MDK-Prüfung in den Zeiten des PEPP

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1 MDK-Prüfung in den Zeiten des PEPP 4. Informationsveranstaltung VPKD, DGPM und CPKA in Frankfurt am Main am Thomas Listing Diplom-Psychologe, Psychologischer Psychotherapeut Mitarbeiter im Kompetenz-Centrum für Psychiatrie und Psychotherapie der MDK-Gemeinschaft und des GKV-Spitzenverbandes (KCPP) 1

2 alea iacta est Andrea Damm / pixelio.de Ersatzvornahme durch das BMG am

3 Wie wurde bislang vom MDK begutachtet? Statistisches Was ändert sich überhaupt? Prüfschwerpunkte vor dem Hintergrund des PEPP Zur Problematik der Diagnosefindung Bundeseinheitliche Vorgehensweise bei der MDK- Begutachtung Offene Fragen und Fazit 3

4 Wie wurde bislang vom MDK begutachtet? Statistisches Was ändert sich überhaupt? Prüfschwerpunkte vor dem Hintergrund des PEPP Zur Problematik der Diagnosefindung Bundeseinheitliche Vorgehensweise bei der MDK- Begutachtung Offene Fragen und Fazit 4

5 Krankenhaus schickt Unterlagen an die Krankenkasse MDK prüft im Rahmen eines gestuften Verfahrens und nimmt ggf. Kontakt mit der Klinik auf Krankenkasse sichtet die eingehenden Unterlagen und beauftragt ggf. den MDK 5

6 Wie wurde bislang vom MDK begutachtet? Statistisches Was ändert sich überhaupt? Prüfschwerpunkte vor dem Hintergrund des PEPP Zur Problematik der Diagnosefindung Bundeseinheitliche Vorgehensweise bei der MDK- Begutachtung Offene Fragen und Fazit 8

7 Gerd Altmann / pixelio.de Anteil der psychiatrischen Krankenhaus-Fälle in Deutschland * KH-Fälle insgesamt: davon KH-Psych-Fälle: Dies entspricht einem Verhältnis von: 95% zu 5,0% Zu berücksichtigen ist hierbei: KH-Fälle Verweildauer von 8,0 Tagen zu KH-Psych-Fällen mit auffallend höherer Verweildauer von 24,7 Tagen! (* Daten aus 2009, entnommen aus: Krankenhausreport 2012) 9

8 Gerd Altmann / pixelio.de So stieg die Zahl psychosomatischer Betten nach Angaben des Statistischen Bundesamtes in Deutschland in den letzten fünf Jahren von auf das heißt um über 40%. 10

9 Gerd Altmann / pixelio.de 11

10 %

11 Wie wurde bislang vom MDK begutachtet? Statistisches Was ändert sich überhaupt? Prüfschwerpunkte vor dem Hintergrund des PEPP Zur Problematik der Diagnosefindung Bundeseinheitliche Vorgehensweise bei der MDK- Begutachtung Offene Fragen und Fazit 13

12 Was ändert sich in den Zeiten des PEPP bezüglich der MDK-Prüfschwerpunkte? Worte des Trostes und der Hoffnung vorweg: Es ändert sich nicht ganz Grundsätzliches! 14

13 Wie wurde bislang vom MDK begutachtet? Statistisches Was ändert sich überhaupt? Prüfschwerpunkte vor dem Hintergrund des PEPP Zur Problematik der Diagnosefindung Bundeseinheitliche Vorgehensweise bei der MDK- Begutachtung Offene Fragen und Fazit 15

14 Quelle InEK Kompetenz-Centrum Psychiatrie 16 / Psychotherapie 2012 MDK Hessen 16

15 1. Prüfung der Kodierung Klinische und demographische Merkmale (Alter? Fachabteilung?) Haupt- und Nebendiagnose Sind die Diagnosen korrekt? Sind die Diagnosen korrekt kodiert? Prozedurenkodes (OPS korrekt kodiert? Anzahl? Zeit?) 2. Prüfung der Fehlbelegung Primäre Fehlbelegung (Aufnahme erforderlich?) Sekundäre Fehlbelegung (Verweildauer korrekt?) 17

16 3. Prüfung der Einhaltung der Abrechnungsregeln, z.b.: Fallzusammenführung, Urlaubstage Aufnahmedaten in Bezug auf geltenden PEPP-Katalog Alter bei Aufnahme in Bezug auf den geltenden PEPP- Katalog etc. 4. Prüfung der Strukturvoraussetzungen für Erbringung OPS (psychosomatische-psychotherapeutische Komplexbehandlung) 18

17 19

18 Berücksichtigung von Behandlungsalternativen im gestuften System der psychosomatischen Versorgung stationär * poststationäre Behandlung 115a SGB V P I A in spe teilstationär 20

19 115a SGB V * Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen, nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten. Die Frist von 14 Tagen oder drei Monaten kann in medizinisch begründeten Einzelfällen im Einvernehmen mit dem einweisenden Arzt verlängert werden. 21

20 Berücksichtigung von alternativen Versorgungsmöglichkeiten Psychosomatische PIA 22

21 Das A und O der MDK Prüfung ist die Vorlage einer ausführlichen und für den MDK Gutachter nachvollziehbaren Dokumentation über den abgeschlossenen Behandlungsverlauf Claudia Hautumm / pixelio.de 23

22 Wie wurde bislang vom MDK begutachtet? Statistisches Was ändert sich überhaupt? Prüfschwerpunkte vor dem Hintergrund des PEPP Zur Problematik der Diagnosefindung Bundeseinheitliche Vorgehensweise bei der MDK- Begutachtung Offene Fragen und Fazit 24

23 Prüfung der Kodierung: Haupt- und Nebendiagnose - Sind die Diagnosen korrekt? Noch jeden Tag kann es sich ereignen, dass sich den Anhängern verschiedener diagnostischer Systeme angesichts des konkreten Falles ähnliche Schwierigkeiten der gegenseitigen Verständigung darbieten, wie einstmals den Erbauern des Babylonischen Turmes. Psychiater Emil Kraepelin vor mehr als 120 Jahren über die mangelnde Vergleichbarkeit verschiedener Konzepte Wegen des Spannungsfeldes zwischen subjektiven und objektiven Zugangsweisen hat die psychiatrische Diagnostik mit grösseren methodischen Problemen zu kämpfen und ist mehr von theoretischen Vorannahmen abhängig, als dies in anderen Bereichen der Medizin der Fall ist. Prof. Dr. med. Dr. phil. Paul Hoff, Psychiatrische Universitätsklinik, Zürich 25

24 Der MDK bezieht sich bei seinen Prüfungen immer auf die jeweils aktuelle Version des ICD-10 GM Bei einigen ICD-10 F Kategorien werden neben dem Schweregrad der Störung (bei F32 und F33) auch Zeitintervalle beschrieben, die bei einer Prüfung berücksichtigt werden. z.b.: 26

25 ICD-10 F Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren Im Vordergrund des klinischen Bildes stehen seit mindestens 6 Monaten bestehende Schmerzen in einer oder mehreren anatomischen Regionen, die ihren Ausgangspunkt in einem physiologischen Prozess oder einer körperlichen Störung haben. 27

26 Wie wurde bislang vom MDK begutachtet? Statistisches Was ändert sich überhaupt? Prüfschwerpunkte vor dem Hintergrund des PEPP Zur Problematik der Diagnosefindung Bundeseinheitliche Vorgehensweise bei der MDK- Begutachtung Offene Fragen und Fazit 28

27 Schulung der MDK-Gutachter auf Bundesebene von Januar bis Februar 2013 und bei Bedarf Erstellung eines Begutachtungs-Leitfadens für MDK Gutachter im Auftrag des MDS durch die SEG 4 und das KCPP Schulungen des MDK auf Landesebene für Mitarbeiter der Krankenkassen 29

28 Wie wurde bislang vom MDK begutachtet? Statistisches Was ändert sich überhaupt? Prüfschwerpunkte vor dem Hintergrund des PEPP Zur Problematik der Diagnosefindung Bundeseinheitliche Vorgehensweise bei der MDK- Begutachtung Fazit 30

29 Auch das PEPP-System lernt fleißig und effektiv! Der MDK trägt ganz wesentlich dazu bei durch ständigen Dialog mit den Kliniken/Anwendern/ Fachgesellschaften systematische, bundesweite Erfassung und Lösung von Kodierfragen (SEG 4) Beiträge für die Weiterentwicklung des Systems (ICD, OPS, DKR, G-DRG) 31

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31 Die Diskussion ist eröffnet Die Diskussion ist eröffnet lachschon.de 33