AR-DRG Auswirkungen auf die Geriatrie in Deutschland

Transkript

1 AR-DRG Auswirkungen auf die Geriatrie in Deutschland 6. Ulmer Tagung für Alter(n)sfragen Ulm Dr. med. Norbert Wrobel Geriatrie - Altersmedizin Klinikum Bremen-Nord Bremen

2 Der DRG - Sprint in Deutschland

3 ...von Australien

4 ...nach Deutschland

5 ...DRG und Geriatrie

6 Haben wir schon das deutsche DRG-System?

7 Neue Krankenhausvergütung Ordnungspolitische Rahmenbedingungen Gesetzliche Regelungen Patientenklassifikationssystem ICD, Prozeduren Vergütungsregelungen Bewertungsrelationen, Punktwerte, Zuschläge usw. DRG Vergütungssystem Infrastruktur für die Pflege des Systems

8 Von der medizinischen zur ökonomischen Information Haupt- Diagnose G45.9 Prozedur - Beatmung - Basis (Adjacent)- DRG B69 ND ND ND ND PCCL = 4 PCCL = 3 PCCL = 2 PCCL = 1 Abrechenbare Gruppen: DRG B69A RV = 1,68 DRG B69B RV = 1,22 Sonst. Daten ND: Nebendiagnosen ND PCCL = 0 DRG B69C RV = 0,73 PCCL Berechnung

9 Besonderheiten der Australian-Refined DRG Version 4.1 Refined DRG Systeme unterscheiden i.d.r. zu einer Anzahl Basisgruppen verschiedene Schweregradstufen. Hierzu werden zunächst den Nebendiagnosen sog. CCL= Complication & Comorbidity Level zugewiesen: 0 = Nebendiagnose zählt nicht als Begleiterkrankung oder Komplikation 1 = leichte Begleiterkrankung 2 = mittlere Begleiterkrankung 3 = schwerwiegende Begleiterkrankung 4 = sehr schwerwiegende Begleiterkrankung («catastrophic») Insgesamt existieren rund 6000 ICD-Diagnosen, die als CC in Frage kommen!

10 AR DRG 4.1 Zusätzlich existiert noch eine Schweregradeinteilung des Falles, die durch degressive Verrechnung aller CCL der dokumentierten Nebendiagnosen ermittelt wird PCCL = Patient Clinical Complexity Level ( 5 Stufen) Generell gibt es im AR-DRG System 409 Basisgruppen damit theoretisch >2000 Fallgruppen (CC-gesteuert) Für die bessere Handhabung wurden die Gruppen dann nach ihrem Kostenprofil wieder zusammengelegt, d.h. wenn z.b. die Kosten für die Schweregradlevel 0,1,2 und 3,4 homogen waren, wurden einer Basisgruppe nur 2 statt 4 Schweregradgruppen zugeteilt. Ergebnis...derzeit in Australien: 661 DRGs in 24 MDCs

11 Bewertung von DRG Zunächst werden entweder die mittleren Fallkosten berechnet oder eine Bezugsleistung bestimmt (z.b. Bluthochdruck mit Komplikationen oder Begleiterkrankungen ) Diese erhalten dann den Wert 1,0. Alle anderen Leistungen werden relativ dazu in Beziehung gesetzt, d.h. bei Ausgangspreis DM erhält eine Leistung mit Kosten von DM den Wert 2,0 Dieser Wert heißt Kostengewicht (CW) oder Relativgewicht (RV)

12 Neue Krankenhausvergütung Ordnungspolitische Rahmenbedingungen Gesetzliche Regelungen

13 Ordnungspolitische Rahmenbedingungen Grundsatz der Beitragssatzstabilität Budgetierung Ausgestaltung der Übergangsphase Preisgestaltung (Fest-, Richt-, Höchstpreise) Mengenfreigabe Krankenhausindividuelle Besonderheiten/Verhandlungen

14 Ordnungspolitische Rahmenbedingungen Bilden DRGs wirklich alle akutstationären Fälle ab? Ist die Streuung der Kosten aller Fälle innerhalb einer DRG in jedem Krankenhaus gleich? Werden DRGs unterschiedlichen Versorgungsstrukturen gerecht Kann die Kalkulation in einer Stichprobe von Krankenhäusern die unterschiedliche Patienten- und Versorgungsvielfalt Deutschlands ausreichend abbilden?

15 Ordnungspolitische Rahmenbedingungen Diskussion In keinem Land werden DRGs flächendeckend zur Krankenhaus-vergütung eingesetzt Abbildung von Patienten-/Versorgungsunterschieden über DRGs und damit 301 SGB V Daten nicht immer möglich Konflikt zwischen Praktikabilität der Kalkulation und notwendiger Granularität für Erklärung der Kostenvarianz Äußerst komplexe Aufgabe unter hohem Zeitdruck Warnung vor zu engen gesetzlichen Regelungen, die keinen Spielraum für krankenhausindividuelle oder patientenbezogene Besonderheiten lassen

16 Neue Krankenhausvergütung Ordnungspolitische Rahmenbedingungen Gesetzliche Regelungen Patientenklassifikationssystem ICD, Prozeduren Vergütungsregelungen Bewertungsrelationen, Punktwerte, Zuschläge usw. DRG Vergütungssystem

17 Klassifikationssystem I Übersetzung/Ergänzung AR-DRG bildet erste Kalkulationsgrundlage Grundsystematik 5 medizinische Schweregrade Zur Abrechnung max. 3 Schweregrade max. 800 Fallgruppen bis Kodierregeln bis Kalkulation und Systemanpassung auf der Basis der Kodierregeln Jährliche Anpassung der Klassifikation bis des laufenden Jahres

18 Anpassung OPS-301, ICD-10 SGBV DRG und Geriatrie 2000/2001 Klassifikationssystem I I Aufgaben Anpassung Kodierrichtlinien DIMDI bei Anpassung der Schlüssel für 2001 begleiten Vollständige DRG-Abbildung Änderungen durch Fachgesellschaften Klassifikationssystematik beachten Weitere Anpassungen in 2001 erforderlich Übersetzung australische Regeln, 1.Ed. Begriffe/Anpassungsmethodik festlegen Austausch aller australischen Schlüssel (ICD, OPS, Blocknr.) Abgleich mit offiziellen ICD-/OPS-Kodierregeln Qualitätskontrolle

19 Ermittlung Relativgewichte mit deutschen Daten (Ist-Kosten-Ansatz) Ziel alle Krankenhäuser an Kalkulation zu beteiligen (Initial repräsentative Stichprobe von Krankenhäusern) Datenerhebung retrospektiv Vergütung I Jährliche Pflege der Relativgewichte (Konzept für Ermittlung von Relativgewichten) Kalkulation mit verbindlichem Kalkulationsschema (Kalkulationshandbuch erstellen) Daten müssen durch Prüfer verifizierbar sein Kalkulationsdaten an vereinbarte Datenannahmestelle Jährliche Anpassung Basisfallwert; bundeseinheitlich ggf. regional differenziert (Konzept für die Ermittlung des Basisfallwertes erstellen)

20 Vergütung II Zu- und Abschläge, Abrechnungsgrundsätze, Komplementäre Vergütungsbereiche Im Gesetz explizit benannte Zu-/Abschläge bereits vereinbart ( 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG, z.b. Notfallversorgung, Ausbildungsstätten) Weitere Tatbestände bis ? (Ersatzvornahme?, Krankenhausentgeltverordnung?) Berechnungsschema für Zu- und Abschläge erstellen Abrechnungsgrundsätze vereinbaren (Langlieger, Verlegungen, Wiederaufnahmen, vorstationäre Behandlung usw.) Abgrenzung komplementärer Vergütungsbereiche (Psychiatrie, ambulante Versorgung, usw.)

21 Neue Krankenhausvergütung Ordnungspolitische Rahmenbedingungen/Gesetzliche Regelungen DRG-Diagnosis-Related-Groups Patientenklassifikationssystem Vergütungsregelungen Bewertungsrelationen, Punktwerte, Zuschläge usw. DRG Vergütungssystem Infrastruktur für die Pflege des Systems

22 Fachgruppen DRG und Geriatrie 2000/2001 DRG - Infrastruktur Krankenhausentgeltausschuss KEA DKG, GKV/PKV DRG-Institut Klassifikation Kalkulation Sonstiges Fachgruppen Gesetzgeber BMG Datenannahmestelle BÄK Pflegerat DIMDI Kalkulierende Krankenhäuser Ausschuss Krankenhaus KKG

23 Zeitplan / Konvergenz Enger Zeitplan bis Punktwert-Konvergenz in vier Schritten 1/4 DRGs budgetneutral Übermittlung Leistungsdaten Vereinbarung Gewichte Beginn Leistungserfassung ggf. Ersatzvornahme Einigung DRG-Adaption Inkrafttreten KHG

24 Was ändert sich durch das neue System? Mit dem neuen Vergütungssystem werden alle Kodierungen direkt abrechnungsrelevant! Grundsatz: Die Verbesserung der Dokumentationsqualität ist deshalb entscheidend!

25 Was ändert sich durch das neue System? Mit dem neuen Vergütungssystem werden alle Kodierungen direkt abrechnungsrelevant! Grundsatz: Strikte Einhaltung des Regelwerkes der Klassifikationen! Konsequente Beachtung der Definitionen!

26 Definition der Hauptdiagnose AR-DRG Coding Manual, 1998 (Australien) Die Hauptdiagnose ist die Diagnose, die rückwirkend betrachtet die Hauptursache für den Krankenhausaufenthalt war

27 Welche Nebendiagnosen dokumentieren? Nebendiagnosen, die: medizinisch relevant sind Aufwand in Diagnostik und Therapie verursachen die Verweildauer verlängern Relevanz für die DRGs besitzen

28 Konsequenzen für das Krankenhaus Einstellen auf höhere Dokumentationsanforderungen! Kenntnisse und Motivation vermitteln Klare Festlegung der Verantwortlichkeiten

29 Konsequenzen für das Krankenhaus Optimierung der Organisationsabläufe Aufbau einer adäquaten Management- und Informations- Infrastruktur Nutzung integrierter Informationssysteme komfortable Unterstützung der Dokumentation und Kodierung durch DV-Kodiersysteme

30 AR-DRG Auswirkungen auf die Geriatrie in Deutschland 2001

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38 bis 15 Nov Dez Dez Dez Dez Quartal 2000 April/Mai 2000? DRG und Geriatrie 2000/2001 Aufgaben der Selbstverwaltung Vorläufiger Zeitplan (Stand Juli 2000) Verabschiedung des ICD-10-SGB V und des OPS- 301 SGB V für 2001 (DIMDI, BMG) Anpassung der Fallpauschalen und Sonderentgeltkataloge Übersetzung/Anpassung der australischen Kodierregeln, 1. Edition Mapping der australischen und deutschen Diagnosen- und Prozedurenschlüssel Erstellung Kalkulationshandbuch Übersetzung/Anpassung der AR-DRG Definition manuals Beginn Kalkulation Phase 1 (unterjährig)

39 Grundsätzliche Zielsetzung leistungsgerechtes Entgelt für die Geriatrie a) durch bereits vorhandene DRG b) durch neue DRG Realisierungschritte >>

40 Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung 1) eingeführt 11/2000

41 2) IST-Kosten-Analyse

42 3) Kodierung

43 4) Kalkulation von Relativgewichten in der Geriatrie

44 5) Deutscher Grouper Formulierung der speziellen Kodierregeln

45 6) Qualitätsstandards Leitlinien

46 7) Flankierende Maßnahmen durch Gesundheitspolitik Selbstverwaltung

47 DRG-Kodierung Empfehlung Strikte Kodierung der Hauptdiagnose gemäß Definition Kodierung nach den allgemeinen Kodierregeln und nach Geriatrieverständnis aber Blick für optimale Kodes nicht verlieren Sparsamer Umgang mit Prozeduren THOM DRG-Geriatrie