Anlage 3 Ergänzende Leistungen für Familien mit Kindern von schwer erkrankten Eltern

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1 Anlage 3 Ergänzende Leistungen für Familien mit Kindern von schwer erkrankten Eltern zum Rahmenvertrag nach 73a SGB V zur Verbesserung der patientenorientierten medizinischen Versorgung in Thüringen zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen (nachfolgend KV Thüringen genannt) und der Techniker Krankenkasse (nachfolgend TK genannt)

2 Präambel Die Diagnose "chronisch krank ist ein radikaler Einschnitt für Familien. Vor allem für Kinder ist die Belastung von Mutter oder Vater spürbar und die Verunsicherung oft groß. Das fehlende Reden über die neue Situation kann dazu führen, dass Kinder irrationale Schuldgefühle entwickeln. Aus Angst, die Eltern zusätzlich zu belasten, verbergen Kinder häufig ihre Sorgen. Einer solchen emotionalen Schwerstarbeit sind Kinder egal welchen Alters dauerhaft nicht gewachsen. Deshalb ist es wichtig, frühzeitig ein offenes und ehrliches Gespräch mit ihnen zu führen, bestenfalls bevor mögliche psychische Störungen sich manifestieren. Mit Hilfe der vorliegenden Vereinbarung soll für Familien (auch Ein-Eltern Familien) der Zugang zu einer professionellen Unterstützung in Form einer psychotherapeutischen Beratungsleistung erleichtert werden. Die dabei vorgesehene Beratung durch qualifizierte Ärzte/Psychotherapeuten gibt Impulse für den richtigen, kindgerechten Umgang mit dem Thema Krankheit. In zwei Beratungsterminen werden konkrete, auf die jeweilige familiäre Situation zugeschnittene Gesprächskonzepte angewandt. Sollte sich daraus weiterer Beratungsbedarf ergeben oder sollten beim Kind bereits erste Verhaltensauffälligkeiten als Reaktion auf die belastende familiäre Situation auftreten, sind bis zu sechs weitere Beratungstermine vorgesehen. Ziel der Vertragspartner ist demnach die Vermeidung von psychischen Störungen bei Familien, insbesondere den Kindern, in deren Familien durch das Auftreten einer schweren Erkrankung eines Elternteils ein hohes Risikopotenzial besteht. 1 Anspruchsberechtigte Versicherte Anspruchsberechtigt sind TK-versicherte Elternteile, die gesichert an einer Krankheit gemäß Anhang 1 erkrankt sind und deren Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres. 2 Teilnahmeberechtigte Therapeuten Teilnahmeberechtigt sind zugelassene, ermächtigte und angestellte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. 3 Pflichten der teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten Voraussetzung für die Erbringung und Abrechnung der Leistungen gemäß dieser Vereinbarung ist eine gesichert diagnostizierte Erkrankung des TK-versicherten Elternteils gemäß Anhang 1, die bei der Abrechnung zu dokumentieren ist. Seite 2 von 5

3 4 Leistungen und Vergütungen Teilnehmende Ärzte und Psychotherapeuten beraten die Familie in maximal zwei Sitzungen à 50 Minuten. Zusätzlich kann ein flexibles Beratungsangebot in maximal sechs weiteren Sitzungen mit den Erziehungsberechtigten, anderen engen Bezugspersonen sowie den Kindern und/oder Beratungsgespräche mit Kindern und Erziehungsberechtigten erbracht werden. GO-Nr. Leistung Häufigkeit Vergütung Erstberatung Familie bis zu 2 x im Krankheitsfall je Weitere Sitzung bis zu 6 x im Krankheitsfall je Abrechnung und Abrechnungsausschlüsse (1) Abrechnungs- und vergütungsfähig sind die in 4 aufgeführten Leistungen, wenn sie im Rahmen dieser Vereinbarung erbracht werden. Eine Abrechnung von Leistungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM), sowie der Sozialpsychiatrievereinbarung am selben Behandlungstag ist ausgeschlossen. Die Abrechnung erfolgt über den Behandlungsschein des erkrankten Elternteils. Dabei ist der ICD-Code des erkrankten Elternteils gemäß Anhang 1 im Kommentarfeld anzugeben. (2) Eine parallele privatärztliche Abrechnung für Leistungen nach 4 ist ausgeschlossen. (3) Die TK vergütet die Leistungen nach 4 außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nach 87 ff. SGBV und außerhalb der zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen. (4) Die erbrachten Leistungen nach 4 sind mit der Quartalsabrechnung über die KV Thüringen abzurechnen. (5) Die im Zusammenhang mit der Behandlung festgestellten Diagnosen sind bei der Rechnungslegung an die KV Thüringen zwingend zu übermitteln. Der ICD-Schlüssel ist grundsätzlich nach dem ICD-Katalog 1 in der jeweils zum Zeitpunkt der Leistungserbringung gültigen Fassung vollständig und endstellig zu übermitteln. Die Diagnosesicherheit, Seitenlokalisation und das Diagnosedatum sind zwingend anzugeben. Das Zusatzkennzeichen "G" ist auch dann zu verwenden, wenn eine Verdachtsdiagnose nicht endgültig und nicht sachgerecht gesichert werden kann, aber eine sachgerechte und medizinisch stimmige spezifische Behandlung so erfolgt, als wäre diese Diagnose gesichert. (6) Im Übrigen gelten die Regelungen des Rahmenvertrages. 6 Qualitätssicherung (1) Die Qualität der medizinischen Leistungen entspricht dem jeweiligen aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse und wird in der fachlich gebotenen Qualität erbracht. Die insoweit bestehenden Anforderungen gemäß 135a und 137 SGB V sowie der je- 1 Klassifikation des DIMDI - Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information Seite 3 von 5

4 weils gültigen Richtlinien der KBV und des GBA werden als Mindestanforderungen vom Vertragspartner eingehalten. (2) Die TK ist im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben berechtigt, im Hinblick auf die Behandlung der Versicherten die Qualität der Behandlung, die Indikationsstellung sowie die Angemessenheit der Behandlung zu überprüfen sowie die Versicherten im Hinblick auf die Leistungen dieses Vertrages zu befragen, wenn die Zustimmung des Versicherten vorliegt. 7 Inkrafttreten Diese Anlage tritt zum in Kraft. Im Übrigen gelten die Regelungen des Hauptvertrages. Weimar, Erfurt, Hamburg, den Kassenärztliche Vereinigung Thüringen Techniker Krankenkasse Landesvertretung Thüringen Dr. Annette Rommel 1. Vorsitzende Guido Dressel Leiter Techniker Krankenkasse Hauptverwaltung Karen Walkenhorst Bereichsleiterin Anhang 1: ICD-Diagnosen Kinder kranker Eltern Seite 4 von 5

5 Anhang 1: ICD-Diagnosen Kinder kranker Eltern Das Leistungsangebot ist auf folgende ICD-Diagnosen beschränkt: Diagnose HIV/Aids Bösartige Neubildungen, Lymphome und Leukämien Leberzirrhose Psychische Störungen und Persönlichkeitsstörungen ICD-Code B20 B24, R75, Z21 C00.0 C97 Depression F30 F48.9 Muskeldystrophie G71.0, G71.2 Multiple Sklerose G35 G37.9 Morbus Parkinson und andere Basalganglienerkrankungen I85.0, I85.9, I98.2*, K70 - K77.8* F10 - F16.9, F18 - F29, F60 F69, Z63 G10, G20 G23.9 Epilepsie G40.00 G41.9 Hirnödem, hypoxischer Hirnschaden G91.0 G93.9 Schlaganfall und Komplikationen Mucoviszidose E84.0 E84.9 G09, G46.0 G46.7, I60 I64, I67.80 I69.8 Seite 5 von 5