Medizinische Dokumentation

Transkript

1 Medizinische Dokumentation Dr. med. Dominik Brammen Universitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivtherapie Otto-von-Guericke Universität Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R. Direktor: Prof. Dr. Dr. med. T. Hachenberg

2 Medizinische Dokumentation Erfassen Speichern Ordnen Wiedergewinnen von medizinischen Informationen und Wissen zur späteren Nutzung

3 Medizinische Dokumentation kein Selbstzweck nur in Absicht späterer Nutzung

4 Ziel von medizinischer Dokumentation Bereitstellung von Informationen/Wissen für berechtigte Personen möglichst ohne Ballast zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort in der richtigen Form

5 Motivation zur medizinischen Dokumentation Unterstützung der Patientenversorgung durch Informationsund Wissensweitergabe Rechtlicher Beleg und Rechtfertigung Unterstützung der Administration Unterstützung des Qualitätsmanagements Unterstützung der wissenschaftlichen Forschung Unterstützung der Ausbildung

6 Motivation zur medizinischen Dokumentation Vertragliche Pflicht aus Behandlungsvertrag Gilt auch für nicht-ärztliches Personal Beweislastumkehr bei Unvollständigkeit

7 Ziele im Bereich der Patientenversorgung Wirkungsvolle und angemessene medizinische Versorgung des Patienten Entscheidungsgrundlage für diagnostische, therapeutische und pflegerische Maßnahmen Erinnerungshilfe von geplanten Maßnahmen Kommunikationshilfe für die Beteiligten der Patientenversorgung Organisationshilfe für Maßnahmen

8 Ziele im administrativen und rechtlichen Bereich Administrativer Bereich Basis der Leistungsvergütung Basis der Kostenzuordnung und damit der Unternehmenssteuerung Rechtlicher Bereich Abwehr von unbegründeten Haftungsansprüchen Einhaltung gesetzlicher Meldepflichten (medizinisch und administrativ)

9 Ziele im Bereich Qualitätsmanagements tsmanagements und Ausbildung Bereich Qualitätsmanagement Unterstützung der Qualitätsmanagements Basis zur nachträglichen, kritischen Reflexion (Epikrise, medical audit) Basis für Qualitätsmonitoring Ausbildung Bewertung der Leistungen von Auszubildenden Basis für exemplarische, realistische Verläufe zur Ausbildung

10 Ziele im Bereich wissenschaftlicher Forschung Basis zur Entwicklung von Forschungshypothesen Basis der Patientenrekrutierung für klinische Studien Basis für retrospektive Studien

11 Dokumentation im Krankenhaus - Arbeitsbereiche Bereiche Stationäre Patientenversorgung Ambulante Patientenversorgung Funktionsbereiche Diagnostik (Labor, Röntgen) Therapie (Operationsbereich) Zentrale Einrichtungen (Apotheke, Blutbank)

12 Dokumentation im Krankenhaus - Personengruppen Personen- und Berufsgruppen Pflegepersonal Ärztliches Personal Diagnostische und therapeutische Assistenzberufe Verwaltungspersonal Unterschiedliche Aufgaben innerhalb einer Gruppe Ohne Führungsaufgabe Mit Führungsaufgabe

13 Dokumentation mit Dokumentationssystem Patientenkurve Organisationspläne Formulare Dokumente

14 Multiple Verwendung von Patientendaten Mehrmalige Dokumentation einer Information für unterschiedliche Ziele Erheblicher Aufwand für Personal und Patienten Bei elektronischer Dokumentation theoretisch unnötig = multiple Verwendung einer Information für unterschiedliche Ziele

15 Multiple Verwendung von Patientendaten Voraussetzung Vorherige Definition der Aufgaben und Fragestellungen Oder standardisierte Dokumentation (mit Einschränkungen)

16 Medizinische Ordnungssysteme Kombination aus Standardisierten Deskriptoren als Benennung Begriffsystem zur systematischen Ordnung Beispiele ICD10 OPS DRG ICNP

17 Medizinische Ordnungssysteme Klassifikation Prinzip der Klassenbildung durch Merkmale Klassen überschneiden sich nicht Resteklassen sichern Vollständigkeit Meist hierarchisch aufgebaut Immer mit Informationsverlust verbunden

18 Medizinische Ordnungssysteme Ziel Patientenübergreifende Fragestellungen Vergleichbarkeit von Dokumentation

19 Klassifikation

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23 Medizinische Ordnungssysteme Nomenklatur Systematische Zusammenstellung von Deskriptoren Möglichst eindeutige und genaue Beschreibung Überschneidungen möglich Ziele Zuverlässiges Wiederfinden Weiterverarbeitung von Informationen

24 SNOMED - CT

25 Fallgruppensysteme Klassifizierung von Behandlungsfällen G-DRG Diagnosen ICD10 Prozeduren - OPS Sonstiger Merkmale Alter, Geschlecht, Liegedauer, Ziel Bildung von kostenhomogenen Gruppen (Klassen) Pauschale und bedarfsgerechte Vergütung

26 DRG-Zuordnung

27 DRG-Zuordnung Überprüfung demografischer und klinischer Merkmale MDC-Zuordnung Prä-MDC-Verarbeitung MDC-Partitionierung Zuordnung zur Basis-DRG Zuordnung von CCL und PCCL DRG-Zuordnung

28 Überpr berprüfung demografischer und klinischer Merkmale Alter Geschlecht Aufnahmegewicht Verweildauer Dauer der maschinellen Beatmung Aufnahmeanlass Aufnahmegrund und Entlassungsgrund

29 MDC-Zuordnung Vorwiegend auf Basis der Hauptdiagnose Zuordnung nicht möglich => DRG 960Z Nicht gruppierbar

30 Prä-MDC MDC-Verarbeitung Ermittlung der 63 kostenintensiven oder teilstationären DRGs Änderung der MDC, wenn nicht nur die Hauptdiagnose die MDC definiert Organ- oder Stammzelltransplantation Langzeitbeatmung Akute Rückenmarkserkrankung/-trauma Polytrauma Neugeborenes oder Z.n. Frühgeburtlichkeit < 1 Jahr HIV-Krankheit

31 MDC-Partitionierung Operative Partition Vorliegen von operativen Prozeduren Andere Partition Vorliegen von signifikaten nichtoperativen-prozeduren Medizinische Partition Abwesenheit beider Vorbedingungen

32 Zuordnung zu Basis-DRGs Aller dokumentierter Haupt- und Nebendiagnosen Aller dokumentierter Prozeduren

33 Zuordnung von CCL und PCCL Zuweisung eines CC-Schweregrades zu jeder Nebendiagnose 0 = Kode ist keine Komplikation, Komorbidität, Teil der Definition der DRG, eng mit Hauptdiagnose verbunden 1 = leichte CC 2 = mäßig schwere CC 3 = schwere CC 4 = äußerst schwere CC

34 Zuordnung von CCL und PCCL Berechnung eines Patienten-CC-Schweregrades aus allen CCL = PCCL 0 = keine CC 1 = leichte CC 2 = mäßig schwere CC 3 = schwere CC 4 = äußerst schwere CC

35 DRG-Zuordnung innerhalb einer Basis-DRG PCCL Alter Verweildauer Beatmung Entlassungsgrund Hauptdiagnose Nebendiagnose Prozedur

36 DRG-Notation A = Hauptgruppe DD = Basis-DRG S = Unterteilung anhand des Ressourcenverbrauches innerhalb einer Basis-DRG

37 Fallgruppensysteme Jede DRG hat ein Kostengewicht (cost weight) Basisfallwert Kostengewicht * Basisfallwert = Fallerlös Untere Grenzverweildauer = Abschlag Obere Grenzverweildauer = Aufschlag

38 Intensivmedizinische Komplexbehandlung 8-980

39 Täglicher SAPS II

40 TISS10

41 Leistungserfassung in der Pflege (LEP) Methode in Version (2006) 41 Informationsvariablen = Patientenstammdaten und -zustände 151 Pflegevariablen = direkte Pflege am Patienten Mit normierten Zeitwerten hinterlegt Erfassung pro Schicht und Patient

42 Ziele von LEP Dokumentation von pflegerischem Arbeitsaufwand Transparente Darstellung von Leistungen und Aufwand der Pflege Lieferung von Kennzahlen Personalbedarfsplanung Leistungsverrechnung Kostenträgerrechnung

43 Beispiel Pflegevariablen

44 Auswertung Pflegevariablen

45

46 PAUSE

47 Dokumentationsformen Papier Belegleser Elektronisch

48 Dokumentationsorte Patientenakte Pflegedokumentation Narkoseprotokoll/OP-Protokoll/OP-Bericht Intensivkurve Befunddokumentation Pflegebrief Arztbrief Qualitätssicherungsprotokolle

49 Dokumentationsinhalte Praxisrelevant Vergütungsrelevant Prüfungsrelevant Juristisch erforderlich Reinhard Lay: "Ethik in der Pflege. Ein Lehrbuch für die Aus-, Fort- und Weiterbildung." Schlütersche Verlagsgesellschaft, Hannover 2004, S. 157

50 Dokumentationsinhalte WER hat WANN WAS WARUM mit WELCHEM Ergebnis mit WEM durchgeführt

51 Probleme der papiergestützten tzten Dokumentation Verfügbarkeit Lesbarkeit Erweiterbarkeit Auswertbarkeit Vollständigkeit Kosten ( % <-> ,8-4,5%) Qualität

52 Probleme der elektronische Dokumentation Hoher Einarbeitungsaufwand Weniger Freiheiten Gängelung Lade- und Zugriffszeiten Ausfallsicherheit

53 Krankenhausinformationssystem (KIS) Definition Gesamtheit aller informationsverarbeitenden Einheiten zur Bearbeitung medizinischer und administrativer Daten Synonym Zentrale EDV-System eines Krankenhauses

54 Bestandteile eines KIS Patientenverwaltungssystem Klinisches Arbeitsplatzsystem (KAS) Laborinformationssystem (LIS) Radiologieinformationssystem (RIS/PACS) Anästhesieinformationssystem (AIMS) Patientendatenmanagementsystem (PDMS)

55 Bestandteile eines KIS KAS LIS Patienten- verwaltungs- system Kommunikations- server RIS AIMS PDMS

56 Bestandteile des KIS am UK-MD Patienten- KAS LIS verwaltungs- system Kommunikations- server RIS AIMS PDMS

57 Patientenverwaltungssystem Aufnahme, Verlegung, Entlassung Abrechnung

58 Klinisches Arbeitsplatzsystem Diagnosenkodierung Prozedurenkodierung Schnittstelle zu anderen Subsystemen

59 Laborinformationssystem Anforderung von Laboruntersuchungen Bereitstellung von Laborwerten

60 Radiologisches Informationssystem Bereitstellung von Bildern Bereitstellung von Befunden

61 Anästhesieinformationssystem Dokumentation von Prozesszeiten Dokumentation von Medikamenten Dokumentation von Maßnahmen Dokumentation von Befunden Dokumentation von Laborwerten Dokumentation weiterer Informationen

62 Prozesszeiten Anästhesie Präsenzbeginn - Präsenzbeginn Anästhesiebeginn - Anästhesieende Intubation/Punktion - Extubation Einleitung Ende Operationsbeginn - Operationsende Schnitt - Naht

63 Patientendatenmanagementsystem Dokumentation aller Informationen in einem System Integration von Informationen aus anderen Subsystemen

64 Überblick IMESO-Produkte AIMS: NarkoData PDMS: ICUData Schnittstelle zum KIS: KISData Startoberfläche: KISData Integration aller Datenquellen in einer Datenbank

65 Überblick IMESO berblick IMESO berblick IMESO berblick IMESO-Produkte Produkte Produkte Produkte KISData KISData KISData KISData KISData KISData KISData KISData KISData KISData KISData KISData NarkoDa NarkoDa NarkoDa NarkoData ta ta ta ICUData ICUData ICUData ICUData Pflege Pflege Pflege Pflege- Bericht Bericht Bericht Bericht PatInfo PatInfo PatInfo PatInfo DRG DRG DRG DRG Scoring Scoring Scoring Scoring

66 Und nun zur Praxis