GESUNDHEITSMANAGEMENT II. Prof. Dr. Steffen Fleßa Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

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1 GESUNDHEITSMANAGEMENT II Prof. Dr. Steffen Fleßa Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

2 Gliederung: GM II 1 Finanzierung 2 Produktionsfaktoren 3 Produktion

3 Gliederung Vorlesung Vorlesung Bereich Finanzierung - Rückblick auf Veranstaltung am Grundlagen der DRG-Systematik - also Weg von Fallakte zur DRG - im Überblick basierend auf AR-DRG - Datenbedarf - AR-: prinzipielle Klassifizierung - DRG-Nomenklatur - Kennzahlen - Krankenhausbudget - Vertiefung am detaillierte Betrachtung von Übergängen im Grouping - Fallpauschalenkatalog - weitere entgeltrelevante Regelungen

4 Datenbedarf Berücksichtigt: Hauptdiagnosen gemäß ICD-10 Nebendiagnosen gemäß ICD-10 Alter Geschlecht Geburts- und Aufnahmegewicht Verweildauer Entlassungsart (Normale Entlassung, Verlegung, Tod) Prozeduren

5 Datenbedarf

6 AR-: prinzipielle Klassifizierung MDC: Major Diagnostic Category = Hauptgruppe FALL Pre-MDC- Auslese

7 AR-: prinzipielle Klassifizierung Sondertatbestände sind meist nicht einem Organ / Organsystem zuordenbar und können deshalb nicht in die MDCs übertragen werden. Transplantationen werden als Sondertatbestände behandelt, da sie extrem aufwendig sind. FALL Pre-MDC- Auslese Sondertatbestand Sondertatbestände Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) bzw. Langzeitbeatmung Alter < 28 Tage Polytrauma HIV-Erkrankung Transplantationen (Leber, Lunge, Herz, multiple Organtransplantationen, Knochenmark-/ Stammzelltransplantation)

8 FALL AR-: prinzipielle Klassifizierung Sondertatbestände Fehlergruppen Pre-MDC- Auslese Sondertatbestand Ausgedehnte operative Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose Nicht ausgedehnte operative Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose Operative Prozedur an der Prostata ohne Bezug zur Hauptdiagnose Nicht gruppierbar Unzulässige Hauptdiagnose Unzulässige geburtshilfliche Diagnosekombination Neonatale Diagnose unvereinbar mit Alter oder Gewicht

9 AR-: prinzipielle Klassifizierung Sondertatbestände Fehlergruppen Obergruppen, i.d.r. nach Organen und Organsystemen aufgebaut. Für die MDC-Zuordnung ist die Hauptdiagnose entscheidend. FALL Pre-MDC- Auslese MDC Sondertatbestand

10 AR-: prinzipielle Klassifizierung Sondertatbestände Fehlergruppen FALL Pre-MDC- Auslese MDC Sondertatbestand

11 AR-: prinzipielle Klassifizierung 23 Hauptgruppen Partition MDC sonstige Chirurgisch Medizinisch

12 AR-: prinzipielle Klassifizierung 23 Hauptgruppen Partition 409 Basis- Chir. ADRG : Adjacent DRG = Basis-DRG MDC sonstige Sonstige Chirurgisch Medizinisch Med.

13 AR-: prinzipielle Klassifizierung 23 Hauptgruppen Partition 409 Basis- Chirurgisch Chir. CCL für jede ND ND: Nebendiagnosen CCL: Complication and Comorbidity Level ND CCL ND CCL MDC sonstige Sonstige ND CCL ND CCL Medizinisch Med....

14 AR-: prinzipielle Klassifizierung 23 Hauptgruppen Partition 409 Basis- Chirurgisch Chir. CCL für jede ND ND CCL Medizinischer Schweregrad PCCL = Patient Clinical Complexity Level = Schweregrad = Fusion der CCL aller NDs PCCL 4 ND CCL PCCL 3 MDC sonstige Sonstige ND CCL PCCL 2 Medizinisch Med. ND CCL... PCCL 1 PCCL 0

15 AR-: prinzipielle Klassifizierung 23 Hauptgruppen Partition 409 Basis- 5 Schweregrade je Basis-DRG Chirurgisch Chir. PCCL 4 PCCL 3 MDC sonstige Sonstige PCCL 2 PCCL 1 Medizinisch Med. PCCL 0

16 AR-: prinzipielle Klassifizierung Medizinischer Schweregrad Ökonomischer Schweregrad 23 Hauptgruppen Partition 409 Basis- 5 Schweregrade je Basis-DRG 1-4 je Basis-DRG Chirurgisch Chir. PCCL 4 PCCL 3 MDC sonstige Sonstige PCCL 2 PCCL 1 Medizinisch Med. PCCL 0

17 AR-: prinzipielle Klassifizierung 23 Hauptgruppen.. DRG G08A G08B G09A MDC G09B G10Z G11A G11B Beschreibung Partition Schweregrade Basis- je Basis-DRG Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre mit äußerst Chirurgisch bei Bauchwandhernien, Nabelhernien PCCL 4 schweren CCChir. Eingriffe und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre ohne äußerst schwere CC PCCL 3 Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre Sonstige Eingriffe sonstige bei Leisten- PCCL 2 und Schenkelhernien, Alter > 0 Jahre und < 56 Jahre Eingriffe bei Hernien, Alter < 1 Jahr PCCL 1 Andere Eingriffe am Anus mit äußerst schweren CC Medizinisch Med. Andere Eingriffe am Anus ohne äußerst PCCL 0 schwere CC je Basis-DRG

18 DRG-Nomenklatur Basis-DRG wird mit den ersten drei Stellen bezeichnet 1. Stelle: Buchstabe 9: Fehler-DRG A: Sondertatbestände B: MDC 01 C: MDC 02 Z: MDC und 3. Stelle: Zweistellige Zahl 01-39: chirurgische Partition 40-59: sonstige Partition 60-99: medizinische Partition 4. Stelle: Buchstabe A = höchster Schweregrad - catastrophic CC B = zweithöchster Schweregrad - severe CC C = dritthöchster Schwererad - moderate CC D = vierthöchster Schweregrad - none or minor CC I = niedrigster Schweregrad seit 2007 Unterteilung bis Schweregrad I Unterteilung je Systemjahr beachten! Z = keine Unterteilung nach Schweregraden - no CC separation

19 DRG-Nomenklatur

20 DRG B71A: Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven mit komplexer Diagnose oder Komplexbehandlung der Hand, mit äußerst schweren CC oder bei Para- / Tetraplegie mit äußerst schweren oder schweren CC B: MDC 01: Erkrankungen und Störungen des Nervensystems 71: medizinische Partition: Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven A: mit komplexer Diagnose, mit äußerst schweren CC DRG T44Z: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei infektiösen und parasitären Krankheiten T: MDC 18A: Infektiöse und parasitäre Krankheiten 05: sonstige Partition: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung Z: keine Schwereklassenunterscheidung gegeben DRG A17A: Nierentransplantation mit postoperativem Versagen des Nierentransplantates oder Alter < 16 Jahre oder AB0-inkompatible Transplantation A: Sondertatbestand 17: chirurgische Partition: Nierentransplantation A: Alter < 16 Jahre oder mit postoperativem Versagen des Nierentransplantates oder AB0-inkompatible Transplantation

21 Kennzahlen: Relativgewicht Relativgewicht Inhalt: Relativer Wert einer Fallgruppe (DRG) bezogen auf eine Bezugsleistung Synonym: Kostengewicht cost-weight Bewertungsrelation (heute häufig verwendet) Mögliche Bezugsleistungen GHM (Frankreich) = Entbindung ohne Komplikationen Punkte AP-DRG, AR-DRG, G-DRG = Durchschnittliche Kosten aller Behandlungsfälle Relativgewicht 1,0

22 Partition Hauptabteilung DRG Bezeichnung 6) Bewertungsrelation bei Prä-MDC A01A O Lebertransplantation mit Beatmung > 179 Stunden oder kombinierter Dünndarmtransplantation 32,537 A01B O Lebertransplantation ohne kombinierte Dünndarmtransplantation mit Beatmung > 59 und < 180 Stunden oder mit Transplantatabstoßung oder mit kombinierter 16,701 Nierentransplantation oder Alter < 6 Jahre A01C O Lebertransplantation ohne kombinierte Dünndarmtransplantation, ohne Beatmung > 59 Stunden, ohne Transplantatabstoßung, ohne 11,023 kombinierte Nierentransplantation, Alter > 5 Jahre A02Z O Transplantation von Niere und Pankreas 11,961 A03A O Lungentransplantation mit Beatmung > 179 Stunden 34,194 A03B O Lungentransplantation ohne Beatmung > 179 Stunden 14,670 A04B O Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom oder mit Graft-versus-host-Krankheit Grad III und IV, mit In-vitro-Aufbereitung oder 30,106 Alter < 16 Jahre A04C O Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, HLAverschieden oder bei Plasmozytom, mit Graft-versus-host-Krankheit 18,397 Grad III und IV, ohne In-vitro-Aufbereitung, Alter > 15 Jahre A04D O Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom, ohne In-vitro-Aufbereitung, Alter > 15 Jahre, ohne Graft-versus-host-Krankheit Grad III und IV, 16,894 HLA-identisch A04E O Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, bei Plasmozytom, ohne Graft-versus-host-Krankheit Grad III und IV, Alter > 15 Jahre 14,697 Quelle: InEK Fallpauschalenkatalog 2015

23 L44Z A Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen der Harnorgane 2,275 L60A M Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse, akutem Nierenversagen und äußerst schweren CC oder mit Dialyse, mit akutem Nierenversagen oder äußerst schweren CC oder mit Kalziphylaxie, mit Dialyse oder äußerst schweren CC, Alter < 16 Jahre 3,538 L60B M Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse, mit akutem Nierenversagen oder äußerst schweren CC oder mit Kalziphylaxie, mit Dialyse oder äußerst schweren CC, Alter > 15 Jahre 2,374 L60C M Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse oder äußerst schweren CC, ohne Kalziphylaxie 1,669 L60D M Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, ohne Dialyse, ohne äußerst schwere CC 0,908 L62A M Neubildungen der Harnorgane mit äußerst schweren CC 1,498 L62B M Neubildungen der Harnorgane ohne äußerst schwere CC, Alter < 16 Jahre 0,809 L62C M Neubildungen der Harnorgane ohne äußerst schwere CC, Alter > 15 Jahre 0,559 L63A M Infektionen der Harnorgane mit äußerst schweren CC, Alter < 6 Jahre 1,552 L63B M Infektionen der Harnorgane mit äußerst schweren CC, mit Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern, 1,400 Alter > 5 Jahre L63C M Infektionen der Harnorgane mit äußerst schweren CC, ohne Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern, Alter > 5 Jahre oder ohne äußerst schwere CC, mit Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern 1,072 Quelle: InEK Fallpauschalenkatalog 2015

24 P05B O Neugeborenes, Aufnahmegewicht g mit signifikanter OR- Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen, ohne Beatmung > 120 Stunden, ohne mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren 6,297 P05C O Neugeborenes, Aufnahmegewicht g mit signifikanter OR- Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, ohne mehrere schwere Probleme, ohne mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren 5,578 P06A O P06B O P06C O P60A M P60B M P60C M Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g mit signifikanter OR- Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen, mit Beatmung > 120 Stunden oder mehrzeitigen komplexen OR-Prozeduren Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g mit signifikanter OR- Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen, ohne Beatmung > 120 Stunden, ohne mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g mit signifikanter OR- Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, ohne mehrere schwere Probleme Neugeborenes, verstorben < 5 Tage nach Aufnahme ohne signifikante OR-Prozedur Neugeborenes, verlegt < 5 Tage nach Aufnahme ohne signifikante OR- Prozedur, zuverlegt oder Beatmung > 24 Stunden Neugeborenes, verlegt < 5 Tage nach Aufnahme ohne signifikante OR- Prozedur, nicht zuverlegt, ohne Beatmung > 24 Stunden (Mindestverweildauer 24 Stunden für das Krankenhaus, in dem die Geburt stattfindet) 8,995 6,008 3,415 0,678 0,499 0,123 Quelle: InEK Fallpauschalenkatalog 2015

25 X01A O Rekonstruktive Operation bei Verletzungen mit komplizierender Konstellation, Eingriff an mehreren Lokalisationen, freier Lappenplastik mit mikrovaskulärer Anastomosierung oder komplizierender Diagnose oder komplexer Prozedur, mit äußerst schweren CC 4,183 X01B O Rekonstruktive Operation bei Verletzungen ohne komplizierende Konstellation, ohne Eingriff an mehreren Lokalisationen, ohne freie Lappenplastik mit mikrovaskulärer Anastomosierung, mit komplizierender Diagnose, komplexer Prozedur oder äußerst schw. CC 1,870 X01C O Rekonstruktive Operation bei Verletzungen ohne komplizierende Konstellation, ohne Eingriff an mehreren Lokalisationen, ohne freie Lappenplastik mit mikrovaskulärer Anastomosierung, ohne kompliz. Diagnose, ohne komplexe Prozedur, ohne äußerst schw. CC 0,913 X04Z O Andere Eingriffe bei Verletzungen der unteren Extremität 0,838 X05A O Andere Eingriffe bei Verletzungen der Hand, mit komplexem Eingriff 0,846 X05B O Andere Eingriffe bei Verletzungen der Hand, ohne komplexen Eingriff 0,663 X06A O Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen mit äußerst schweren CC 2,886 X06B O Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen ohne äußerst schwere CC, Alter > 65 Jahre oder mit schweren CC oder mit komplexem Eingriff 1,048 X06C O Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter < 66 Jahre, ohne komplexen Eingriff 0,739 X07A O Replantation bei traumatischer Amputation, mit Replantation mehr als einer Zehe oder mehr als eines Fingers 6,886 Quelle: InEK Fallpauschalenkatalog 2015

26 Kennzahlen: Case-Mix = Summe der Relativgewichte aller erbrachten DRG einer Einheit in einem bestimmten Zeitraum CM = mit CM Case-Mix i= 1 n Zahl der Fälle in KH in Periode CW(i) Cost Weight von Fall i n CW ( i)

27 Kennzahlen: Case-Mix-Index = Quotient aus Case-Mix und Fallzahl Durchschnittliche Fallschwere in KH in Periode als Indikator für die Leistung und den adäquaten Ressourcenverbrauch des KH CMI CMI: Case-Mix-Index n i= CW ( i) = 1 n

28 Kennzahlen: Basisfallwert Inhalt: Entgelt für den Basisfallwert Synonym: Base Rate, Basisrate, Basisfall-kosten, Punktwert Ermittlung (Rückblick): KH-individuell: Quotient aus DRG-Budget des KH und Case-Mix des KH Landesweit: Quotient aus landesweitem Gesamtbudget aller KHs und landesweitem Case-Mix Landesbasisfallwert - Bundesbasisfallwert

29 Krankenhausbudget Status Quo: Verhandlung, Fortschreibung Folge: Ermittlung der individuellen Base Rate im Krankenhaus Übergang: Anpassung der individuellen Base Rate an landesweite Base Rate bis 2009 (vorher: 2007) Umsetzung ab 2009: Budget = Case Mix * landesweite Base Rate = Case-Mix-Index * Number of Cases * landesweite Base Rate