MDK-Prüfungen 2.0 Das neue bundeseinheitliche Prüfverfahren Die Sicht des GKV-Spitzenverbandes

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1 MDK-Prüfungen 2.0 Das neue bundeseinheitliche Prüfverfahren Die Sicht des GKV-Spitzenverbandes DKG-Informationsveranstaltung Berlin, Johannes Wolff Abteilung Krankenhäuser GKV-Spitzenverband

2 Dauerstreit - Der Weg zum neuen 17c KHG Es geht um viel Geld! Harte Auseinandersetzungen auf Verhandlungsebene, in der Politik und der Presse. Die Umsetzung der Vorgehensweisen von DKG und GKV ist unvereinbar. Die Zielsetzung ist nur so vereinbar: Anreize zur korrekten Rechnungsstellung führen zu weniger MDK-Prüfungen. Weniger Prüfbedarf, weniger Prüfungen Politökonomisch ist die Abrechnungsprüfung ein undankbares Feld! Johannes Wolff DKG-Informationsveranstaltung zu 17c KHG Seite 2

3 Einordnung der PrüfvV in den größeren Kontext des 17c KHG Der BRH kritisierte die Art der Abrechnungsprüfung: Vereinfachung der Abrechnung/Reduktion grundsätzlicher Auslegungsspielräume (Schlichtungsausschuss Bund/Land) effektivere Kontrollverfahren (Modellhafte Erprobung der Verweildauerprüfung) fehlende Anreize für korrekte Abrechnung (PrüfvV) Die Schaffung eines verbindlichen Rahmens für einen qualifizierten, unvermeidbaren Streit durch Anreize für Krankenhäuser und Krankenkassen ist demnach Ziel der PrüfvV. Johannes Wolff DKG-Informationsveranstaltung zu 17c KHG Seite 3

4 Grundgedanken der PrüfvV aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes Das Vorverfahren ist freiwillig, ohne MDK (unvermeidbar). Die Datenbasis des Krankenhauses im MDK-Verfahren ist in der Konsequenz unveränderlich (qualifiziert/verbindlich). Motto: Zu dieser Rechnung stehe ich als Krankenhaus. Strategische Kodiermanöver vermeiden, gute Kodierung als Vorteil. Die Krankenkasse muss ohne eine Einigung im Vorverfahren zum MDK (Falldialog/Datenkorrektur) (qualifiziert/verbindlich). Motto: Zu dieser Kritik an der Rechnung stehe ich als Krankenkasse. Verhandlungsmasse vermeiden, gute Rechnungsprüfung als Vorteil. Bei Fristversäumnissen oder fehlender Mitwirkung endet das Verfahren (Ausschlussfristen = Sanktion) (verbindlich). Strategieanfälligkeit auf ein Minimum begrenzen! Johannes Wolff DKG-Informationsveranstaltung zu 17c KHG Seite 4

5 Einleitung des Prüfverfahrens Mitteilung der Auffälligkeit gemäß 4 so konkret wie möglich [ ] und hierzu zumindest Bestimmung der Prüfungsart - Mitteilung der Prüfungsart reicht bereits aus. Auf Basis 301 SGB V überhaupt nur grob möglich. Die Mitteilung der Auffälligkeit durch die Krankenkasse ist nicht die Prüfanzeige durch den MDK! Zugang der Auffälligkeit beim Krankenhaus innerhalb von 6 Wochen. 17c Abs. 2 S HS KHG: abweichende Regelungen zu 275 Abs. 1c S. 2 SGB V genutzt. Bis zur Beauftragung des MDK können (ab Rechnung) <= 6 Wochen vergehen (Auffälligkeit und Direktbeauftragung MDK). <= 12 Wochen vergehen (Vorverfahren ohne Falldialog). >= 12 Wochen vergehen (mit Falldialog). Johannes Wolff DKG-Informationsveranstaltung zu 17c KHG Seite 5

6 Falldialog - Kommunikationsphase Das Vorverfahren ist nicht immer auch Falldialog. Der Falldialog ist freiwillig. Keine der Parteien kann dazu gezwungen werden. Es wird gesprochen, solange beide einen Sinn darin sehen. keine Frist für die Einleitung des Falldialogs; Annahme/Ablehnung innerhalb von 2 Wochen 12-Wochen-Frist nach 5 Abs. 2 S. 1 für die Durchführung des Falldialogs (maximale Regeldauer Vorverfahren) bzw. 6 Abs. 2 S. 1 (Beauftragung des MDK) gehen vor Wenn es die Krankenkasse im Falldialog übertreibt? Pflicht zur MDK-Prüfung Wenn es das Krankenhaus im Falldialog übertreibt? Datenbasis in der Konsequenz verbindlich Johannes Wolff DKG-Informationsveranstaltung zu 17c KHG Seite 6

7 Prüfanzeige des MDK Die Prüfanzeige muss unverzüglich erfolgen: Legaldefinition in 121 Abs. 1 S. 1 BGB: unverzüglich = ohne schuldhaftes Zögern; nicht gleichbedeutend mit sofort innerhalb einer nach den Umständen des Einzelfalls zu bemessenden Prüfungs- und Überlegungsfrist Die Auffälligkeiten in der Prüfanzeige des MDK sind nur gegebenenfalls zu konkretisieren (also nicht immer). Zu ergänzen sind sie nur dann, wenn im Vorverfahren neue Erkenntnisse gewonnen wurden (also nicht immer). Johannes Wolff DKG-Informationsveranstaltung zu 17c KHG Seite 7

8 Verbindliche Datenbasis - Allgemein Der MDK ist keine Kodierhilfe der Krankenhäuser, die den Fall durchgeht und die Rechnung ergänzt! Der MDK prüft, ob die Rechnung zum Fall passt, nicht, ob der Fall zur Rechnung passt. Johannes Wolff DKG-Informationsveranstaltung zu 17c KHG Seite 8

9 Zahlungsbegründende Unterlagen und Korrekturen Grundsatz 3 S. 2: korrekte und vollständige Übermittlung nach 301 SGB V Datenkorrekturen als Ausnahme: 1. bis zu 6 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens im Vorverfahren 2. während der gesamten Dauer eines Falldialogs 3. einmalig bis zu 5 Monate nach MDK-Beauftragung 4. zusätzlich einmalig bis zu 5 Monate nach Erweiterung des Prüfanlasses Bei direkter MDK-Beauftragung Korrekturmöglichkeit nur einmalig innerhalb von max. 5 Monaten. Die Korrektur während der MDK-Prüfung verlängert jeweils die Prüffrist für den MDK entsprechend (Gesamtprüfdauer von 9 Monaten)! Johannes Wolff DKG-Informationsveranstaltung zu 17c KHG Seite 9

10 Keine Korrektur nach Abschluss der MDK-Prüfung Nach Abschluss der Prüfung ist eine Einbeziehung der Datenkorrektur in die Prüfung des MDK mehr möglich! Eine verpflichtende 5-monatige Mindestprüfdauer widerspricht einem effizienten Prüfverfahren (allgemeines Beschleunigungsgebot). Damit im Zusammenhang: Ein Widerspruchsverfahren nach Abschluss der MDK-Prüfung gibt (gab) es nicht. Bisherige Widerspruchsverfahren bezogen sich auf Datenkorrekturen, nicht auf das MDK-Gutachten. Ergebnis der MDK-Prüfung kann vom Landesschlichtungsausschuss überprüft werden (< Euro) Plan des Gesetzgebers! Klageweg (> Euro) Johannes Wolff DKG-Informationsveranstaltung zu 17c KHG Seite 10

11 Aufwandspauschale Leider nicht symmetrisch geregelt: Wer vermeidbaren Aufwand verursacht, der sollte eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zahlen. 5 Abs. 7: keine Aufwandspauschale im Vorverfahren Kommunikationsphase ohne Zwänge (andernfalls unsinnig) 7 Abs. 5 S. 5: 275 Abs. 1c S. 3 SGB V findet auf Prüfungen, die aufgrund von Korrekturen des Krankenhauses nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führen, keine Anwendung. In allen Fällen mit Datenkorrektur des Krankenhauses zur Rettung des Abrechnungsbetrages im MDK-Verfahren werden keine 300 Euro fällig (verschuldensunabhängig)! Johannes Wolff DKG-Informationsveranstaltung zu 17c KHG Seite 11

12 Aufrechnung Erstattungsanspruch: nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellt innerhalb der MDK-Gesamtprüffrist von der Krankenkasse dem Krankenhaus mitgeteilt bei fehlender Unterlagenübermittlung durch das Krankenhaus an den MDK gemäß 7 Abs. 2 S. 3 (4-Wochen-Frist) 7 Abs. 2 S. 4: Erfolgt dies nicht, hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag (im Extremfall Null Euro ) Aufzählung in 9 demnach nicht abschließend! Erstattungsanspruch nach 7 Abs. 2 wird bspw. nach 8 i. V. m. 9 fristgerecht mitgeteilt. Johannes Wolff DKG-Informationsveranstaltung zu 17c KHG Seite 12

13 Verhandlungsziele der GKV in der PrüfvV Symmetrische Ausgestaltung der Aufwandspauschale Sanktionierung stark überhöhter Rechnungen Etablierung eines Vorverfahrens inkl. einer verbindlichen Datengrundlage für MDK-Prüfungen Kein Verwertungsverbot Aufrechnungsmöglichkeit für die Krankenkassen erhalten - - +/- + + Johannes Wolff DKG-Informationsveranstaltung zu 17c KHG Seite 13

14 Die PrüfvV ist nicht die Wunschvereinbarung der Krankenkassen und korrigiert zentrale Fehlanreize wie die asymmetrische Aufwandspauschale nicht. setzt erste Anreize für einen verbindlichen Rahmen für einen qualifizieren Streit. ist mit der DKG vereinbart. Es bleibt zu hoffen, dass der öffentliche Streit dementsprechend erst einmal aussetzt. ist komplex, wird im elektronischen Verfahren aber schnell Routine werden. muss in ihrer Wirkung aufmerksam begleitet werden (weniger Prüfbedarf, weniger MDK-Prüfungen). Johannes Wolff DKG-Informationsveranstaltung zu 17c KHG Seite 14

15 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Aktuelle Informationen unter: Johannes Wolff DKG-Informationsveranstaltung zu 17c KHG Seite 15

16 Es geht um viel Geld! Jahre Prüfquote Erfolgsquote Rückerstattungsquote Quelle ,8 % MDS ,4 % 1,75 % MDS, % BRH ,2 % MDS ,6 % MDS ,6 % 45,6 % AG, MDS ,30 % 51,70 % 2,49 %, best practice 3,30 % AG ,27 % 52,99 % 2,76 %, best practice 3,4 % AG 2013 (1. Hj) 11,79 % 52,77 % 2,37 %, best practice 3,6 % AG Finanzwirksamkeit der Abrechnungsprüfung aus Sicht der GKV: > 2 Milliarden Euro! Johannes Wolff DKG-Informationsveranstaltung zu 17c KHG Seite 16