Dr. Norbert v. Depka

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1 Mangelernährung in der Klinik, warum lohnt sich das Erkennen und die Therapie? Abbildung der Mangelernährung im DRG-System 2014 Dr. Norbert v. Depka Facharzt für Innere Medizin, Medizinische Informatik Bundesvorstand der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (DGfM) Bundesfachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKA)

2 Vorstellung who is who Dr. Norbert v. Depka Internist, Medizininformatiker Beirat im Bundesvorstand der Deutschen Gesellschaft für Medizin-Controlling (DGfM) Fachausschuss für ordnungsgem. Kodierung und Abrechnung (FoKA) Leitung Medizin-Controlling Caritas Trägergesellschaft West (ctw) Nach der Facharztausbildung seit 12Jahren tätig im Bereich Medizin-Controlling der (ctw) in Düren 7 Krankenhäuser Kreis Düren u. Eifel (Bistum Aachen) Reha-Zentren (amb. u. stationär) Mehrere Alten- und Pflegeheime Insgesamt ca Betten Tätigkeiten: Budgetplanung, Leistungsplanung, Prozessanalysen u. Modifikation unter qualitativen und ökonomischen Aspekten, Ausbildung von Kodierfachkräften und Medizin-Controllern, Master-/Diplomarbeiten in Kooperation mit der RWTH-Aachen u.a

3 Agenda - Übersicht Kodierung und Mangelernährung im DRG System Motivation ( aus dem Leben des Ökotrophologen ) Definition, Diagnosestellung ICD-Schlüssel und CCL-Relevanz Hauptdiagnose/Nebendiagnose? Mangelernährung in der Geriatrie / Pädiatrie Beispiele aus verschiedenen Bereichen Mangelernährung ein relevanter Anteil im KH-Budget? Modellrechnung Mangelernährung Modellrechnung PKMS - 2 -

4 Mangelernährung im DRG System -----Ursprüngliche Nachricht----- Von: CS [mailto:. ] Gesendet: Donnerstag, 23. Januar :04 An: Depka, Norbert Betreff: Codierung Mangelernährung Hallo Herr Dr. Von Depka, Anbei schicke ich Ihnen die Daten von drei Pat. 1. Pat männlich, geb M. Hodgkin nodulär sklerosierend Stad 3b, KHK, Vorhofflimmern, Chemoth. Größe 172 cm, Gewichtverlust -20kg/ 13 Monate. Gewicht Akt. 77kg. Risiko Mangelernährung

5 Mangelernährung im DRG System 2. Pat männlich, geb Multiples Myelom, Stad. 3a, Hochdosistherapie, arterielle Hypertonie, bedinge Prostata Hyperplasie, V.a Pneumonie, akutes Nierenversagen, Z.n. Lungenentzündung, Mangelernährung. Größe 170 cm mit Akt. 63kg. Damit Gewichtverlust von 12kg / 6 Monate. 3. Pat weiblich, geb Mamma- Ca, Duodenalstenose, Pankreatitis, 165cm bei Akt. 47,9kg. Risiko Mangelernährung. Stationär parenterale Ernährung sowie Trinknahrung. Wenn Sie weitere Informationen benötigen, erbitte ich Ihre Nachricht. Mit freundlichen Grüßen C. S. Diplom-Oecotrophologin. Fachbereich pharmazeutische Therapien - 4 -

6 Mangelernährung im DRG System Hallo Frau S. hier in Kürze die Antworten zur Gruppierung: 1. Pat männlich, geb M. Hodgkin nodulär sklerosierend Stad 3b, KHK, Vorhofflimmern, Chemoth. Größe 172 cm, Gewichtverlust -20kg/ 13 Monate. Gewicht Akt. 77kg. Risiko Mangelernährung. Kodierung ICD: C81.1, J48.2, I25.19 plus Mangelernährung E43 keine Auswirkung der Mangelernährung auf die Vergütung. Allerdings denke ich, dass dieser Fall noch zusätzliche Diagnosen aufweist, die Sie nicht benannt haben... (Anämie, Immundefizit???) Diese könnten dann doch noch zu einer Erhöhung der Vergütung führen - 5 -

7 Mangelernährung im DRG System 2. Pat männlich, geb Multiples Myelom, Stad. 3a, Hochdosistherapie, arterielle Hypertonie, benigne Prostata Hyperplasie, V.a Pneumonie, akutes Nierenversagen, Z.n. Lungenentzündung, Mangelernährung. Größe 170 cm mit Akt. 63kg. Damit Gewichtverlust von 12kg / 6 Monate. Kodierung ICD C90.00, I10.90, J18.1, N17.9 führt in die DRG R61H Preis 3156 zusätzlich E43 führt in die DRG R61D Preis 6319 Euro also ca Euro Mehrerlös - 6 -

8 Mangelernährung im DRG System 3. Pat weiblich, geb Mamma- Ca, Duodenalstenose, Pankreatitis, 165cm bei akt. 47,9kg. Risiko Mangelernährung. Stationär parenterale Ernährung sowie Trinknahrung. Kodierung ICD C50.3 K85.90 K31.5 führt in die DRG J62B Erlös 1903 Euro Zusätzlich Mangelernährung E44.1 und Kachexie R64 führen in die DRG J62A mit einem Erlös von 4681 Euro also ca Euro Mehrerlös - 7 -

9 Mangelernährung im ICD E40-E46 Grad der Unterernährung wird gewöhnlich mittels des Gewichtes ermittelt und in Standardabweichungen vom Mittelwert der Bezugspopulation dargestellt Bei Gewichtswerten unterhalb des Mittelwertes der Bezugspopulation besteht mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Unterernährung, wenn der Messwert 3 oder mehr Standardabweichungen unter diesem Mittelwert liegt Vorgaben im ICD sind nicht besonders praxistauglich - 8 -

10 BMI Problematik (= MDK Problematik) Aszites Ödeme Herzinsuffizienz spezifischer Nährstoffmangel wird nicht erfasst Sarkopenie (Verlust Muskelmasse) tritt nicht zwingend zusammen mit Gewichtsverlust auf (z. B. Eiweißmangel) Gewichtsverlauf wird nicht erfasst (z. B. 13 kg Gew.- verlust in 6 Monaten aktuell 77kg bei 172 cm) etc. Die korrekte Diagnosestellung ist Voraussetzung für die Kodierbarkeit!

11 Kodierempfehlung FoKA Mangelernährung Nach den ICD Angaben (in der Kategorie E40-E46) sind weitere klinische Befunde heranzuziehen. für die Erfassung der Mangelernährung sollen klinisch evaluierte und international akzeptierte Scores eingesetzt werden, vgl. z. B. der Nutritional Risk Screening (NRS 2002) im Hinweis zu dieser Empfehlung. Damit ist gemäß Kodierrichtlinien unter Berücksichtigung der im ICD-10 gegebenen Hinweise mit einer Gewichtsmessung der Gewichts-Anamnese und der entsprechenden Erfassung eines evaluierten Scores die Diagnose gesichert. Für die Kodierbarkeit muss wie üblich der entsprechende Ressourcenverbrauch (Nebendiagnosedefinition) oder der Anlass der stationären Aufnahme (Hauptdiagnosedefinition) entsprechend nachvollziehbar sein. Abrufbar unter: = DGfM Homepage

12 Kodierempfehlung FoKA Mangelernährung Nach den ICD Angaben (in der Kategorie E40-E46) sind weitere klinische Befunde heranzuziehen. Gewichtsverlust schnell z. B. Tumorpatienten (50% der Tumorpatienten sind bei Erstdiagnose bereits mangelernährt!) Chronische Mangelernährung z. B. Pflegefälle, demente Patienten, etc. am ehesten über Standardabweichung zu erfassen (Fremdanamnese) BMI, siehe Hauptscreening des NRS (s.u.) Laborwerte nicht gefordert (teilweise nicht geeignet) Wichtig auch bei der Verdachtsdiagnose Mangelernährung (weil z. B. eine Anamnese bezüglich des Gewichtsverlustes nicht erhebbar ist) kann mit dem entsprechenden Aufwand die Mangelernährung kodiert werden

13 Verdachtsdiagnose Mangelernährung Kodierrichtlinie: D008b Verdachtsdiagnosen Verdachtsdiagnosen im Sinne dieser Kodierrichtlinie sind Diagnosen, die am Ende eines stationären Aufenthaltes weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen sind.[ ] Wenn eine Behandlung eingeleitet wurde und die Untersuchungsergebnisse nicht eindeutig waren, ist die Verdachtsdiagnose zu kodieren. (Achtung Vergütungssystem: Aufwand wird vergütet, nicht die medizinische Präzision der Diagnosestellung)

14 Mangelernährung im ICD E40-E46 Bei Gewichtswerten unterhalb des Mittelwertes der Bezugspopulation besteht mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Unterernährung, wenn der Messwert 3 oder mehr Standardabweichungen unter diesem Mittelwert liegt Untergewicht Übergewicht Mangel ernährung!?

15 Mangelernährung im Krankenhaus Prävalenz der Mangelernährung in deutschen Krankenhäusern 2003: 26,1 % Verweildauer bei mäßiger und schwerer Mangelernährung 4,49 Tage höher Rehospitalisierungsraten ca. 30% geringer, bei guter Ernährung Quelle: Cepton Strategies (Hrsg): Mangelernährung in Deutschland, München 2007 Jährlich Kosten von 5 Mrd Euro und das muss bezahlt werden

16 Fallpauschalen DRGs - Regelwerke Hauptdiagnose Definition Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. Mangelernährung als Hauptdiagnose im Krankenhaus?

17 Fallpauschalen DRGs - Regelwerke Nebendiagnose (Definition) Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt. Mangelernährung als Nebendiagnose im Krankenhaus? Nicht selten! Aber selten richtig wahrgenommen! Für die Kodierung der Mangelernährung muss das Patientenmanagement erkennbar beeinflusst werden! (Doku: Ernährungsberatung, pflegerischer Aufwand (siehe auch PKMS), Gespräche, Motivation und entsprechende Kostform)

18 Fallpauschalen DRGs Regelwerke Nebendiagnosen (z. B. Mangelernährung) Sind im DRG-System ein Maß für Begleiterkrankungen ( multimorbide ) Patienten Haben höheren Ressourcenverbrauch zur Folge (Personal, Sachkosten, etc.) Führen daher vielfach im DRG-System zu einer höheren Vergütung Mechanismus im DRG-System ist die sog. cc- Relevanz (complications & comorbidities) Nicht alle Nebendiagnosen sind cc-relevant, und wenn, dann sind sie in unterschiedlichem Maß relevant

19 Mangelernährung ICD und cc-relevanz im DRG-System 2014 (nicht abschließend) E41 Alimentärer Marasmus 2,3,4 E43 Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung 2,3,4 E44.0 Mäßige Energie- und Eiweißmangelernährung 2,3,4 E44.1 Leichte Energie- und Eiweißmangelernährung 2,3,4 E45 Entwicklungsverzögerung durch Energie- und Eiweißmangelernährung 2,3,4 E46 Nicht näher bezeichnete Energie- und Eiweißmangelernährung 1,2,3,4 E53.8 Mangel an sonstigen näher bezeichneten Vitaminen des Vitamin-B- Komplexes 1,2,3,4 E56.1 Vitamin-K-Mangel 2,3,4 E61.1 Eisenmangel 2,3,4 E61.7 Mangel an mehreren Spurenelementen 2,3,4 E63.0 Mangel an essentiellen Fettsäuren [EFA] 2,3,4 E64.0 Folgen der Energie- und Eiweißmangelernährung 2,3,4 E64.1 Folgen des Vitamin-A-Mangels 2,3,4 E64.2 Folgen des Vitamin-C-Mangels 2,3,4 E64.8 Folgen sonstiger alimentärer Mangelzustände 2,3,4 CCL von 0 = keine Relevanz für Vergütung bis 4 = hohe Relevanz,

20 Mangelernährung ICD und cc-relevanz im DRG-System 2014 Achtung: Eine Hauptdiagnose MUSS immer gestellt werden, sonst ist eine Rechnungsstellung nicht möglich. Nebendiagnosen können problemlos weggelassen werden, eine Rechnungsstellung ist dennoch möglich. Das Weglassen von Nebendiagnosen führt allerdings zu deutlichen Erlösverlusten Die Mangelernährung ist ein typisches Beispiel für eine Nebendiagnose mit erheblicher Relevanz, die oft vergessen wird (Wahrnehmungsproblem)

21 Kodierung der Mangelernährung Daten DRG-Browser InEK (2012) Ca 16. Millionen DRG- Fälle 2012 ICD-10 Diagnosen Mangelernährung Anzahl Fälle Summe Davon ca Mangelernährungsschlüssel: Das entspricht 0,109% R63.3 Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung R64 Kachexie E53.8 Mangel an sonstigen näher bezeichneten Vitaminen des Vitamin-B-Komplexes E41 Alimentärer Marasmus E46 Nicht näher bezeichnete Energie- und Eiweißmangelernährung E43 Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung E44.0 Mäßige Energie- und Eiweißmangelernährung E45 Entwicklungsverzögerung durch Energie- und Eiweißmangelernährung E44.1 Leichte Energie- und Eiweißmangelernährung E58 Alimentärer Kalziummangel E63.1 Alimentärer Mangelzustand infolge unausgewogener Zusammensetzung der Nahrung E44 Energie- und Eiweißmangelernährung mäßigen und leichten Grades Cepton: E42 Kwashiorkor-Marasmus E56.1 Vitamin-K-Mangel Prävalenz der Mangelernährung in deutschen Krankenhäusern 2003: 26,1 %

22 Relevanz der Mangelernährung im DRG-System Es gibt keine DRG speziell für die Mangelernährung Die Mangelernährung ist über diverse Schlüssel im ICD und OPS abgebildet Die Vergütungssteigerung tritt systembedingt nicht immer ein, ist abhängig vom Patientenklientel (z. B. bei Komplexbehandlungen Geriatrie eher selten), summiert sich aber über alle Patienten (siehe die Beispiele weiter unten). Die ökonomische Auswirkung ist für ein Krankenhausbudget ist nur bei Betrachtung (aller) Einzelfälle abschätzbar (hierfür gibt es eine geeignete Datenbasis im Krankenhaus 21 Datensatz, Beispiel s.u.)

23 Mangelernährung ICD und cc-relevanz im DRG-System 2014 DRG J62A (Beispiel von oben ) Der ökonomische Split der DRG erfolgt aufgrund schwerwiegender Nebendiagnosen mit hohen CC Werten Ohne ausreichend schwere Nebendiagnosen => J62B Relativgewicht ca Euro Mit schwerwiegenden Nebendiagnosen => J62A Relativgewicht 1,483 ca Euro

24 Mangelernährung ICD und cc-relevanz im DRG-System 2014 Mangelernährung steigert nicht die Vergütung der DRG, weil die Ernährungslösungen so teuer sind! Mangelernährung ist ein Risikofaktor für viele medizinische Komplikationen, die in der Summe die betroffenen Fälle deutlich aufwändiger machen und damit teurer Über die Mangelernährung werden also auch andere medizinische Komplikationen im System vergütet, die an sich nicht zu einer Vergütungssteigerung führen (z. B. Wundheilungsstörungen)

25 Mangelernährung ICD und cc-relevanz im DRG-System 2014 PCCL Kellerdeckeneffekt Anzahl ND E43 Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung 2,3,4 E44.0 Mäßige Energie- und Eiweißmangelernährung 2,3,4 E44.1 Leichte Energie- und Eiweißmangelernährung 2,3,4 E46 Nicht näher bezeichnete Energie- und Eiweißmangelernährung 1,2,3,4 JEDE(!!) Nebendiagnose ist wichtig!

26 Weitere Auswirkungen der Kodierung der Mangelernährung Neugeborene (bis 28 Tage) Neugeborene: bis 28. Lebenstag - Mangelernährungszustände über die Funktion schweres Problem (Definitionshandbuch Band III)

27 Beispiel Kodierung Mangelernährung schweres Problem beim Neugeborenen P66D Neugeborenes, Aufnahmegewicht g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, ohne Problem oder neugeborener Mehrling,Aufnahmegewicht > 2499 g ohne OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, ohne Problem oder ein Belegungstag. P66B: Neugeborenes, Aufnahmegewicht g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, mit schwerem Problem

28 Beispiel Kodierung Mangelernährung (CCL) F75D Andere Krankheiten des Kreislaufsystems ohne äußerst schwere CC, Alter > 17 Jahre (ohne Mangelernährung) F75A Andere Krankheiten des Kreislaufsystems mit äußerst schweren CC (mit Mangelernährung)

29 Beispiel Kodierung Mangelernährung (CCL)

30 Beispiel Kodierung Mangelernährung (CCL)

31 Beispiel Kodierung Mangelernährung vs. geriatrische Komplexbehandlung Gleicher Fall mit geriatrischer Komplexbehandlung (OPS ): DRG: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems RG Erlös ca => gegenüber der Mangel-Ernährung Mangelernährung ist hier nicht zusätzlich vergütungssteigernd!

32 PKMS-E PKMS-J PKMS-K Pflege und Versorgung von Patienten (OPS 9-20)

33 PKMS Ernährung (ca Jahresfälle) PKMS ca. 4,6% (in Prüfung zur Zeit 4 Fälle) Gesamt 2013 ca. 1 Mio Euro

34 Budgetrelevanz korrekter Kodierung der Mangelernährung (Modell) = 12,5%

35 Budgetrelevanz Mangelernährung Kosten vermeiden durch Komplikationsvermeidung

36 Budgetrelevanz Mangelernährung Kosten vermeiden durch Komplikationsvermeidung 6 MRD Euro/2000 KH = 3Mio Euro/KH

37 Budgetrelevanz Mangelernährung Kosten vermeiden Wiederaufnahmen DRGrelevanter Bereich: Fallzusammenfassung!

38 Danke für Ihre Aufmerksamkeit