Medizinische Dokumentation

Transkript

1 Florian Leiner - Wilhelm Gaus - Reinhold Haux Petra Knaup-Gregori - Karl-Peter Pfeiffer - Judith Wagner Medizinische Dokumentation Grundlagen einer qualitätsgesicherten integrierten Krankenversorgung Lehrbuch und Leitfaden 6., überarbeitete Auflage Mit 6 Abbildungen und 24 Tabellen CJ) Schattauer

2 Inhaltsverzeichnis 1 Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? Zunächst eine kleine Einschränkung Medizinische Dokumentation, muss das sein? Problematik und Motivation Nie war sie so wichtig wie heute Welche Ziele verfolgt die medizinische Dokumentation? Allgemeine Zielsetzung Ziele im Bereich der Patientenversorgung Ziele im administrativen und rechtlichen Bereich Ziele im Bereich des Qualitätsmanagements und der Ausbildung Ziele im Bereich klinisch-wissenschaftlicherforschung Multiple Verwendung von Patientendaten Medizinische Dokumentation - ein Kinderspiel? Rechnerunterstützung - das Ei des Kolumbus? Merkliste: Ziele der medizinischen Dokumentation Übungen 10 2 Grundbegriffe zu medizinischen Dokumentations- und Ordnungssystemen Die dokumentierende Einrichtung Die Arztpraxis Das Krankenhaus Versorgungsnetzwerke Sonstige Einrichtungen Vom Merkmal zur Dokumentation Objekte und Merkmale Definitionen, Bezeichnungen und Terminologie Daten, Information und Wissen Dokument Dokumentationssystem Übungen Medizinische Dokumentationssysteme Eigenschaften medizinischer Dokumentationssysteme Übungen 30

3 XIV Inhaltsverzeichnis 2.4 Medizinische Ordnungssysteme Wozu Ordnungs systeme? Begriffssysteme und Ordnungssysteme Klassifikationen und Nomenklaturen Noch ein paar Anmerkungen Übungen 41 3 Wichtige medizinische Ordnungssysteme Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD) Die 10. Revision (ICD-IO) Erweiterungen der ICD Prozedurenklassifikationen Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) Multiaxiale Prozedurenklassifikationssysteme Systematisierte Nomenklatur der Medizin (SNOMED) SNOMED II SNOMED Clinical Terms (SNOMED CT) Das TNM-System Weitere medizinische Ordnungssysteme Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) Barthel-Index und Mini Mental State Examination ATC-Klassifikation und definierte Tagesdosen (DDD) Diagnosen- und therapieorientierte Fallgruppensysteme Einleitung Entwicklung der Diagnosis Related Groups (DRGs) Klassifikationskriterien Der Case-Mix-Index (CMI) Anwendungen von DRGs Ausblick Übungen 75 4 Typische medizinische Dokumentationen Die Krankenakte Krankenaktenarchive Klinische Basisdokumentation Befunddokumentation Klinische Tumordokumentation 82

4 Inhaltsverzeichnis xv 4.6 Dokumentation für das Qualitätsmanagement Dokumentation für das Medizinische Controlling Klinische und epidemiologische Register Dokumentation bei klinischen Studien Dokumentation in Krankenhausinformationssystemen Dokumentation in der ärztlichen und zahnärztlichen Praxis Dokumentation in Versorgungsnetzwerken Übungen 91 5 Nutzen und Gebrauch medizinischer Dokumentationssysteme Kasuistische Nutzung Patientenübergreifendes Berichtswesen Klinisch-wissenschaftliche Studien Gütekriterien für das Wiederfinden von Information Zur Erschließung von Dokumenten Übungen Zur Planung medizinischer Dokumentations- und Ordnungssysteme Zur Planung medizinischer Ordnungssysteme Allgemeine Grundsätze Grundsätze zur Ordnung qualitativer Daten Grundsätze zur Ordnung quantitativer Daten Zur Planung medizinischer Dokumentationssysteme Warum systematisch planen? Das Dokumentationsprotokoll Planung kooperativer Dokumentationen Prolektive Auswertungen und prospektive Studien Weitere Anmerkungen Ein Tumordokumentationsprotokoll Übungen Dokumentation in Krankenhausinformationssystemen Das Krankenhausinformationssystem _125

5 XVI Inhaltsverzeichnis Zum Begriff Zur Bedeutung Notwendigkeit einer Gesamtkonzeption Wichtige Aufgaben der Informationsverarbeitung Übungen Management und Betrieb Einführung Rahmenkonzeption Die elektronische Krankenakte Was ist eine elektronische Krankenakte? Vor- und Nachteile der elektronischen Krankenakte Gesundheitskarte und Heilberufeausweis, elektronische Signatur Die Einführung einer elektronischen Krankenakte Methodik der medizinischen Dokumentation Dokumentation bei klinischen Studien Klinische Therapiestudien Good Clinical Practice (GCP) Studienplan Datenerhebungsbogen (Case Report Forms, CRF) Monitoring (Studienüberwachung) Auditing, Qualitätssicherung Weiterverarbeitung der Primärdaten Datenkontrolle und Datenkorrekturen Klassieren nicht-standardisierter Angaben Sekundäre Datenerfassung Datenfreigabe Auswertung Archivierung des Trial-Master-File Clinical Data Interchange Standards Consortium (CmSC) Merkliste: Dokumentation bei klinischen Studien Übungen Berufe, Institutionen, fachliche und rechtliche Normen Berufe und Institutionen 153

6 Inhaltsverzeichnis XVII Ausbildung in Medizinischer Dokumentation Ausbildung in Medizinischer Informatik Fachgesellschaften und Berufsverbände Sonstige Organisationen Fachliche Normen International Organization for Standardization (ISO) Centre Europeen de la Normation (CEN) Deutsches Institut für Normung (DIN) Normung mit Bezug zur Medizinischen Dokumentation in Österreich Normung mit Bezug zur Medizinischen Dokumentation in der Schweiz De-facto-Normen für die medizinische Kommunikation International Conference on Harmonization (ICH) Rechtsgrundlagen Berufliche Schweigepflicht und Datenschutz Dokumentationspflichten durch Gesetze und Rechtsprechung Meldepflichten im Rahmen der Leistungsvergütung Meldepflichten im Rahmen der externen Qualitätssicherung Meldepflichten im Rahmen der Gesundheitsberichterstattung Sonstige Bestimmungen Merkliste: Relevante Gesetze und Verordnungen Übungen Schlussbemerkungen Weiterführende Informationen Allgemeine Hinweise Allgemeines Literaturverzeichnis Literatur zu Ordnungssystemen Thesaurus der Grundbegriffe der medizinischen Dokumentation Dokumentationsprotokoll des Thesaurus Thesauruseinträge und Schlagwortverzeichnis 184