GESUNDHEITSMANAGEMENT II. Prof. Dr. Steffen Fleßa Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

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1 GESUNDHEITSMANAGEMENT II Prof. Dr. Steffen Fleßa Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

2 Gliederung: GM II 1 Finanzierung 2 Produktionsfaktoren 3 Produktion

3 Gliederung Vorlesung Vorlesung Bereich Finanzierung - Rückblick auf Veranstaltung am Systematik des DRG-System vertieft - von CCLs zum PCCL - vom PCCL zum ökonomischen Schweregrad - Systembezogene betriebswirtschaftliche Herausforderungen - Durchführung der Kodierung - Anforderungen an das Rechenwesen - Anforderungen an die EDV - Reduktion der Verweildauer - Kompressionseffekt - Vorlesung am Regelungen im DRG-System zur Bewältigung der Herausforderungen

4 von CCLs zum PCCL 23 Hauptgruppen Partition 409 Basis-DRGs Chirurgisch Chir. DRGs CCL für jede ND ND CCL Medizinischer Schweregrad PCCL = Patient Clinical Complexity Level = Schweregrad = Fusion der CCL aller NDs PCCL 4 ND CCL PCCL 3 MDC sonstige Sonstige DRGs ND CCL PCCL 2 Medizinisch Med. DRGs ND CCL... PCCL 1 PCCL 0

5 von CCLs zum PCCL Stufen: Stufe 1: Dokumentation sämtlicher Nebendiagnosen Stufe 2: Bewertung der Nebendiagnosen in Abhängigkeit von der Hauptdiagnose. Jede Nebendiagnose erhält einen Complication & Comorbidity Level" (CCL). CCL: pro Nebendiagnose PCCL: für den gesamten Fall, Fusion aller PCCLs Stufe 3: Berechnung des PCCL aus allen CCLs Stufe 4: Zuweisung der DRG für den PCCL

6 von CCLs zum PCCL 0 = Nebendiagnose, zählt nicht als Begleiterkrankung oder Komplikation 1 = leichte Begleiterkrankung 2 = mittlere Begleiterkrankung 3 = schwerwiegende Begleiterkrankung sehr schwerwiegende Begleiterkrankung 4 = ( catastrophic") Beispiel: Die Nebendiagnose Angina pectoris erhält in Abhängigkeit von der Hauptdiagnose unterschiedliche CCL-Werte: Bei Hauptdiagnose Vorderwandinfarkt CCL = 0 Bei Hauptdiagnose Gallenblasenentfernung hingegen CCL = 2 Dadurch wird berücksichtigt, dass Angina pectoris beim Herzinfarkt ohnehin häufig ist und daher normalerweise nicht zu erhöhtem Ressourcenverbrauch führt, bei einer Gallensteinerkrankung kann sie hingegen erhebliche Mehraufwendungen bedingen, die bei dieser Erkrankung normalerweise nicht vorgesehen sind.

7 von CCLs zum PCCL Quelle: InEK - Abschlussbericht Weiterentwicklung des G-DRG-Systems für das Jahr 2016 Klassifikation, Katalog und Bewertungsrelationen S. 27

8 Quelle: InEK - Abschlussbericht Weiterentwicklung des G-DRG- Systems für das Jahr 2016 Klassifikation, Katalog und Bewertungsrelationen S. 28 von CCLs zum PCCL

9 Quelle: InEK - Abschlussbericht Weiterentwicklung des G-DRG- Systems für das Jahr 2016 Klassifikation, Katalog und Bewertungsrelationen S. 29 von CCLs zum PCCL

10 vom PCCL zum ökon. Schweregrad Medizinischer Schweregrad Ökonomischer Schweregrad 23 Hauptgruppen Partition 409 Basis-DRGs 5 Schweregrade je Basis-DRG 1-4 DRGs je Basis-DRG Chirurgisch Chir. DRGs PCCL 4 PCCL 3 MDC sonstige Sonstige DRGs PCCL 2 DRGs PCCL 1 Medizinisch Med. DRGs PCCL 0

11 vom PCCL zum ökon. Schweregrad Ischämie: lokale Blutleere oder Minderdurchblutung durch eine Verminderung oder völlige Unterbindung der arteriellen Blutzufuhr Apoplektischer Insult: durch eine akute Ischämie verursachte zentrale Ausfallsymptomatik des Gehirns Transitorische ischämische Attacke [TIA]: Apoplektischer Insult mit Rückbildung der Symptome innerhalb von 24 Stunden

12 vom PCCL zum ökon. Schweregrad DRG B69A: TIA mit äußerst schweren CC DRG B69B: TIA mit schweren CC DRG B69C: TIA ohne äußerst schwere und schwere CC

13 vom PCCL zum ökon. Schweregrad HINWEISE: Die Zuordnung von PCCLs zu Schweregraden A, B, C, D und Z erfolgt auf Grundlage der Kostenhomogenität, die vorher empirisch erhoben wurde. Diese Einteilung entspricht AR- DRG; Im G-DRG gibt es B69A, B69B, B69C und B69D (Stand 2013) DRG B69A: TIA mit äußerst schweren CC DRG B69B: TIA mit schweren CC DRG B69C: TIA ohne äußerst schwere und schwere CC

14 vom PCCL zum ökon. Hauptgrupp e Schweregrad - Alterssplit Partition Basis-DRG PCCL 4 PCCL 3 Abrechenbar e DRG I13A MDC 8 CHIR I13 PCCL 2 >59 I13B PCCL 1 Alter Eingriff am Sprunggelenk, System des AR-DRG PCCL 0 <60 I13C

15 Bedeutung der PCCL ,20 E64A E64B Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, mit äußerst schweren CC oder Lungenembolie Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, ohne äußerst schwere CC, Alter <10 Jahre Entgelt (Euro) , ,36 E64C E64D Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, ohne äußerst schwere CC, Alter >9 Jahre Respiratorische Insuffizienz, 1 Belegungstag ,28 0 E64A E64B E64C E64D DRG Berechnungsgrundlage: Landesbasisfallwert Mecklenburg-Vorpommern 2007

16 M62: Infektion/ Entzündung der männlichen Geschlechtsorgan e vom PCCL zum ökon. Schweregrad - kein Split Annahme: unterschiedliche medizinische Schweregrade führen PCCL = zu keinen signifikanten 4 Kostenunterschieden PCCL = 3 PCCL = 2 PCCL = 1 PCCL = 0 M62Z: Infektion/ Entzündung der männlichen Geschlechtsorgan e

17 DRG-System-Einführung Alternative 1: Eigenentwicklung Varianten: Durchschnittswertberechnung der Kosten pro DRG aus Stichprobe von Krankenhäusern Analytische Ermittlung von Musterfällen Nachteil: Kosten- und zeitaufwendig Alternative 2: Übernahme eines bestehenden Systems Inhalt: DRG-Klassifizierung sowie Gewichtungen werden übernommen Problematik: unterschiedliche Kostenstruktur erfordert Adaption Vorteil: Zeit- und kostensparend

18 DRG-System-Einführung - Kostenstrukturen Belegsystem: in USA (teilweise auch Australien) sind Ärzte und Funktionsdienste zum Teil nicht in der DRG entgolten Verzerrung der Kostenrelationen Ambulant und Stationär: In USA (teilweise auch in Australien) werden Fälle ambulant behandelt, die in Deutschland stationär behandelt werden: Verzerrung der Kostenrelationen Zuordnung von Diagnosen auf Disziplinen: In USA (teilweise auch in Australien) wird beispielsweise Hautkrebs von Internisten betreut Verzerrung der Kostenrelationen

19 DRG-System-Einführung - Systemadaptionen Gewichtskalkulation: wie bei Eigenentwicklung Vergütungsregelungen bei Ausreißern Arten Cost Outliers: deutlich höhere Kosten als Durchschnitt einer DRG Day Outliers: deutlich längere Liegezeit als Durchschnitt einer DRG Problem: Wer trägt das Risiko für Outliers? Cost Outliers: derzeit vollständig das KH Day Outliers: Grenzverweildauern Vergütungsregelung für externe Verlegungen Regelungen für gesondert zu vergütende Leistungsbereiche (z. B. Psychiatrie)

20 DRG-System-Einführung - Systemadaptionen Strukturausgleich Geographische Struktur (geringere Nachfrage in ländlichen Regionen) Regionale Lohnunterschiede Lasten durch Ausbildungsaufgaben Sicherstellung der Kodierqualität Kodierqualität ist vergütungsrelevant DRG-Creep: Veränderung der durch die Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen dokumentierten Fallschwere, gemeint wird hier oftmals sowohl die Fallschwereerhöhung durch ein umfassenderes aber korrektes Kodieren als auch die bewusste Manipulation der Fallschweredokumentation PROs: Peer Review Organisations: externe Kodierkontrolle Qualitätssicherung der medizinischen Versorgung Gefahr der bewussten Reduktion der Qualität zum Zweck der Erlösmaximierung

21 Systembezogene betriebswirtschaftliche Herausforderungen Grundsatz: Die Entgeltverhandlung mit den gesetzlichen Krankenkassen ist die essentielle Grundlage des wirtschaftlichen Erfolges eines Krankenhauses Die Kodierqualität ist die Voraussetzung zur Erzielung eines hohen Case-Mix ohne Up-Coding (Bestrafung!)

22 Systembezogene betriebswirtschaftliche Herausforderungen Durchführung der Codierung Anforderungen an das Rechnungswesen Anforderungen an die EDV Reduktion der Verweildauer Kompressionseffekt

23 Durchführung der Codierung Zentrales oder Dezentrales Codieren Zentral: durch spezialisierte Verwaltungskräfte Dezentral: durch Ärzte / Pfleger auf Station Erfahrung: Hohe Fehlerquote bei dezentralem Codieren Konsequenzen von Fehlcodierung Down-Coding: Entgeltverlust Up-Coding: Regelmäßige Prüfung der Codierung durch MDK Sanktionen, falls grob fahrlässig fehlcodiert.

24 Anforderung an das Rechnungswesen Kostenträgerrechnung: Exakte Erfassung der Kosten eines Patienten Bislang: Nur Kostenartenrechnung, keine ausreichende Kostenstellenrechnung Kostenausgliederung für Bereiche, die nicht über DRGs abgerechnet werden können (z.b. Psychiatrie)

25 Anforderung an die EDV: Grouper Zertifizierte Grouper G-DRG-Version 2016 Name des Herstellers Produktname 3M Medica, Berlin 3M KODIP DRG-Scout M Medica, Neuss 3M G-DRG Grouper 2016 GEOS mbh GetDRG 2016; groupit 2016 Gesundheitsforen Leipzig GmbH riskkh G-DRG Grouper 2016 ID GmbH & Co. KGaA ID GROUPER G-DRG 2016 IMC clinicon GmbH IMC G-DRG Grouper 2016 innovas GmbH innogrouper 2016 G-DRG Lohman & Birkner Health Care Consulting GmbH Checkpoint DRG - Grouper 2016 Medical Data Solutions GmbH MEDASO G-DRG Grouper 2016 Meta IT GmbH MetaKIS G-DRG Grouper 2016 SLGW GmbH G-DRG-Grouper 2016 Saatmann GmbH & Co. KG GeDoWin DRG-Grouper 2016 Health-Consulting Group HCG GROUPER COBOL 2016 Krankenhausberatung Jüngerkes & Schlüter GmbH G-DRG-Grouper 2016 Quelle:

26 Reduktion der Verweildauer Maßnahmen: bessere Koordination der Patientenbehandlung Intern: zeitnahe Diagnostik, Therapie Berufsgruppen übergreifende Zusammenarbeit Extern: z.b. zeitnahe Entlassung, Anschlussheilbehandlung, Überleitung; Intensivpflegeheime, etc. standardisierte Behandlungsabläufe Erhöhung der Professionalität Qualitätssicherung Pflegestandards Evidence-Based Medicine Disease Management Programme Beschränkung auf das Notwendige Reduktion überflüssiger Diagnostik und Therapie Integration und Datenaustausch mit ambulantem Sektor

27 Reduktion der Verweildauer Konsequenzen Qualitätsverlust möglich Blutige Entlassung Drehtüreffekt Kein persönlicher Bezug von Patient zu Pfleger/Arzt

28 Kompressionseffekt = Nivellierung der Relativgewichte zwischen schweren und leichten Behandlungsfällen schwere Fälle unterproportional schlecht vergütet leichte Fälle überproportional gut vergütet Vergütung Durchschnittl. Fallschwere Durchschnittliche Fallschwere Fallschwere

29 Kompressionseffekt Folgen: Überweisung schwerer Fälle nach oben Maximalversorger haben hohe Verluste Anpassung der G-DRG 2005 für schwere Fälle Zusatzentgelte (z. B. für Bluter)

30 Kompressionseffekt - Ursachen Kodierung und Gruppierung Schwere Fälle sind oft schwieriger zu klassifizieren als einfache Fälle falsche Hauptdiagnose falsche Basis-DRG Schwere Fälle haben oftmals viele Nebendiagnosen Tendenz fehlender Nebendiagnosen falsch niedriger Schweregrad Begrenzung der PCCL (z. B. max. 5) Fall mit sehr vielen schweren Nebendiagnosen kann nicht kostenadäquat abgerechnet werden

31 Kompressionseffekt - Ursachen Kalkulationsverfahren Relativgewichte wurden mit Hilfe eines Vollkostenverfahrens ermittelt. Schlüsselung der Gemeinkosten, z. B. anhand von Fallzahlen auf Kostenstellen und träger Schwere Fälle erhalten selbe Kostenzuschlüsselung wie leichte Fälle zu niedrige Gemeinkostenschlüsselung für schwere Fälle