Nachträgliche Rechnungskorrektur durch Krankenhäuser unterschiedliche Ansätze durch den 1. und den 3. Senat des BSG?

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1 1 Nachträgliche Rechnungskorrektur durch Krankenhäuser unterschiedliche Ansätze durch den 1. und den 3. Senat des BSG? I. Einleitung Nach 45 SGB I verjähren Vergütungsansprüche von Krankenhäusern in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. In der Rechtsprechung besteht Einigkeit darüber, dass Krankenhäuser diese Verjährungsfrist jedoch nach den Grundsätzen von Treu und Glauben nicht ohne Weiteres für Rechnungskorrekturen und damit verbundene Nachforderungen gegenüber den Krankenkassen ausnutzen dürfen. Umstritten sind dabei zwischen den einzelnen Gerichten die konkreten Voraussetzungen, unter denen Krankenhäuser innerhalb der Verjährungsfrist Nachforderungen gegenüber den Krankenkassen geltend machen können. Im Jahr 2009 hatten sich der 1. und der 3. Senat des BSG (Urt. v B 1 KR 11/09 R sowie Urt. v B 3 KR 12/08 R) mit der Zulässigkeit nachträglicher Rechnungskorrekturen durch Krankenhäuser befasst. Unter den Sozial- und Landessozialgerichten besteht seitdem Uneinigkeit über das Verhältnis der beiden Entscheidungen des BSG zueinander - insbesondere über die Frage, ob der 3. Senat die von dem 1. Senat aufgezeigten Korrekturmöglichkeiten für Krankenhäuser erweitert oder lediglich ergänzt hat. Die Autorin beleuchtet das Verhältnis der BSG-Urteile zueinander und gibt einen Überblick über die Berechtigung von Krankenhäusern zur nachträglichen Rechnungskorrektur.

2 2 II. Urteil des 1. Senats des BSG Der 1. Senat des BSG führt aus, dass sich die Zulässigkeit von Rechnungskorrekturen und damit verbundenen Nachforderungen mangels ausdrücklicher Regelung gemäß dem über 69 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V auf die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhaus und Krankenkasse einwirkenden Rechtsgedanken des 242 BGB nach Treu und Glauben richtet. Die Beteiligten arbeiten aufgrund eines dauerhaften Vertragsrahmens ständig professionell zusammen; ihnen sind die gegenseitigen Interessenstrukturen geläufig. In diesem Rahmen ist von ihnen eine gegenseitige Rücksichtnahme zu erwarten. 1 Den Krankenhäusern ist bekannt, dass die Krankenkassen aufgrund des laufenden Ausgabenvolumens die Höhe ihrer Beiträge grundsätzlich bezogen auf das Kalenderjahr kalkulieren müssen. Weil die Krankenkassen hierfür auf tragfähige Berechnungsgrundlagen angewiesen sind, müssen sie sich grundsätzlich auf die Schlussrechnung eines Krankenhauses verlassen können. Das Krankenhaus verfügt für die Erteilung einer ordnungsgemäßen, verlässlichen Abrechnung anders als die Krankenkasse umfassend über alle Informationen, die die stationäre Behandlung der Versicherten betreffen. Es ist daher regelmäßig in der Lage, professionell abzurechnen und ggf. auftretende Abrechnungsprobleme zu erkennen. Hinzu kommt, dass die im Verhältnis zwischen Krankenhaus und Krankenkasse geltenden Abrechnungsbestimmungen gezielt einfach strukturiert sind, um ihre sachgerechte Anwendung durch das Krankenhaus zu ermöglichen. 2 1 BSG, Urt. v B 1 KR 11/09 R 2 BSG, aao.

3 3 Bestehen dennoch Unsicherheiten bei der Anwendung von Abrechnungsbestimmungen, ist es dem Krankenhaus zumutbar, in der Schlussrechnung explizit Vorbehalte zu erklären, die den Krankenkassen den eventuell erforderlichen Rückstellungsbedarf transparent machen. 3 Die Krankenkassen können sich jedoch nicht ausnahmslos gegenüber Nachforderungen des Krankenhauses nach Erteilung einer Schlussrechnung auf das Fehlen eines Vorbehalts in der Rechnung berufen. Vielmehr gehört es ebenso zur gegenseitigen Rücksichtnahme nach Treu und Glauben, dass Krankenkassen je nach der Art des Fehlers, etwa bei offensichtlichem, ins Auge springendem Korrekturbedarf zugunsten des Krankenhauses, bereit sein müssen, die Fehler durch das Krankenhaus korrigieren zu lassen. 4 Ausgehend von diesen Grundsätzen hält der 1. Senat des BSG Nachforderungen gegenüber den Krankenkassen innerhalb der Verjährungsfrist in den folgenden Fällen für zulässig: 1. In der Schlussrechnung wurde ein ausdrücklicher oder sinngemäßer Vorbehalt erklärt, oder 2. es handelt sich um die Korrektur eines offen zutage liegenden Fehlers, oder 3. die Nachforderung wird zeitnah, insbesondere innerhalb des laufenden Haushaltsjahres der Krankenkasse, geltend gemacht. Hingegen müssen es die Krankenkassen nicht hinnehmen, dass Krankenhäuser innerhalb der Verjährungsfristen durch 3 BSG, aao. 4 BSG, aao.

4 4 Nachforderungen trotz erteilter Schlussrechnungen ihre Abrechnung nachträglich optimieren. 5 III. Urteil des 3. Senats des BSG Der 3. Senat des BSG schließt sich dem 1. Senat insoweit an, als er feststellt, dass Nachforderungen von Krankenhäusern gegenüber Krankenkassen unter dem Vorbehalt von Treu und Glauben stehen. Er hält Nachforderungen ebenfalls für zulässig, sofern in der Schlussrechnung ein Vorbehalt erklärt wurde, es sich um die Korrektur eines offen zutage liegenden Fehlers handelt, oder die Nachforderung zeitnah erfolgt. Dabei versteht der 3. Senat unter zeitnah die Geltendmachung von Nachforderungen innerhalb von sechs Wochen und greift insoweit auf die Sechs-Wochen-Frist des 275 Abs. 1 c Satz 2 SGB V zurück, innerhalb derer eine Krankenkasse über die Einleitung einzelfallbezogener Rechnungsprüfungen entscheiden muss. 6 Der 3. Senat des BSG führt weiter aus, dass mit dem Gebot gegenseitiger Rücksichtnahme die nachträgliche Korrektur einer geprüften und bezahlten Rechnung dann unvereinbar ist, wenn das Interesse des Krankenhauses am Ausgleich seines Rechnungsfehlbetrages weniger schutzwürdig ist als das Interesse der Krankenkasse an der Vermeidung des Zusatzaufwands für die erneute Rechnungsprüfung. Das betrifft regelmäßig jedenfalls solche Nachforderungen, die erst nach abschließender Prüfung und Zahlung einer vorbehaltlos erteilten Schlussrechnung erhoben werden und durch deren Prüfung bei der Krankenkasse ein hoher Verwaltungsaufwand anfällt, der den mit der Korrektur begehrten Betrag rein rechnerisch übersteigt, oder dessen Wert im Verhältnis zum ursprünglichen Rechnungsbetrag nur von 5 BSG, aao. 6 BSG, Urt. v B 3 KR 12/08 R

5 5 untergeordneter Bedeutung ist. Hiervon geht der 3. Senat des BSG nach dem Prinzip der Waffengleichheit aus, wenn eine Frist von sechs Wochen verstrichen ist und die nachgeforderte Summe entweder den Betrag der Aufwandspauschale nach 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V (100 bzw. 300 ab dem ) oder 5 % des Ausgangsrechnungswertes nicht erreicht. 7 Unter den Sozial- und Landessozialgerichten ist nun umstritten, ob Krankenhäuser zu Nachforderungen innerhalb der Verjährungsfrist in jedem Fall berechtigt sind, wenn der begehrte Differenzbetrag sowohl die Aufwandspauschale nach 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB als auch 5 % des Ausgangsrechnungswertes übersteigt, oder ob die Nachforderung zugleich zeitnah geltend gemacht werden muss. IV. SG Duisburg: keine Erweiterung der Nachforderungsmöglichkeit, sondern nur Ergänzung Das SG Duisburg geht in einem - mittlerweile rechtskräftigen - Urteil davon aus, dass die vom 1. Senat des BSG aufgestellten Grundsätze zur Nachforderungsmöglichkeit durch die Entscheidung des 3. Senats des BSG lediglich ergänzt werden. 8 Eine Überschreitung der vom 3. Senat aufgestellten Wertgrenzen würde danach nicht automatisch die Zulässigkeit der Nachforderung begründen. Vielmehr müsste die Rechnungskorrektur zusätzlich zeitnah erfolgen. Hierzu führt das SG Duisburg aus, dass sich der 3. Senat des BSG in seinem Urteil ausdrücklich auf die Entscheidung des 1. Senats bezogen habe. Zudem käme es zu einer ungleichen Verteilung der Rechte und Pflichten, wenn das Krankenhaus innerhalb der Verjährungsfrist jede Forderung, die die vom 3. Senat genannte 7 BSG, aao. 8 SG Duisburg, Urt. v S 7 KR 114/09

6 6 Schwelle überschreitet, geltend machen könnte, die Krankenkasse hingegen ihre Nachprüfung binnen sechs Wochen durchführen müsste. 9 V. LSG Schleswig-Holstein/SG Aachen: Erweiterung der Nachforderungsmöglichkeit Das LSG Schleswig-Holstein und das SG Aachen halten hingegen in ihren noch nicht rechtskräftigen Entscheidungen eine Nachforderung bis zum Ende der Verjährungsfrist für zulässig, wenn der geltend gemachte Differenzbetrag die Grenze von und ab dem von 300 überschreitet und mindestens 5 % des ursprünglichen Rechnungsbetrages erreicht. 10 Das LSG Schleswig-Holstein führt hierzu aus, dass die Höhe des Nachforderungsbetrages und damit die Einbußen des Krankenhauses es bei einer Interessenabwägung notwendig machen können, dass eine Fehlerkorrektur vorzunehmen ist. In diesem Fall habe die Krankenkasse ihre Interessen zurückzustellen. Stehe hingegen der Aufwand der Nachprüfung gegenüber dem Fehlbetrag außer Verhältnis, habe das Krankenhaus seine Interessen zurückzustellen. 11 Auch das SG Aachen hatte in dem von ihm entschiedenen Fall auf Grund der Höhe des Nachforderungsbetrages das Interesse des Krankenhauses an der Fehlerkorrektur als schutzwürdig angesehen. 12 Sind die vom 3. Senat des BSG genannten Schwellen überschritten, komme nach Auffassung des LSG Schleswig-Holstein dem Rechnungsjahr entgegen der vom 1. Senat des BSG vertretenen Rechtsauffassung für die Beurteilung nachträglicher 9 SG Duisburg, aao. 10 LSG Schlesw.-Holst., Urt. v L 5 KR 89/10 und L 5 KR 75/11; SG Aachen, Urt. v S 13 KN 121/11 KR 11 LSG Schlesw.-Holst., aao. 12 SG Aachen, aao.

7 7 Rechnungskorrekturen keine streitentscheidende Bedeutung mehr zu. Eine überzeugende Begründung, warum die Abrechnung im laufenden Haushaltsjahr wesentliches Kriterium für die Zulässigkeit einer nachträglichen Rechnungskorrektur sein soll, lasse sich dem Urteil des 1. Senats des BSG nicht entnehmen. Es ergebe sich zudem die nicht hinnehmbare Konsequenz, dass Korrekturmöglichkeiten bei Behandlungen, die am Ende eines Jahres erfolgen, gegenüber Rechnungskorrekturen bei Behandlungen zu dessen Beginn faktisch ausgeschlossen wären. Selbst die vom 3. Senat des BSG eingeräumte Sechs-Wochen-Frist würde bei Behandlungen am Ende eines Jahres eingeschränkt werden, wenn das laufende Haushaltsjahr als zeitliche Grenze für Rechnungskorrekturen anzusehen wäre. 13 Gegen beide Entscheidungen des LSG Schleswig Holstein wurde die Revision zugelassen. Die Revisionen sind beim BSG anhängig unter den Az. B 1 KR 6/12 R und B 3 KR 1/12 R. Grund für die Zulassung der Revisionen waren die Abweichung vom Urteil des 1. Senats des BSG und die scheinbar divergierenden Entscheidungen des 1. und des 3. Senats des BSG. 14 Da die Revisionen wiederum beim 1. und 3. Senat des BSG anhängig sind, ist es durchaus denkbar, dass es in den Verfahren zu einer Klarstellung durch den Großen Senat kommt. VI. Rechtliche Bewertung In Übereinstimmung mit dem LSG Schleswig-Holstein und dem SG Aachen ist unter Zugrundelegung des Urteils des 3. Senats des BSG davon auszugehen, dass Krankenhäuser zur nachträglichen Rechnungskorrektur bis zum Ablauf der Verjährungsfrist berechtigt sind, wenn der geltend gemachte Differenzbetrag die Grenze von 13 LSG Schlesw.-Holst., aao. 14 LSG Schlesw.-Holst., aao.

8 8 100 bzw. ab dem von 300 überschreitet und mindestens 5 % des ursprünglichen Rechnungsbetrages ausmacht. Das vom BSG postulierte Gebot gegenseitiger Rücksichtnahme würde bei einer gleichzeitigen Begrenzung der Nachforderungsmöglichkeit auf das Kalenderjahr in Fällen, in denen der Differenzbetrag einen erheblichen Teil des ursprünglichen Rechnungsbetrages ausmacht, zu Lasten der Krankenhäuser unterlaufen werden. Eine gegenseitige Rücksichtnahme erfordert vielmehr eine Interessenabwägung zwischen dem Interesse des Krankenhauses an der vollständigen Vergütung seiner Leistungen und dem Interesse der Krankenkasse, zusätzlichen Verwaltungsaufwand durch eine erneute Rechnungsprüfung zu vermeiden. Werden die vom 3. Senat des BSG aufgestellten Wertgrenzen überschritten, ist davon auszugehen, dass das Interesse des Krankenhauses überwiegt. Eine andere Wertung wäre auch nicht mit Art. 12 Abs. 1 GG zu vereinbaren. Die Versagung einer Nachforderung innerhalb der Verjährungsfrist in Fällen, in denen der Differenzbetrag einen erheblichen Teil der dem Krankenhaus zustehenden Gesamtforderung ausmacht, würde einen unverhältnismäßigen Eingriff in die Berufsausübung der Krankenhäuser bedeuten. Für die Rechtsauffassung des LSG Schleswig-Holstein und des SG Aachen spricht im Übrigen der Wortlaut der Entscheidung des 3. Senats des BSG. Im letzten Absatz des Urteils vom heißt es: Auch erfolgte die korrigierende Nachforderung nicht mehr zeitnah innerhalb von sechs Wochen, sondern erst nach Ablauf von drei Monaten. Demgemäß hätte die Klägerin zur Korrektur nur befugt sein können, wenn der Nachforderungsbetrag erstens den Wert der Aufwandspauschale und zweitens mindestens 5 % des ursprünglichen Rechnungsbetrages erreicht hätte. Aus dem Wortlaut folgt eindeutig, dass nach Auffassung des 3. Senats des BSG das Überschreiten der Wertgrenzen eine Erweiterung der Nachforderungsmöglichkeiten für das Krankenhaus begründet.

9 9 Das Gebot der gegenseitigen Rücksichtnahme, der verfassungsrechtliche Grundsatz der Verhältnismäßigkeit und der Wortlaut des Urteils des 3. Senats des BSG sprechen dafür, den Krankenhäusern eine nachträgliche Rechnungskorrektur bis zum Ende der Verjährungsfrist zu gestatten, wenn der Nachforderungsbetrag sowohl den Wert der Aufwandspauschale als auch mindestens 5 % des ursprünglichen Rechnungsbetrages erreicht. Endgültige Klarheit werden insoweit aber erst die beim BSG anhängigen Revisionsverfahren bringen. Laatzen, den Andrea Bielitz Fachanwältin für Medizinrecht WRG Audit GmbH Würzburger Str Laatzen