6. Oktober Gundula Knack. Honorar und Abrechnung von A bis Z

Transkript

1 Abrechnungsseminar 6. Oktober 2010 Honorar und Abrechnung von A bis Z Wie lese ich meine Abrechnung? 2010

2 Abteilungsleiterin der Honorarabteilung 2010 Seite 2

3 Vortragsgliederung 1.Teil: Allgemeine Übersicht 2.Teil: Erläuterung der Honorarunterlagen 2010 Seite 3

4 Abschlagszahlung: Für Neuanfänger : Scheinzahlmeldung und bereits abgerechnetes Punktzahlvolumen l bzw. Psychotherapeuten t melden die bereits genehmigten Stunden Immer um den eines jeden Monats - für ca. ein ½ Jahr Die Abschlagszahlung erfolgt am drittletzten Bankarbeitstag Später p erfolgt die Berechnung anhand der Durchschnitts- honorare der zuletzt abgerechneten vier Quartale. Aktuelle Basis war im Mai: 1/09 bis 4/09 (sobald ein neues Ergebnis vorliegt, wird eine neue Berechnung durchgeführt) 2010 Seite 4

5 Verwaltungskosten bis zum 3. Quartal ,4 % für ADT-Abrechner (per Computer) 2,8 %f für manuell abrechnende Ärzte 2010 Seite 5

6 Fristverlängerungen schriftlich an den Vorstand der KV Berlin Angabe der Gründe Angabe, wann abgegeben wird...jedoch nur in wirklich begründeten Fällen! Gründe, wie Jahresurlaub oder Schwierigkeiten bei der ADT-Abrechnung, werden nicht anerkannt! 2010 Seite 6

7 Fristversäumnis ohne Genehmigung durch den Vorstand: Die Abrechnung kann bis zum nächsten Kalendervierteljahr zurückgestellt werden und es können zusätzlich Verwaltungsgebühren erhoben werden - bei bis zu 500 Scheinen = 150, - Euro - bei über 500 Scheinen = 250,- Euro 2010 Seite 7

8 Träger außerhalb der GKV Sozialhilfeträger die über die AOK Berlin / Brandenburg abgerechnet werden mit dem Symbol A / U / J Private Krankenversicherung Bundespolizei Bundeswehr Ziviler Ersatzdienst BVG / BEG Bahnbeamten Postbeamten A 2010 Seite 8

9 Pi Privatabrechnung nicht über die KV abrechnen! Die Abrechnung erfolgt nach GOÄ Zuständigkeit liegt bei der Ärztekammer Rufnummer

10 Direkte Abrechnung mit den entsprechenden Kostenträgern: für Schülerunfälle für Dienstunfälle für Berufsgenossenschaftliche Fälle Entschädigungsamt 2010

11 Was ist ein Behandlungsfall? ( 21 Abs. 1 BMV-Ä bzw. 25 Abs. 1 EKV) Dasselbe Quartal Derselbe Arzt Derselbe Patient (auch bei Wechsel von M nach R ) Dieselbe Kasse Beispiel: GO-Nr Beratung ggf. einschl. Untersuchung im Rahmen der Empfängnisregelung = 1 X im BHF 2010 Seite 11

12 Krankheitsfall 21 Abs. 1 BMV-Ä bzw. 25 Abs. 1 EKV Der Krankheitsfall umfasst das aktuelle sowie die drei nachfolgenden Kalendervierteljahre, die der Berechnung der krankheitsfallbezogenen Gebührenordnungsposition folgen. Beispiel: GO-Nr Beratung im Rahmen der Empfängnisregelung = 1 X im Krankheitsfall 2010 Seite 12

13 Betriebsstättenfall 21 Abs. 1a MVB-Ä Äbzw. in 25 Abs. 1a EKV Die Behandlung desselben Versicherten in einem Kalendervierteljahr durch einen oder mehrere Ärzte derselben Betriebsstätte oder derselben Nebenbetriebsstätte zu Lasten derselben Krankenkasse unabhängig vom behandelnden d Arzt Beispiel: GO-Nr Behandlung von Naevi flammei (siehe Erläuterung zur angef. Punktzahl) 2010 Seite 13

14 Arztfall 21 Abs. 1b BMV-Ä bzw. in 25 Abs. 1b EKV Die Behandlung desselben Versicherten durch den selben an der Vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt in einem Kalendervierteljahr zu Lasten derselben Krankenkasse unabhängig von der Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte. Beispiel: GO-Nr Wirtschaftlichkeitsbonus 2010 Seite 14

15 ab 1. Januar 2009 Einführung der Regelleistungsvolumina (RLV) / zeitbezogene Kapazitätsgrenzen (ZBKG) und des -EBM 2010 Seite 15

16 Der Bewertungsausschuss hat hierzu Spielregeln für die Bildung zu einer Morbiditätsbezogenen Gesamtvergütung (MGV) aufgestellt Seite 16

17 Die MGV bestimmt sich aus dem - morbiditätsbedingten Behandlungsbedarf, - einem regionalen Orientierungswert und der - Anzahl der Versicherten jeder Kasse Ändert sich das Morbiditätsrisiko in der Bevölkerung und steigt der Behandlungsbedarf, müssen die Kassen die Gesamtvergütung anpassen Seite 17

18 Berechnung der MGV für 2010 Die Gesamtvergütung ergibt sich aus: - Leistungsmenge je Versicherten - den aktuellen Versicherten der Krankenkasse - dem regionalen Punktwert (OPW) in Höhe von 3,5048 Cent also Seite 18

19 - Leistungsbedarf in Punkten aus 2008 dividiert - Ø der Versicherten aus 2008 je Kasse = - Leistungsbedarf je Versicherte in Punkte (2008) multipliziert mit - Veränderungsraten 2009 (0,9049 HVV Quote, 5,1 % Morbiquote (Teil B 1.6), 1,6616 % Veränderungsrate für 2010 (Teil B 2.3.3), 0,3357% Erhöhung des Behandlungsbedarfes multipliziert mit - dem Orientierungspunktwert = 3,5048 Cent = Ergebnis: Leistungsbedarf in je Versicherten davon den Verteilungsquote (in Prozent) =MGV 2010 Seite 19

20 bis 1/2010 wurden die Vorwegleistungen wie Einzelleistungen innerhalb der MGV honoriert Effekt! Leistungsausweitung zu Lasten aller Ärzte im Versorgungsbereich (HÄ/FÄ) eine Verrechnung zwischen Fallwerte und RLV war nur möglich, wenn im RLV nicht das gesamte Budget ausgeschöpft wurde 2010 Seite 20

21 Änderung der Systematik ab Quartal 2/2010 Deckelung der freien Leistungen! (gemeint sind die Leistungen die außerhalb des RLV jedoch innerhalb der MGV vergütet werden). Trennung erfolgt lediglich nach Hausarzt / Facharzt (d.h. innerhalb dieser Bereiche werden jedoch alle Lei- stungen in einem Topf gedeckelt) z.b. Akupunktur, qualifizierte Schmerztherapie sowie die nicht genehmigungspflichtigen Leistungen der Psychotherapie 2010 Seite 21

22 Ausnahme! Der Ärztliche Bereitschaftsdienst, als auch die I. Hilfe-Stellen bilden versorgungsübergreifend im 2/2010 einen Topf = also eine Quote 2010 Seite 22

23 Berechnung des gedeckelten Topfes PUNKTANFORDERUNGEN 2008 (HÄ VB /FÄ VB)* 10 % (HVV-QUOTE) X 3,5048 CENT * VB = VERSORGUNGSBEREICH 2010 Seite 23

24 Berechnung des RLV-Vergütungsvolumen bis 2/2010 Summe: MGV (Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung) +/- Fremdkassenzahlungsausgleichgelder l h ld (FKZ) - Psychotherapie Kapitel 35.2 Trennungsfaktor abzüglich Vorwegabzüge RLV_ Vergütungsvolumen Hausärzte RLV- Vergütungsvolumen Fachärzte 2010 Seite 24

25 Wie sieht nun die Vergütungssystematik g ab 3/2010 aus? 2010 Seite 25

26 Berechnung des RLV-Vergütungsvolumen ab 3/2010 MGV (Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung) Vorwegabzug: extra Topf für Labor Wirtschaftlichkeitsbonus und Kap. 32 extra Topf für ÄBD/ I. Hilfestellen extra Topf Psychotherapie Kapitel 35.2 für die Arztgruppen 61-64, 26, 28+29) Trennungsfaktor: Aufteilung nach Versorgungsbereiche (VB) HÄ + FÄ Im Versorgungsbereich werden jeweils gebildet: Sonstige Abzüge: wie z.b. Fehlschätzungen, hät Reststreifen, t Aufschläge für GP s, erwartete Zahlungen für Neupraxen, Honorarverluste, RR usw Seite 26 -

27 Sowie bei den Hausärzten: extra Töpfe für - Besuche a) 01411, b) c) 01413, Psychotherapie für das Kapitel 35.2 Sowie bei den Fachärzten: extra Töpfe für - Übrige Leistungen der nicht antragspflichtigen Psycho-Leistungen der Ärzte die der ZBKG unterliegen - pathologische Leistungen Kapitel 19 - Übrige Leistungen der Ärzte die belegärztliche egä e Leistungen abrechnen e - Ärzte und Institutionen ohne RLV Je nach Versorgungsbereich: RLV/ZBKG und QZV 2010 Seite 27

28 Also: Neu ab 3/2010 Vorwegleistungen unterliegen nun einer Budgetierung es werden sozusagen Töpfe gebildet a) als Vorweg für alle Fachgruppen vor dem Trennungsfaktor (z.b. ÄBD, Psychotherapie und Labor etc. ) b) im Versorgungsbereich HÄ und FÄ vor RLV/QZV für HÄ = zum Beispiel: Besuche, Psycho FÄ = zum Beispiel: pathologische Leistungen, Ärzte ohne RLV 2010 Seite 28

29 Verteilungsvolumen für RLV und QZV Für jede Arztgruppe wird innerhalb des hausbzw. fachärztlichen Vergütungsbereichs ein eigenes Verteilungsvolumen gebildet. Daraus werden die RLV und die QZV gebildet. Basis ist der Leistungsbedarf in Punkten der einzelnen Arztgruppe des Jahres 2008 und unter Berücksichtigung von Neubewertungen in Seite 29

30 Darstellung der Verteilung der Gesamtvergütung 2010_3 E K AOK BKK IKK LKK Knappschaft M G V Abzug Topf = Kap HG 61-64, 26, Topf = Labor Kap. 32, 3201 Topf = ÄBD, I. Hilfe (ggf. Quotierung) Trennungsfaktor HÄ - FÄ AG HÄ Abzug Rückstellung Kap. 40 Aufschläge f. MVZ,... abgestaffelte Vergütung 2% etc.... FÄ AG bis Seite 30

31 HÄ arztgruppen spez. Verteilung FÄ arztgruppen. spez. Verteilung R Q T Z R Q T L Z L Z V V V V Ö P F E B K G Ö P F E 2010 Seite 31

32 extra Töpfe für Hausärzte ab 3/2010 Für AG 01: Für AG 01: Besuche Psychotherapie 01411, Kapitel , zzgl. RLV + QZV 2010 Seite 32

33 extra Töpfe für Fachärzte ab 3/2010 spezifische Verteilungsvolumen nicht antragspflichtige Leistungen für Ärzte nach Teil F 4.1 (AG 61-64) Pathologische Leistungen Kapitel 19 Übrige Leistungen für Ärzte die belegärztliche Leistungen abrechnen Spezifisches Verteilungsvolumen für Ärzte und Institutionen ohne RLV z.b. Laborärzte, Pathologen, Strahlentherapeuten zzgl. RLV / ZBKG + QZV 2010 Seite 33

34 Je nach Versorgungsbereich werden RLV und ZBKG sowie QZV gebildet - Es gibt QZV (arztbezogene qualifikationsgebundene Zusatzvolumen) - QZV und Basisfallwert bilden = RLV und sind verrechnungsfähig 2010 Seite 34

35 zzgl. Einzelleistungen (z.b. Präventionen, Impfungen, Vergütung zum OPW = 3,5048 Cent Achtung: Einzelleistungen aus dem Vorjahr werden zum Orientierungspunktwert 3,5001 Cent vergütet. Vertragliche Einigung g über die MGV und der Einzelleistungen findet weiterhin auf regionaler Ebene statt Seite 35

36 zzgl. der Honorierung für Sonstige Kostenträger (diese unterliegen nicht der Budgetierung) Vergütung zu 3,5048 Cent Ausnahme: Postbeamten t A = alles 7,4100 Cent Laborgrundgebühr und Wibo = 7,2100 Cent 2010 Seite 36

37 Das Honorar des Vertragsarztes setzt sich also wie folgt zusammen - aus quotierten Vorwegleistungen - dem Regelleistungsvolumen g in zzgl. QZV und - der Restleistung zur Quartalsquote bzw. - eine zeitbezogene Kapazitätsgrenze zzgl. Restleistung zur Quartalsquote - Einzelleistungen 2010 Seite 37

38 Das Regelleistungsvolumen (RLV) das RLV und ZBKG ist arztbezogen jeder Arzt erhält pro Quartal sein RLV / ZBKG mitgeteilt Die Berechnung findet auf Basis der Fallzahl bzw. ab 3/09 auf Basis des Behandlungsfalls/RLV-Fall des VJQ statt die Leistungen wurden im Jahr 2009 zu einem bundesweit einheitlichen Punktwert von 3,5001 Cent vergütet Ab 2010 liegt der bundeseinheitliche i h OPW bei 3,5048 Cent 2010 Seite 38

39 Zeitbezogene Kapazitätsgrenzen abweichend werden für Psychologische Psychotherapeuten Kinder und Jugendlichenpsychotherapeuten Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie andere ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte gem. den Kriterien der Bedarfsplanungsrichtlinien zeitbezogene Kapazitätsgrenzen mit abgestaffelten Preisen vergütet (je Arzt bis zum max. 1,5-fach Preis des fachärztl. Versorgungs- g bereichs) Seite 39

40 Ermittlung der Kapazitätsgrenzen a) Antrags- und genehm. Leistungen der Psychotherapie werden je nach Arzt auf Minuten je Abrechnungsquartal festgelegt. b) Nicht antrags- und genehmigungspflichtige ngspflichtige Leistungen: Hier wird die arztgruppenspezifische, durchschnittliche abgerechnete ärztliche bzw. therapeutische Zuwendungszeit je Arzt gemessen nach den Prüfzeiten der Leistungen des Anhangs 3 zum EBM ermittelt c) Die Summe aus a) und b) ergibt die Kapazitäts- grenze je Arzt Seite 40

41 Honorierung der Psychotherapie Kap ab 3/2010 Hausärzte Fachärzte AG 01 erhält in der Arztgruppe Psychotherapeuten einen eigenen Topf für Psycho Kinder + Jugendlichenpsychotherapeuten Die Berechnung der Topffüllung FÄ f. Psychosomatik sieht wie folgt aus: Ausschl. Psychotherap. tätige Erhöhung um die EBM-Anpassung Ärzte 2008 zu 2009 zum OPW 3,5048 Cent Also: (bis zum Erreichen der ZBKG) Anteil PT Topf PT Nervenärzte = Psychiater Alle Punkte HÄ MGV Anteil Kinder und Jugendpsychiater als Einzelleistung zu 3,5048 Die angeforderten Punkte aus 2008/3 Cent AG 04, 06, 07 erhalten ein QZV Übrigen FÄ erhalten ein QZV 2010 Seite 41

42 RLV Mehranforderung Überschreitungs-Euros werden quotiert. t Die Höhe der Vergütung hängt von den insgesamt überschrittenen Euros des Fachbereiches (Hausärzte / Fachärzte) ab Für Überschreitungen müssen die KV n einen gewissen Betrag bei der Berechnung der MGV im Quartal reservieren (in 3/10 = 2%) 2010 Seite 42

43 QZV zzgl. gibt es für die Versorgungsbereiche (Hausärzte und Fachärzte) noch QZV Basis: Angef. Punkte aus 3/2008 und RLV / QZV-Fälle aus 3/2009 Sollten in 3/2009 kein Leistungsfall vorliegen, wird vorerst kein QZV gewährt. Es muss ein Antrag beim Vorstand gestellt werden mit entsprechender Qualifikation Seite 43

44 ...puh geschafft! E N D E 2010 Seite 44