Von der Behandlung zur DRG-Abrechnung. Prof. Dr. A. Tobler, Ärztlicher Direktor & Dr. F. Laukhuf, Leiter MedCo, Inselspital Folie 1

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2 Prof. Dr. A. Tobler, Ärztlicher Direktor & Dr. F. Laukhuf, Leiter MedCo, Inselspital Folie 2 Von der Behandlung zur DRG-Abrechnung Kostengenerierung während Spitalaufenthalten Fallpauschalisierte Leistungsabgeltung nach DRG K o s t e n

3 Prof. Dr. A. Tobler, Ärztlicher Direktor & Dr. F. Laukhuf, Leiter MedCo, Inselspital Folie 3 Von der Behandlung zur DRG-Abrechnung Entstehung einer DRG DRG Fachbegriffe I.ppt

4 Prof. Dr. A. Tobler, Ärztlicher Direktor & Dr. F. Laukhuf, Leiter MedCo, Inselspital Folie 4 Von der Behandlung zur DRG-Abrechnung Hauptzweck der DRG - Grundlage der Fakturierung

5 Medizinische Statistik in der Schweiz Nichts wirklich Neues Codierung für die VESKA/H+-Statistik seit 1998 Medizinische Statistik BFS Einführung AP-DRG in einigen Kantonen Ende 2002 Fachstelle für Professionelle Codierung (ProCod)... im Inselspital seit 2004 Abrechnung nach AP-DRG im Pilot IV, MV, UV, SUVA seit 2005 Abrechnung nach AP-DRG aller stationären Fälle Prof. Dr. A. Tobler, Ärztlicher Direktor & Dr. F. Laukhuf, Leiter MedCo, Inselspital Folie 5

6 DRG erfüllen verschiedenste Aufgaben Kostenträger Rechnungsstellung Bundesamt für Statistik Gesundheits- & Fürsorgedirektion Spitalleitung Kliniken und Institute Statistik & Benchmarking Statistik & Benchmarking Spitalversorgungsplanung Strategische Entscheide Leistungsabbildung und Portfoliosteuerung Prof. Dr. A. Tobler, Ärztlicher Direktor & Dr. F. Laukhuf, Leiter MedCo, Inselspital Folie 6

7 Abbildungsprobleme spezieller Leistungen unter (AP-)DRG Die Hausaufgaben von SwissDRG Komplexe Patienten, die mehrere Fachabteilungen während desselben stationären Aufenthaltes in Anspruch nehmen Mehrzeitige und beidseitige operative Eingriffe Frührehabilitative Massnahmen und Palliativmedizin Multimodale Therapiekonzepte (z.b. komplexe konservative Orthopädie) Innovative Leistungen (Impact auf DRG-Systeme mit 2 Jahren Verzögerung) Unispitäler mit grossem Anteil an (hoch-)spezialisierten Leistungen und komplexe PatientInnen stellen hohe Erwartungen an SwissDRG Prof. Dr. A. Tobler, Ärztlicher Direktor & Dr. F. Laukhuf, Leiter MedCo, Inselspital Folie 7

8 Prof. Dr. A. Tobler, Ärztlicher Direktor & Dr. F. Laukhuf, Leiter MedCo, Inselspital Folie 8 Von der Behandlung zur DRG-Abrechnung Komplexe Fälle stellen eine Herausforderung dar Ein- und Mehrdimensionalität der DRG: Beispiel Orthopädie/Unfallchirurgie

9 Prof. Dr. A. Tobler, Ärztlicher Direktor & Dr. F. Laukhuf, Leiter MedCo, Inselspital Folie 9 Von der Behandlung zur DRG-Abrechnung Komplexe Fälle stellen eine Herausforderung dar Ein- und Mehrdimensionalität der DRG: Beispiel Orthopädie/Unfallchirurgie

10 Prof. Dr. A. Tobler, Ärztlicher Direktor & Dr. F. Laukhuf, Leiter MedCo, Inselspital Folie 10 Von der Behandlung zur DRG-Abrechnung Komplexe Fälle stellen eine Herausforderung dar Ein- und Mehrdimensionalität der DRG: Beispiel Orthopädie/Unfallchirurgie

11 Prof. Dr. A. Tobler, Ärztlicher Direktor & Dr. F. Laukhuf, Leiter MedCo, Inselspital Folie 11 Von der Behandlung zur DRG-Abrechnung Komplexe Fälle stellen eine Herausforderung dar Ein- und Mehrdimensionalität der DRG: Beispiel Orthopädie/Unfallchirurgie

12 CW zum CWC (= cost weight corrected) Vom Kostengewicht zum korrigierten Kostengewicht Kosten AP-DRG XY LTP ALOS HTP1 HTP Aufenthaltsdauer Quelle: APDRG Suisse Cost-weights Version 4.1 Senkung der CW bei low-outliern Erhöhung der CW bei high-outliern Beobachtete Kosten Vergütung nach neuer Formel (CW Version 4.1) Vergütung nach alter Formel (CW Version 3.2) Prof. Dr. A. Tobler, Ärztlicher Direktor & Dr. F. Laukhuf, Leiter MedCo, Inselspital Folie 12

13 Von der medizinischen Leistung zum Entgelt - Erlös-Kette stationärer Patienten im Inselspital ProCod codiert > 35`000 stat. Fälle mit einem Erlösvolumen > 350 Mio CHF p.a. Prof. Dr. A. Tobler, Ärztlicher Direktor & Dr. F. Laukhuf, Leiter MedCo, Inselspital Folie 13

14 ProCod Personelle Infrastruktur und wichtige Kennzahlen Ärztliche Leitung 100% Arzt mit Zusatzausbildung Codierteam 990% 310 % Ärztliche Codierer 680 % Nichtärztliche Codierer 40 % Fallmanagement und 40 % Qualitätssicherung 180 % Administration, IT & Statistik (überwiegend Ex-Pflegefachpersonen) Stellen auf derzeit 15 Personen verteilt - Je Codiervollstelle werde ca Fälle p.a. bearbeitet - Schwerpunkt-Teams (je 3 Mitarbeitende für 8-10 Kliniken) - Regelmässige interne Fort- und Weiterbildungen & QS-Massnahmen Prof. Dr. A. Tobler, Ärztlicher Direktor & Dr. F. Laukhuf, Leiter MedCo, Inselspital Folie 14

15 Prof. Dr. A. Tobler, Ärztlicher Direktor & Dr. F. Laukhuf, Leiter MedCo, Inselspital Folie 15 Von der Behandlung zur DRG-Abrechnung ProCod Ein Blick auf den Codierarbeitsplatz Codierarbeitsplatz und Statistikserver MedStat MedStat Pro Arbeitsplatz 2 Bildschirme

16 Low-Outlier-Beispiel Kurzlieger *** Hier und in den weiteren Beispielen: fiktive baserate 10`000 CHF *** Entgelt = CWC x BR = 22`400 CHF Entgelt = CWC x BR = 9`432 CHF Prof. Dr. A. Tobler, Ärztlicher Direktor & Dr. F. Laukhuf, Leiter MedCo, Inselspital Folie 16

17 Prof. Dr. A. Tobler, Ärztlicher Direktor & Dr. F. Laukhuf, Leiter MedCo, Inselspital Folie 17 Von der Behandlung zur DRG-Abrechnung High-Outlier-Beispiel Langlieger Entgelt = CWC x BR = 18`270 CHF Entgelt = CWC x BR = 127`320 CHF

18 Komorbiditäten und Komplikationen Zur Erlössicherung unverzichtbar ohne Komorbidität u. Komplikation Entgelt = CWC x BR = 4`670 CHF Entgelt = CWC x BR = 9`950 CHF Entgelt = CWC x BR = 13`170 CHF mit Komorbidität mit Komorbidität und Komplikation Prof. Dr. A. Tobler, Ärztlicher Direktor & Dr. F. Laukhuf, Leiter MedCo, Inselspital Folie 18

19 Drei Erfolgsfaktoren für optimalen ProCod-Output 1. Vollständigkeit Es werden Berichte (bzw. Diagnose- und Behandlungsangaben) für jeden stationären und teilstationären Fall benötigt (Gesetz!) 2. Zeitnähe Um die Terminvorgaben des Kantons einhalten zu können, muss jeder Fall innert 10 Arbeitstagen nach Austritt zuhanden ProCod dokumentiert sein 3. Inhalt Berichte müssen alle DRG-relevanten Inhalte enthalten, u.a. Eindeutige Hauptdiagnose Alle aktuellen Nebendiagnosen und Komplikationen Möglichst keine Unbestimmtheiten (div. DD ; AVM, Ovarial-Ca am Vaginalstumpf usw.) -> Anforderungen an die medizinische Basisdokumentation Prof. Dr. A. Tobler, Ärztlicher Direktor & Dr. F. Laukhuf, Leiter MedCo, Inselspital Folie 19

20 Arztbericht: Paradigmenwechsel notwendig Arztbericht bisher Arztbericht neu (DRG) Kommunikation mit Fachkollegen über den Patient und die durchgeführte Behandlung Oft Konzentration auf das Wesentliche Immer auch Selbstdarstellung Restanteil von Fällen ohne Dokumentation Versand nicht zeitkritisch Grundlage für die Rechnungsstellung (> 350 Mio. CHF p.a.) Muss alle DRG-relevanten Informationen enthalten Auch Komplikationen aufführen Jeder Fall muss dokumentiert werden Muss spätestens 10 Tage nach Austritt vorliegen Kliniken und Institute spielen eine entscheidende Rolle bei der Erlössicherung! Prof. Dr. A. Tobler, Ärztlicher Direktor & Dr. F. Laukhuf, Leiter MedCo, Inselspital Folie 20

21 Prof. Dr. A. Tobler, Ärztlicher Direktor & Dr. F. Laukhuf, Leiter MedCo, Inselspital Folie 21 Von der Behandlung zur DRG-Abrechnung DRG Ökonomische Homogenität Systemstabilität Medizinische Homogenität

22 Fachbegriffe im Kontext von DRG - I DRGs Diagnosis Related Groups = Fallpauschalengruppen-Systeme AP-DRG SPG SwissDRG MDC Grouper All Patient Diagnosis Related Groups (641 Fallgruppen in APDRG) - Gehören zur DRG-Familie der Patientenklassifizierungssysteme (PCS) - Für akutsomatische, stationäre Behandlungsfälle - Eigentümer des Systems ist der Staat New York, Groupersoftware - Im Auftrag des Staates NY von 3M hergestellt und vertrieben Swiss Payment Groups, Schweizerische Erweiterung der APDRG Nationale Schweizerische DRG, die durch Helvetisierung der German DRG (G-DRG) entstehen sollen Major Diagnostic Category MDC-Tab Entgeltfindungsgenerator in Form eines Computerprogramms Ordnet die einzelnen Behandlungsfälle (MDCs und) DRGs zu Prof. Dr. A. Tobler, Ärztlicher Direktor & Dr. F. Laukhuf, Leiter MedCo, Inselspital Folie 22

23 Fachbegriffe im Kontext von DRG - II Casemix (CM) Summe der gewichteten Fälle / Kostengewichte Casemix-Index (CMI) Cost Weight (CW) Quotient ais CM durch Anzahl der codierten Fälle = "mittlere Fallschwere" Syn.: Kostengewicht / Relativgewicht Das CW spiegelt den ökonomischen Schweregrad eines Behandlungsfalles wider. Casemix (CM) Summe der gewichteten Fälle / Kostengewichte Average Length Of Stay ALOS = durchschnittliche Verweildauer (VwD) / Liegedauer Inlier Outlier Nach der Liegedauer definierte "Normallieger", also weder High- noch Low-Outlier Ausreisser in DRG-Gruppen bezüglich der Liegedauer nach oben (über HTP): high-outlier (1 und 2) nach unten (unter LTP): low-outlier Prof. Dr. A. Tobler, Ärztlicher Direktor & Dr. F. Laukhuf, Leiter MedCo, Inselspital Folie 23