Praktischer Umgang mit MDK und Rechtsfragen

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1 Controller und Codierer: Mitglieder einer kriminellen Vereinigung? Praktischer Umgang mit MDK und Rechtsfragen Offenbach

2 2 Klinikum Ingolstadt Betten Kliniken und Institute 22 Stationäre Fälle > Teilstationäre Fälle > Ambulante Fälle >

3 Aus Insiderkreisen 3

4 1. Das MDK-Verfahren nach der Rechtsprechung 2. Tendenzen in der Rechtsprechung 3. Häufige Streitpunkte 4. Ausblick

5 5 Bundessozialgericht, Urteil vom B 3 KR 24/07 R MDK - Prüfverfahren 1. Stufe: Datenübermittlung Krankenhauses ist, einen vollständigen Rechnungsdatensatz inklusive aller 301 SGB V vorgesehener Daten an die Krankenkasse zu übermitteln. Ggf. kann die Krankenkasse einen sog. Kurzbericht anfordern, falls dies in dem Landesvertrag nach 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V vorgesehen ist. Die Angaben des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse sind in 301 SGB V abschließend aufgezählt. Urteil des BSG: Hiermit ( 301 SGB V) ist aus datenschutzrechtlichen Gründen abschließend und enumerativ aufgelistet, welche Angaben der Krankenkasse bei einer Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten auf jeden Fall zu übermitteln sind.

6 6 Bundessozialgericht, Urteil vom B 3 KR 24/07 R MDK - Prüfverfahren 2. Stufe: Einschaltung des MDK / SMD Urteil des BSG: Vielmehr erlegt 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V den Krankenkassen gerade die Pflicht auf, bei Zweifeln über die Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen ( ). Krankenkasse stellt dem MDK die 301-Daten und die vom Versicherten überlassenen Unterlagen zur Verfügung ( 276 Abs. 1 SGB V ).

7 7 Bundessozialgericht, Urteil vom B 3 KR 24/07 R Prüfverfahren 3. Stufe: Einzelfallbezogene Abforderung von Sozialdaten Die nach der 2. Stufe dem MDK zur Verfügung gestellten Unterlagen reichen nicht aus. Dann fordert der MDK die für die Prüfung erforderlichen Sozialdaten beim Krankenhaus ab. Die Anforderung von Behandlungsunterlagen sei durch den MDK auch ordnungsgemäß zu begründen. Urteil des BSG: Dessen ungeachtet ist der Inhaber der Krankenunterlagen im Verhältnis zu seinem Patienten aus dem zugrundeliegenden Behandlungsvertrag und zur Meidung strafrechtlicher Sanktionen nach 203 StGB gehalten, die Berechtigung der Anforderung selbst zu prüfen.

8 Medizinische Begründung: 301 Abs. 1 SGB V Die Krankenhäuser sind verpflichtet, den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln: 3. den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht,

9 9 LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom L 4 KR 68/09 zum Herausgabeverlangen von Krankenkassen KK hatte KH aufgefordert, eine medizinische Begründung direkt an KK abzugeben vorher könne keine Kostenzusage erfolgen. KH hat dies mit Hinweis auf die Möglichkeit der Einschaltung des MDK abgelehnt. SG hatte der Klage des Krankenhauses stattgegeben! Urteil des LSG Sachsen-Anhalt: Das LSG hat die Berufung der Krankenkasse zurückgewiesen! 1. Das Krankenhaus war (nur) verpflichtet, Daten gemäß 301 SGB V vollständig zu melden. 301 Abs. 1 Nr. 3 SGB V regele nur die Fälle, in denen die vom KH angegebene voraussichtliche Dauer der KH- Behandlung überschritten werde. 2. Das Prüfverfahren sollte nach 275 SGB V noch nicht unmittelbar eingeleitet werden für die Übersendung eines Kurzberichts mangelt es an einer vertraglichen Vereinbarung (Landesvertrag nach 112 SGB V in Sachsen-Anhalt existiert nicht.)

10 Spannende Passagen im Urteil des LSG 10 Während in den oben aufgeführten Sachverhalten die Krankenkasse zur medizinischen Überprüfung des Behandlungsfalles jeweils fest entschlossen und dazu den MDK entweder bereits eingeschaltet hatte oder dessen Einschaltung unmittelbar bevor stand, beabsichtigte sie hier die Durchführung einer Art Vorermittlung, um festzustellen, ob Anlass zur Überprüfung des Behandlungsfalles besteht. Zwar hat sie im Schreiben vom an das Krankenhaus erklärt, - die Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung "auf der Basis der geltenden gesetzlichen ( 39, 275, 276 SGB V) Regelungen" überprüfen zu wollen, - hat ferner einen Überprüfungsgrund angegeben, - hat aber dann lediglich ausgeführt, es könne "zur Zeit nicht ausgeschlossen werden ( ), dass eine Überprüfung durch den MDK notwendig wird". Das Vorgehen der Beklagten ist auch vor dem Hintergrund der gesetzlichen Neuregelung zum Prüfverfahren gemäß 275 Abs. 1 c SGB V rechtswidrig und schließt Einwände wegen vermeintlicher Pflichtverletzungen der Klägerin aus. Umgehung des gesetzlich vorgeschriebenen (zeitnahen) Prüfverfahrens durch die Krankenkasse Die Revision gegen das Urteil wurde nicht zugelassen!

11 16 Anhängige Rechtsfrage beim BSG Darf eine Krankenkasse selbst medizinische Befunde beim Krankenhaus erheben, ohne den MDK einzuschalten? (LSG Halle, L 4 KR 17/11 B 3 KR 32/12 R)

12 1. Das MDK-Verfahren nach der Rechtsprechung 2. Tendenzen in der Rechtsprechung 3. Häufige Streitpunkte 4. Ausblick

13 18 Was heißt "zeitnah"? ( 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V)? Gesetzestext: Prüfung spät. 6 Wochen nach Eingang der Krankenhausabrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen. Gesetzesbegründung: "zeitnah" gilt für sämtliche Schritte der Einleitung durch die Krankenkasse und der Durchführung der Prüfung durch den MDK. Bayer. LSG, U. v : Vergeht ein Zeitraum von mehr als sieben Monaten ungenutzt, ist das KrH auf Dauer berechtigt, die Herausgabe der Behandlungsunterlagen zu verweigern. Logisches Urteil des BSG: BSG, U. v B 1 KR 24/11 R: Verzögerte MDK-Prüfung begründet für KrH keine eigenständige Einwendung gegen KK.

14 19 Pressemitteilung zum BSG-Urteil v Abs. 1c SGB V sanktioniert lediglich Missachtung der 6-Wo-Frist. Bearbeitet der MDK eine ordnungsgemäß eingeleitete Prüfung später verzögerlich, ist dies der KK nicht vorwerfbar / zurechenbar. KrH können sich gegenüber der KK auch nicht auf Treu & Glauben (Verwirkung) berufen, wenn der MDK die Prüfung verzögert. Als Zeitgrenze gilt allein die 4jährige Verjährungsfrist ( 45 SGB I).

15 20 Anhängige Rechtsfragen Ist eine Prüfung nicht mehr zeitnah im Sinne des 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V, wenn sie nicht innerhalb von 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens abgeschlossen ist und - bejahendenfalls - führt dies zum Ausschluss des sich aus der Prüfung ergebenden Einwendungen der Krankenkasse gegen den Vergütungsanspruch des Krankenhaus? (LSG Saarbrücken, L 2 KR 72/11 B 1 KR 45/12)... parallele Frage... (LSG Saarbrücken, L 2 KR 57/11 B 3 KR 21/12 R) Ist bei einer von der KK beanstandeten Kodierung der MDK gemäß einzuschalten? 275 Abs. 1 SGB V Handelt es sich bei der Sechs-Wochen-Frist um eine Ausschlussfrist, die auch auf Fragen der Kodierung anwendbar ist? (LSG Stuttgart, L 4 KR 5345/09 B 1 KR 14/12 R)

16 1. Das MDK-Verfahren nach der Rechtsprechung 2. Tendenzen in der Rechtsprechung 3. Häufige Streitpunkte 4. Ausblick

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18 Begutachtungsanlass und Prüfgründe 23

19 Prüfumfang 24

20 Tagesfälle - Wenn die Nutzung der im Krankenhaus vorgehaltenen Funktionsdiagnostik eines Krankenhauses dazu führt, dass die stationäre Behandlungsbedürftigkeit entfällt 25

21 26 Nachträgliche Rechnungskorrektur Nachträgliche Rechnungskorrektur: BSG: Nachforderung bis 6 Wochen nach Rechnungszugang bei der Krankenkasse unbeschränkt möglich Generelle Voraussetzungen für Nachforderungen nach 6 Wochen: Der Differenzbetrag zwischen Ursprungsrechnung und neuer Rechnung ist größer als der Betrag der Aufwandspauschale und entspricht gleichzeitig mindestens 5 % oder mehr des ursprünglichen Rechnungsbetrages Ausnahmeregeln, die eine Nachforderung stets erlauben: Während eines MDK-Verfahrens ist eine Rechnungskorrektur unbeschränkt möglich Offensichtliche Fehler in der Abrechnung Vorbehalt in der Rechnung

22 und im umgekehrten Fall? 27

23 Standardformulierungen zur Aufwandspauschale 28

24 Ohne Raum und Zeit 29

25 Fachgebietsübergreifende Begutachtung wo sind die Grenzen? 30

26 1. Das MDK-Verfahren nach der Rechtsprechung 2. Tendenzen in der Rechtsprechung 3. Häufige Streitpunkte 4. Ausblick

27 . die Lösung? 32

28 33 Praktische Umsetzung des Prüfverfahrens Grundsatz: Definition des MDK-Prozessablaufs

29 34 MDK-Prozessablauf - Bereiche 1. Formalisiertes Verfahren (Vorverfahren) 2. Medizinisch- inhaltliches Prüfverfahren 3. Widerspruchsverfahren 4. Klageverfahren 5. Berichtswesen

30 35 Vorverfahren Prüfanlass Prüfung von Verlängerungsanträgen bei befristeten Kostenübernahmen, Prüfung von Zwischenrechnungen Prüfungen von Abrechnungen des gesamten Falles (Endabrechnung) Frist Bei Endabrechnungsprüfungen gemäß 275 Nr. 1c SGB V => Prüffrist von 6 Wochen nach Übermittlung der Rechnung Verlängerungsanträge je nach Bundesland und dem Vorhandensein von Landesverträgen zu 112 SGB V unterschiedlich Prüfauftrag Korrelation der Anforderung von Unterlagen seitens des MDK mit dem Prüfauftrag z.b. Verlängerungsanträge zur Kostenübernahme seitens des MDK Anforderung einer umfangreiche schriftliche Stellungnahme, obwohl im jeweiligen Landesvertrag zu 112 SGB V eine Prüfung des Sachverhaltes im Krankenhaus vorgesehen An dieser Stelle selektiert ein zentrales MDK-Management formal fehlerhafte Anforderungen und entlastet somit die Fachabteilung von administrativen Anfragen.

31 Medizinisch-inhaltliches Prüfverfahren Schriftverfahren Eröffnung der inhaltlichen Prüfung des Falles schriftliches oder mündliches Verfahren Leitung des Verfahrens durch den Prüfgrund, der den Prüfumfang festlegt stationäre Notwendigkeit Dauer der Krankenhausbehandlung weitere Prüfgründe Prüfung von Diagnosen entgeltrelevante Prozeduren mit Nachweis des Ressourcenverbrauches Bei entsprechender elektronischer Dokumentation Versand und Dokumentation des Versands. Nach Prüfung der Unterlagen ergeht eine Stellungnahme des MDK mit einer leistungsrechtlichen Empfehlung an die Krankenkasse. 36

32 38 Das Widerspruchsverfahren - leistungsrechtlich formalrechtlich kein Widerspruchsverfahren vorgesehen in der Praxis bei Dissens Widerspruch Differenzierung, ob Widerspruch gegen die Leistungsentscheidung der Krankenkasse oder ein medizinisch-inhaltlicher Widerspruch gegen die Stellungnahme des MDK geführt wird. Leistungsrechtliche Widersprüche gegen die Kasse in der Regel dann, wenn in der Pflegesatzverhandlung aufgrund des Versorgungsauftrages der Krankenhäuser Ausnahmeregelungen zur Sicherstellung der medizinischen Versorgung bei fehlenden ambulanten Leistungserbringern getroffen wurden Fälle, welche unter Pflegesatzvereinbarungen fallen und, trotz entgegenstehender Regelung dem MDK-Verfahren zugeführt werden. Im Rahmen der Beurteilung der stationären Notwendigkeit gelangt der MDK korrekterweise zur Einschätzung, dass die Leistungserbringung ambulant hätte erfolgen können. Krankenkassen, denen die Inhalte der Pflegesatzverhandlung der Krankenhäuser nicht präsent sind, werden dann durch den gegenüber der Krankenkasse zu führenden Widerspruch zur vertragskonformen Vergütung aufgefordert.

33 39 Das Widerspruchsverfahren - medizinisch-inhaltlich Medizinisch-inhaltlicher Widerspruch in der Regel von den klinisch mit dem Fall vertrauten Ärzten oder den im Rahmen des zentralen MDK-Managements tätigen Ärzten verfasst. In weit über der Hälfte der medizinisch-inhaltlichen Widersprüche endet das Widerspruchsverfahren mit einer Abweisung durch den MDK mit der kurzen Floskel "Keine neuen medizinischen Erkenntnisse". An dieser Stelle besteht die Möglichkeit, weitere fruchtlose Widerspruchsschreiben zu verfassen, das Klageverfahren zu eröffnen oder sich auf die Vergleichsverhandlung mit der Krankenkasse einzulassen.

34 40 Das Klageverfahren Erfahrungswert: Die gerichtlichen Auseinandersetzungen mit den Krankenkassen lohnen sich. In der Somatik führen über 80% der Fälle zum Erfolg für die Krankenhäuser. Instanzenweg BSG (1 Jahr) LSG (3-5 Jahre) SG (2-4 Jahre)

35 41 und wenn ich nicht klagen will? FEILSCHEN!

36 Raab,E.