MDK-Prüfungen nach 275 Abs. 1c SGB V Kiel,

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1 Mitglieder-Info 136/2014 MDK-Prüfungen nach 275 Abs. 1c SGB V Kiel, Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren Am fand die zweite mündliche Verhandlung der Bundesschiedsstelle nach 18a Abs. 6 KHG statt, im Rahmen derer sich die DKG und der GKV-SV auf eine Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach 275 Abs. 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung-PrüfvV) gem. 17c Abs. 2 KHG einigen konnten. Einen ersten Überblick über die nun für die Durchführung von MDK-Prüfungen nach 275 Abs. 1c SGB V maßgeblichen Regelungen finden Sie nachfolgend. Am veranstalten wir zudem ein Seminar, das sich detailliert mit den Neuregelungen befassen wird (Programm und Anmeldung: Nachdem sich die Bundesschiedsstelle nach 18a Abs. 6 KHG bereits am erstmals mit den Schiedsanträgen der DKG und des GKV-SV zur Festsetzung einer Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach 275 Abs. 1c SGB V gem. 17c Abs. 2 KHG befaßt hatte, fand am die zweite mündliche Verhandlung hierzu statt. Die Vereinbarungspartner hatten zwischenzeitlich mehrere Verhandlungsrunden geführt und konnten sich dabei in vielen kleineren Punkten einigen, so daß vor der Bundesschiedsstelle noch folgende dissente Punkte zu verhandeln waren: die Forderung des GKV-SV nach Einführung einer verbindlichen Datengrundlage bei gleichzeitigem Ausschluß von Datenkorrekturen durch die Krankenhäuser, die Forderung der DKG zur Aufnahme einer verbindlichen Maximalfrist für das Ende von MDK-Prüfverfahren und die Frage der Möglichkeit eine Ausweitung der Prüfanlässe. Im Rahmen eines umfassenden Konsensgespräches vor der Bundesschiedsstelle konnten sich die Vertragsparteien letztlich auch in diesen Punkten einigen, so daß nunmehr eine von beiden Seiten konsentierte Fassung einer Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach 275 Abs. 1c SGB V gem. 17c Abs. 2 KHG vorliegt, die von den Vertragsparteien zeitnah unterzeichnet werden wird. Gemäß der als Anlage beiliegenden Vereinbarung werden MDK-Prüfverfahren nach 275 Abs. 1c SGB V bei Patienten, die ab dem in ein Krankenhaus aufgenommen werden, nach folgenden Regelungen ablaufen: Geltungsbereich der PrüfvV Die PrüfvV gilt ausschließlich für MDK-Prüfungen 275 Abs. 1c SGB V von Krankenhausbehandlung nach 39 SGB V. MDK-Prüfungen von Krankenhausbehandlungen nach 116b SGB V als auch Entbindungen nach 24f SGB V sind vom Rege

2 Seite 2 lungsbereich der PrüfvV ausgeschlossen. In Bezug auf die Entbindungsfälle gilt dies jedoch lediglich für komplikationslose Entbindungen. Treten im Rahmen einer Entbindung hingegen Komplikationen bei Mutter und/oder Kind auf, wandelt sich die ursprüngliche Entbindung in eine Krankenhausbehandlung nach 39 SGB V, die vom MDK unter Beachtung der Regelungen der PrüfvV zu prüfen ist. Ausgangspunkt der Prüfung Nach der PrüfvV bilden die sogenannten "zahlungsbegründenden Unterlagen" den Ausgangspunkt eines Prüfverfahrens nach 275 Abs. 1c SGB V. Dieses erfolgt auf Grundlage der Daten, die von den Krankenhäusern nach 301 SGB V in Verbindung mit den dazu getroffenen Vereinbarungen den Krankenkassen übermittelt werden. Die PrüfvV verpflichtet die Krankenhäuser zu einer korrekten und vollständigen Übermittlung der 301er-Daten unter Einhaltung der Mitwirkungsobliegenheiten der Krankenhäuser, insbesondere aus 301 SGB V und gegebenenfalls ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen. Auffälligkeitsbezogene Einleitung des Prüfverfahrens Liegen der Krankenkasse die Daten nach 301 SGB V vor, und ergeben sich bei Prüfung dieser Daten Auffälligkeiten, die es erforderlich machen, eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen oder der Korrektheit deren Abrechnung nach 275 Abs. 1c SGB V einzuleiten, ist die Krankenkasse verpflichtet, dem Krankenhaus die Auffälligkeiten innerhalb von sechs Wochen nach Eingang der Daten nach 301 SGB V und der zugehörigen Krankenhausrechnung mitzuteilen. Die Krankenkasse wird verpflichtet, diese Mitteilung inhaltlich so konkret wie möglich auszugestalten und dazu zumindest auch die Art der Prüfung, welche beabsichtigt wird, dem Krankenhaus mitzuteilen. Die PrüfvV nennt hierzu eine mögliche Teilprüfung der Abrechnung, im Rahmen derer lediglich bestimmte Diagnosen oder Prozeduren geprüft werden, eine Vollprüfung der Abrechnung, die sich auf alle abrechnungsrelevanten Diagnosen und Prozeduren erstreckt, eine Fehlbelegungsprüfung oder lediglich Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen, wie beispielsweise medizinischer Indikationen, NUB etc. Für die Krankenhäuser bedeutet dies, daß die Krankenkassen sie in Zukunft inhaltlich deutlich umfassender über die Gründe zur Einleitung eins Prüfverfahrens informieren müssen. Durchführung eines Vorverfahrens (Korrektur der Datensätze/Falldialog) Nach Übermittlung der Auffälligkeiten durch die Krankenkassen ermöglicht die PrüfvV die Durchführung eines Vorverfahrens. Diesbezüglich sind im wesentlichen die folgenden Grundsätze zu beachten: 1. Es ist sowohl für die Krankenkasse als auch das Krankenhaus freiwillig, 2. es kann in Form einer Datensatzkorrektur oder -ergänzung des Krankenhauses erfolgen oder 3. in Form eines sogenannten Falldialogs, 4. auch ein begonnenes Verfahren kann jederzeit einseitig beendet werden. Eine Datensatzkorrektur oder -ergänzung des Krankenhauses im Rahmen des Vorverfahrens hat nach den hierzu maßgeblichen Regelungen der PrüfvV binnen sechs Wochen ab dem Zeitpunkt der Übermittlung der Auffälligkeiten durch die Kran-

3 Seite 3 kenkassen zu erfolgen. Die Korrekturen oder Ergänzungen können dabei eine Reaktion auf die mitgeteilten Auffälligkeiten sein, müssen es jedoch nicht, so daß das Krankenhaus auch unabhängig von den mitgeteilten Auffälligkeiten innerhalb der Frist Daten nachliefern kann. Die Krankenkasse ist verpflichtet, fristgemäß vorgenommene Datenkorrekturen oder -ergänzungen im weiteren Verlauf des Prüfverfahrens zu berücksichtigen. Dabei kann sich ergeben, daß aus Sicht der Krankenkassen durch die nachgelieferten Daten die Notwendigkeit einer MDK-Begutachtung entfällt, was zur Beendigung des Prüfverfahrens führt. Hierüber ist das Krankenhaus zu informieren. Alternativ kann es im Falle einer ausbleibenden Reaktion der Krankenkasse spätestens 12 Wochen nach der Mitteilung der Auffälligkeiten von einer Beendigung des Verfahrens ausgehen. Soll ein Falldialog durchgeführt werden, können sowohl die Krankenkasse als auch das Krankenhaus zu einem solchen auffordern. Die Aufforderung ist innerhalb von zwei Wochen anzunehmen oder abzulehnen. Der Falldialog soll Krankenhaus und Krankenkasse die Möglichkeit verschaffen, die Auffälligkeiten zu besprechen und gegebenenfalls Mißverständnisse auszuräumen mit dem Ziel, letztlich eine Beauftragung des MDK zu vermeiden. Allerdings erfolgt ein solcher Falldialog ausschließlich auf freiwilliger Basis, d.h. weder das Krankenhaus noch die Krankenkasse sind dazu verpflichtet, zu einem solchen aufzufordern bzw. eine entsprechende Aufforderung auch anzunehmen. Wird im Rahmen eines Falldialogs zwischen den Parteien eine Einigung in dem Prüfverfahren erzielt, endet dieses. Sofern von Seiten des Krankenhauses eine Rechnungskorrektur erfolgen muß, soll diese innerhalb von vier Wochen vorgenommen werden. Ist absehbar, daß der Falldialog nicht zu einem Ergebnis führen wird, ist jede Seite berechtigt, diesen jederzeit zu beenden. Grundsätzlich ist er innerhalb von 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens abzuschließen. Sind die am Falldialog beteiligten Parteien jedoch der Auffassung, daß eine Einigung erreicht werden könnte, wird aber noch mehr Zeit benötigt, können die am Falldialog beteiligten Parteien die 12-Wochen-Frist zur Beendigung einvernehmlich verlängern. Die in 275 Abs. 1c S. 3 SGB V geregelte Aufwandspauschale von 300 Euro wird im Rahmen eines Vorverfahrens grundsätzlich nicht gezahlt. Beauftragung des MDK durch die Krankenkasse Wird kein Vorverfahren durchgeführt oder führt dieses nicht zur Klärung der für die Einleitung des Prüfverfahrens durch die Krankenkasse maßgeblichen Auffälligkeiten, ist die Krankenkasse verpflichtet, den MDK mit einer Prüfung nach 275 Abs. 1c SGB V zu beauftragen. Diese Beauftragung hat, je nach Verfahrensstand, entweder binnen zwei Wochen nach Beendigung eines durchgeführten Vorverfahrens, oder spätestens innerhalb von 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens durch die Krankenkasse (Mitteilung der Auffälligkeiten) zu erfolgen. Haben das Krankenhaus und die Krankenkasse im Rahmen des Falldialoges einvernehmlich eine Verlängerung der Frist für die Durchführung des Falldialoges vereinbart, verlängert sich diese 12-Wochen-Frist entsprechend. Ist die Krankenkasse der Auffassung, daß eine direkte Beauftragung des MDK erforderlich ist, hat diese innerhalb der 6-Wochen-Frist nach 275 Abs. 1c S. 2 SGB V zu erfolgen. Sämtliche dieser Fristen sind Ausschlußfristen. Im Falle einer Beauftragung des MDK ist dieser gemäß der PrüfvV verpflichtet, dem Krankenhaus die Beauftragung unverzüglich anzuzeigen und zwar einschließlich des

4 Seite 4 Datums seiner Beauftragung. Das Krankenhaus kann durch diese Angabe überprüfen, inwieweit die Krankenkasse die zuvor genannten Ausschlußfristen zur Beauftragung des MDK eingehalten hat. In der Prüfanzeige selber sind die bei der Einleitung des Prüfverfahrens mitgeteilten Auffälligkeiten nochmals gegebenenfalls zu konkretisieren und um etwaige Aspekte und Erkenntnisse zu ergänzen, die sich im Rahmen eines Vorverfahrens ergeben haben. Die PrüfvV stellt ausdrücklich fest, daß der MDK nicht an die in der Prüfanzeige genannten Prüfanlässe gebunden ist. Allerdings ist er verpflichtet, eine Erweiterung des Prüfanlasses dem Krankenhaus anzuzeigen. Regelungen zur Durchführung der eigentlichen MDK-Prüfung Die MDK-Prüfung kann entweder vor Ort im Krankenhaus oder schriftlich erfolgen. Krankenhaus und MDK sind verpflichtet, sich darüber zu verständigen. Gelingt dies nicht, liegt die Entscheidung beim MDK. Für eine Prüfung vor Ort gelten weiterhin die Regelungen des 276 Abs. 4 SGB V. Bei einer Prüfung im schriftlichen Verfahren ist das Krankenhaus verpflichtet, dem MDK Kopien von den Unterlagen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt, innerhalb von vier Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung zu übermitteln. Versäumt das Krankenhaus diese Frist, verbleibt gegenüber der Krankenkasse lediglich ein Vergütungsanspruch in Höhe des unstrittigen Rechnungsbetrages. Überdies soll auch bei Prüfungen im schriftlichen Verfahren ein persönlicher, fachlicher Austausch zwischen dem Krankenhaus und dem MDK erfolgen, da sich in der Praxis viele Fragen oftmals schneller über den persönlichen Kontakt klären lassen als ausschließlich nach Aktenlage. Besonders wichtig für die Krankenhäuser ist in diesem Verfahrensstadium die in der PrüfvV enthaltene Möglichkeit, auch nach der Beauftragung des MDK durch die Krankenkassen weitere Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen vorzunehmen. Diese kann das Krankenhaus nach der Beauftragung des MDK jedoch nur noch einmal innerhalb eines Zeitraumes von fünf Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens, also der Beauftragung des MDK durch die Krankenkassen, vornehmen. Sollte eine Erweiterung des Prüfanlasses vorgenommen werden, welche dem Krankenhaus gemäß der voranstehenden Ausführungen anzuzeigen ist, hätte das Krankenhaus eine weitere Möglichkeit auf diese Erweiterung des Prüfanlasses durch entsprechende Datenkorrekturen oder -ergänzungen zu reagieren, kann dies jedoch ebenfalls nur einmalig innerhalb eines Zeitfensters von fünf Monaten nach der Anzeige der Erweiterung des Prüfanlasses. Somit kann es durchaus vorkommen, daß nach der Beauftragung des MDK durch die Krankenkassen von Seiten des Krankenhauses nochmals Datenkorrekturen und -ergänzungen vorgenommen werden (einmal ohne konkreten Anlaß und einmal bei einer etwaigen Erweiterung des Prüfanlasses). Sollten diese Datenkorrekturen und -ergänzungen allerdings dazu führen, daß der Rechnungsbetrag letztlich unverändert bleibt, wären die nachgelieferten Daten also kausal für den Wegfall des Prüfgrundes, steht dem Krankenhaus kein Anspruch auf die Abrechnung der Aufwandspauschale nach 275 Abs. 1c S. 3 SGB V zu. Diese Regelung basiert auf bereits existenter Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG). Entscheidung der Krankenkasse nach vorliegendem MDK-Gutachten Hat der MDK sein Gutachten erstellt und an die Krankenkasse übersandt, ist diese nach der PrüfvV verpflichtet, dem Krankenhaus in jedem Fall, also auch wenn die

5 Seite 5 Prüfung zugunsten des Krankenhause ausgegangen ist, ihre abschließende leistungsrechtliche Entscheidung mitzuteilen. Lediglich in Fällen, in denen die MDK-Prüfung zu Ungunsten des Krankenhauses ausgegangen ist, ist die Krankenkasse verpflichtet, dem Krankenhaus auch die wesentlichen Gründe für die leistungsrechtliche Entscheidung darzulegen. Die Mitteilung der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus hat grundsätzlich innerhalb von neun Monaten nach der Übermittlung der Prüfanzeige zu erfolgen. Nach dieser Regelung unterliegen MDK-Prüfungen nunmehr einer maximalen zeitlichen Dauer von neun Monaten ab der Beauftragung des MDK durch die Krankenkassen, womit - endlich - eine maximale Prüfdauer normativ vereinbart werden konnte. Lediglich in Fällen, in denen das Krankenhaus nach der Beauftragung des MDK Datenkorrekturen und -ergänzungen vornimmt, verlängert sich die Neunmonatsfrist um den Zeitraum, der entweder seit der Beauftragung des MDK oder seit Anzeige der Erweiterung des Prüfanlasses bis zur Übermittlung der Datenkorrektur bzw. -ergänzung verstrichen ist. Somit ist festzuhalten, daß MDK-Prüfverfahren in Zukunft in der Regel nach neun Monaten seit Beauftragung des MDK beendet sein dürften. Das auf in der Regel 12 Wochen begrenzte Vorverfahren (Ausnahme: Einvernehmliche Verlängerung der Frist für den Falldialog) bleibt bei der Berechnung dieser Neunmonatsfrist außen vor. Geltung von Landesverträgen Bezüglich etwaigen in Landesverträgen nach 112 SGB V existenten Regelungen zur Durchführung von MDK-Prüfungen nach 275 SGB V stellt die PrüfvV abschließend klar, daß Landesverträge nach dem Grundsatz "Bundesrecht bricht Landesrecht" in Zukunft lediglich nur noch ergänzende Regelungen zu Fragestellungen treffen können, die in der PrüfvV nicht geregelt sind. Die PrüfvV wird zum in Kraft treten, ihre Geltung jedoch lediglich erst für die Überprüfung von Behandlungsfällen bei Patienten entfalten, die ab dem in ein Krankenhaus aufgenommen werden. Die DKG plant, kurzfristig detailliertere Umsetzungshinweise zur PrüfvV zu erarbeiten. Ansprechpartner Carmen Brinkmann Anlage 1. Vereinbarung PDF, 56 KB Telefon / Telefax / KGSH 2014 Feldstraße Kiel