebung durch den MDK im Auftrag der KK Einzelfallprüfung mit Begehungsrecht vor Ort und kompletter Akteneinsicht BSG, Urteil vom , B 3 KR 14/11 R Ausschlussfrist und Verwertungsverbot 6 Wochen nach Rechnungseingang für alle Fälle ab (GKV-WSG) 10

11 MDK-Einzelfallprüfung 275 SGB-V Begutachtung und Beratung (1c) Bei Krankenhausbehandlung [ ] ist eine Prüfung [ ] zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten (für Fälle ab ). 11

12 MDK-Gesetzliche Grundlagen Unabhängigkeit 275 SGB-V (5) Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen. Finanzierung und Auftraggeber: GKV, aber unabhängig? Facharztstandard, Prüfung auf Augenhöhe? Vorabprüfungen nicht möglich 12

13 MDK-Prüfgeschehen Umfrage medinfoweb.de Zuletzt: 2012 in 177 Krankenhäusern, Zeitraum 2011, 2,26 Mio. Fälle Datenjahr Prüfquote 11,6 10,3 11,3 10,4 11,1 12,4 Prüfung zugunsten KT 35,3 34,7 40,8 43,1 41,6 39,4 MW Erlösverlust ( ) Anteil Klage (%) 1,0 0,9 0,6 0,7 0,6 Anteil Kodierung durch Ärzte Anteil Inhaus- Prüfungen

14 MDK-Prüfgeschehen Umfrage medwebinfo.de Rangliste Prüfgründe zugunsten Kostenträger 14

15 MDK-Prüfgeschehen Umfrage medwebinfo.de Prüfungen pro Bundesland 15

16 MDK-Prüfgeschehen Umfrage medwebinfo.de Prüfquoten der Kostenträger 16

17 MDK-Prüfgeschehen Umfrage medwebinfo.de Zusammenfassung: Gut 17 Mio der abgerechneten 18 Mio stationären Fälle des Jahres 2010 wurden korrekt abgerechnet (95,4%)!! Bei ca 2 Mio. MDK-Prüfungen resultieren +875 Mio Rückzahlung an die Kostenträger -350 Mio Aufwandsentschädigung -250 Mio Personalkosten +275 Mio. Saldo MDK-Management und Ergebnisse unterscheiden sich nach Bundesländern 17

18 Die SEG-4 Vergütung und Abrechnung Federführender MDK: MDK Baden-Württemberg Arbeitsfeld Stationäre Versorgung Definition und laufende Überarbeitung von Aufgreifkriterien zur DRG-Prüfung Erarbeitung einheitlicher Anleitungen zur Einzelfall- und Stichprobenprüfung Weiterentwicklung des DRG-Systems (Kodierrichtlinien etc.) Pflege einer länderübergreifenden Datenbank mit Kodierempfehlungen Erarbeitung eines Qualitätssicherungskonzepts für Krankenhausprüfungen Schnittstelle Ambulante / Stationäre Versorgung Beratung / Überprüfung von Entgeltkalkulationen i. R. von vertraglichen Vereinbarungen Fallpauschalen in integrierten Versorgungssystemen Fallpauschalen in DMP-Programmen Arbeitsfeld Ambulante Versorgung Prüfsysteme vertragsärztlicher Abrechnung Weiterentwicklung von Gebührenordnung/EBM Leistungs- und Mengensteuerung, Evaluation Analyse ärztlichen Handelns unter den Bedingungen pauschalierter Vergütung 18

19 Die SEG-4 Vergütung und Abrechnung laufende Anpassung der Datenbank an DKR + Ergänzungen Stand : 467 Kodierempfehlungen (71 Hämatologie / Onkologie) 17

20 Die SEG-4 Kodierempfehlungen Konsensverfahren: MDK-Gemeinschaft Eingabe eines Kodierproblems SEG-4 Erarbeitet Lösungsvorschlag Beteiligte MDK in der SEG-4 Abstimmung Konsens gegeben Bei mindestens 2/3 Mehrheit 2011: Nur 7 teilnehmende MDK Hessen, RLP, W-L, Nordrhein, Bayern, Thüringen, BW Quelle: KCO 2011 MDS Veröffentlichung 20

21 Die SEG-4 Kodierempfehlungen Beispiel 1: => Regel: möglichst spezifische Kodierung 21

22 Die SEG-4 Kodierempfehlungen Beispiel 2: => Regel: keine Kausalketten. Hier wirklich korrekt angewandt? 22

23 Die SEG-4 Kodierempfehlungen Beispiel 3: => Regel: jedoch bei lokal palliativer Therapie ist der Tumor die HD 23

24 Die SEG-4 Kodierempfehlungen Beispiel 4: => Wirklich? DISSENS! 24

25 Das Kompetenzzentrum Onkologie (KCO) Gegründet: Sitz: Düsseldorf, MDK-Nordrhein Leiter: Prof. Heyll, Stv. Leiter: Dr. Thiele Mitarbeiter - Stab: insgesamt 7 Ärzte (mehrh. mit SP Hämatologie / int. Onkologie) Aufgaben: Bündelung der Aktivitäten der MDS/MDK-Gemeinschaft im Bereich Onkologie Erstellung von Anleitungen und Informationen für den Gutachterdienst der MDS/MDK-Gemeinschaft Entwicklung und Umsetzung neuer Arbeitsprogramme für den Bereich Onkologie (z.b. Analyse der Versorgungsstruktur, Entwicklung neuer Fallpauschalen, gesundheitsökonomische Untersuchungen, Schaffung eines Fortbildungsangebots für MDS/MDK-Mitarbeiter, Ermittlung der Patientenzufriedenheit u.a.) Vorbereitung von Entscheidungen des MDS und der Spitzenverbände der GKV im Bereich Onkologie durch Erstellung von Materialsammlungen, Grundsatzgutachten o.ä., Kontakt zu den Ansprechpartnern Onkologie der MDK/MDS-Gemeinschaft, die als Multiplikatoren das KC Onkologie bei den oben genannten Aufgaben regional unterstützen, sowie Bildung von Expertengruppen zu 4 Indikationen: - Bronchialkarzinome, - gastrointestinale Tumore, - hämatologische Neoplasien und Stammzelltransplantationen sowie - Mammakarzinome. Web: 25

26 Das Kompetenzzentrum Onkologie (KCO) Beispiel Grundsatzgutachten: Gutachten: KCO 15942/2010 Bewertungen der Zusatzentgelte Leistung Indikationen bei AM: zugelassene und zulassungsüberschreitende Indikationen Abrechnungsvoraussetzungen / Versorgungsstufe Kombination mit anderen ZE oder NUB OPS-Code Preiseinschätzung Dosierung DRG (Bsp.) Anwendungshäufigkeit Alternativen Zulassung nach AMG Änderungen zum Vorjahr Bemerkungen Leider nur MDK-intern verfügbar 26

27 Das Kompetenzzentrum Onkologie (KCO) Weitere Beispiele Grundsatzgutachten: Empfehlungen von KC und AG Onkologie zur sozialmedizinischen Begutachtung bei Behandlungen mit Stammzelltransplantation (2005) 2. Allo Stammzelltransplantation bei Rezidiv einer malignen hämatologischen Grunderkrankung (2007) Tandem-Transplantation bei Multiplem Myelom (2007) Stellungnahme des KCO zur Herceptin-Therapie bei Patientinnen mit HER2/neu-positivem Mamma-Karzinom (2005) 27

28 KCO-Prüfstrategie bei stationärer Behandlung Prüfung der korrekten Entgeltzuordnung ja nein ja Notwendigkeit zur stationären Aufnahme? Ambulant vor teilstationär vor stationär ( 39 SGB-V) 2, 12, 28, 70 SGB-V Wirtschaftlichkeitsgebot erfüllt? Klinische Studie? Anforderung nach AMG und GCP erfüllt? 12 (1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Prüfung nicht zugelassener Arzneimittel Stationäre Aufnahme auch ohne Studie notwendig? ja nein ja ja nein nein nein Empfehlung kein Entgelt zuzuordnen Quelle: Prof. Heyll,

29 Das Kompetenzzentrum Onkologie (KCO) sowie eine jährliche DRG Fortbildung MDS/MKS für den onkologischen Themenkreis Nehme hier gerne Problemfälle mit! 29