Gutes Kodieren der Diagnosen in der hausärztlichen Versorgung Schwerpunkt Allgemeinmedizin. KV RLP-Fortbildungstag am

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1 1 Gutes Kodieren der Diagnosen in der hausärztlichen Versorgung Schwerpunkt Allgemeinmedizin KV RLP-Fortbildungstag am in Mainz Referenten: Dr. Bernhard Lenhard Dr. Gabriele Müller de Cornejo

2 2 Gesetzliche Vorgabe zur Kodierung seit dem 1. Januar Sozialgesetzbuch V (SGB V) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen müssen nach ICD-10 codierte Diagnosen angeben: in dem Abschnitt der AU-Bescheinigung, den die Krankenkasse erhält und in der vertragsärztlichen Abrechnung. Die Dokumentation von Diagnosen zu medizinischen Zwecken muss weiterhin im Klartext erfolgen.

3 3 Vergütung Die nach ICD-10 kodierten Behandlungsdiagnosen bildet Morbidität ab und sind Grundlage für Honorarverhandlungen gegenüber den Krankenkassen. Bedarfsplanung Bei der Bedarfsplanung können Sonderregelungen getroffen werden, die sich aus regionalen Besonderheiten insbesondere hinsichtlich der Demographie und der Morbidität ergeben Transparenz von Praxisprofil und -qualität Abbildung der Morbidität der Patienten und damit des Leistungsumfangs und der hohen Qualität der ärztlichen Tätigkeit, was wegen der Pauschalierung anhand abgerechneter GOP nicht erkennbar ist. Prüfungen vermeiden Plausibilitäts-, Wirtschaftlichkeits- und Verordnungsprüfungen erfolgen auf Basis der in der Abrechnung angegebenen ICD-Codes.

4 4 Gesetzliche Vorgabe zur Morbiditätsorientierung in der Vergütung/ Finanzierung Finanzierung der Krankenkassen Bestimmung von Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds der GKV an die Krankenkassen entsprechend der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten gemäß 266 SGB V Feststellung durch das Bundesversicherungsamt (BVA) Gesundheitsfonds Krankenkasse Vergütung Krankenkasse Kassenärztliche Vereinigungen ( Arzt) Bestimmung der Veränderungsrate des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs im vertragsärztlichen Bereich aufgrund von Änderungen der Zahl und Morbiditätsstruktur der Versicherten gemäß 87a Abs. 4 SGB V Beschluss durch den (Erweiterten) Bewertungsausschuss Vergütung Krankenkasse KV

5 Vertragsärzte und psychotherapeuten ICD-10 - Kodierung der Diagnosen 5 ICD Honorar ICD KBV ICD ICD KVen Zuweisung Gesamtvergütung Verhandlung der Gewichtung der Veränderungsraten und der Gesamtvergütung Krankenkassen ICD Veränder ungsraten Berechnung der Festlegung der Veränderungsraten Veränderungsraten InBA BA Veränderungsraten * Unifaktorielle Betrachtung des Einflusses der Diagnosekodierung. Es sind jeweils weitere Einflussfaktoren relevant. Geld-Zu weisung Berechnung der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds BVA

6 6 Anzahl bestimmter ICD-Codes im Quartal 3/11 bei Allgemeinärzten ICD-Code Text Fallzahl Z95.1A Vorhandensein eines aortokoronaren Bypasses 1 Z95.1G Vorhandensein eines aortokoronaren Bypasses Z95.1V Vorhandensein eines aortokoronaren Bypasses 5 Z95.1Z Vorhandensein eines aortokoronaren Bypasses Z95.2G Vorhandensein einer künstlichen Herzklappe Z95.2Z Vorhandensein einer künstlichen Herzklappe 78 Z95.5G Z95.5V Z95.5Z Vorhandensein eines Implantates oder Transplantates nach koronarer Gefäßplastik Vorhandensein eines Implantates oder Transplantates nach koronarer Gefäßplastik 2 Vorhandensein eines Implantates oder Transplantates nach koronarer Gefäßplastik 372

7 7 Warum der Hausärzteverband sich für das ICD-Kodieren einsetzt Die Bemessung des Gesamthonorars! und damit des Honorarwachstums fußt ab sofort auf dem Behandlungsbedarf, der sich aus der Morbidität ableitet. Dazu werden ICD-Diagnosen mit Punktwerten versehen. Die Höhe der Punktwerte reflektiert den Behandlungsbedarf. Ähnliche ICD-Kodes lösen ein sehr verschiedenes Honorar aus!! Wir Hausärztinnen und Hausärzte kodieren generell viel zu wenig! - Das schmälert unsere zukünftigen Honorare (teilweise, den Fachärzte kodieren sehr viel mehr Morbidität) und... - ist nachteilhaft für uns in der Kommunikation mit der KV ( v a bei Prüfungen, manchen EBM-Ziffern) und... - macht Stress bei den Kassen wg. der GF-Zuweisungen und... - schwächt die Verhandlungsposition unserer KV

8 8 Behandlungsdiagnosen müssen kodiert werden, d. h. Diagnosen, für die im Quartal GKV-Leistungen erbracht wurden oder die im Zusammenhang damit stehen. Dazu zählen auch Beratungen, Überweisungen und Verordnungen. Dauerdiagnosen dürfen nur übernommen werden, wenn sie die Definition einer Behandlungsdiagnose erfüllen. - Dauerdiagnosen bei Chronikern sind wichtig! - Akutdiagnosen wie Grippe und Pneumonie sind keine Dauerdiagnosen! Nicht zu kodieren sind anamnestische Diagnosen ohne Leistungsbezug im Abrechnungsquartal.

9 9 Es sind die präzisesten ICD-Kodes auszuwählen. Es sind die endständigen Kodes (je nach Kode drei,- vier oder fünfstellig) anzugeben. Die Kennzeichnung - am Ende eines ICD-Kodes bedeutet, dass dieser Kode weiter unterteilt ist. Beispiel: E10.- Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1-Diabetes] E10.0- Mit Koma E10.01 Als entgleist bezeichnet Die Angabe der vierstelligen ICD-Kodes ist ausreichend in der hausärztlichen Versorgung im organisierten Notfalldienst in der fachärztlichen Versorgung für fachfremde Diagnosen Sind die Diagnosen in Ihrer endständigen Differenziertheit bekannt, sollte auch hier bis zur fünften Stelle kodiert werden

10 10 Beispiel: pavk mit Gangrän Vierstellig I70.2G Atherosklerose der Extremitätenarterien Zuschlag für die Kasse im Risikostrukturausgleich 347 /Jahr* Fünfstellig I70.24G Atherosklerose der Extremitätenarterien; Becken-Bein-Typ mit Gangrän Zuschlag für die Kasse im Risikostrukturausgleich /Jahr * Version 2010

11 11 Zusatzkennzeichen sind verpflichtend anzugeben G = nach gültigen medizinisch-wissenschaftlichen Grundsätzen gesicherte Diagnose V = Verdachtsdiagnose bzw. auszuschließende Diagnose A = ausgeschlossene Diagnose Z = (symptomloser) Zustand nach der betreffenden Diagnose. Behandlungsdiagnose besteht nicht mehr, es erfolgt auch keine krankheitsspezifische Diagnostik/Therapie mehr, der Zustand nach dieser Diagnose verursacht aber eine Leistung (= Behandlungsdiagnose).

12 12 Verwirrung? Zusatzkennzeichen gibt es nur in Deutschland Insbesondere das Kennzeichen Z ist verwirrend Die ICD hält für bestimmte Erkrankungen völlig andere Kodes bereit, die mit dem Zusatz G (gesichert) zu kodieren sind. Gibt es einen spezifischen Kode für die verbleibende Krankheitssituation, z. B. Rest- oder Folgezustände einer früheren Erkrankung, dann nehmen Sie diesen mit dem Zusatzkennzeichen G (nicht Z ). Gibt es in der ICD-10-GM keinen Kode, der die verbleibende Krankheitssituation sachgerecht beschreibt, dann wählen Sie weiterhin den ICD-10-Kode für die akute Erkrankung aus, mit dem Zusatzkennzeichen Z.

13 13 Beispiele für Zustand nach Kodierungen Myokardinfarkt Ungünstig: I21.1Z Akuter transmuraler Myokardinfarkt der Hinterwand Besser: I25.2- Alter Myokardinfarkt I25.20G 29Tage bis unter 4 Monate zurückliegend I25.21G 4 Monate bis unter 1 Jahr zurückliegend I25.22G 1 Jahr und länger zurückliegend I25.29G Nicht näher bezeichnet

14 14 Beispiele für Zustand nach Kodierungen Schlaganfall Ungünstig: I64Z Besser: Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet I69.4G Folgen eines Schlaganfalles, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet

15 15 Weitere Beispiele für Zustand nach Kodierungen

16 16 Dem Hausärzteverband liegt die sorgfältige Anwendung der ICD-Kodierung sehr am Herzen. Warum? Honorarveränderungen werden in Zukunft nicht mehr an der Grundlohnsumme fest gemacht, sondern an der sogenannten Morbidität, bzw. genauer, an dem Behandlungsbedarf, der durch Morbidität verursacht wurde. Zu diesem Zweck wurden alle(!) ICD-Kodes mit Punkten versehen. Diese sogenannten Grouper-Punkte reflektieren für die Administration in Zukunft Behandlungsbedarf. Es ist daher für unsere politische Positionierung wesentlich, dass genau kodiert wird. Bitte: - versehen Sie, soweit irgend machbar, JEDEN Patientenkontakt mit einer möglichst genauen Kodierung. - machen Sie sich bitte Mühe mit der Kodierung aller Patienten, die die Chronikerziffer erhalten. - In der genauen Kodierung der Chronikerdiagnosen liegt das meiste finanzielle und politische Potenzial.

17 -Beispiele zur genaueren Kodierung von Chronikern (GOP 03212) 17 SCHLAGANFALL (Bitte immer G (gesichert), 4-stellig ist ausreichend) Die meist verwendete Kodierung I64.0 bezeichnet das AKUTE Ereignis. In den Quartalen danach sollte kodiert werden: - Gefäßerkrankung I70.9G - Zerebrovaskuläre Krankheit I67.9G - Folgen eines Schlaganfalles I69.4G - Folgen eines Hirninfarktes I69.3G - Hemiparese G81.9G - Teilparese G83.9G - neurogene Blasenstörung N31.9G - vaskuläre Demenz F01.9G

18 -Beispiele zur genaueren Kodierung von Chronikern (GOP 03212) 18 HERZINFARKT (Bitte immer G (gesichert), 4-stellig ist ausreichend) Die meist verwendete Kodierung I21.9 bezeichnet auch hier das AKUTE Ereignis. In den Quartalen danach sollte kodiert werden: - Gefäßerkrankung I70.9G - KHK I25.19G - alter Myocardinfarkt I25.29G - ischämische Kardiomyopathie I25.5G -Links-Herzinsuffizienz I50.19G Rund um die KHK gibt es sehr viele Detailkodes. Versuchen Sie so genau zu sein, wie mit angemessenem Zeitaufwand möglich.

19 -Beispiele zur genaueren Kodierung von Chronikern (GOP 03212) 19 HYPERTONUS (Bitte immer G (gesichert), 4-stellig ist ausreichend) Zu der Diagnose Hypertonie I10.90G kann hinzugefügt werden: - hypertensive Krise I10.91G (als akute Diagnose) - Hypertensive Herzkrankheit I11.90G - Hypertensive Herzkrankheit mit Herzinsuffizienz I11.0G - Kardiomyopathie I42.9G - Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit I13.10G

20 -Beispiele zur genaueren Kodierung von Chronikern (GOP 03212) 20 COPD (Bitte immer G (gesichert), 4-stellig ist ausreichend) Zu der Diagnose COPD J44.9G kann hinzugefügt werden: - Exacerbation einer COPD, chron. Bronchitis J44.1G (als akute Diagnose) - COPD vom Emphysemtyp J44.89G - COPD vom spastischen Typ J44.89G - Emphysem J43.9G - Asthmabronchitis J45.9G Asthma bronchiale J45.9G (immer G (gesichert), 4-stellig ist ausreichend) - Asthma mit Infekt J45.1G (als akute Diagnose) - Asthma mit allerg. Rhinitis/Rhinokonjunktivtis J45.0G

21 -Beispiele zur genaueren Kodierung von Chronikern (GOP 03212) 21 DIABETES MELLITUS (Bitte immer G (gesichert), 4-stellig ist ausreichend) Bitte die unterschiedlichen Stadien darstellen, nicht nur DM E11.90G sondern z.b.: - DM mit Nierenkomplikation E11.20G - Niereninsuffizienz, kompensiert N18.89G - DM mit Augenproblemen E11.30G+ - diab. Retinopathie H36.0G* - DM mit neurolog. Komplikationen E11.40G - Polyneuropathie G62.3G - DM mit vaskulären Komplikationen E11.50G - general. Gefäßerkrankung I70.9G - DM mit multiplen Komplikationen E11.72G (statt jede Komplikation einzeln) - Pankreopriver DM E13.90G - Diabetischer Fuß E11.74G - diabet. Ulcera E14.50G - entgleister Blutzucker E Übergewicht E66.99G Für Typ 1 Diabetiker steht der gleiche Strauß an Diagnosen bereit, mit E10. beginnend.

22 -Beispiele zur genaueren Kodierung von Chronikern (GOP 03212) 22 Geriatrische Patienten (Bitte immer G (gesichert), 4-stellig ist ausreichend) Bei unseren alten und sehr alten Patienten gibt es eine ganze Reihe Diagnosen, die wir angeben sollten um zu zeigen, wie mühsam und komplex unsere Arbeit ist. - Pflegebedürftigkeit Z74.9G - Schlafstörung F51.2G - Kachexie R64G - Harn- (+Stuhl-)inkontinenz N31.9G - Sturzgefährdung R29.6G - Demenz allg. F03G - Vasc. Demenz F01.9G - Alzeimer Demenz F00.9G - Polyarthrose M Schwindel H Alterspsychose F03G - Altersdepression F32.9G - Sehschwäche H52.4G - Schwerhörigkeit H91.1G

23 -Beispiele zur genaueren Kodierung von Chronikern (GOP 03212) 23 KREBS-PATIENTEN (Bitte immer G (gesichert), 4-stellig ist ausreichend) Neben dem Tumor selbst wären auch folgende Kodierungen möglich: - Lymphknotenmetastase C Lebermetastase C78.7G - Metastase, allg C79.9G - Tumor, unbekannt D48.9G - Tumorkachexie R64

24 - Beispiel für explizite ICD-Anforderungen im EBM 24 Gesicherte Diagnose = Zusatzkennzeichen G

25 - Weitere beispielhafte Kodierhinweise für die Abrechnung 25 Diagnosen des Kapitels XXI des ICD-10 (Z00 Z99) Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen Die Kodes dieses Kapitels sind für Fälle vorgesehen, in denen Sachverhalte als Diagnosen oder Probleme angegeben sind, die nicht als Krankheit, Verletzung oder äußere Ursache unter den Kodes der Kapitel A00 bis Y89 kodierbar sind. ICD-Kodes aus diesem Kapitel erhalten immer das Zusatzkennzeichen G (= Gesichert), auch wenn der Kode selbst einen Zustand nach beschreibt, z. B.: Z94.0 G (= Zustand nach Nierentransplantation, Gesichert) Wird im Behandlungsfall eine kurative Gebührenordnungsposition des EBM abgerechnet (z. B. die Versichertenpauschale oder die Grundpauschale), ist die alleinige Angabe eines Kodes des Kapitels XXI im Behandlungsfall nicht ausreichend.

26 - Weitere beispielhafte Kodierhinweise für die Abrechnung 26 GOP Behandlung des diabetischen Fußes Die entsprechenden ICD-Kodes der Bereiche E10 E14 (Diabetes Mellitus), mit denen auch das diabetische Fußsyndrom abgebildet wird, sind mit dem Zusatzkennzeichen G (= gesicherte Diagnose) anzugeben, z. B.: E10.74G (Typ-1-Diabetes mit diabetischem Fußsyndrom, nicht als entgleist bezeichnet) E11.74G (Typ-2-Diabetes mit diabetischem Fußsyndrom, nicht als entgleist bezeichnet) E12.74G (Diabetes mellitus in Verbindung mir Fehl oder Mangelernährung, mit diabetischem Fußsyndrom, nicht als entgleist bezeichnet) E13.74G (Sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus mit diabetischem Fußsyndrom, nicht als entgleist bezeichnet) E14.74G (Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus mit diabetischem Fußsyndrom, nicht als entgleist bezeichnet)

27 - Weitere beispielhafte Kodierhinweise für die Abrechnung 27 Bei folgenden GOP ist die vorliegende, geforderte Indikation als ICD-Kode anzugeben. Gesicherte Diagnose = Zusatzkennzeichen G

28 28 Umsetzung im Praxisalltag Sind alle Diagnosen da? Auch an Beratungsanlässe/-aufwände gedacht? Stimmen die Zusatzkennzeichen noch z. B. Wechsel z. B. von V nach G Stimmen die Kodes? - spezifisch kodieren mit Maß - Keine akribische Differenzialdiagnostik, nur um möglichst genau zu kodieren Wenn ein Sachverhalt bekannt ist und der Kode sowieso gesucht werden muss, den spezifischsten ICD-10-Kode angeben! Schadet nicht! Insbesondere kostenaufwendige Fälle (Stichwort teure Verordnungen) aufwendig kodieren (kann in Prüfverfahren sehr hilfreich sein)! Bei chronischen Erkrankungen alle vorhandenen Komplikationen/ Erkrankungsfolgen kontinuierlich angeben, wenn behandlungsrelevant! Hier können auch Dauerdiagnosen hilfreich sein! Bei den Dauerdiagnosen ggf. mal aufräumen. Unterstützung (Personal, Praxissoftware nutzen)

29 29 Das Kodierregelwerk - ergänzende ICD-10-basierte Hinweise der KBV In der Praxissoftware können Hinweise zur Anwendung der ICD-10-GM aktiviert werden. Die Nutzung dieses Services ist freiwillig. Die angezeigten Hinweise haben keinen Einfluss auf die Abrechnung. Die Hinweise können jederzeit deaktiviert werden. Es handelt sich um etwa 350 Hinweisregeln, diese basieren auf - den Hinweisen und Querverweisen der ICD-10-GM - den Vorgaben durch den EBM. Sie konzentrieren sich auf häufige chronische Erkrankungen.

30 30 Das Kodierregelwerk Beispiel - Rest- und Folgezustände Eingabe: Diagnose "Akuter Herzinfarkt", ICD-10-Kode I21.1 Z. Hinweis: "Dieser Kode beschreibt den zurückliegenden Zustand einer Erkrankung. Zur Beschreibung der aktuellen Krankheitssituation wählen Sie bitte einen Kode für Rest- und Folgezustände. Vorschlag: I25.2- Alter Myokardinfarkt." In der Praxis kann geprüft werden, ob aufgrund dieses Hinweises eine Korrektur/Ergänzung des ICD-Kodes erfolgt erfolgen soll.

31 31 Das Kodierregelwerk Beispiele zu den weiteren Hinweisen Eingabe: "Agenesie und Aplasie des Uterus", Diagnose-Kode "Q51.0" bei einem Mann mit Geburtsjahr 1940 beziehungsweise Alter von 72 Jahren. Hinweise: "Bitte Kodierung überprüfen: Gilt überwiegend für weibliche Patienten" "Bitte Kodierung überprüfen: Kode gilt überwiegend für Patienten im Alter von 12 bis 55 Jahren. Eingabe: "Diphtherie", ICD-10-Kode "A36.0" Hinweis: "Bitte Kodierung prüfen: Diese Kodes sind in Mitteleuropa sehr selten." Eingabe: "Milzbrand", ICD-10-Kode "A22.9" Gesichert oder Verdacht Hinweis: "Diagnosen sind gem. Infektionsschutzgesetz i. d. Regel meldepflichtig

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34 34 Homepage der KBV

35 35 Homepage des ZI

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37 37 Homepage der KV Rheinland-Pfalz

38 Bitte weitersagen 38 Richtig kodieren: lohnt sich! muss nicht gleichbedeutend mit Mehraufwand sein! kann unkompliziert sein! KBV - Unterstützungsangebote Vielen Dank! machen Sie Gebrauch davon!