Symposium REHA TICINO 2014

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1 Symposium REHA TICINO 2014 Planung und Finanzierung von ambulanter und stationärer Rehabilitation: Herausforderungen an die Grundversicherung Verena Nold Direktorin von santésuisse Projekt: Datum: Folie 1

2 Etwas zur Geschichte: Um 1900 erste orthopädische Klinken Neue Bedürfnisse neue Angebote 1928: Suva engagiert sich im Bereich der medizinischen Rehabilitation, insbesondere mit dem Betreiben einer Bäderheilstätte in Baden. 1967: eidg. Rheumagesetz fördert Bau von zahlreichen Bäder- und Rheumakliniken in traditionellen Badekurorten. Umwandlung der Bäderkliniken in Reha-Kliniken für muskuloskelettale Rehabilitation Neuzeit: Gründung von Kliniken für neurologische, kardiologische und traumatologische Rehabilitation Folie 2

3 Bedeutung der Rehabilitation Anzahl Kliniken: 45 (+ Rehabilitationsabteilungen in den Akutspitälern) Betten in Reha-Kliniken: Pflegetage: 1,1 Mio. (Reha-Kliniken) 0,5 Mio. (Reha-Abteilungen Akutspitäler) Ausgaben für Rehabilitation Total: 1,2 Mrd. Fr. Quelle: BfS, Krankenhausstatistik 2012 Folie 3

4 Gesetzliche Grundlagen Pflichtleistung gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG: Ärztlich durchgeführte oder angeordnete Massnahmen der medizinischen Rehabilitation Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV), Kapitel 11 Rehabilitation: - Stationäre Rehabilitation: Leistungspflicht ja, aber Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin. Folie 4

5 Gesetzliche Grundlagen Rehabilitation für Patienten und Patientinnen mit Herz-Kreislauferkrankungen oder Diabetes: - Nur nach Gutsprache des Versicherers und Bewilligung des Vertrauensarztes Rehabilitation der Hauptdiagnose periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK): - Ambulant Kardiale Rehabilitation: - Stationär oder ambulant Pulmonale Rehabilitation: - Stationär oder ambulant - Nur nach Gutsprache des Versicherers und Bewilligung des Vertrauensarztes Folie 5

6 Kriterien für Kostengutsprache Behandlungsziel Z. B. Funktionseinschränkung beheben, CO2-Austausch verbessern, usw. Rehabilitationsfähigkeit Folie 6

7 Trends: Beispiel kardiale Rehabilitation Die Leistungspflicht der Krankenversicherer für die stationäre kardiale Rehabilitation wurde in den letzten Jahren immer stärker eingeschränkt. Die ambulante kardiale Rehabilitation wurde gefördert. Folie 7

8 Trends: Beispiel kardiale Rehabilitation Hin zu ambulanter, kardialer Rehabilitation. Die Patienten werden immer früher in die stationären Rehabilitationskliniken verlegt. Die Patienten in den stationären Rehabilitationskliniken werden immer komplexer. Sinkende Aufenthaltsdauer in den Rehabilitationskliniken (2011: 23,2 Tage, 2001: 25,7 Tage). Folie 8

9 Pro und kontra ambulant vor stationär Für eine ambulante Rehabilitation sprechen: Wohnortnähe Möglicher Einbezug von Angehörigen Durchführung abgestuft über längere Zeit Teilzeitberufstätigkeit möglich Für eine stationäre Rehabilitation sprechen: Komplikationsreicher Verlauf Ausgeprägte Komorbidität Frühpostoperativer Eintritt erwünscht Erhöhter Pflegebedarf Intensive medizinische Überwachung und Kontrollen nötig Milieuwechsel angezeigt Fehlende Betreuung zu Hause Folie 9

10 Versorgungsplanung: Sind die Angebote am richtigen Ort? Clinique Le Noirmont Réadaptation Cardiovasculaire, Billens Berner Reha Zentrum Heiligenschwendi Klinik Barmelweid Zürcher Höhenklinik Wald Rehaklinik Hasliberg Klinik Schloss Mammern Klinik Gais Reha Seewis 12 stationäre kardiale Rehabilitationskliniken (von der SAKR anerkannt) 52 ambulante kardiale Rehabilitationszentren (von der SAKR anerkannt) Clinique La Lignière, Gland Luzerner Höhenklinik Montana Walliser Klinik für Lungenkrankheiten, Montana-Vermala Quelle: Schweizerische Arbeitsgruppe für kardiale Rehabilitation (SAKR), Stand: April 2013 Folie 10

11 Herausforderung: Abstimmung von Angebot und Nachfrage Stationär: Versorgungsplanung der Kantone teilweise sehr kleinräumig. Beispiel: Kanton Wallis vergibt in seiner Versorgungs- und Leistungsplanung Leistungsauftrag über ein Bett. Folie 11

12 Herausforderung: Verlagerungseffekte Gefahr, dass Kosten aus der akutstationären Versorgung in die ambulante und stationäre postakute Versorgung verlagert werden. Fallmanagement der Krankenversicherer wird immer wichtiger. Folie 12

13 Herausforderung: Verlagerungseffekte Verlagerungseffekte seit Einführung SwissDRG: Wachstum Bruttoleistungen der stationären Rehabilitation zu Lasten der Krankenversicherer 2012 / 2013: Rund 10 bis 20 Prozent santésuisse geht davon aus, dass der Bereich der stationären Rehabilitation auch im Zeitraum 2013 bis 2015 auf Grund von Verlagerungseffekten überdurchschnittlich wachsen wird. Die Auswirkung dieses Verlagerungseffektes für den Zeitraum 2014 / 2015 schätzt santésuisse auf rund 100 Mio. CHF. Bezogen auf das Volumen im Bereich SwissDRG entspricht dies einem Anteil von rund 1 Prozent. Frage: Ist der Niveausprung einmalig oder bleibend? Folie 13

14 Herausforderung: Finanzierung Stationär: Status heute: Finanzierung über leistungsabhängige Tagespauschalen Rehabilitationsklinik muss auf kantonaler Spitalliste geführt sein Folie 14

15 Herausforderung Tarifierung: Stationär Künftig: Fallpauschalen auf Basis DRG Gesetzgeber will Pauschalisierung im ganzen stationären Bereich Finanzielle Grössenordnung: Spital akut rund 5 Mrd. Fr. Rehabilitation rund 0,5 Mrd. Fr. Antwort: ST Reha Basiert auf der Art der zu erbringenden Leistung und der Intensität der Leistung Definition von Leistungsbereichen mit Schweregradklassierung Folie 15

16 Herausforderung Tarifierung: Ambulant Ambulant: Status heute: Kein Rehabilitationstarif definiert Patchwork von separat abgerechneten Leistungen: Physio- und Ergotherapie, Labor, Pflege, usw. Für Erbringung von ambulanten Reha-Leistungen ist keine spezielle Zulassung erforderlich; Angebotsinduzierte Nachfrage treibt Kosten in die Höhe Andererseits: Wohnorts-/zentrumsnahe ambulante Angebote sind ein Bedürfnis Folie 16

17 Fazit und Ausblick Die Behandlungsprozesse zwischen akuter und postakuter Versorgung müssen optimal abgestimmt sein, d. h. administrative Hürden müssen vereinfacht werden (Bsp. Kostengutsprachen), wobei das Instrument der Kostengutsprache beibehalten werden muss Folie 17

18 Fazit und Ausblick Stationäre Rehabilitationskliniken müssen sich ausrichten auf komplexere Patienten, d.h. die Spitalinfrastruktur muss angepasst werden (Frührehabilitation) die Personalressourcen in der Pflege müssen erhöht werden Die Fallkosten in der stationären Rehabilitation werden steigen Verlagerungseffekt nach Einführung SwissDRG kann evtl. bleibend sein Die Gesamtkosten werden steigen Folie 18

19 Fazit und Ausblick Im ambulanten Bereich Leistungspakete sind zu definieren und Pauschalen sind anzustreben (z. B. analog Adipositas-Programm für Jugendliche) Ohne diese Massnahmen werden die Kosten in der ambulanten Rehabilitation unkontrolliert steigen Folie 19

20 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Folie 20