HONORARREFORM Stand: Die Neue Vergütungswelt

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1 HONORARREFORM 2009 Stand: Die Neue Vergütungswelt

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3 Informationen zur Neuen Vergütungswelt 2009 Zum 1. Januar 2009 ändert sich die Systematik der vertragsärztlichen Vergütung grundlegend. Die Kopfpauschalen werden durch eine morbiditätsbedingte Gesamtvergütung abgelöst, deren Höhe sich nach dem Behandlungsbedarf der Versicherten richtet. Jeder Arzt erhält pro Quartal ein sogenanntes Regelleistungsvolumen (A-RLV) in Euro. HONORARREFORM 2009 Vergütungsreform vom Gesetzgeber beschlossen Die Vergütungsreform wurde mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz von 2007 beschlossen. Die Vorgaben: Wegfall der starren Budgetierung und der Grundlohnsummenanbindung, Ablösung der Kopfpauschalen. Für das Jahr 2009 konnte die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) bundesweit eine Honorarsteigerung um rund 2,7 Milliarden Euro gegenüber 2007 durchsetzen. Dies entspricht einer Steigerung von rund zehn Prozent. Auch ärztliche und psychologische Psychotherapeuten profitieren von der Honorarreform: Der Schiedsspruch im Erweiterten Bewertungsausschuss sieht vor, dass im nächsten Jahr für Leistungen der antragspflichtigen Psychotherapie bundesweit zusätzlich 160 Millionen Euro zur Verfügung stehen. Zweistelliger Honorarzuwachs in Brandenburg Die Gesamtvergütung im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg wird im nächsten Jahr um 13,8 Prozent auf rund 861,3 Millionen Euro steigen (Mitteilung der KBV). Während die DMP-Verträge auch 2009 fortgelten, ist die Weiterführung von regionalen Sonderverträgen zur Zeit offen. Der Strukturvertrag Diabetes (Diabetes mellitus Typ I) wurde von den Kassen zum gekündigt. Eine Folgevereinbarung gibt es noch nicht aber über eine Weitergeltung soll noch im Dezember 2008 verhandelt werden. Die gekündigten Onkologie- und die Sozialpsychiatrievereinbarung gelten zunächst im ersten Quartal 2009 weiter. 1

4 HONORARREFORM 2009 Vergütung in Euro und Cent Einheitlicher Punktwert Ab 1. Januar 2009 gibt es eine Euro-Gebührenordnung. Die Preise ergeben sich aus der Punktmenge, mit der die jeweilige Leistung bewertet ist, multipliziert mit dem Orientierungspunktwert. Der Erweiterte Bewertungsausschuss hat diesen Orientierungspunktwert für 2009 mit 3,5001 Cent festgelegt. Dieser Punktwert ist für alle Kassenarten und Fachgruppen bundesweit einheitlich und wurde vom Landesschiedsamt auch für Brandenburg bestätigt. Mit diesem Punktwert werden alle Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens (A-RLV) vergütet. Darüber hinausgehende Leistungen (Überschreitungsleistungen) werden nur abgestaffelt bezahlt. Grundsätzlich gilt der Orientierungspunktwert auch für Leistungen, die nicht dem A-RLV unterliegen. Dazu gehören unter anderem Präventionsleistungen, Akupunktur, Schmerztherapie, ambulante Operationen, Laboruntersuchungen und psychotherapeutische Leistungen. Für Leistungen, die bislang mit einem höheren Punktwert vergütet wurden, hat der Bewertungsausschuss die Punktzahl der EBM-Positionen angehoben, um eine Honorarabsenkung zu verhindern. Gleicht die Punktzahlanhebung die Honorarminderung nicht aus, besteht die Möglichkeit, Zusatzpunktwerte zu vereinbaren. In Brandenburg sind in 2009 für folgende Bereiche Zusatzpunktwerte vorgesehen, deren genaue Höhe noch mit den Krankenkassen abzustimmen ist: Belegärztliche Leistungen Ambulantes Operieren Phototherapeutische Keratektomie Hautkrebs-Screening Künstliche Befruchtung Substitutionsbehandlung 2

5 Gesamtvergütung: Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (M-GV) plus Einzelleistungen Die Gesamtvergütung besteht künftig aus drei Teilen: Den Kern bildet die sogenannte vorhersehbare morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, deren Höhe sich nach dem Behandlungsbedarf der Versicherten einer Krankenkasse richtet. Aus ihr werden die meisten ärztlichen und psychotherapeutischen Leistungen bezahlt. Den zweiten Baustein der Gesamtvergütung bilden Leistungen, die Krankenkassen als Einzelleistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und damit auch außerhalb der Regelleistungsvolumina vergüten. HONORARREFORM 2009 Die dritte Säule bildet ein nicht vorhersehbarer Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs. Dieser kann künftig nur nachträglich verhandelt werden. Die Bedingungen sind allerdings sehr restriktiv: Als nicht vorhersehbarer Anstieg gelten z. B. Seuchen oder Katastrophensituationen, die mindestens zwei Prozent der Gesamtbevölkerung betreffen. Ausblick zur Zukunft der M-GV Bei der Weiterentwicklung der morbiditätsorientierten Vergütung nimmt die vollständige und korrekte Kodierung von Diagnosen enorm an Bedeutung zu. Gleiches gilt für Prozeduren nach dem OPS-Schlüssel. Als Datengrundlage der morbiditätsorientierten Vergütungsstruktur werden in Zukunft voraussichtlich die Abrechnungsdaten des Jahres 2009 herangezogen. Nach der aktuell geltenden Fassung des 295 SGB V sind von den ambulant tätigen Vertragsärzten Diagnosen nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom DIMDI herausgegebenen Fassung (derzeit ICD 10) zu verschlüsseln. Dabei sind von Vertragsärzten zu kennzeichnen: Haupt- und Nebendiagnosen Seitenlokalisation (R, L, B) 3

6 HONORARREFORM 2009 Zusatzkennzeichen (A, G, V, Z) Schlüsselnummern mit * oder! dürfen ausschließlich als Sekundärcodes, d. h. zusätzlich zu einer Schlüsselnummer verwendet werden. In der ambulanten Versorgung kann derzeit auf die fünfstellige Verschlüsselung verzichtet werden: in der hausärztlichen Versorgung im organisierten Notfalldienst in der fachärztlichen Versorgung für Diagnosen außerhalb des Fachgebietes Ausschließlich auf Überweisung tätige Ärzte, z. B. Laborärzte, Pathologen, Radiologen und Nuklearmediziner, sind für ihre Auftragsfälle von der Verschlüsselungspflicht ausgenommen (Ersatzschlüsselnummer UUU). Generell empfehlen wir jedoch allen Vertragsärzten, die terminalen Schlüsselnummern, also die am weitesten unterteilten, spezifischen Codes, zu verwenden. Für die Höhe der zukünftigen M-GV wird aller Voraussicht nach ein Klassifikationsverfahren zur Messung der Morbidität der Versicherten herangezogen, welches strukturell dem bereits ab 2009 im Zusammenhang mit dem Gesundheitsfonds eingesetzten Verfahren gleicht. Hierbei ist u. a. das D2Q-Kriterium (mindestens 2 entsprechende Diagnosen in 2 Quartalen des Jahres) von Bedeutung. Des Weiteren können Sie durch das Setzen der Diagnosen bereits heute Ihre Praxisbesonderheiten besser darstellen (z. B. im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung). Die Qualität der Kodierung wird weiter an Bedeutung zunehmen. Die Praxisabläufe darauf einzustellen, wird dringend empfohlen. 4

7 Vergütung ärztlicher Leistungen Neue arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina Ab 1. Januar 2009 erhält jede Praxis / jeder Arzt pro Quartal ein Regelleistungsvolumen in Euro (A-RLV). Das Praxis-Regelleistungsvolumen setzt sich aus der Summe der einzelnen arztbezogenen Regelleistungsvolumina zusammen. Diese Information gibt es künftig nun für jedes Quartal, jeweils einen Monat vor Beginn desselben. Die Höhe des A-RLV des zweiten Quartals 2009 teilt die KVBB also Ende Februar mit, die des dritten Ende Mai usw. HONORARREFORM 2009 Berechnung des arztindividuellen Regelleistungsvolumens Wie das Regelleistungsvolumen des Arztes berechnet wird, hat der Erweiterte Bewertungsausschuss festgelegt. Regelleistungsvolumen des Arztes = Fallwert der Arztgruppe x Fallzahl des Arztes x Gewichtungsfaktor Patientenalter Formel des Regelleistungsvolumens A-RLV = FW x FZ Vorjahresquartal x Faktor Vorjahresquartal Arzt Arztgruppe Arzt Altersstruktur Patienten Unter Beachtung der Fallwertabstaffelung D. h.: Um das Regelleistungsvolumen eines Arztes zu berechnen, wird die Fallzahl des Arztes aus dem jeweiligen Vorjahresquartal mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert multipliziert. Hinzu kommt noch ein so genannter Gewichtungsfaktor, der die unterschiedliche Altersstruktur der Patienten der Praxis berücksichtigt. 5

8 HONORARREFORM 2009 Woher kommt das Geld für die A-RLV? Finanzielle Basis für die Regelleistungsvolumina ist die morbiditätsorientierte Gesamtvergütung, die allerdings nicht nur für die A-RLV zur Verfügung steht. Denn abgezogen werden vor Bildung der arztindividuellen RLV u. a. die Honorare für psychotherapeutische Leistungen, Schmerztherapie, den Ärztlichen Bereitschaftsdienst und Rückstellungen, z. B. für die abgestaffelte Vergütung der A-RLV-Leistungen. Fallzahl Für das Regelleistungsvolumen ist im Wesentlichen die Zahl der kurativambulanten Arztfälle relevant; ausgenommen sind u. a. Fälle im organisierten Ärztlichen Bereitschaftsdienst, Überweisungen, bei denen ausschließlich Probenuntersuchungen und Befundungen von dokumentierten Untersuchungsergebnissen stattfinden und Fälle, in denen ausschließlich Leistungen und Kostenerstattungen, die nicht dem Regelleistungsvolumen unterliegen, abgerechnet werden. Auch die alleinige Abrechnung des Verwaltungskomplexes GOP löst beispielsweise einen kurativ-ambulanten Arzt- und Behandlungsfall aus. Die Fallzahl wird je Arzt auf Basis des entsprechenden Vorjahresquartals ermittelt; für das erste Quartal 2009 ist dies also die Fallzahl des ersten Quartals Fallwert Zur Berechnung des arztgruppenspezifischen Fallwertes wird das Vergütungsvolumen, das für die Regelleistungsvolumina der jeweiligen Arztgruppe innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zur Verfügung steht, durch die Fallzahl der Arztgruppe geteilt. Das Ergebnis ist der arztgruppenspezifische Fallwert. Wichtig: Dieser Fallwert zur Berechnung der Regelleistungsvolumen (auch A-RLV- Fallwert genannt) berücksichtigt nur Leistungen, die innerhalb der A-RLV erbracht werden. Er ist von daher nicht mit dem alten Abrechnungsfallwert gleichzusetzen, der alle Leistungen beinhaltet, also auch 6

9 Früherkennungsuntersuchungen, Impfungen, Laborleistungen, ambulante Operationen, Vergütungen aus der DMP-Teilnahme, etc. Abstaffelungsregelung Die vom Bewertungsausschuss vorgegebene Abstaffelungsregelung bei der Berechnung des A-RLV sieht vor, dass Fälle, die mehr als 50 Prozent über dem Arztgruppendurchschnitt liegen, nur eingeschränkt berücksichtigt werden. Das Regelleistungsvolumen berechnet sich wie folgt: HONORARREFORM 2009 Fallzahlen bis 150 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe: 100 Prozent des Fallwertes der Arztgruppe x Fallzahl des Arztes Fallzahlen von 150 bis 170 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe: 75 Prozent des Fallwertes der Arztgruppe x Fallzahl des Arztes Fallzahlen von 170 bis 200 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe: 50 Prozent des Fallwertes der Arztgruppe x Fallzahl des Arztes Fallzahlen über 200 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe: 25 Prozent des Fallwertes der Arztgruppe x Fallzahl des Arztes Ermittlung des A-RLV 2009 Fallwert DFW AG-FW A-RLV DFZ Individuelle Fallzahl VJQ Fallzahl 7

10 HONORARREFORM 2009 Und so berechnet sich das Regelleistungsvolumen der Praxis Dr. Mustermann Beispiel 1 Die Fallzahl von Dr. Mustermann lag im ersten Quartal 2008 bei Fällen, die durchschnittliche Fallzahl seiner Arztgruppe bei 800. Der RLV-Fallwert der Arztgruppe betrug 35 Euro. Das A-RLV würde sich nun wie folgt berechnen: 35 Euro x = Euro Da die Praxis von Dr. Mustermann mehr Rentner als der Durchschnitt versorgt, wird noch ein sogenannter Gewichtungsfaktor angesetzt, beispielsweise hier in Höhe von 1,1. Das A-RLV beträgt also Euro x 1,1 = Euro. Beispiel 2 Die Fallzahl von Dr. Mustermann lag im ersten Quartal 2008 bei Fällen, die durchschnittliche Fallzahl seiner Arztgruppe bei 800. Der RLV-Fallwert der Arztgruppe betrug 35 Euro. Das A-RLV würde sich nun wie folgt berechnen: 150 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe sind Fälle. Für diese erhält Dr. Mustermann einen Fallwert von 35 Euro. Zwischen 150 und 170 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe sind 160 Fälle. Für diese erhält Dr. Mustermann 75 Prozent des Fallwertes, nämlich 26,25 Euro. Fortsetzung auf Seite 9 8

11 Beispiel 2 (Fortsetzung von Seite 8) Zwischen 170 und 200 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe sind 240 Fälle. Für diese erhält Dr. Mustermann 50 Prozent des Fallwertes, nämlich 17,50 Euro. Über 200 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe sind noch 200 Fälle. Für diese erhält Dr. Mustermann 25 Prozent des Fallwertes, nämlich 8,75 Euro. HONORARREFORM 2009 Das RLV liegt somit bei: 35,00 Euro x Fälle + 26,25 Euro x 160 Fälle + 17,50 Euro x 240 Fälle + 8,75 Euro x 200 Fälle = Euro Da die Praxis von Dr. Mustermann mehr Rentner als der Durchschnitt versorgt, wird noch ein sogenannter Gewichtungsfaktor angesetzt, beispielsweise hier in Höhe von 1,1. Das A-RLV beträgt also Euro x 1,1 = Euro. Vergütung der A-RLV-Leistungen mit festen Preisen Leistungen, die der Arzt innerhalb des Regelleistungsvolumens erbringt, bekommt er zu den in der Euro-Gebührenordnung ausgewiesenen festen Preisen auf Basis des regionalen Punktwertes in Höhe von 3,5001 Cent vergütet. Die über das A-RLV hinausgehenden Leistungen (Überschreitungsleistungen) werden zu einem abgestaffelten Preis von bis zu 50 Prozent des Preises gemäß Euro-Gebührenordnung jeweils innerhalb des haus- bzw. fachärztlichen Versorgungsbereichs honoriert. 9

12 HONORARREFORM 2009 A-RLV-Besonderheiten für Arztgruppen mit einer für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung Für die folgenden Spezialisierungen wurden im Bereich der KV Brandenburg RLV-Besonderheiten definiert: Kinderkardiologie Gefäßchirurgie Neurochirurgie Schmerztherapie bei ausschließlich schmerztherapeutisch tätigen Vertragsärzten gemäß der entsprechenden Qualitätssicherungsvereinbarung Anteil an Leistungen der Richtlinien-Psychotherapie im Vorjahresquartal größer als 30 Prozent bei Fachärzten für Nervenheilkunde, Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie invasive Tätigkeit bei Kardiologen oder Angiologen Ärzten mit diesen fachlichen Spezialisierungen kann praxisindividuell ein erhöhter Fallwert zugewiesen werden. Diese Anhebung resultiert aus der individuell abgerechneten Fallpunktzahl des ersten Halbjahres 2008 im Vergleich zu dem Durchschnittswert der jeweils zugeordneten Arztgruppe. A-RLV-Besonderheiten für Gemeinschaftspraxen, MVZ und Einrichtungen nach 311 (2) SGB V Die Regelleistungsvolumina werden arztbezogen zugewiesen. Arbeiten mehrere Ärzte in einer Praxis, addieren sich deren A-RLV. Das heißt für Gemeinschaftspraxen: Die vorteilhafte Regelung, dass im Rahmen einer fachübergreifenden Behandlung jeder Arzt aus einer der beteiligten Fachgruppen die Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschale in voller Höhe abrechnen darf, bleibt im Rahmen der A-RLV bestehen. 10

13 Ein weiterer Vorteil für Gemeinschaftspraxen besteht darin, dass dort tätige Ärzte ihre A-RLV untereinander verrechnen können. Wenn also ein Arzt weniger Leistungen erbracht hat, als sein A-RLV gestattet, kann ein anderer Kollege mehr tun, ohne dass das Honorar abgestaffelt wird. Wenn die Leistungen der gesamten Praxis die A-RLV allerdings überschreiten, wird das Honorar abgestaffelt. Zur Förderung fachgleicher Gemeinschaftspraxen hat der Bewertungsausschuss Mitte Oktober 2008 noch ergänzende Regelungen getroffen. Von Ärzten in fachgleichen Gemeinschaftspraxen können ab Januar 2009 Zuschläge in Höhe von zehn Prozent zur jeweiligen Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale abgerechnet werden. Auf die A-RLV in fachgleichen Gemeinschaftspraxen wird, vorerst auf das erste Halbjahr 2009 begrenzt, ebenfalls ein Aufschlag von zehn Prozent gewährt. HONORARREFORM 2009 Weiteres Honorarvolumen für qualitätsgebundene Leistungen im Hausarztbereich Für einige qualitätsgebundene Leistungen erhalten Hausärzte jeweils ein weiteres Honorarvolumen zusätzlich zum Regelleistungsvolumen. Dieses Honorarvolumen ist die Obergrenze innerhalb derer die entsprechenden Leistungen zum vollen Preis gemäß Euro-Gebührenordnung berechnet werden. Beispielsweise werden alle psychosomatischen Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen und innerhalb des Sonderregelleistungsvolumens Psychosomatik vergütet (siehe S. 12). Zur Bildung des Honorarvolumens wird die Fallzahl des Arztes mit einem bundesweit einheitlichen Euro-Betrag multipliziert. Beispiel Dr. Mustermann hat im Vorjahresquartal insgesamt Fälle erbracht. Er hat eine Abrechnungsgenehmigung für Psychosomatik. Damit steht ihm für Leistungen der Gebührenordnungspositionen und zusätzlich zu seinem Regelleistungsvolumen theoretisch ein Honorarvolumen von Euro (= Fälle x 3,00 Euro) zur Verfügung. Im Rahmen seiner aktuellen Abrechnung Fortsetzung auf Seite 12 11

14 HONORARREFORM 2009 Beispiel (Fortsetzung von Seite 11) rechnet Dr. Mustermann 100 x die Gebührenordnungsposition und 50 x die Gebührenordnungsposition ab. Als Honorar werden ihm somit ca Euro (100 x [430 Punkte x 3,5001 Cent] + 50 x [430 Punkte x 3,5001 Cent]) aus dem Sonderregelleistungsvolumen vergütet. Sofern Hausärzte die Qualifikationsvoraussetzung für folgende Leistungen besitzen, erhalten sie ein weiteres Honorarvolumen ergänzend zum arztbezogenen Regelleistungsvolumen. Nr. Leistungsbereich GOP Euro-Betrag zur Berechnung des Honorarvolumens 1. Sonographie bis 33002, bis 33012, bis 33044, bis 33052, bis 33062, 33076, 33080, 33081, bis ,50 2. Psychosomatik und ,00 3. Prokto-/Rektoskopie bzw ,00 4. Kleinchirurgie Langzeit-EKG bzw ,00 6. Langzeit-Blutdruckmessung bzw ,00 7. Spirometrie bzw ,00 8. Ergometrie bzw ,50 9. Chirotherapie GOP des Abschnitts 30.2 des EBM 1,00 12

15 Die Zurechnung des jeweiligen Zuschlags hängt von der zulässigen Abrechnung entsprechender Leistungen im jeweiligen Quartal ab. Bitte beachten Sie, dass gemäß der regional vorliegenden Vertragslage zum ambulanten Operieren der Fallwertzuschlag Kleinchirurgie entfällt, da diese Leistungen ohne Mengensteuerung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung honoriert werden. Weiteres Honorarvolumen für qualitätsgebundene Leistungen im Facharztbereich HONORARREFORM 2009 Ärzte im fachärztlichen Bereich können ein weiteres Honorarvolumen für Leistungen der Teilradiologie erhalten zusätzlich zum Regelleistungsvolumen. Dieses Honorarvolumen ist die Obergrenze innerhalb derer die entsprechenden Leistungen zum vollen Preis gemäß Euro-Gebührenordnung berechnet werden. Aus diesem Sonderregelleistungsvolumen werden alle Leistungen der diagnostischen Radiologie nach den Gebührenordnungspositionen bis zu den Preisen des Euro-EBM bezahlt. Zur Bildung des Honorarvolumens wird die Fallzahl des Arztes mit einem bundesweit einheitlichen Betrag von 5,00 Euro multipliziert. Nr. Leistungsbereich GOP Euro-Betrag zur Berechnung des Honorarvolumens 1. Diagnostische Radiologie bis ,00 Weitere Hinweise für Hausärzte und Fachärzte Sofern ein Arzt sein Regelleistungsvolumen nicht ausschöpft, kann er das noch zur Verfügung stehende Honorarvolumen auch mit qualitätsgebundenen Leistungen füllen, wenn sein hierfür zugeteiltes Honorarvolumen aufgebraucht ist. Im umgekehrten Fall ist eine Verrechnung jedoch nicht möglich. Des Weiteren ist eine Verrechnung der Fallwertzuschlagsbereiche 3 bis 9 im hausärztlichen Versorgungsbereich möglich. 13

16 HONORARREFORM 2009 Leistungen zusätzlich zum Regelleistungsvolumen Das arztindividuelle Regelleistungsvolumen stellt einen wesentlichen Teil des ärztlichen Einkommens dar. Daneben gibt es aber eine Reihe von Leistungen, die der Arzt zusätzlich zum A-RLV vergütet bekommt. Die Finanzierung dieser Leistungen erfolgt entweder aus der morbiditätsbezogenen Gesamtvergütung (z. B. psychotherapeutische Leistungen, Schmerztherapie, Akupunktur) oder aus Geldern, die die Krankenkassen für jede erbrachte Leistung zusätzlich bereitstellen müssen (z. B. Präventionsleistungen). Außerhalb der Morbiditätsgesamtvergütung werden folgende Leistungen zusätzlich zum Regelleistungsvolumen bezahlt: Vergütungen für Leistungen, die im Rahmen besonderer, nicht für alle Kassen gültiger Verträge vereinbart worden sind (Modellvorhaben gemäß 63, 64 SGB V, Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß 73b SGB V, Verträge über eine besondere ambulante ärztliche Versorgung gemäß 73c SGB V, Vereinbarungen über strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten gemäß 137f-g SGB V und Verträge zur integrierten Versorgung gemäß 140a bis h SGB V) Vergütungen für regional vereinbarte, nicht im EBM enthaltene Leistungen Belegärztliche Leistungen einschl. Sachkosten sowie die SNR Leistungen des ambulanten Operierens des Kapitels 31 EBM einschl. Leistungen der Phototherapeutischen Keratektomie, die GOP 04514, 04515, 04518, 04520, bis 13431, 40160, 40300, 40680, 40750, und EBM sowie die weiteren GOP gem. Anlage 1 Abschnitte 2 und 3 des Vertrages nach 115b Abs. 1 SGB V 14

17 Präventionsleistungen der Abschnitte 1.7, 1.7.1, und EBM einschl. der Früherkennungsuntersuchung U 7a sowie die GOP und EBM Leistungen des Hautkrebsscreenings (GOP 01745, 01746, 10343, EBM sowie die damit im Zusammenhang durchgeführten Leistungen aus Abschnitt 19.3 EBM und der GOP EBM) Leistungen bei der Durchführung von Vakuumstanzbiopsien (GOP 34274, 40454, EBM) HONORARREFORM 2009 Leistungen der Strahlentherapie des Kapitels 25 EBM sowie die GOP 40580, und EBM Leistungen der künstlichen Befruchtung (Abschnitt 8.5 EBM sowie GOP mit X-Kennzeichnung) Leistungen der Substitutionsbehandlung (GOP bis EBM) Dialysesachkosten (Pauschalen gemäß EBM um 2 Prozent abgesenkt) Wegepauschalen (Obergrenze ist die Vergütung im Zeitraum III/2007 bis II/2008, die Höhe der Wegepauschalen ist noch festzulegen) Wegepauschalen Für Wegepauschalen wird ein separater Fonds in Höhe der Vergütung des 2. Halbjahres 2007 und des 1. Halbjahres 2008 gebildet, aus dem einheitliche Wegepauschalen finanziert werden, die jedoch noch abschließend mit den Krankenkassen abzustimmen sind. Mammographie-Screening Das Mammographie-Screening wird mit der Ist-Vergütung in der derzeitigen Höhe weitergeführt. 15

18 HONORARREFORM 2009 Aus der Morbiditätsgesamtvergütung werden folgende Leistungen zusätzlich zum Regelleistungsvolumen bezahlt: Besondere Inanspruchnahme (GOP bis EBM) Leistungen im ärztlichen Bereitschaftsdienst Dringende Besuche (GOP 01411, 01412, EBM) Auswertung Langzeit-EKG als Auftragsleistung (Definitions- oder Indikationsauftrag) (GOP und EBM für Hausärzte, GOP 13253, EBM für Fachärzte) Leistungen des Abschnitts EBM zur Versorgung chronisch schmerztherapeutischer Patienten, durch nicht ausschließlich schmerztherapeutisch tätige Ärzte Akupunktur des Abschnittes EBM Labormedizinische Untersuchungen des Kapitels 32 EBM Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM Antragspflichtige Leistungen der Psychotherapie gemäß Abschnitt 35.2 EBM (außer ärztliche Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeuten) 16

19 Darüber hinaus für Ärzte des fachärztlichen Versorgungsbereiches: Ambulante praxisklinische Betreuung und Nachsorge (GOP bis EBM) Leistungen der Empfängnisregelung, Sterilisation und im Rahmen von Schwangerschaftsabbrüchen der Abschnitte bis EBM Behandlung von Naevi Flammei und Hämangiomen (GOP bis EBM) HONORARREFORM 2009 Laborkonsiliarpauschale und Laborgrundpauschale (GOP und EBM) Histologie, Zytologie (GOP bis 19312, EBM) Polysomnographie (GOP EBM) MRT-Angiographie des Abschnitts EBM ESWL (GOP EBM) Fortgeltung der Pauschalen für den Ärztlichen Bereitschaftsdienst Der Bereitschaftsdienst wird in Höhe der bestehenden Pauschalen aus der morbiditätsabhängigen Gesamtvergütung, jedoch außerhalb der RLV vergütet. Die Finanzierung des Bereitschaftsdienstes bleibt also weiterhin eine innerärztliche Angelegenheit. Mit der Zahlung der Pauschalen kann somit das in seiner Funktionalität beispielhafte System fortbestehen. 17

20 HONORARREFORM 2009 Vergütung psychotherapeutischer Leistungen Die antragspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen werden ab 2009 aus einem separaten Honorarfonds, der in angemessener Höhe zu bilden ist, finanziert. Zeitbezogene Kapazitätsgrenzen anstatt Regelleistungsvolumen Wichtig ist: Psychotherapeuten erhalten kein Regelleistungsvolumen. Als Steuerungsinstrument zur Mengenbegrenzung gelten in Zukunft zeitbezogene Kapazitätsgrenzen. Diese Regelung betrifft: Psychologische Psychotherapeuten ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Diese Zeitgrenzen gelten sowohl für genehmigungspflichtige als auch für nicht genehmigungspflichtige Leistungen. Sie erlauben es zukünftig, das Verhältnis dieser beiden Leistungsarten frei zu bestimmen. 18

21 Ermittlung und Festsetzung der Kapazitätsgrenze Die zeitbezogene Kapazitätsgrenze setzt sich aus der Kapazitätsgrenze für antragspflichtige psychotherapeutische Leistungen und der Kapazitätsgrenze für nicht antragspflichtige Leistungen zusammen. Der Erweiterte Bewertungsausschuss hat dazu Folgendes festgelegt: für antragspflichtige Leistungen beträgt die zeitbezogene Kapazitätsgrenze je Arzt bzw. je Psychotherapeut Minuten je Abrechnungsquartal HONORARREFORM 2009 für nicht antragspflichtige psychotherapeutische Leistungen erhält jeder Arzt/Therapeut ein zusätzliches Minutenbudget. Dieses wird regional berechnet und beträgt für Brandenburg Minuten je Abrechnungsquartal Hinweis: Überschreitet die abgerechnete Zuwendungszeit die zeitbezo gene Kapazitätsgrenze, dann werden diese Leistungen maximal bis zur 1,5-fachen Kapazitätsgrenze zum abgestaffelten Preis des fachärztlichen Versorgungsbereichs vergütet. Praxisbesonderheiten Neben den grundsätzlichen Normen gibt es weitere Regelungen für die Bereiche Praxisbesonderheiten, Neuzulassung und Praxisübernahme sowie überproportionale Honorarverluste. Entsprechende Details entnehmen Sie bitte dem Zuweisungsbescheid I/2009 und bei gegebener Zeit Ihrem Vertragsordner. 19

22 HONORARREFORM 2009 Berechnung des Regelleistungsvolumens eines neu niedergelassenen Arztes Beispiel Dr. Mustermann eröffnet am seine neue Arztpraxis. Diese verfügt somit nicht über Vergleichswerte aus dem Vorjahresquartal. In diesem Fall wird neben dem A-RLV-Fallwert der Arztgruppe auch die durchschnittliche Fallzahl der Arztgruppe angesetzt. Der Gewichtungsfaktor entfällt. Bei einer Arztgruppe mit einer durchschnittlichen Fallzahl von 800 Fällen und einem A-RLV- Fallwert von 35 Euro ergibt das: 35 Euro x 800 Fälle = Euro Noch mehr Informationen Mit der 47. Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes erhalten Sie eine Sonderbeilage der KBV mit Informationen zur Honorarreform. Außerdem können Sie sich unter weiter über dieses Thema in einem speziell dafür eingerichteten Portal informieren. Eine Hotline für Ihre Fragen Ihre persönlichen Fragen beantworten Ihnen die Mitarbeiter der Abrechnungsberatung und EBM-Hotline der KVBB: 01801/ * * 3,9 Cent aus dem deutschen Festnetz - Preise aus Mobilnetzen ggf. abweichend. 20

23 Impressum Herausgeber: Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg Gregor-Mendel-Straße 10/11, Potsdam vertreten durch den Vorstand, dieser vertreten durch den amtierenden Vorstandsvorsitzenden Dr. med. Hans-Joachim Helming (ViSP) Tel.: (0331) Fax: (0331) Gestaltung: artisan, Berlin Fotos: istockphoto.com Druck: IDENTevent, Nuthetal 15. Dezember 2008

24 Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg Gregor-Mendel-Straße 10/11, Potsdam Tel.: (0331) Fax: (0331)