Vereinbarung zur Durchführung von MDK-Prüfungen nach 275 Abs. 1 c SGB V

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1 Nr. 30/ Vereinbarung zur Durchführung von MDK-Prüfungen nach 275 Abs. 1 c SGB V Der durch das Beitragsschuldengesetz vom geänderte 17 c Abs. 2 KHG beinhaltet die Regelung, dass die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der GKV-Spitzenverband (GKV- SV) in einer Vereinbarung das Nähere zum Prüfverfahren nach 275 Abs. 1 c SGB V regeln sollen und, falls eine solche Vereinbarung nicht bis zum abgeschlossen wird, auf Antrag einer der Parteien die Bundesschiedsstelle nach 18 a Abs. 6 KHG angerufen werden kann, um die Inhalte einer Verfahrensvereinbarung festzusetzen. Trotz intensiver Verhandlungen zwischen DKG und GKV-SV konnte bis zum keine inhaltlich ausgewogene Verfahrensregelung vereinbart werden. Im Spitzengespräch am stellten DKG und GKV-SV das Scheitern der Verhandlungen fest und die DKG reichte am den Schiedsstellenantrag bei der Geschäftsstelle des Bundesschlichtungsausschusses nach 18 a Abs. 6 KHG ein. Nachdem sich die Bundesschiedsstelle am erstmals mit den Schiedsanträgen zur Festsetzung der gesetzlich vorgeschriebenen Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach 275 Abs. 1 c SGB V gem. 17 c Abs. 2 KHG befasste, fand am die zweite mündliche Verhandlung statt. Die Vereinbarungspartner führten zwischenzeitlich mehrere Verhandlungsrunden und konnten sich dabei in vielen kleineren Punkten einigen, sodass vor der Bundesschiedsstelle nur noch die offenen Punkte zu verhandeln waren. Im Rahmen eines umfassenden Konsensgespräches vor der Bundesschiedsstelle einigten sich die Vertragsparteien letztlich auch über die offenen Punkte, sodass nunmehr eine von beiden Seiten konsentierte Fassung einer Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach 275 Abs. 1 c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung-PrüfvV) gem. 17 c Abs. 2 KHG vorliegt, die von den Vertragsparteien aktuell unterzeichnet wird. Nach Auffassung der auf Krankenhausseite verhandlungsführenden Partei soll das MDK- Prüfverfahren nach 275 Abs. 1 c SGB V bei Patienten, die ab dem in ein Krankenhaus aufgenommen werden, nach folgenden Regelungen ablaufen (Vereinbarung ist diesem Artikel als Download beigefügt): Geltungsbereich der PrüfvV Die PrüfvV gilt ausschließlich für MDK-Prüfungen nach 275 Abs. 1 c SGB V von Krankenhausbehandlung nach 39 SGB V. MDK-Prüfungen von Krankenhausbehandlungen nach 116 b SGB V als auch Entbindungen nach 24 f SGB V sind vom Regelungsbereich der PrüfvV ausgeschlossen. Bei den Entbindungsfällen gilt dies jedoch lediglich, wenn diese komplikationslos verlaufen. Treten aber Komplikationen bei Mutter und/oder Kind auf, wandelt sich die ursprüngliche Entbindung in eine Krankenhausbehandlung nach 39 SGB V, die vom MDK unter Beachtung der Regelungen der PrüfvV zu prüfen ist. 1/5 Mitteilungen der Bayerischen Krankenhausgesellschaft Nr. 30/2014 vom Seite 4 von 16

2 Ausgangspunkt der Prüfung Nach der PrüfvV bilden die sog. zahlungsbegründenden Unterlagen den Ausgangspunkt eines Prüfverfahrens nach 275 Abs. 1 c SGB V. Dieses erfolgt auf Grundlage der Daten, die von den Krankenhäusern nach 301 SGB V in Verbindung mit den dazu getroffenen Vereinbarungen den Krankenkassen übermittelt werden. Die PrüfvV verpflichtet die Krankenhäuser, die 301er-Daten unter Einhalten der Mitwirkungsobliegenheiten der Krankenhäuser, insbesondere aus 301 SGB V und ggf. ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen, korrekt und vollständig zu übermitteln. Auffälligkeitsbezogene Einleitung des Prüfverfahrens Liegen der Krankenkasse die Daten nach 301 SGB V vor und ergeben sich beim Prüfen dieser Daten Auffälligkeiten, die es aus Sicht der Krankenkasse erforderlich machen, eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen oder der Korrektheit deren Abrechnung nach 275 Abs. 1 c SGB V einzuleiten, ist die Krankenkasse verpflichtet, dem Krankenhaus die Auffälligkeiten innerhalb von sechs Wochen nach Eingang der Daten nach 301 SGB V und der zugehörigen Krankenhausrechnung mitzuteilen. Die Krankenkasse wird verpflichtet, diese Mitteilung inhaltlich so konkret wie möglich auszugestalten und dazu zumindest auch die Art der Prüfung, die beabsichtigt wird, dem Krankenhaus mitzuteilen. Die PrüfvV nennt hierzu eine mögliche Teilprüfung der Abrechnung, bei der lediglich bestimmte Diagnosen oder Prozeduren geprüft werden, eine Vollprüfung der Abrechnung, die sich auf alle abrechnungsrelevanten Diagnosen und Prozeduren erstreckt, eine Fehlbelegungsprüfung oder lediglich Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen, wie bspw. medizinische Indikationen, NUB etc. Für die Krankenhäuser bedeutet dies, dass die Krankenkassen sie in Zukunft inhaltlich deutlich umfassender über die Gründe zur Einleitung eines Prüfverfahrens informieren müssen. Durchführung eines Vorverfahrens (Korrektur der Datensätze/Falldialog) Nach Übermitteln der Auffälligkeiten durch die Krankenkassen ermöglicht die PrüfvV, ein Vorverfahren durchzuführen. Dabei sind im Wesentlichen die folgenden Grundsätze zu beachten: 1. Es ist sowohl für die Krankenkasse als auch für das Krankenhaus freiwillig, 2. es kann lediglich in Form einer Datensatzkorrektur oder -ergänzung des Krankenhauses erfolgen, 3. in Form eines sog. Falldialogs oder 4. auch ein begonnenes Verfahren kann jederzeit einseitig beendet werden. Eine Datensatzkorrektur oder -ergänzung des Krankenhauses im Rahmen des Vorverfahrens hat nach den hierzu maßgeblichen Regelungen der PrüfvV binnen sechs Wochen ab dem Zeitpunkt der Übermittlung der Auffälligkeiten durch die Krankenkassen zu erfolgen. Die Korrekturen oder Ergänzungen können dabei eine Reaktion auf die mitgeteilten Auffälligkeiten sein, müssen es jedoch nicht, sodass das Krankenhaus auch unabhängig von den mitgeteilten Auffälligkeiten innerhalb der Frist Daten nachliefern kann. Die Krankenkasse ist verpflichtet, fristgemäß vorgenommene Datenkorrekturen oder -ergänzungen im weiteren Verlauf des Prüfverfahrens zu berücksichtigen. Dabei kann sich ergeben, dass aus Sicht der Krankenkassen durch die nachgelieferten Daten die Notwendigkeit einer MDK-Begutachtung entfällt, was zur Beendigung des Prüfverfahrens führt. Hierüber ist das Krankenhaus zu informieren. Alternativ kann es im Falle einer ausbleibenden Reaktion der Krankenkasse spätestens 12 Wochen nach der Mitteilung der Auffälligkeiten von einer Beendigung des Verfahrens ausgehen. 2/5 Mitteilungen der Bayerischen Krankenhausgesellschaft Nr. 30/2014 vom Seite 5 von 16

3 Soll ein Falldialog durchgeführt werden, können sowohl die Krankenkasse als auch das Krankenhaus zu einem solchen auffordern. Die Aufforderung ist innerhalb von zwei Wochen anzunehmen oder abzulehnen. Der Falldialog soll Krankenhaus und Krankenkasse die Möglichkeit verschaffen, die Auffälligkeiten zu besprechen und ggf. Missverständnisse auszuräumen mit dem Ziel, letztlich zu vermeiden, dass der MDK beauftragt wird. Allerdings erfolgt ein solcher Falldialog ausschließlich auf absolut freiwilliger Basis, d. h. weder das Krankenhaus noch die Krankenkasse sind dazu verpflichtet, zu einem solchen aufzufordern bzw. eine entsprechende Aufforderung auch anzunehmen. Einigen sich die Parteien im Rahmen eines Falldialogs, endet das Prüfverfahren. Sofern das Krankenhaus die Rechnung korrigieren muss, soll dies innerhalb von vier Wochen erfolgen. Ist absehbar, dass der Falldialog zu keinem Ergebnis führen wird, ist jede Seite berechtigt, diesen jederzeit zu beenden. Grundsätzlich ist er innerhalb von 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens abzuschließen. Sind die am Falldialog beteiligten Parteien jedoch der Auffassung, dass eine Einigung erreicht werden könnte, wird aber noch mehr Zeit benötigt, können die am Falldialog beteiligten Parteien die 12-Wochen-Frist zur Beendigung einvernehmlich verlängern. Die in 275 Abs. 1 c S. 3 SGB V geregelte Aufwandspauschale von 300 Euro wird bei einem Vorverfahren grundsätzlich nicht gezahlt. Beauftragung des MDK durch die Krankenkasse Erfolgt kein Vorverfahren oder führt dieses nicht dazu, dass die für das Einleiten des Prüfverfahrens durch die Krankenkasse maßgeblichen Auffälligkeiten geklärt werden, ist die Krankenkasse verpflichtet, den MDK zu beauftragen, nach 275 Abs. 1 c SGB V zu prüfen. Diese Beauftragung hat, je nach Verfahrensstand, entweder binnen zwei Wochen nach Beendigung eines durchgeführten Vorverfahrens oder spätestens innerhalb von 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens durch die Krankenkasse (Mitteilung der Auffälligkeiten) zu erfolgen. Vereinbaren das Krankenhaus und die Krankenkasse im Rahmen des Falldialoges einvernehmlich eine Verlängerung der Frist für die Durchführung des Falldialoges, verlängert sich diese 12-Wochen-Frist entsprechend. Ist die Krankenkasse der Auffassung, dass es erforderlich ist, den MDK direkt zu beauftragen, hat dies innerhalb der 6-Wochen-Frist nach 275 Abs. 1 c S. 2 SGB V zu erfolgen. Sämtliche dieser Fristen sind Ausschlussfristen. Wird der MDK beauftragt, ist dieser gem. der PrüfvV verpflichtet, dies dem Krankenhaus unverzüglich anzuzeigen und zwar einschließlich des Datums seiner Beauftragung. Das Krankenhaus kann durch diese Angabe überprüfen, inwieweit die Krankenkasse die zuvor genannten Ausschlussfristen zur Beauftragung des MDK einhielt. In der Prüfanzeige selber sind die beim Einleiten des Prüfverfahrens mitgeteilten Auffälligkeiten nochmals ggf. zu konkretisieren und um etwaige Aspekte und Erkenntnisse zu ergänzen, die sich bei einem Vorverfahren ergaben. Die PrüfvV stellt ausdrücklich fest, dass der MDK nicht an die in der Prüfanzeige genannten Prüfanlässe gebunden ist. Allerdings ist er verpflichtet, eine Erweiterung des Prüfanlasses dem Krankenhaus anzuzeigen. Regelungen zur Durchführung der eigentlichen MDK-Prüfung Die MDK-Prüfung kann entweder vor Ort im Krankenhaus oder schriftlich erfolgen. Krankenhaus und Krankenkasse sind verpflichtet, sich darüber zu verständigen. Gelingt dies nicht, gilt im Zweifel das schriftliche Verfahren. Für eine Prüfung vor Ort gelten weiterhin die Regelungen des 276 Abs. 4 SGB V. Wird im schriftlichen Verfahren geprüft, ist das Krankenhaus verpflichtet, dem MDK Kopien von den Unterlagen, die er benötigt, um Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen zu beurteilen sowie die ordnungsgemäße Abrechnung zu prüfen, innerhalb von vier Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung zu übermitteln. 3/5 Mitteilungen der Bayerischen Krankenhausgesellschaft Nr. 30/2014 vom Seite 6 von 16

4 Versäumt das Krankenhaus diese Frist, hat dies negativen Einfluss auf den Vergütungsanspruch in Höhe des unstrittigen Rechnungsbetrages. Überdies soll auch bei Prüfungen im schriftlichen Verfahren ein persönlicher, fachlicher Austausch zwischen dem Krankenhaus und dem MDK erfolgen, da sich in der Praxis viele Fragen oftmals schneller über den persönlichen Kontakt klären lassen als ausschließlich nach Aktenlage. Besonders wichtig für die Krankenhäuser ist in diesem Verfahrensstadium die in der PrüfvV enthaltene Möglichkeit, auch nach der Beauftragung des MDK durch die Krankenkassen weitere Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen vorzunehmen. Diese kann das Krankenhaus nach der Beauftragung des MDK jedoch nur noch einmal innerhalb eines Zeitraumes von fünf Monaten nach Einleiten des MDK-Prüfverfahrens, also der Beauftragung des MDK durch die Krankenkassen, vornehmen. Sollte der Prüfanlass erweitert werden, was dem Krankenhaus gem. der voranstehenden Ausführungen anzuzeigen ist, hätte das Krankenhaus eine weitere Möglichkeit, darauf durch entsprechende Datenkorrekturen oder -ergänzungen zu reagieren. Dies jedoch ebenfalls nur einmalig innerhalb eines Zeitfensters von fünf Monaten nach der Anzeige der Erweiterung des Prüfanlasses. Somit kann es durchaus vorkommen, dass das Krankenhaus nach der Beauftragung des MDK durch die Krankenkassen nochmals zweimal Daten korrigiert und ergänzt (einmal ohne konkreten Anlass und einmal bei einer etwaigen Erweiterung des Prüfanlasses). Sollten diese Datenkorrekturen und -ergänzungen allerdings dazu führen, dass der Rechnungsbetrag letztlich unverändert bleibt, wären die nachgelieferten Daten also kausal für den Wegfall des Prüfgrundes, steht dem Krankenhaus kein Anspruch auf die Abrechnung der Aufwandspauschale nach 275 Abs. 1 c S. 3 SGB V zu. Diese Regelung lehnt an bereits existente Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) an. Entscheidung der Krankenkasse nach vorliegendem MDK-Gutachten Hat der MDK sein Gutachten erstellt und an die Krankenkasse übersandt, ist diese nach der PrüfvV verpflichtet, dem Krankenhaus in jedem Fall, also auch wenn die Prüfung zugunsten des Krankenhauses ausgegangen ist, ihre abschließende leistungsrechtliche Entscheidung mitzuteilen. Lediglich in Fällen, in denen die MDK-Prüfung zu Ungunsten des Krankenhauses ausgegangen ist, ist die Krankenkasse verpflichtet, dem Krankenhaus auch die wesentlichen Gründe für die leistungsrechtliche Entscheidung darzulegen. Die Mitteilung der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus hat grundsätzlich innerhalb von neun Monaten nach der Übermittlung der Prüfanzeige zu erfolgen. Nach dieser Regelung unterliegen MDK-Prüfungen nunmehr einer maximalen zeitlichen Dauer von neun Monaten ab der Beauftragung des MDK durch die Krankenkassen, womit endlich eine maximale Prüfdauer normativ vereinbart werden konnte. Lediglich in Fällen, in denen das Krankenhaus nach der Beauftragung des MDK Daten korrigiert und ergänzt, verlängert sich die Neunmonatsfrist um den Zeitraum, der entweder seit der Beauftragung des MDK oder seit Anzeige der Erweiterung des Prüfanlasses bis zur Übermittlung der Datenkorrektur bzw. -ergänzung verstrichen ist. Somit ist festzuhalten, dass MDK-Prüfverfahren in Zukunft i. d. R. nach neun Monaten seit Beauftragung des MDK beendet sein dürften. Das auf i. d. R. 12 Wochen begrenzte Vorverfahren (Ausnahme: einvernehmliche Verlängerung der Frist für den Falldialog) bleibt bei der Berechnung dieser Neunmonatsfrist außen vor. Geltung von Landesverträgen Zu etwaigen in Landesverträgen nach 112 SGB V existenten Regelungen zur Durchführung von MDK-Prüfungen nach 275 SGB V stellt die PrüfvV abschließend klar, dass Landesverträge nach dem Grundsatz Bundesrecht bricht Landesrecht in Zukunft lediglich nur noch ergänzende Regelungen zu Fragestellungen treffen können, die in der PrüfvV nicht geregelt sind. 4/5 Mitteilungen der Bayerischen Krankenhausgesellschaft Nr. 30/2014 vom Seite 7 von 16

5 Die PrüfvV wird zum in Kraft treten, ihre Geltung jedoch lediglich erst für die Überprüfung von Behandlungsfällen bei Patienten entfalten, die ab dem ins Krankenhaus aufgenommen werden. Aktuell werden auf Bundesebene Umsetzungshinweise erarbeitet, mit denen im Oktober zu rechnen ist. Im Zusammenhang mit deren Veröffentlichung werden wir das Verfahren auch aus bayerischer Sicht kommentieren. Die BKG wird u. a. hierzu im Herbst eine kostenlose Informationsveranstaltung anbieten. Über den Ort und den Termin werden wir rechtzeitig informieren. 5/5 Aktenzeichen: Geschäftsbereich III III/ Ansprechpartner: Thomas Wolf Dominik Zoller Telefon: BKG-Download: Mitgliederservice: Rubrik BKG-Mitteilungen Von besonderem Interesse für: Geschäftsführung Medizincontrolling Patientenabrechnung Mitteilungen der Bayerischen Krankenhausgesellschaft Nr. 30/2014 vom Seite 8 von 16