Das Ende des Budgets. Die Vergütungsstruktur in Erläuterungen Definitionen Hintergrund

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1 Information der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg zur Vergütungsstruktur 2009 Das Ende des Budgets Die Vergütungsstruktur in 2009 Erläuterungen Definitionen Hintergrund Lesefassung des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung im Jahr 2009 Honorarvereinbarung 2009 Verteilungsmaßstab (VM)

2 Impressum Herausgeber: Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg Redaktion: Abteilung Öffentlichkeitsarbeit Text: Walter Plassmann Hamburg, Dezember 2008 Der Verständlichkeit halber wird im Text einerseits auf die regelmäßige Nennung der weiblichen Form verzichtet und andererseits auf den regelmäßigen Zusatz und psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Wo nicht anders vermerkt, gelten die Aussagen für Ärzte wie für Psychologen. Copyright: KV Hamburg Layout und Satz: Abteilung Öffentlichkeitsarbeit Melanie Vollmert

3 Inhalt Inhaltsverzeichnis 1. Das Ende der Budget Vorwort Seite 4 Das Wichtigste in wenigen Sätzen Seite 5 Der Paradigmenwechsel Seite 6 Wie das Geld in die KV kommt Seite 7 Der Orientierungswert Seite 7 Die Gesamtvergütung Seite 9 Der Behandlungsbedarf Seite 9 Die HVV-Quote Seite 9 Versicherter statt Mitglied Seite 10 Noch eine Erhöhung Seite 10 Die Formel Seite 11 Der Nachschlag Seite 11 Wie das Geld zum Arzt kommt Seite 12 Freie Leistungen Seite 12 Das Regelleistungsvolumen Seite 13 Leistungen außerhalb des Regelleistungsvolumens Seite 14 Rechenweg und Funktionsweise der RLV Seite 14 Fallwertzuschlag Seite 16 Anpassungen des RLV Seite 18 Die Abstaffelung Seite 19 Weitere Regelungen Seite 19 Die Regelungen für Psychotherapeuten Seite 20 Antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen Seite 20 Nicht antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen Seite 20 Kapazitätsgrenze Seite 20 Die Mechanik der Vergütungsstruktur Seite 21 Die vorläufige morbiditätsorientierte Gesamtvergütung Seite 22 Das RLV-Volumen Seite 22 Fehlschätzungen Seite 23 Fazit Seite Anlagen Lesefassung Beschluß Erweiterter Bewertungsausschuß Seite 28 Vergütungsvertrag KV Hamburg 2009 Seite 65 Verteilungsmaßstab KV Hamburg 2009 Seite 74 Das Ende der Budgets - eine Broschüre der KVH

4 Vorwort Über 14 Jahre hat sie gedauert die Zeit der Budgetierung in der ambulanten Versorgung. Was als kurzfristige Übergangslösung für die Einführung von Gesprächsleistungen gedacht war, wurde von der Politik und den Krankenkassen dankend angenommen als Möglichkeit, das Morbiditätsrisiko auf die niedergelassenen Ärzte abzuwälzen. Die nachfolgenden Jahre waren von Stagnation geprägt. Die jährlichen Zuwachsraten beim vertragsärztlichen Honorar Entscheidungen des Bundesgesundheitsministeriums, die Grundlohnsummenentwicklung benannt waren konnten noch nicht einmal die Inflationsrate ausgleichen. Während die Kosten stiegen, wurde der relative Anteil des Arztlohns am Honorar immer kleiner. Daran konnte auch die Einführung des auf betriebswirtschaftlicher Basis kalkulierten EBM in 2003 nichts ändern. Erst als der Druck im Kessel zu groß wurde, als die niedergelassene Ärzteschaft zu Zehntausenden auf die Straße ging, begleitet von ihren Arzthelferinnen und Patienten, dachte die Politik um. Als Annex zum Gesundheitsfonds und dessen morbiditätsgesteuertem Risikostrukturausgleich legte der Gesetzgeber in minutiöser Kleinarbeit eine neue Vergütungsstruktur für die ambulante Medizin und Psychotherapie fest. Mit ihr soll das Morbiditätsrisiko wieder auf die Krankenkassen übergehen und den Ärzten ein verlässliches Honorar geboten werden. Doch noch ist nicht alles Gold, was glänzt. Die an Detailversessenheit kaum noch zu überbietenden gesetzlichen Vorschriften mit ihrer expliziten Tendenz zur bundesweiten Vereinheitlichung haben mit Praktikabilität und den Versorgungsnotwendigkeiten in den unterschiedlichen Ländern und Versorgungsregionen nichts mehr zu tun. Starre Vorgaben des Erweiterten Bewertungsausschusses und der Zwang, die regionalen Verträge nun mit allen Krankenkassen und verbänden einheitlich und gemeinsam abschließen zu müssen, tun ihr Übriges. Und als ob dies nicht genug wäre, engte das Bundesgesundheitsministerium mit immer neuen Interventionen die wenigen verbliebenen Handlungsmöglichkeiten der regionalen Vertragspartner immer mehr ein oft auch unter großzügiger Missachtung vorher gültiger gesetzlicher Regelungen, die man doch selbst formuliert hatte. Und trotzdem: Die Vergütungsstruktur in 2009 ist ein Fortschritt. Sie wird den Ärzten in der Tat eine einfache und vergleichsweise sichere Abrechnung und Kalkulation ermöglichen. Zwar strotzt die Honorar- und Verteilungsmaschinerie noch immer vor beeindruckender Komplexität, aber dieses Wirrwarr ist auf die Beziehungen der Kassenärztlichen Vereinigung zu den Krankenkassen verlagert worden. Die Abrechnung des Arztes mit seiner KV wird dagegen vergleichsweise einfach. Zwar bleibt das Verhältnis Arzt KV von Turbulenzen zwischen KV und den Kassen nicht verschont, aber das System hat unbezweifelbar an Klarheit gewonnen. Die vorliegende Broschüre soll Ihnen zum Einen den Einstieg in die neue Vergütungswelt erleichtern. Zum Anderen kann sie als Nachschlagewerk dienen, wenn Sie auch an Hintergründen und Details interessiert sind. Sie gilt erst einmal nur für 2009, denn auch die Vergütungsstruktur ist gesetzlich auf das Jahr 2009 beschränkt. Bis Ende August 2009 sollen wir wissen, wie es in 2010 und den darauf folgenden Jahren weitergeht. Insoweit wünschen wir Ihnen zunächst einen erfolgreichen Umstieg auf das neue System und hoffen, dass die gesetzten Ziele auch erreicht werden. Für Kritik und Anregungen sind wir immer dankbar. Ihr Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg und Ihre Vorsitzenden der Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg 4 Das Ende der Budgets - eine Broschüre der KVH

5 in Das Wichtigste in wenigen Sätzen Eigentlich ist alles ganz einfach: Künftig benötigen Sie für Ihre Abrechnung nur noch: die Euro-Gebührenordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg, die Mitteilung über Ihr Regelleistungsvolumen, die Liste der so genannten freien Leistungen und der Leistungen außerhalb des Regelleistungsvolumens. Für alle Leistungen gibt es künftig eine Bewertung in Euro. Solange Sie eine Leistung abrechnen, die frei ist oder außerhalb des Regelleistungsvolumens vergütet wird, erhalten Sie alle korrekt erbrachten Leistungen zu dem jeweils ausgewiesenen Euro-Betrag honoriert. Alle übrigen Leistungen gehören zum Regelleistungsvolumen, auch für sie gilt die Bewertung in Euro. Das Regelleistungsvolumen wird in Euro ausgedrückt; die entsprechenden Leistungen können Sie so lange zu dem in der Gebührenordnung ausgewiesenen Preis abrechnen, bis die Addition aller Leistungen das Euro-Volumen des Regelleistungsvolumens ausgeschöpft hat. Darüber hinausgehende Anforderungen werden quotiert, also mit floatendem Preis abgerechnet das letzte Überbleibsel der Budget-Ära. Für Psychotherapeuten gilt statt des Euro-Regelleistungsvolumens eine Kapazitätsgrenze, die in Minuten ausgedrückt wird. Auch die Psychotherapieleistungen werden innerhalb dieser Kapazitätsgrenze mit einem festen Euro-Betrag vergütet. Das war es eigentlich schon. Mehr braucht man nicht zu wissen es sei denn, man interessiert sich dafür, wie die Regelleistungsvolumina berechnet werden und wie das Ganze zusammenhängt. Dann muss man doch ein wenig in die Details und Hintergründe einsteigen was wir im Folgenden tun wollen. Das Ende der Budgets - eine Broschüre der KVH 5

6 Der Paradigmenwechsel Zeiten des Honorarbudgets waren einfache Zeiten für die Krankenkassen. Sie lieferten eine errechnete Pauschale ( Gesamtvergütung ) bei der Kassenärztlichen Vereinigung ab und hatten fortan mit der Frage, welcher Behandlungsaufwand von ihren Versicherten generiert wird, nichts zu tun. Ob zu ihren Versicherten überdurchschnittlich viele Chroniker gehörten oder ob ihre Versicherten Arztbesuche nur aus dem Fernsehen kannten, war völlig gleichgültig. Zudem stammte die Berechnungsformel für die Gesamtvergütung aus den frühen 90er Jahren und passte mit der Zeit vor allem nach der Einführung des Wettbewerbs zwischen den Krankenkassen überhaupt nicht mehr zur Versorgungsrealität. Das feste Budget, das der KV zur Verteilung an die Vertragsärzte zur Verfügung stand, war Geburtsstunde und Grund der immer komplizierteren Regeln im Verteilungsmaßstab. Denn eine vertragsärztliche Versorgung ist nicht starr, sie entspricht der Inanspruchnahme durch die Patienten. Also mussten der Starrheit des Budgets flexible Regelungen in der Auszahlung entgegengesetzt werden. Der Versuch, das immer knapper werdende Geld der Krankenkassen möglichst gerecht, bzw. nachvollziehbar unter den Ärzten aufzuteilen, endete in hochkomplexen Systemen, die trotzdem nicht verhindern konnten, dass der Arzt nie ganz sicher sein konnte, wie hoch sein Honorar denn sein werde. Auch der Versuch, durch individualisierte Verteilungsregeln wenigstens ein bißchen Planungssicherheit schaffen zu wollen, konnte Honorarüberraschungen nicht vermeiden. Individualbudgets wie das praxisbezogene Regelversorgungsvolumen in Hamburg kappten die schlimmsten Spitzen unkalkulierbarer Honorarverteilung, konnten diese aber nicht vollständig beseitigen. Sie waren zwar die bestmögliche Antwort auf ein falsches System, konnten aber das System nicht sprengen. Dies wird jetzt anders. Die neue Vergütungsstruktur ist eine Abkehr vom Budget. Jetzt gilt wieder grundsätzlich ein Einzelleistungssystem mit festen Preisen. Zwar ist die Menge der abrechenbaren Leistungen durch das Regelleistungsvolumen begrenzt und Leistungen, die das Regelleistungsvolumen übersteigen, werden mit einem quotierten Preis vergütet. Aber die Philosophie der neuen Honorarsystematik ist die einer Einzelleistungsvergütung. Das hat gravierende Änderungen zur Folge: Gesamtvergütung ist nun keine feste Summe Geldes mehr, die der KV zur Verteilung überlassen wird, sondern beschreibt die vorläufige Obergrenze der Summe aller Abrechnungen. So ist es durchaus möglich, dass nicht abgerufene Gelder bei den Krankenkassen verbleiben bislang wurden diese Finanzmittel von der KV in die nächste Honorarverteilung transferiert. Deshalb ist es unumgänglich, dass jede Leistung, die ein Arzt erbringt, auch abgerechnet wird. Und es ist wichtig, dass der Krankheitszustand des Patienten über die ICD-10-Codierung akkurat erfasst wird, denn der Parameter Morbidität ist künftig entscheidend für die Mittelzuflüsse in das System der ambulanten Versorgung. 6 Das Ende der Budgets - eine Broschüre der KVH

7 Wie das Geld in die KV kommt Mit den gesetzlichen Änderungen verfolgte die Bundesregierung explizit das Ziel, die Honorierung ärztlicher und psychotherapeutischer Leistungen bundesweit zu vereinheitlichen. Dies ist einer Ideologie geschuldet, dass ein bestimmter ärztlicher Eingriff überall in Deutschland dasselbe Honorar einzubringen habe. Gegen diese gleichmacherischen Plattheiten könnte man viele Argumente geltend machen, aber es nützt nichts das sozialdemokratisch dominierte Bundesgesundheitsministerium verfolgt dieses Ziel seit vielen Jahren sehr konsequent. Bundeseinheitlich gilt bereits der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM). Er soll zwar ersetzt werden durch eine regionale Euro-Gebührenordnung, diese soll aber fürs Erste überall denselben Preis enthalten. Deshalb musste ein bundesweit einheitlicher Punktwert kreiert werden, mit dem die Punkt-Bewertungen des EBM multipliziert werden dann stehen in jedem Bundesland dieselben Euro-Preise drin. Auch wird dieser Punktwert dazu benutzt, die Gesamtvergütungen zu berechnen, die eine KV den Krankenkassen in Rechnung stellt. Dieser Punktwert wurde vom Gesetzgeber Orientierungswert getauft er ist eine entscheidende Stellgröße für die Höhe des ärztlichen Honorars. Wie dieser Orientierungswert ermittelt wurde, ist im Erweiterten Bewertungsausschuss festgelegt worden. Wir stellen den Rechenweg im Folgenden dar. Der Orientierungspunktwert Der Orientierungswert wird bundesweit ermittelt und gilt in allen KVen gleichermaßen. Zwar sieht das Gesetz vor, dass dieser Orientierungswert regional angepasst werden kann; in 2009 konnte dies aber noch nicht umgesetzt werden, da die bundesweiten Vorgaben zur Definition von Unterschieden der regionalen Kosten- und Versorgungsstruktur negiert und entsprechende Vorstöße der KVen auf regionaler Ebene auf breiter Front von Krankenkassen und Schiedsämtern zurückgewiesen wurden. Der Orientierungswert wird nach einem einfachen Schema ermittelt: Die Summe aller Gesamtvergütungen wird durch sie Summe der Leistungen aller Ärzte und Psychologen in Deutschland dividiert. Basis dieser Berechnung für 2009 war das Jahr Nicht einbezogen in diese Rechnung waren alle Leistungen, die nicht mit der Gesamtvergütung abgegolten werden, sondern als freie Leistungen ohne Mengenbegrenzung honoriert werden. Dies sind: Vergütungen für Leistungen im Rahmen besonderer, nicht für alle Kassen gültiger Verträge (Modellvorhaben, Strukturverträge, Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung, Verträge zur besonderen ambulanten Versorgung, DMP-Verträge, Verträge zur integrierten Versorgung) Vergütungen für regional vereinbarte, nicht im EBM enthaltene Leistungen (diese wurden in der Regel im Rahmen der Gesamtverträge vereinbart) Belegärztliche Leistungen (Kapitel 36 EBM, dazu GOP 13311, und Geburtshilfe) Ambulante Operationen, Anästhesien und Begleitleistungen (Kapitel 31) Phototherapeutische Keratektomie (GOP 31362) Koloskopie und ERCP (GOP bis 13431, 04514, 04515, 04518, 04520) Gesundheits- und Früherkennungsuntersuchungen (Abschnitte bis inkl. Früherkennungsuntersuchung U 7a, Hautkrebsscreening) Vakuumstanzbiopsien Fortsetzung auf S. 8 Das Ende der Budgets - eine Broschüre der KVH 7

8 Fortsetzung von S. 7 Strahlentherapie Künstliche Befruchtung. Die so ermittelte Punktzahlmenge wurde angepasst, weil die Bewertungen einiger Leistungen im EBM in 2009 verändert wurden. Im Einzelnen betrifft dies folgende Leistungen: Schmerztherapie + 32,23 Prozent Akupunktur + 17,33 Prozent Polysomnographie + 20,63 Prozent MRT-Angiographie +17,06 Prozent Antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen der Psychotherapie (Abschnitt 35.2) + 29,44 Prozent Notfall-Leistungen +10,18 Prozent Substitutionsleistungen +12,06 Prozent Laborgrundpauschale - 35,93 Prozent (ab ) Die so ermittelte Gesamtpunktzahl wurde anschließend um pauschal 9,7 Prozent erhöht (wegen der Bewertungserhöhungen im EBM 2008) und dann abermals um folgende Faktoren heraufgesetzt: Erhöhung um 0,64 Prozent wegen Grundlohnsummenentwicklung für 2008 Erhöhung um 1,41 Prozent wegen Grundlohnsummenentwicklung für 2009 Erhöhung um 2 Prozent (pauschal) wegen der im Jahr 2008 abgeschlossenen Gesamtverträge Jetzt stand die Punktzahlmenge fest, die zur Berechnung des Orientierungswertes herangezogen wurde. Sie wurde durch die Gesamtvergütungen aller KVen (natürlich nach Abzug der genannten freien Leistungen) dividiert. Dies ergab den Orientierungswert von 3,5001 Cent. Dieser Punktwert ist in 2009 für alle KVen gleichermaßen verbindlich und gilt für alle Leistungen es sei denn, regional wurde mit den Krankenkassen ein Zuschlag vereinbart. Dies gelang aber nur in vereinzelten Bundesländern so in Hamburg und auch immer nur für bestimmte Leistungen oder Leistungsgruppen, niemals für den allgemeinen Orientierungswert. 8 Das Ende der Budgets - eine Broschüre der KVH

9 Die Gesamtvergütung Die starre Versichertenpauschale ist tot es lebe der Behandlungsbedarf pro Versicherter! Jede KV soll künftig für jeden Versicherten eine morbiditätsadjustierte Kopfpauschale zur Verfügung gestellt bekommen. Diese Pauschale soll zumindest Der Behandlungsbedarf die durchschnittliche Behandlungsbedürftigkeit der Versicherten einer Krankenkasse widerspiegeln; für 2009 wurde diese Morbidität über die abgerechneten Punktzahlen den Behandlungsbedarf eben ermittelt. Dieser Behandlungsbedarf wird mit der Versichertenzahl der betreffenden Kasse und dem Orientierungswert multipliziert und ergibt damit die Gesamtvergütung, die eine Krankenkasse der KV für die Honorierung der Ärzte als Obergrenze zur Verfügung stellen muss. Der Behandlungsbedarf pro Versicherten ist die neue Währung in der vertragsärztlichen Honorierung. In diesem Behandlungsbedarf sind alle Leistungen (in Punkten) abgebildet, die alle Ärzte und Psychologen in einer KV für die Versicherten einer Krankenkasse erbracht haben natürlich nur die Leistungen, die nicht als freie Leistungen ohne Mengenbegrenzung honoriert werden. Diese Rechnung wird auf der Basis der abgerechneten Punkte gemacht, zunächst ohne Berücksichtigung der Effekte der Verteilungsmaßstäbe ( Bruttopunktzahlen ). In Hamburg liegt der durchschnittliche Leistungsbedarf pro Versichertem sehr hoch mit rund Punkten pro Jahr nimmt die Hansestadt traditionell einen bundesweiten Spitzenplatz ein. Dies ist sowohl dem sehr hohen Anteil von Ersatzkassen-Versicherten geschuldet als auch der ausgeprägten und auch hochspezialisierte Praxen umfassenden Struktur der ambulanten Versorgung. Letztere wiederum ist entstanden, weil sehr viele Menschen von außerhalb fachärztliche Medizin in Hamburg nachfragen jeder fünfte Patient einer Hamburger Praxis wohnt gar nicht in der Hansestadt. Die HVV-Quote Der Leistungsbedarf also die Summe der abgerechneten Punkte wurde zunächst einmal ohne Berücksichtigung der Mengenbegrenzung durch die Verteilungsmaßstäbe errechnet. Im Gesetz steht aber, dass für die Ermittlung der Gesamtvergütung die Netto-Zahlen heranzuziehen sind, also die Punkte, die nach Anwendung der Verteilungsregeln mit dem kalkulatorischen Punktwert vergütet wurden. Eine simple Anwendung dieser Netto- Quote hätte nun zwischen den KVen erhebliche Verschiebungen zur Folge gehabt, denn die Verteilungsmaßstäbe der KVen (außerhalb Hamburgs Honorar-Verteilungs-Vertrag, HVV, genannt) griffen sehr unterschiedlich in die Brutto-Abrechnungen ein. Deshalb wurde ein Verfahren entwickelt, das diese Unterschiede rechnerisch egalisiert die HVV-Quote. Sie definiert für jede KV unterschiedlich, wie viele Punkte der Brutto- Menge tatsächlich bei der Ermittlung der Gesamtvergütung herangezogen werden können. Für die West-KVen wurde diese Quote errechnet, für die Ost- KVen festgelegt, um den politisch gewollten Zugewinn in den Ost-Bundesländern zu gewähr- Fortsetzung auf S. 10 Das Ende der Budgets - eine Broschüre der KVH 9

10 Fortsetzung von S. 9 Noch eine Erhöhung leisten. Für Hamburg beträgt die HVV-Quote 89,75 Prozent. Dies bedeutet, dass 10,25 Prozent aller in Hamburg in 2007 abgerechneter Leistungen bei der Berechnung der Gesamtvergütung unter den Tisch fallen. Der so ermittelte Behandlungsbedarf wird erhöht um folgende Faktoren: Anstieg der Morbidität 5,1 Prozent Auswirkungen EBM ,7 Prozent Der Morbiditäts-Faktor löst künftig die Grundlohnsummenentwicklung ab. Er wird in späteren Jahren regional und kassenspezifisch ermittelt. Damit soll sichergestellt sein, dass die Krankenkassen, die besonders behandlungsbedürftige Versicherte haben, auch einen adäquaten Beitrag zur Finanzierung der Versorgung leisten. Dies ist außerdem das Spiegelbild des morbiditätsgesteuerten Risikostrukturausgleiches: Krankenkassen mit besonders vielen kranken Versicherten erhalten besonders hohe Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. In 2008 waren die Bewertungen des EBM neu definiert und festgelegt worden. Dadurch ergaben sich Anstiege der abgerechneten Punktzahlmengen. Dies war politisch gewollt und als erste Stufe zur Honorarreform 2009 festgelegt worden. Dass in 2008 für diese gestiegenen Punktzahlmengen cum grano salis das gleiche Geld wie 2007 zur Verfügung stand dass also der gestiegenen Punktzahlmenge nicht sofort auch mehr Honorar folgte hatte der KBV-Vorsitzende Dr. Andreas Köhler das Tal der Tränen genannt. In 2009 muss diese Neubewertung aber berücksichtigt werden, deshalb der Aufschlag von 9,7 Prozent auf das Abrechnungsvolumen von Versicherter statt Mitglied Der so errechnete Leistungsbedarf wird durch die Versichertenzahlen der Krankenkasse dividiert. Auch diese Recheneinheit ist neu: Bislang wurde mit den Krankenkassen auf Basis der Mitglieder abgerechnet. Als Mitglied wird bezeichnet, wer Beitragszahlungen leistet. Mitversicherte, wie beispielsweise Familienangehörige, die keine eigenständigen Beiträge zahlen, wurden bei dieser Be- trachtung außen vor gelassen. So wurde von den Krankenkassen für eine vierköpfige Familie mit nur einem Verdiener nur einmal eine Kopfpauschale an die KV gezahlt. Bei Versicherten wird aber jeder Versicherte gezählt, vollkommen losgelöst davon, ob er Mitglied ist oder mitversichert. In obigem Beispiel würde die KV also viermal den Leistungsbedarf erstattet bekommen. Damit ist sichergestellt, dass die Krankenkassen mit vielen Versicherten auch einen adäquaten Beitrag zur Finanzierung der ambulanten medizinischen und psychotherapeutischen Versorgung leisten. 10 Das Ende der Budgets - eine Broschüre der KVH

11 Die Formel Liegen alle Daten vor, ist der Rechenvorgang vergleichsweise simpel: Behandlungsbedarf pro Versicherten einer Krankenkasse mal Zahl der Versicherten der Krankenkasse mal dem Orientierungswert. Über alles gesehen, hat der Berechnungsweg für 2009 in Hamburg einen leichten Anstieg der Gesamtvergütung zur Folge: Leistungsbedarf 2007 Minus HVV-Quote (10,25 %) Plus Morbi-Quote (5,1 %) Plus EBM-Effekt (9,7 %) = 100 Prozent = 89,75 Prozent = 94,33 Prozent = 103,48 Prozent Dieser prozentuale Anstieg bewirkt in Hamburg auch einen realen Anstieg in Geld, denn der Brutto- Punktwert (der Punktwert, der sich 2007 ergeben hätte, wären alle angeforderten Punkte durch die Gesamtvergütung dividiert worden, hätte es also gar keinen Verteilungsmaßstab gegeben) lag in der Hansestadt ziemlich genau auf der Höhe des Orientierungswertes des Jahres Das bedeutet auch, dass in Hamburg der durchschnittliche Arzt nicht mehr arbeiten muss, um das Honorarniveau aus dem Jahr 2008 zu erreichen: Seine Bruttoanforderung lag ziemlich genau auf der Höhe, die jetzt für die Regelleistungsvolumina zugrunde gelegt wird. Der Nachschlag Im Gesetz ist vorgesehen, dass dieser ermittelte Behandlungsbedarf nachträglich angepasst, sprich erhöht werden kann, wenn sich herausstellt, dass die Versicherten kränker waren als angenommen. Dieser nicht vorhersehbare Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs ist allerdings vom Erweiterten Bewertungsausschuss für nur wenige Ausnahmen zugelassen worden. Hierzu zählen neben Katastrophenfällen oder Epidemien folgende Erkrankungen, wenn deren Häufigkeit überproportional ansteigt: Sepsis / Schock Infektionen des Zentralnervensystems Tuberkulose Infektionen durch opportunistische Erreger Andere Infektionskrankheiten Pneumokokkenpneumonie, Empyem, Lungenabszess Virale und nicht näher bezeichnete Pneumonien, Pleuritis Andere Lungenerkrankungen Wann ein überproportionaler Anstieg vorliegt und wann ein Katastrophenfall anerkannt wird, als Grund für eine nachträgliche Erhöhung der Gesamtvergütung, ist minutiös vorgegeben. Es wird mit großer Wahrscheinlichkeit eine theoretische Möglichkeit bleiben aus medizinischer Sicht ist dies wohl auch besser so. Das Ende der Budgets - eine Broschüre der KVH 11

12 Wie das Geld zum Arzt kommt Punktzahlarithmetik ist nicht mehr erforderlich; das Hamsterrad bleibt abgestellt; der Punktwertverfall ist (bis auf eine kleine Ausnahme) Vergangenheit. In Zukunft wird der Arzt wieder mit einem festen Preis für seine Leistung bezahlt wie zuletzt in den 80er Jahren des vergangenen Jahrhunderts, als in der E-GO (Ersatzkassen- Gebührenordnung) noch DM- Preise standen. Allerdings gibt es eine Obergrenze zur Begrenzung der Ausdehnung einer Arztpraxis wie es im Gesetz heißt, die künftig Regelleistungsvolumen heißt. Das Honorar eines Arztes speist sich in Zukunft grundsätzlich aus drei Quellen: Freie Leistungen : Dies ist ein Katalog von Leistungen, die ohne Mengenbegrenzung honoriert werden. Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, aber außerhalb der Regelleistungsvolumina: Auch diese Leistungen werden ohne Mengenbegrenzung so häufig honoriert, wie sie erbracht wurden. Leistungen innerhalb der Regelleistungsvolumen: Diese Leistungen werden so lange mit dem Preis der Euro-Gebührenordnung honoriert, bis das Volumen ausgeschöpft ist. Leistungen, die das Regelleistungsvolumen überschreiten: Diese Leistungen werden mit einem quotierten Preis honoriert, der sich erst im Nachhinein ergibt. Damit hat ein Arzt im Abrechnungsquartal weitgehende Planungssicherheit. Denn mit Ausnahme der das Regelleistungsvolumen überschreitenden Leistungen kann er sicher sein, dass er für seine Arbeit den in der Gebührenordnung festgesetzten Preis erhält. Notwendige Ausgleichsmechanismen für Fehlschätzungen oder Mengenentwicklungen spielen sich nicht mehr im Honorar ab ( floatende Punktwerte ), sondern zwischen KV und Krankenkasse. Deswegen ist das neue System auch keine reine Einzelleistung. Aber es kommt diesem System schon einen deutlichen Schritt näher. Freie Leistungen Der Bewertungsausschuss auf Bundesebene hat definiert, was unter freien Leistungen zu verstehen ist: Vergütungen für Leistungen im Rahmen besonderer, nicht für alle Kassen gültiger Verträge (Modellvorhaben, Strukturverträge, Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung, Verträge zur besonderen ambulanten Versorgung, DMP-Verträge, Verträge zur integrierten Versorgung) Vergütungen für regional vereinbarte, nicht im EBM enthaltene Leistungen (diese wurden in der Regel im Rahmen der Gesamtverträge vereinbart) Belegärztliche Leistungen (Kapitel 36 EBM, dazu GOP 13311, und Geburtshilfe) Ambulante Operationen, Anästhesien und Begleitleistungen (Kapitel 31, dazu GOP bis 13431, 04514, 04515, 04518, 04520) Gesundheits- und Früherkennungsuntersuchungen (Abschnitte bis inkl. Früherkennungsuntersuchung U 7a, Hautkrebsscreening) Vakuumstanzbiopsien Strahlentherapie Phototherapeutische Keratektomie Künstliche Befruchtung Fortsetzung auf S Das Ende der Budgets - eine Broschüre der KVH

13 Fortsetzung von S. 12 Substitutionsbehandlung (gesetzliche Regelung) Die Vertragspartner auf Landesebene haben die Möglichkeit, diesen Katalog der freien Leistungen zu erweitern. Diese Möglichkeit haben die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg und die Krankenkassen auch genutzt. In Hamburg werden deshalb auch folgende Leistungen als reine Einzelleistung ohne Mengenbegrenzung vergütet: Exzisionen beim Hautkrebsscreening Schmerztherapie (Abschnitt ) Dialyse-Sachkostenpauschalen Wegepauschalen Alle freien Leistungen werden gemäß der Euro-Gebührenordnung honoriert; hierfür gilt keine Mengenbegrenzung. Der Preis dieser Leistungen ergibt sich aus der Multiplikation der im EBM genannten Punktzahl mit dem Orientierungswert von 3,5001 Cent, wobei die Punktzahlen einiger dieser Leistungen oder Leistungsbereiche gegenüber 2008 teilweise deutlich angehoben wurden. In Hamburg konnte darüber hinaus für Teilbereiche der freien Leistungen ein Zuschlag mit den Krankenkassen verhandelt werden, der sicherstellt, dass das in diesen Bereichen in Hamburg erreichte Honorarniveau des Jahres 2008 (auf der Basis des Punktwerts 4,87 Cent) erhalten bleibt. Da die in Rede stehenden Leistungen unterschiedlich stark aufgewertet wurden, musste der Zuschlag jeweils unterschiedlich festgelegt werden. Unter Berücksichtigung der neuen Punktzahlen gelten somit für das Jahr 2009 folgende Punktwerte: Ambulante Operationen und Anästhesien (Abschnitte 31.2 und 31.5) 4,2183 Cent Phototherapeutische Keratektomie (GOP 13362) 4,2183 Cent Koloskopie und ERCP (GOP bis 13431, 04514, 04515, 04518, 04520) 4,2183 Cent Präoperativer Untersuchungskomplex, Postoperativer Überwachungskomplex, Postoperativer Behandlungskomplex 4,7512 Cent Früherkennung bei Kindern und Erwachsenen (Abschnitt 1.7.1, 1.7.2, 1.7.4) 3,8289 Cent Für alle anderen freien Leistungen gilt der Orientierungswert von 3,5001 Cent für die Umrechnung, wobei aber daran erinnert werden muss, dass viele der Leistungen deutlich aufgewertet werden. Das Regelleistungsvolumen Alle Leistungen, die nicht als freie Leistungen definiert wurden, werden aus der Morbiditätsorientierten Gesamtvergütung honoriert (Eine Ausnahme bildet die antragsund genehmigungspflichtige Psychotherapie, Abschnitt 32.5, die aber in einer anderen Systematik verankert wurde, siehe Seite 20.) Wie diese Gesamtvergütung errechnet wird und wie die finanziellen Mittel für die Regelleistungsvolumina kalkuliert werden, erklären wir ab Seite 9. Das Ende der Budgets - eine Broschüre der KVH 13

14 Leistungen außerhalb des Regelleistungsvolumens Es gibt Leistungen, die zwar der Morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (MGV) zugeordnet sind also keine freien Leistungen sind, aber nicht dem Regelleistungsvolumen (RLV) unterliegen. Dies sind: Besondere Inanspruchnahme (GOP bis 01102) Leistungen im organisierten Notfalldienst Dringende Besuche (GOP 01411, 01412, 01415) Auswertung Langzeit-EKG als Auftragsleistung (GOP und 04241) Schmerztherapie (Abschnitt ) für Ärzte, die keine Genehmigung gemäß Qualitätssicherungsvereinbarung zur Schmerztherapievereinbarung besitzen Akupunktur (Abschnitt ) Labor-Untersuchungen (Kapitel 32) Kostenpauschalen (Kapitel 40) Ambulante praxisklinische Betreuung und Nachsorge (GOP bis 01531) Sonstige Hilfen (Abschnitte bis 1.7.7) Behandlung von Naevi Flammei und Hämangiomen (GOP bis 10324) Laborkonsiliarpauschale und Laborgrundpauschale (GOP und 12225) Histologie, Zytologie (GOP bis 19312, 19331) Polysomnographie (GOP 30901) MRT-Angiographie (Abschnitt 34.7) Auch für diese Leistungen gilt wie für alle anderen ein fester Euro-Preis für die Honorierung. Auch diese Leistungen unterliegen keinen mengenbegrenzenden Maßnahmen. Sie werden also wie die freien Leistungen so häufig honoriert, wie sie erbracht und abgerechnet wurden. Der Unterschied zu den freien Leistungen liegt in einer anderen Berücksichtigung bei der Rechnungslegung gegenüber den Krankenkassen. Der abrechnende Arzt kann sich aber darauf verlassen, dass er die genannten Leistungen ohne eine Mengenbegrenzung zu dem in der Gebührenordnung genannten Betrag honoriert erhält. Rechenweg und Funktionsweise der Regelleistungsvolumina (RLV) Regelleistungsvolumina werden nach demselben Prinzip errechnet wie die Gesamtvergütung der Kassenärztlichen Vereinigung: Durchschnittlicher Leistungsbedarf pro Fall mal Fallzahl mal Orientierungswert Dies wird aber nicht für alle Ärzte in gleicher Weise errechnet, sondern getrennt für Arztgruppen. Eine Arztgruppe soll Ärzte zusammenfassen, die ein ähnliches Leistungsspektrum aufweisen (die aktuelle Liste der Arztgruppen finden Sie im Internet unter Die von den Ärzten einer Arztgruppe in 2007 für dem Regelleistungsvolumen unterliegende Leistungen abgerechneten Punkte werden addiert und Fortsetzung auf S Das Ende der Budgets - eine Broschüre der KVH

15 Fortsetzung von S. 14 durch alle von diesen Ärzten abgerechneten Fälle dividiert, so dass ein Fall-Punktzahlvolumen pro Arztgruppe entsteht ein Fallwert in Punkten, der zum richtigen Fallwert in Euro wird, wenn das Punktzahlvolumen mit dem Orientierungswert von 3,5001 Cent multipliziert wird. Dieser durchschnittliche Fallwert wird multipliziert mit der individuellen Fallzahl des Arztes aus dem Vorjahresquartal. Für das erste Quartal 2009 wird also auf die Fallzahl des Arztes aus 1/08 zurückgegriffen. In fachgleichen Gemeinschaftspraxen wird für das 1. und 2. Quartal 2008 die Fallzahl der Praxis durch die Zahl der in der Praxis tätigen Ärzte dividiert, um die Arzt-Fallzahl zu erreichen. Bei fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen werden die arztgruppenspezifischen Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen gezählt. Als Fälle gelten alle kurativambulanten Arzt- und Behandlungsfälle. Nicht dazu gezählt werden Notfälle im organisierten Notfalldienst, Überweisungsfälle zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen oder zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen sowie Fälle, in denen ausschließlich Leistungen und Kostenerstattungen abgerechnet werden, die außerhalb des RLV verordnet sind (siehe Seite 14). Das Regelleistungsvolumen eines Arztes ergibt sich also aus der Multiplikation des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe mit der individuellen Fallzahl des Arztes. Dieses Regelleistungsvolumen ist notwendigerweise niedriger als der Fallwert, der zur Zeit in der Abrechnung oder in den Abrechnungsstatistiken ausgewiesen wird! Denn in das RLV werden zum einen nicht alle Fälle aufgenommen und zum anderen nicht alle Leistungen, die zur Zeit den Fallwert ausmachen. Wenn überhaupt, dann ist das RLV vergleichbar dem prvv allerdings auch insoweit nur bedingt. Das RLV ist aber im Gegensatz zum prvv ein Eurobetrag. Dieser steht für die Abrechnung der dem RLV unterliegenden Leistungen zur Verfügung. Jede vom Arzt erbrachte Leistung wird mit dem Euro-Preis honoriert und so lange ungeschmälert ausgezahlt, bis das RLV ausgeschöpft ist. Erst wenn weitere Leistungen erbracht und abgerechnet werden, so dass die RLV-Grenze überschritten wird, greift ein Abstaffelungsmechanismus (siehe Seite 19). RLV werden immer pro Arzt ermittelt, gleichgültig, ob dieser in einer Einzelpraxis oder in einer oder mehreren Berufsausübungsgemeinschaften arbeitet. Für Gruppenpraxen werden diese Einzel-RLV addiert und als Gesamt-RLV der Praxis zugewiesen. Diese rechnet dann wie bislang auch als Praxis ab, wobei ihr der Euro-Betrag des Gesamt-RLV als Praxis zur Verfügung steht es muss also nicht jeder Arzt getrennt seine RLV abrufen. RLV für fachgruppen- und schwerpunktgleiche Gemeinschaftspraxen sowie für Praxen mit angestellten Ärzten derselbe Fachgruppe/desselben Schwerpunktes erhalten einen Aufschlag von zehn Prozent auf das RLV, denn nach Berechnungen der KBV versorgen die Ärzte einer solchen Praxis im Durchschnitt zehn Prozent ihrer Versicherten gemeinsam, ohne dass der zweite Arzt noch eine Abrechnungsmöglichkeit hätte. Auch eine Praxis, in der ein Arzt arbeitet, der einen anderen Arzt derselben Fachgruppe angestellt hat, erhält diesen Aufschlag. Spiegelbildlich ist die Bewertung der Grundpauschalen im EBM für diese Praxen um zehn Prozent erhöht worden. Diesen Aufschlag erhalten nur fachgruppengleiche Praxen, eine fachübergreifende Gemeinschaftspraxis kann den Aufschlag auch dann nicht geltend machen, wenn in ihr mehrere Ärzte derselben Fachgruppe/desselben Schwerpunktes tätig sind. Die RLV werden quartalsweise berechnet und im Regelfall der Praxis einen Monat vor Beginn des darauf folgenden Quartals mitgeteilt. Das Ende der Budgets - eine Broschüre der KVH 15

16 Fallwertzuschlag Für spezielle Leistungen sind sogenannte Fallwertzuschläge geschaffen worden. Mit diesen Zuschlägen wird ein zusätzliches RLV geschaffen, das für die Abrechnung der entsprechenden Leistung zur Verfügung gestellt wird. Dieses Zusatz-RLV wird dadurch gebildet, dass man die Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal für 1/09 also das Quartal 1/08 multipliziert mit dem für die jeweilige Leistung festgelegten Euro-Betrag. Dies erfolgt von Amts wegen durch die KV, ein Antrag ist nicht erforderlich. Im hausärztlichen Bereich gelten folgende Fallwertzuschläge: 1. Sonographie 3,50 Euro 2. Psychosomatik 3 Euro 3. Prokto-/Rektoskopie 1 Euro 4. Kleinchirurgie 1 Euro 5. Langzeit-EKG 1 Euro 6. Langzeit-Blutdruckmessung 1 Euro 7. Spirometrie 1 Euro 8. Ergometrie 1,50 Euro 9. Chirotherapie 1 Euro Das für diese Leistungen zur Verfügung gestellte zusätzliche RLV kann nur mit den dazugehörigen Leistungen abgerufen werden. Beispiel: Ein Hausarzt mit einer Sonographie-Genehmigung und Fällen erhält neben seinem normalen RLV ein Zusatzvolumen von Euro für Sonographie-Leistungen. Er kann dieses Volumen aber auch nur mit Sonographie- Leistungen abrufen. Erbringt er mehr Leistungen als für Euro, werden die übrigen Leistungen aus dem normalen RLV abgerechnet; erbringt er weniger, kann er den Rest nicht mit normalen RLV-Leistungen abrufen. Auch hierfür ein Beispiel: Ein Hausarzt hat Versicherte und ein RLV von Euro; hinzu kommt ein Sonographie-Zuschlag-RLV von Euro. Hier können sich folgende Abrechnungskonstellationen ergeben: Abrechnung RLV Zuschlag-RLV Zuweisung durch die KV Euro Euro Angefordertes Angefordertes Auszahlung RLV Zuschlag-RLV Punktlandung Euro Euro Euro Zu wenig Sonographien Euro Euro Euro Zu viele Sonographien, Ausgleich Euro Euro Euro aus RLV Zu viele Sonographien, kein Ausgleich aus RLV Euro Euro Euro + X (X = Quote) Zu wenig RLV-Leistungen, kein Ausgleich aus Zusatz-RLV Euro Euro Euro + X (X = Quote) Fortsetzung auf S Das Ende der Budgets - eine Broschüre der KVH

17 Fortsetzung von S. 16 Dieselbe Systematik gilt für alle weiteren Zuschlag-RLV im hausärztlichen Bereich. Allerdings können Zuschlag- Volumina für die Leistungen nach den Nrn. 3 bis 9 untereinander verrechnet werden. Sollte ein Hausarzt also Genehmigungen für mehrere dieser Leistungen haben, erhält er ein Gesamt-Zuschlag-RLV, das er mit entsprechenden Leistungen abrufen kann, wobei der Anteil der jeweiligen Leistung am gesamten Zuschlag-RLV keine Bedeutung hat ( untereinander deckungsfähig ). Lediglich die Zuschlag-RLV für Sonographie und Psychosomatik können nur mit diesen Leistungen abgerufen werden. Im fachärztlichen Bereich wurde nur für eine Leistung ein solches Zuschlag-RLV gebildet. Es gilt für die sogenannte Teil- Radiologie, also für Leistungen der radiologischen Diagnostik, die von Ärzten erbracht werden, die nicht Facharzt für Nuklearmedizin, Radiologie oder Strahlentherapie sind. Das Volumen wird berechnet aus der Fallzahl des Arztes, multipliziert mit fünf Euro und funktioniert nach derselben Systematik wie im hausärztlichen Bereich. Die KV Hamburg hat über diese Zuschläge hinaus aus Sicherstellungsgründen generelle RLV-Zuschläge definiert für folgende Arztgruppen und Leistungen: HNO-Ärzte Nuklearmediziner Augenärzte Radiologen ohne CT und MRT Radiologen mit CT Radiologen mit MRT Radiologen mit CT und MRT Radiologen Die jeweilige Höhe der Zuschläge wird ermittelt über den durchschnittlichen Leistungsbedarf der entsprechenden Leistung in der entsprechenden Fachgruppe im Jahr 2007; eine Berücksichtigung des individuellen Anteils der Leistungen am Gesamtleistungsspektrum des Arztes im Aufsatzjahr ist aber möglich. Diese Sicherstellungs- Aufschläge funktionieren nach demselben Schema wie die RLV-Zuschläge, müssen also mit den entsprechenden Leistungen abgerufen werden und können nicht ersetzt werden durch normale RLV-Leistungen. Diese Liste wird gegebenenfalls im Laufe des Jahres 2009 angepasst. Die jeweils aktuelle Liste kann im Internet unter eingesehen werden. Phoniatrie und Pädaudiologie SPECT-Leistungen Sehschule Leistungen der Nuklearmedizin Leistungen der Nuklearmedizin Leistungen der Nuklearmedizin Leistungen der Nuklearmedizin CT-gesteuerte Interventionen Das Ende der Budgets - eine Broschüre der KVH 17

18 Anpassungen des RLV RLV können aus drei Gründen angepasst werden: 1. Der Arzt behandelt überdurchschnittlich viele sehr junge und/oder ältere Patienten. 2. Der Arzt hat eine überdurchschnittlich hohe Fallzahl. 3. Der Arzt macht erfolgreich eine Praxisbesonderheit geltend. Zu 1.) Ein Regelleistungsvolumen wird erhöht, wenn der betreffende Arzt im Jahr 2007 überdurchschnittlich viele Patienten behandelt hat, die jünger als das vollendete 5. Lebensjahr oder älter als das vollendete 59. Lebensjahr waren. Vergleichsmaßstab sind die Ärzte seiner Arztgruppe. Die KV führt diese Berechnung von Amts wegen durch und berücksichtigt sie bereits bei der Ermittlung des RLV. Es müssen also keine Anträge gestellt werden. Zu 2.) Weist der Arzt eine überdurchschnittlich hohe Fallzahl auf, greift eine Abstaffelungsregel. Vergleichsmaßstab ist auch hier die durchschnittliche Fallzahl der Arztgruppe. Für alle Fälle bis zu 150 Prozent dieser durchschnittlichen Fallzahl wird das volle RLV zur Verfügung gestellt. Dann beginnt für die darüber hinausgehenden Fälle folgende Abstaffelung: Zwischen 150 % und 170 % der Fallzahl Zwischen 170 % und 200 % der Fallzahl Über 200 % der Fallzahl Der genannte Prozentbetrag bezieht sich nur auf die RLV der Fälle, die oberhalb der entsprechenden Grenze liegen. Auch hierzu ein Beispiel: Ein Arzt hat Fälle behandelt; der Durchschnitt seiner Arztgruppe beträgt Fälle. Sein RLV wird dann wie folgt abgestaffelt: Fälle 1 bis Fälle bis Fälle 1701 bis Fälle bis % RLV 75 % des RLV 50 % des RLV 25 % des RLV Auch diese Abstaffelung wird von Amts wegen durch die KV berechnet und vorgenommen. Von dieser Abstaffelung kann eine Ausnahme gemacht werden, wenn eines der folgenden Kriterien vorliegt: Urlaubs- oder krankheitsbedingte Vertretung eines Arztes der eigenen Berufsausübungsgemeinschaft Urlaubs- oder krankheitsbedingte Vertretung eines Arztes einer Arztpraxis in der näheren Umgebung der Arztpraxis Ausscheiden eines Arztes oder Aufgabe einer genehmigten Tätigkeit eines Arztes der eigenen Berufsausübungsgemeinschaft 75 % des RLV 50 % des RLV 25 % des RLV Ausscheiden eines Arztes oder Aufgabe einer genehmigten Tätigkeit eines Arztes in der näheren Umgebung der Arztpraxis Ein außergewöhnlicher und/ oder durch den Arzt unverschuldeter Grund, der zu einer niedrigeren Fallzahl des Arztes im Aufsatzquartal geführt hat (z.b. Krankheit) Sollte ein Arzt glauben, dass bei ihm ein solcher Grund vorliegt, muss er einen entsprechenden Antrag stellen, da die KV vom Vorliegen eines solchen Grundes in aller Regel keine Kenntnis hat. Zu 3.) Schließlich kann ein Arzt eine Erhöhung seines RLV beantragen, wenn seine Praxis eine Besonderheit aufweist - auch hier ist Maßstab des Vergleiches die Arztgruppe. Wenn im Vergleich zu den Kollegen seiner Arztgruppe eine spezielle Leistung dieses Arztes dazu führt, dass er den durchschnittlichen Fallwert seiner Gruppe (nur aus diesem Grund!) um mindestens 30 Prozent überschreitet, wird sein RLV entsprechend angepasst. Auch diese Maßnahme setzt einen Antrag des Arztes an die KV voraus. 18 Das Ende der Budgets - eine Broschüre der KVH

19 Die Abstaffelung Hat ein Arzt in einem Quartal sein RLV mit erbrachten Leistungen vollständig abgerufen, muss aber weiter Leistungen erbringen, werden die das RLV übersteigenden Anforderungen nur noch quotiert honoriert. Dies ist das letzte verbliebene Element aus der Budget-Zeit, als der floatende Punktwert für die meisten aller Leistungen galt. Diese Mechanik ist jetzt nur noch auf die Leistungen begrenzt, die das RLV übersteigen. Das für die Honorierung dieser Leistungen zur Verfügung stehende Geld wird von der KV aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zuvor kalkulatorisch auf die Seite gelegt. Nach den Vorgaben des Bewertungsausschusses sind hierfür drei Prozent der Gesamtvergütung vorzusehen - getrennt für die Versorgungsbereiche hausärztliche Versorgung und fachärztliche Versorgung. Die Quote wird ermittelt, indem das auf die Seite gelegte Volumen durch die Summe aller Anforderungen der Arztgruppe, die über den RLV liegen, dividiert wird. Im günstigsten Fall kann es also durchaus sein, dass diese Leistungen doch mit dem Preis der Euro-Gebührenordnung honoriert werden, nämlich dann, wenn das Geld ausreicht, um alle angeforderten Leistungen entsprechend zu bezahlen. Erst wenn die Anforderung das Geldvolumen übersteigt, ergibt sich eine Quote, die dann (aber für den hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereich getrennt) zu dem abgestaffelten Preis führt. Weitere Regelungen Ermächtigte Ärzte erhalten grundsätzlich ebenfalls ein RLV der Arztgruppe, der sie zuzurechnen sind. Eine Ausnahme hiervon wird nur gemacht, wenn der Zulassungsausschuss im Ermächtigungsbescheid die abrechenbaren Gebührenordnungspositionen einzeln aufgeführt und dem Arzt nicht mehr als drei GOPs zugewiesen hat. In letzterem Fall erhält der ermächtigte Arzt alle abgerechneten Leistungen gemäß der Euro-Gebührenordnung honoriert. Neu zugelassene Ärzte erhalten ein stufenweise anzuhebendes durchschnittliches RLV der Arztgruppe, der sie zugeordnet sind. Die Stufen sind wie folgt definiert: 1.Quartal der Niederlassung 25 % des durchschnittlichen RLV 2.Quartal der Niederlassung 50 % des durchschnittlichen RLV 3.Quartal der Niederlassung 75 % des durchschnittlichen RLV 4.Quartal der Niederlassung 100 % des durchschnittlichen RLV Übertrifft ein Arzt in einem der Anfangs-Quartale die dem entsprechenden Anteil am durchschnittlichen RLV zugehörige durchschnittliche Fallzahl, wird er in die Stufe eingeordnet, die dieser Fallzahl entspricht. Für das darauf folgende zuzuteilende RLV erhält er dann die jeweils nächsthöhere Stufe. Für junge Praxen Ärzte, die sich nach 31.Dezember 2005 niedergelassen haben gilt das gleiche Verfahren. Wenn eine Gruppen-Praxis ihre Struktur ändert, werden die ge- Fortsetzung auf S. 20 Das Ende der Budgets - eine Broschüre der KVH 19

20 Fortsetzung von S. 19 nannten Zuteilungsstufen entsprechend angewandt. Wenn eine Praxis einen überproportionalen Honorarverlust erleidet, der auf die Reform zurückzuführen ist, kann er Ausgleichszahlungen erhalten. Voraussetzung ist, dass sein KV- Umsatz um mehr als 15 Prozent gegenüber dem Vorjahresquartal gesunken ist. Dieser Umsatzverlust muss ausschließlich auf die Veränderungen der Struktur der Vergütung in 2009 zurückzuführen sein. Diese Ausgleichszahlungen werden auf Antrag geprüft und bei Vorliegen aller Voraussetzungen geleistet. Ärzte, die keiner Arztgruppe zuzuordnen sind, erhalten alle abgerechneten Leistungen gemäß der Euro-Gebührenordnung honoriert. Die Regelungen für Psychotherapeuten Psychologen und Ärzte, die ausschließlich psychotherapeutisch tätig sind, erhalten kein Regelleistungsvolumen. Allerdings ist auch die Menge ihrer abrechenbaren Leistungen limitiert über eine zeitliche Kapazitätsgrenze. Antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen Künftig erhalten auch alle Ärzte, die antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen (Abschnitt 35.2) erbringen, den Preis der Gebührenordnung. Es wird nicht mehr danach differenziert, wie hoch der Anteil der psychotherapeutischen Leistungen an der Abrechnung des betreffenden Arztes ist. Nicht antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen Für Psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte sind die nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen der Psychotherapie Leistungen außerhalb des RLV, denn ein solches erhalten sie ja nicht. Sie werden also nach Anforderung gemäß der Euro-Gebührenordnung honoriert. Andere Ärzte, die nicht antragsund genehmigungspflichtige Leistungen der Psychotherapie abrechnen, müssen dies innerhalb des RLV tun, denn bei ihnen werden diese Leistungen dem RLV zugeordnet. Für sie gelten auch die Abstaffelungsregeln des RLV Kapazitätsgrenze Für Psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte gilt eine zeitbezogene Kapazitätsgrenze. Sie wird ermittelt durch die Addition eines bundesweit festgelegten Zeitbudgets von Minuten je Quartal für antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen sowie KV-spezifischen Zeiten für die nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen. Diese wird für jede der genannten Gruppen getrennt ermittelt Fortsetzung auf S Das Ende der Budgets - eine Broschüre der KVH

21 Fortsetzung von S. 20 nach den tatsächlichen Abrechnungen und den Prüfzeiten der entsprechenden Leistungen im Jahr Beide Werte werden addiert und ergeben die Kapazitätsgrenze (in Minuten) der Gruppe. Bis zu dieser Kapazitätsgrenze werden alle abgerechneten Leistungen nach der Euro-Gebührenordnung ohne Abzug honoriert. Statt der Summe in Euro wird hierzu die Summe der Prüfzeiten als Kriterium genommen. Für alle Leistungen, die zwischen 100 Prozent und 150 Prozent der Kapazitätsgrenze liegen, wird die Quote angelegt, die für den fachärztlichen Versorgungsbereich für die die RLVs überschreitenden Leistungen ermittelt wurde. Darüber hinausgehende Leistungen werden nicht mehr honoriert. Die Kapazitätsgrenze ist als Summe zu verstehen. Sie kann erreicht werden durch ein beliebiges Verhältnis von antragsund genehmigungspflichtigen sowie nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen. Die Mechanik der Vergütungsstruktur Die neue Vergütung gibt dem Arzt oder Psychotherapeuten im Abrechnungsquartal ein großes Maß an Planungssicherheit. Er kann sich darauf verlassen, dass er mit Ausnahme der das RLV oder die Kapazitätsgrenze überschreitenden Anforderungen alle Leistungen gemäß der Euro-Gebührenordnung honoriert erhält. Trotzdem ist die neue Systematik aber keine reine Einzelleistungsvergütung. Nach wie vor muss die Kassenärztliche Vereinigung mit den Krankenkassen eine Gesamtvergütung vereinbaren, die grundsätzlich begrenzt ist. Allerdings sind die Schwankungen, die sich bislang im floatenden Punktwert niederschlugen, jetzt auf die Ebene der Gesamtvergütung gehoben wobei die zusätzliche Problematik darin besteht, dass die Gesamtvergütung kein Budget mehr ist, sondern eine vorläufige Obergrenze darstellt. Die dadurch gegebenenfalls notwendigen Ausgleichsmechanismen können die Höhe der Honorare durchaus beeinflussen, aber nur für die Zukunft. Um diese Mechanik zu verstehen, muss die Struktur der vorläufigen morbiditätsorientierten Gesamtvergütung erläutert werden. Das Ende der Budgets - eine Broschüre der KVH 21

22 Die vorläufige morbiditätsorientierte Gesamtvergütung (MGV) Ab dem 1.Quartal 2009 wird mit jeder Krankenkasse eine Gesamtvergütung vereinbart, die nach folgender Formel errechnet wird: Behandlungsbedarf pro Versicherter mal Zahl der Versicherten in Hamburg mal Orientierungswert. Wie diese Daten ermittelt werden, hatten wir auf Seite 9 erläutert. Aus diesem Behandlungsbedarf müssen die Anteile für die freien Leistungen und die Substitutionsbehandlung herausgerechnet werden, da diese nach reiner Einzelleistung bezahlt werden. Aus der Summe aller Zahlungen Das RLV-Volumen Wenn diese Kalkulationen vorgenommen wurden, kann aus der vorläufigen MGV das Volumen errechnet werden, das für die RLV zur Verfügung steht. Dabei gilt folgender Rechenweg: Vorläufige morbiditätsorientierte Gesamtvergütung Minus Honorar für antragsund genehmigungspflichtige Leistungen der Psychotherapie (kalkuliert auf der Basis der Häufigkeit in 2007 und der Bewertungen aus 2009) der über 200 Krankenkassen ergibt sich dann die Gesamtvergütung der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg allerdings nur für Versicherte, die auch ihren Wohnsitz in Hamburg haben. Deshalb müssen noch die Gelder (kalkulatorisch) addiert werden, die die KV Hamburg von KVen anderer Bundesländer erhält, weil Hamburger Ärzte Patienten behandelt haben, die dort wohnen ( Fremdkassenzahlungsausgleich ). Aus dieser Summe muss die KV nun den Teilbetrag herausrechnen, der für die Berechnung der Regelleistungsvolumina zur Verfügung steht. Trennung in hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereich (auf der Basis der ausgezahlten Honorarmittel in 2007) Danach getrennt für hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereich: Abzug der Vorwegabzüge Aus dem Geld, das dann noch zur Verfügung steht, werden die RLV gebildet durch die Mechanik, wie wir sie auf dieser Seite dargestellt haben. Warum das? Aus der vorläufigen MGV werden ja nicht nur die Regelleistungsvolumina finanziert, sondern auch die Leistungen, die außerhalb der RLV honoriert werden. Zudem wird Geld benötigt für Ärzte, für die aus statistischen Gründen keine Arztgruppe gebildet werden konnte und die damit auch kein RLV erhalten. Auch braucht die KV Mittel für neue Ärzte, für Praxisbesonderheiten, für den Abstaffelungstopf zur Bezahlung der die RLV übersteigenden Anforderungen und manches mehr. Die hierfür benötigten Finanzmittel müssen kalkuliert und von der vorläufigen MGV abgezogen werden. Solche Rückstellungen sind zu kalkulieren für: RLV-Zuschläge Das RLV übersteigende Anforderungen (3 Prozent der vorläufigen MGV) 10-Prozent-Aufschlag für fachgleiche Gruppenpraxen Vergütungen aus 2007 für Leistungen außerhalb RLV (siehe Seite 14) Behandlung von Transplantationsträgern Neu niedergelassene Ärzte Nachträgliche Honorarkorrekturen Ausgleich für überproportionalen Honorarverlust Praxisbesonderheiten Fehlschätzungen 22 Das Ende der Budgets - eine Broschüre der KVH