Schweizerisches Tarifsystem Rehabilitation ST Reha. Markus Tschanz, Projektleiter ST Reha ein Mandat der SwissDRG AG

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1 Schweizerisches Tarifsystem Rehabilitation ST Reha Markus Tschanz, Projektleiter ST Reha ein Mandat der SwissDRG AG

2 Tarife in der Rehabilitation Gesetzliche Grundlagen (langweilig aber zu berücksichtigen) Stationäre Rehabilitation unter der neuen Spitalfinanzierung ST Reha ein Mandat der SwissDRG AG Wo ist die onkologische Rehabilitation geblieben? Was ist mit der ambulanten onkologischen Rehabilitation? 2

3 Tarife in der Rehabilitation Grundlagen: + Für die Rechnungsstellung der Leistungserbringer zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) schreibt das Krankenversicherungsgesetz Tarife oder Preise vor (Art 43 KVG). + Für Tarife gibt es drei zugelassen Arten: + Zeittarif + Einzelleistungstarif + Pauschaltarif + Für stationäre Behandlung gibt es die Einschränkung, dass nur Pauschalen in Frage kommen (Art. 49 KVG, seit Revision Ende 2007) in der Regel Fallpauschalen 3

4 4 Tarife in der Rehabilitation Grundlagen: + Für die Entwicklung und Pflege der Tarifstruktur der stationären Behandlung setzen die Tarifpartner (Spitäler und Krankenversicherer) zusammen mit den Kantonen eine Organisation ein (Art. 49 KVG) Diese Organisation existiert SwissDRG AG + Zur stationären Behandlung (unter der Spitalfinanzierung) gehören stationäre Leistungen der Akutspitäler, der Rehabilitationskliniken und Abteilungen, der Psychiatrischen Kliniken und Abteilungen und der Geburtshäuser + Für alle diese Leistungen kümmert sich die SwissDRG AG um die Tarifstrukturen

5 Tarife in der Rehabilitation Für den ambulanten Bereich ist die SwissDRG AG nicht zuständig sondern die Tarifpartner Im ambulanten Bereich kommen mehrheitlich Einzelleistungstarife mit national einheitlicher Tarifstruktur pro Leistungserbringerart zur Anwendung - beispielsweise für: + Ärztliche Leistungen Tarifstruktur TARMED + Ergotherapeutische Leistungen Ergotherapietarif + Physiotherapeutische Leistungen Physiotherapietarif + Weitere Gelegentlich und regional kommen auch Pauschalen zur Anwendung Verträge zwischen einzelnen Tarifpartnern 5

6 Stationäre Rehabilitation unter der neuen Spitalfinanzierung Die Änderungen im KVG zur Spitalfinanzierung verlangen nach einem Paradigma Wechsel in der Tarifentwicklung + Früher: Sache der Tarifpartner bzw. deren Verbände + Heute: eine gemeinsame professionalisierte Organisation getragen von den Tarifpartnern mit den Kantonen Zuständig für die Tarifstrukturentwicklung: SwissDRG AG Zuständig für die Versorgungssicherheit: Kantone Zuständig für die Preise: Tarifpartner 6

7 ST Reha ein Mandat der SwissDRG AG Der VR der SwissDRG AG hat die Entwicklung der Tarifstruktur extern vergeben, da innerhalb der SwissDRG AG das Wissen rund um die Rehabilitationsleistungen nicht vorhanden war. Die Vergabe ist an die Partner des Vorläuferprojekt zur Tarifentwicklung STM Reha MTK, die Medizinaltarif- Kommission UVG (MTK) und H+ die Spitäler der Schweiz erfolgt. Der Auftrag in Form eines Mandats lautet: Entwicklung einer einheitlichen Tarifstruktur für alle Leistungsarten der stationären Rehabilitation welche die Anforderungen des KVG erfüllt. 7

8 Mandatsgeberin: Verwaltungsrat SwissDRG AG Projekt Steuerungsausschuss (STA Rehabilitation) 4 Leistungserbringer 4 Versicherer Projektleitung 1 Person eingesetzt durch STA Teilprojekt 1 Pilotierung der entwickelten PCS Teilprojekt 2 PCS Entwicklung für weitere Fachrichtungen Teilprojekt 3 Planung und Realisierung Übergabe an Swiss DRG AG Teilprojekt 4 Koordination Kodierung/ Reglementierung mit ANQ Teilprojekt 5 Falldefinition 8

9 ST Reha ein Mandat der SwissDRG AG Wesentlichste Anforderungen an die Tarifstruktur ist die Bildung von homogenen Gruppen, die die Art und die Intensität der Leistung abbilden. Vorarbeiten haben gezeigt, dass diagnosebezogene Bildung der Gruppen in der Rehabilitation gering mit dem Ressourcenaufwand korrelieren Der Grundgedanke bei ST Reha lautet daher Bildung von Schweregradabhängigen Gruppen (Pauschalen) Die Bildung solcher Gruppen sollen Patientenklassifikationssysteme (PCS) gewährleisten 9

10 ST Reha ein Mandat der SwissDRG AG Methodik der PCS Entwicklung Bestimmen der Leistungserbringungsart, im Vorprojekt eingeschränkt auf muskuloskelettale und neurologische Rehabilitation die Überlegung hier: die Art der Leistungserbringung ist nicht gleich Bestimmen von Patientenmerkmalen, die für einen bestimmten Zeitraum die Kosten voraussagen können die Intensität ist nicht gleich Einbezug eines wissenschaftlichen Partners: Zürcher Hochschule für angewandte Wissenschaften ZHAW, drei Institute 10

11 Was ist ein Patientenklassifikationssystem? Ein Patientenklassifikationssystem (PCS) ordnet die Patienten in Gruppen mit ähnlichen Kosten pro Tag. fiktives Beispiel Merkmale Patienten, - Diagnose Selbständigkeit (ADL) - Alter Schmerzen - Unfall oder Krankheit -... Klasse 1 geringe Kosten CHF 250 pro Tag Klasse 2 mittlere Kosten CHF 400 pro Tag Klasse 3 hohe Kosten CHF 600 pro Tag 11 Quelle der Grafik: Präsentation S. Wieser ZHAW im Rahmen von TP2 von ST Reha

12 Quelle der Grafik: Präsentation S. Wieser ZHAW im Rahmen von TP2 von ST Reha 12

13 Merkmale für das definitive PCS Neuro Breite Auswahl von Merkmalen, welche die Kosten erklären, wird auf Minimum reduziert: ADL (FIM oder EBI) Multimorbidität (CIRS) Eintritt oder Austritt in Woche Quelle der Grafik: Präsentation S. Wieser ZHAW im Rahmen von TP2 von ST Reha 13

14 Wo ist die onkologische Rehabilitation geblieben? Krux dieser Art der Tarifierung ist die Abgrenzung der verschiedenen Leistungsarten der Rehabilitation Es gilt zu beurteilen, ob die Art der Leistung (Pflege, Physiotherapie, ärztliche Leistungen, Medikamente, Beratung) es erlaubt Gruppen zu bilden. Unbestritten sind offenbar vier organspezifische Arten der Rehabilitation sie sind in den Anforderungen an die Einführungsstruktur von der SwissDRG AG erwähnt. Diese organspezifischen Arten der Rehabilitation bilden nicht das ganze Leistungsspektrum ab! 14

15 Wo ist die onkologische Rehabilitation geblieben? Die Tarifentwickler sind auf eine Definition der stationären Rehabilitation und den Beschrieb des ganzen Spektrums angewiesen Es besteht dazu kein national verabschiedetes Papier aber viele regionale Definitionen! Die Leistungserbringer haben sich unter der Koordination von H+ (Aktivkonferenz Rehabilitation) an die Arbeit gemacht Unter dem Titel DefReha sollen bis Ende 2012 die Rehabilitationskliniken und anschliessend alle Mitglieder von H+ (unter Einbezug der betroffenen Facharztgesellschaften) die gemeinsame Definition für stationäre Rehabilitation und ihre Leistungsarten verabschieden 15

16 Wo ist die onkologische Rehabilitation geblieben? Das Kapitel «Internistische und onkologische Rehabilitation» ist fester und unter den Rehabilitationskliniken akzeptierter Teil von DefReha (Referenz für dieses Kapitel bei H+: Dr. Stephan Eberhard) ST Reha hat Kenntnis von den Definitionsaktivitäten bei H+ und will, sofern bis Ende 2012 verfügbar, DefReha als Grundlage für das Leistungsspektrum und Anzahl und Art der PCS Entwicklung verwenden 16

17 Was ist mit der ambulanten onkologischen Rehabilitation? Wie am Anfang ausgeführt fehlen die gesetzliche Grundlagen um national einheitliche Pauschaltarife «zentral» entwickeln zu lassen Aktuell müssen Leistungserbringer die gültigen Einzelleistungstarife anwenden oder selber ein Pauschalangebot kreieren und mit den Kostenträgern vertraglich vereinbaren. Sollte sich ST Reha etablieren ist zu prüfen, ob nach gleichen Grundlagen erarbeitete ambulante Tarife von den Tarifpartnern akzeptiert werden können. 17

18 Die üblichen Schlussbemerkungen Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Haben Sie noch Fragen? 18