Der neue 17c KHG in der Umsetzung DKG Informationsveranstaltung Berlin

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1 Der neue 17c KHG in der Umsetzung DKG Informationsveranstaltung Berlin Dr. med. Peter Dinse Facharzt für Chirurgie Medizinische Grundsatzangelegenheiten MDK Westfalen-Lippe Ärztlicher Direktor: Dr. med. Martin Rieger Geschäftsführer: Dr. med. Ulrich Heine Roddestr Münster

2 Prüfverfahrensvereinbarung PrüfvV Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung PrüfvV) gemäß 17c Absatz 2 KHG Geregelt in 1-12 Tritt in Kraft zum Gilt für Behandlungsfälle mit Aufnahme ab Bundesweite Regeln zum Vorverfahren Bundesweite Regeln bei Prüfung durch MDK

3 Einleitung des Prüfverfahrens durch KK Auffälligkeiten anhand der zahlungsbegründenden Unterlagen ( 4) Hat KK an KH die Auffälligkeit innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der nach 3 übermittelten Daten und der KH-Rechnung so konkret wie möglich mitzuteilen, und hierzu zumindest die Art der Prüfung wie folgt zu bestimmen: - Teilprüfung - Vollprüfung - Fehlbelegung - Voraussetzung bestimmter Maßnahmen (Indikation, NUB etc.) (Auffälligkeit so konkret wie möglich?) (Auffälligkeit + Art der Prüfung?)

4 Prüfung durch den MDK Auftrag des MDK durch die KK ( 6 Abs 1-2) Nach Vorverfahren - 2 Wochen nach Beendigung des Vorverfahrens - Spätestens 12 Wochen nach Einleitung des Vorverfahrens durch die KK Ohne Vorverfahren - 6 Wochen-Frist des 275 1c SGB V (6 Wochenfrist analog der Einleitung des Vorverfahrens)

5 Prüfung durch den MDK Prüfanzeige des MDK an das KH ( 6 Abs 3) Unverzüglich Prüfanzeige mit Datum der Beauftragung (ohne schuldhaftes Zögern: aber keine konkrete Frist) Ggf. Konkretisierung und Ergänzung der im Vorverfahren von KK an KH mitgeteilten Auffälligkeiten und Art der Prüfung (ggf. Konkretisierung und Ergänzung? Wie stehen die Informationen zur Verfügung?) Erweiterung des Prüfanlasses aus dem Vorverfahren - Keine Beschränkung der MDK-Prüfung - Erweiterung ist dem KH anzuzeigen

6 Prüfung durch den MDK Prüfung in der Klinik vor Ort oder schriftlich ( 7 Abs 1) Verständigung zwischen KH und MDK soll erfolgen Keine Verständigung - Der MDK entscheidet, ob nach 276 vor Ort - oder schriftliches Prüfverfahren zur Anwendung kommt

7 Prüfung durch den MDK Prüfung vor Ort (nicht näher geregelt) Keine Frist zur Übermittlung der Unterlagen Einmalige Datensatzkorrektur innerhalb 5 Monaten Termin und Prüfung so zeitgerecht, dass die Mitteilung der KK an KH innerhalb von 9 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige gelingen kann Erforderlich: kompetenter Ansprechpartner mit Entscheidungsbefugnis

8 Prüfung durch den MDK Schriftliches Prüfverfahren ( 7 Abs 2-4) kann der MDK die Übersendung einer Kopie verlangen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. (Notwendige Unterlagen ergeben sich aus der mitgeteilten Auffälligkeit und der Art der Prüfung? und sind nicht einzeln zu benennen?) Das KH hat die Unterlagen innerhalb von 4 Wochen zu übermitteln (Unterlagen unvollständig?) Geeignete elektronische Form soll organisiert und vereinbart werden Bei Bedarf sollte ein persönlicher fachlicher Austausch zwischen KH und MDK in geeigneter Weise erfolgen (fachlich, nicht fachärztlich)

9 Prüfung durch den MDK Schriftliches Prüfverfahren ( 7 Abs 5) Korrekturen und Ergänzungen von Datensätzen - Einmalig innerhalb 5 Monaten nach Einleitung des MDK- Prüfverfahrens - Bei Erweiterung des Prüfanlasses unabhängig von der allgemeinen Regelung kann einmalig korrigiert / ergänzt werden Je nach Eingang der Korrektur / Ergänzung verlängert sich die Gesamtprüffrist (Korrektur nach Abschluss der Prüfung durch MDK?)

10 Prüfung durch den MDK Entscheidung der KK nach MDK-Gutachten ( 8) Mitteilung der KK an KH - Abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit oder Korrektur der Abrechnung - Darlegung der wesentlichen Gründe (kein Hinweis zu Ergebnismitteilung 277 oder Gutachtenübermittlung MDK an KH) - Mitteilung innerhalb von 9 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige, 7 Abs 5 Satz 4 bleibt unberührt Verrechnung möglich ( 9) Regelungen bundesweit verbindlich, unabhängig ob in einem Landesvertrag nach 112 SGB V Regelungen existieren ( 11)

11 Fazit I Prüfverfahrensvereinbarung Regelt bundesweit Vorverfahren und MDK Prüfung einschließlich Fristen Kein Unterlagenverwertungsverbot Keine obligate inhouse Prüfung im Krankenhaus Frist für Unterlagenversand des KH an den MDK Fachlicher aber nicht fachärztlicher Austausch Zeitnahe Begutachtung: Bearbeitungsfrist für den MDK Begrenzung der Datenkorrekturen

12 Fazit II Knackpunkte Auffälligkeit und Art der Prüfung für Vorverfahren und MDK Prüfanzeige Unterlagenanforderung Unterlagenübermittlung im Hinblick auf den Umfang / Unvollständigkeit Darlegung der wesentlichen Gründe durch die KK Keine weitergehenden Regelungen, wenn das KH den wesentlichen Gründen nicht folgt

13 Allegorie zur Weisheit

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