Ambulante Kodierrichtlinien

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1 Ambulante Kodierrichtlinien Folie 2 Warum??? GKV-WSG in Kraft getreten Vergütungsstruktur- stärkere Orientierung an der Morbidität der GKV- Versicherten - Zeitgleich wurde der Risikostrukturausgleich zwischen den gesetzlichen Krankenkassen auf eine morbiditätsorientierte Basis gestellt

2 - Morbidität: morbidus krank - statistische Größe. Unter ihr versteht man die Krankheitshäufigkeit bezogen auf eine bestimmte Bevölkerungsgruppe. Sie wird bestimmt durch die Prävalenz (Rate der bereits Erkrankten) und die Inzidenz (Rate der Neuerkrankungen) innerhalb einer vorgegebenen Zeitperiode. Aus der Morbiditätsrate kann die Erkrankungswahrscheinlichkeit lediglich abgeschätzt werden. Folie 3 - Einführung eines diagnosegestützten Systems zur Morbiditätsmessung - ab dem erfolgt im vertragsärztlichen Bereich eine jährliche Anpassung der Vergütung an die Morbidität - Risikostrukturausgleich der gesetzlichen Krankenkassen erfolgt auf morbiditätsorientierter Basis Folie 4

3 - Seit Einführung des Gesundheitsfonds erhält jede Krankenkasse einen festen Betrag für jeden einzelnen Versicherten Grundpauschale - Krankenrisiko wird von dem Wert nach oben oder unten abgewichen. - Basis der Berechnung sind Erfahrungswerte der Kassen - Ausgleich der unterschiedlichen Finanzkraft Folie 5 valide Morbiditätsmessung SGB V Abrechnung ärztlicher Leistungen - korrekte und einheitliche Verschlüsselung der behandelten Krankheiten - ICD-10 GM Version 2010 Folie 6

4 AKR - verbindliche Umsetzung ab möglich vorerst in Testregionen oder gestaffelte Einführung - für alle ambulant zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbrachten Leistungen - ausgenommen sind die Leistungen nach 115 b SGB V- ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe Folie 7 - AKR regeln ausschließlich die Kodierung der Diagnosen zur Abrechnung - die Kodierung folgt der Behandlung - unberührt bleibt die Diagnosedokumentation für medizinische Zwecke - Keinesfalls dürfen die AKR Einfluss auf diagnostische und therapeutische Entscheidungen des Arztes nehmen Folie 8

5 - AKR werden regelmäßig überarbeitet - Änderungen im ICD-10 GM und im EBM werden berücksichtigt - AKR erstellt durch - GKV Spitzenverband - KBV - Regelungen der ICD-10 GM und der stationären deutschen Kodierrichtlinien wurden einbezogen Folie 9 AKR Allgemeine Kodierrichtlinien Richtlinien, welche die Kodierung von Diagnosen und Behandlungssituationen grundsätzlich regeln Teil A 11 allg. KRL Spezielle Kodierrichtlinien Vorgaben zur Kodierung einzelner Krankheiten, Krankheitsgruppen und spezielle Behandlungssituationen Teil B 59 spez. KRL Folie 10

6 AKR- Rangfolge der Beachtung - Speziellen Kodierrichtlinien - Allgemeine Kodierrichtlinien - ICD-10- GM Folie 11 AKR - Behandlungsdiagnose statt Hauptund Nebendiagnose - Bezug der Behandlungsdiagnose auf den Arzt bzw. den Behandlungsfall (Quartal) - verpflichtende Angabe der Diagnosesicherheit Folie 12

7 Teil A- Allgemeine Kodierrichtlinien - dreistellig - Großbuchstabe A - fortlaufende Nummerierung von 01 bis 11 - z.b. A 01 AKR Folie 13 Teil B- Spezielle Kodierrichtlinien - vierstellig - Großbuchstabe B - fortlaufende Nummerierung 01 bis 21 - z.b. B 13.0 Folie 14

8 A 01- Grundregeln - Rangfolge beachten - Geltungsbereich - alle Leistungen, die ambulant und belegärztlich zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden - Ausnahme Leistungen nach 115b SGB V Folie 15 Verantwortung - Jeder Arzt ist für die Dokumentation der Diagnosen in seinem Arztfall im Behandlungsfall verantwortlich. - Unabhängig davon, ob er selbst oder eine von Ihm beauftragte Person die Kodierung vornimmt. Folie 16

9 Folie 17 A 02- Behandlungsdiagnose - Behandlungsdiagnosen sind alle Diagnosen inklusive Zusatzkennzeichen, für die im abzurechnenden Quartal Leistungen erbracht wurden. - Leistungen umfassen alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die zum Leistungsumfang der GKV gehören. - retrospektiv am Quartalsende - Diagnose kann bis zum 14. Kalendertag nach Quartalsende geändert werden, sofern im Quartal beauftragte Befunde und Untersuchungen erst nach Ablauf des jeweiligen Quartals eingehen. - Achtung! Jeweilige KV kann andere Fristen vorgeben. Folie 18

10 - mindestens eine Behandlungsdiagnose pro Fall - Reihenfolge beliebig, Anzahl unbegrenzt - Behandlung mehrfach, wegen derselben Krankheit, dann genügt die einmalige Angabe inklusive Zusatzkennzeichen - Dauerdiagnosen- Übernahme in ein neues Quartal nur, wenn Definition der Behandlungsdiagnose erfüllt ist, Zusatzkennzeichen aktualisieren Folie 19 A 03- Zusatzkennzeichen G- gesicherte Diagnose Der Arzt konnte die Diagnose nach gültigen medizinisch- wissenschaftlichen Grundsätzen sichern. V- Verdachtsdiagnose Die Behandlungsdiagnose ist weder gesichert noch ausgeschlossen. Folie 20

11 A- ausgeschlossenen Diagnose Das Vorliegen einer Diagnose, für die es primär einen Verdacht gab, ist ausgeschlossen. Hat sich eine gesicherte Diagnose ergeben, dann ist nur diese zu kodieren. Z- (symptomloser) Zustand nach der betreffenden Diagnose Der Zustand nach einer Diagnose hat eine Leistungserbringung verursacht, die zu einer Kodierung als Behandlungsdiagnose berechtigt. Folie 21 Eine ausschließlich anamnestische Angabe eines Zustandes nach ohne Leistungen im Quartal ist nicht zu kodieren. Sie ist lediglich in der Patientenakte zu dokumentieren. Folie 22

12 A03- Zusatzkennzeichen Ambulante Behandlung Zusatzkennzeichen obligatorisch mit Seitenlokalisation Stationäre Behandlung Zusatzkennzeichen verboten, Seitenlokalisation erlaubt Folie 23 A 04- Rest- und Folgezustände Eine Schlüsselnummer für den aktuellen Krankheitszustand als auch die verursachende frühere Krankheit Eine Schlüsselnummer für den aktuellen Krankheitszustand + ggf. zusätzlicher Code für die Folgen oder Folgezustände Folie 24

13 G21.3 Postenzephalitisches Parkinsonsyndrom G81.1 G R Spastische Hemiparese und Hemiplegie (aktueller Krankheitszustand) I69.4 G Folgen eines Schlaganfalls, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet (Schlüsselnummer Folgezustand, kann nicht allein kodiert werden) Folie 25 Achtung! - Tabelle mit ICD-Codes Folgen und Folgezustände - Gibt es keinen Folgencode, dann ist die ursprüngliche Krankheit mit dem Zusatzkennzeichen Z zu versehen. Folie 26

14 Kreuz- Stern- Kombinationen Manifestation G gesichert Äthiologie Z Zustand nach M03.06* G R Artrithis nach Meningokokkeninfektion Unterschenkel A39.8 Z Sonstige Menigokokkeninfektion Folie 27 Folie 28 A 05- Seitenlokalisation - Seitenlokalisation bezieht sich auf die paarigen Organe, NICHT auf die Lokalisation innerhalb einzelner Organe. - Enthält der ICD bereits die Information beidseits dann ist eine zusätzliche Kennzeichnung nicht notwendig. S52.51 G R Distale Fraktur des Radius, Extensionsfraktur

15 A 06- vollständige und spezifische Kodierung - Alle Diagnosen, die den Begriff der Behandlungsdiagnose erfüllen. - Auswahl eines möglichst präzisen ICD - Auswahl grundsätzlich immer endstellig, bis zur maximalen Kodiertiefe, drei-, vieroder fünfstellig Folie 29 Ausnahme der fünfstelligen Kodierung -hausärztliche Versorgung -organisierten Notfalldienst -fachärztliche Versorgung außerhalb des Fachgebietes sofern fünfstellig kodiert wurde, ist dies unschädlich Folie 30

16 Resteklassen sonstige Nur verwenden, wenn es keinen spezifischen Code gibt oder Informationen fehlen. nicht näher bezeichnete Nur verwenden, wenn es keinen spezifischen Code gibt oder Informationen fehlen. Folie 31 A 07- Besondere Situationen Abnorme Befunde- Definition der Behandlungsdiagnose beachten, nur anzugeben, wenn sie Anlass für weiterführende Diagnostik und Therapie sind Nicht endgültige gesicherte Diagnose Verdachtsdiagnose wird als gesicherte Diagnose dokumentiert, wenn der Patient spezifisch hierauf behandelt wird. Folie 32

17 Früherkennung Positives Ergebnis Diagnose gesichert G Negatives Ergebnis ICD aus Kapitel XXI, Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesen führen Folie 33 Prophylaxe, Impfung, Rezidiv - Prophylaxe - Kapitel XXI - Übernahme von Diagnosen mitbehandelnder Ärzte - nur zu kodieren, wenn eine Behandlung erfolgt - Symptom - nur zu kodieren, wenn die zugrundeliegende Krankheit unbekannt ist Folie 34

18 - Diagnosen sind mit den jeweiligen Schweregrad oder aktuellem Zustand zu kodieren. - akut oder chronisch - Beschwerden bei leichter/ stärkerer Belastung - Verordnung ohne Arzt- Patientenkontakt - Z76.0 Ausstellung wiederholter Verordnung Folie 35 A 08- Mehrfachkodierung -Kreuz-Stern-System + ; * -Ausrufezeichencodes! Zur Verschlüsselung sind mindestens zwei ICD-Schlüsselnummern notwendig, ein Primär- und ein Sekundärschlüsselnummer Folie 36

19 Primärschlüsselnummern -kein Kennzeichen oder + -allein und in beliebiger Reihenfolge Sekundärschlüsselnummern - * ;! -nur in Kombination mit Primärcode -durch ICD 10 GM vorgegeben Folie 37 -Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit und Seitenlokalisation sind auf Primär- und Sekundärschlüsselnummer getrennt anzuwenden! -Reihenfolge zwischen Primär- und Sekundärschlüsselnummer ist beliebig Komplettierung durch weitere Informationen, Abbildung des Behandlungsumfanges Folie 38

20 A 09- Kombinationsschlüsselnummern ein ICD für zwei gemeinsam auftretende Krankheiten Diagnostische Information muss vollständig wiedergegeben sein dann keine Mehrfachkodierung z.b. RICHTIG! K80.00 G Gallenblasenstein mit akuter Cholezytitis FALSCH! Mehrfachkodierung K80.20G Gallenblasenstein ohne Cholezystitis; K81.0 G Akute Cholezystitis Folie 39 A 10- ICD- formale Vereinbarungen im systematischen Verzeichnis Orientierung an den Abschnitten des Regelwerkes für die WHO Ausgabe der ICD 10 Inklusiva (WHO)- Einschlußbezeichnungen Exklusiva (WHO)- Ausschlüsse in Klammern ICD, der zu kodieren ist Folie 40

21 - Mit in Titeln- bei Kombinationsschlüsselnummern - Und in Titeln- steht für und/ oder - Runde Klammer () - umschließen Wörter, die zusätzlich bei der Diagnoseangabe stehen können ohne die Verschlüsselung zu beeinträchtigen z.b. (nichttraumatisch) - zutreffende Schlüsselnummern bei Exklusiva - Kreuz-Stern Kodierung Folie 41 - Eckige Klammern [] - für Synonyma, Alternativen oder erläuternde Ausdrücke - Doppelpunkt : I - bei Aufzählungen von Inklusiva und Exklusiva, sie dienen entsprechenden Zuordnung - o.n.a. ohne nähere Angabe, nur verwenden, wenn keine andere Möglichkeit einer genauen Kodierung möglich - a.n.k. andernsortes nicht klassifiziert Folie 42

22 - a.n.k. andernsortes nicht klassifiziert -. ; - Hinweis, dass es bei drei- und vierstelligen Schlüsselnummer weitergehende Klassifizierungen gibt Folie 43 A 11- ICD- formale Vereinbarungen im alphabetischen Verzeichnis -Maßgeblich ist immer das Systematische Verzeichnis, sofern hier auf einen unspezifischen Code verwiesen wird, sollte im systematischen Verzeichnis geprüft werden, ob eine spezifischere Kodierung möglich ist. Folie 44

23 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Weitere Informationen finden Sie unter: Folie 45