Von der ärztlichen Behandlung bis zum Euro Köln Kompetenzzentrum Weiterbildung Nordrhein Ulrike Donner, KV Nordrhein

Transkript

1 Von der ärztlichen Behandlung bis zum Euro Köln Kompetenzzentrum Weiterbildung Nordrhein Ulrike Donner, KV Nordrhein

2 Ablauf Das kleine Einmaleins der Abrechnung Das große Einmaleins der Honorarberechnung 2

3 Das kleine Einmaleins der Abrechnung 3

4 1x1: Patientenannahme Patientenannahme Sprechstunde abrechnen, kodieren, dokumentieren 4

5 2x2: Sprechstunde Patientenannahme Sprechstunde abrechnen, kodieren, dokumentieren 5

6 2x2: Sprechstunde Frau Leidlich, 55, kommt in die Sprechstunde. Sie klagt über Bauchschmerzen, die sie seit drei Tagen verspürt. 6

7 2x2: Sprechstunde Dr. Helfer hinterfragt Art und Dauer der Beschwerden das Essverhalten sowie mögliche Veränderungen und Besonderheiten die Regelmäßigkeit der Verdauung und etwaige Auffälligkeiten. Er tastet den Bauch ab und führt eine abdominelle Sonographie durch. Seinen Verdacht auf eine akute Gallenblasenentzündung bei Gallensteinleiden kann er ausschließen. 7

8 2x2: Sprechstunde Dr. Helfer schlägt die Durchführung einer Gesundheitsuntersuchung vor. Diese soll zeitnah terminiert werden. Hierzu gehören auch eine Blutabnahme und eine Urinuntersuchung. Dr. Helfer verordnet außerdem ein Spasmolytikum zur Linderung der Beschwerden. 8

9 3x3 kodieren, dokumentieren, abrechnen Patientenannahme Sprechstunde kodieren, dokumentieren, abrechnen 9

10 3x3 kodieren, dokumentieren, abrechnen WO finde ich die für die Abrechnung erforderlichen Vorgaben zu den ICD - Kodierungen? 10

11 3x3 kodieren, dokumentieren, abrechnen 11

12 3x3 kodieren, dokumentieren, abrechnen Und wo finde ich dann für meine Leistungen die richtigen Gebührenordnungspositionen? 12

13 3x3 kodieren, dokumentieren, abrechnen 13

14 3x3 kodieren, dokumentieren, abrechnen Kapitel 1-2 Arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen Kapitel 3: Hausärztlicher Versorgungsbereich Kapitel Arztgruppenübergreifende spezielle Gebührenordnungspositionen 14

15 3x3 kodieren, dokumentieren, abrechnen In der elektronischen Karteikarte in der Praxisverwaltungssoftware werden folgende Informationen dokumentiert und abgespeichert* Datum Bezeichnung Frau Maria Leidlich, geb aktuelle Beschwerden Bauchschmerzen seit 3 Tagen, keine Stuhlunregemäßigkeiten, keine Änderung der Ernährungsgewohnheiten Befund Diagnose Rezept Bauchdecke weich, opb R10.4G; K80.00V; K80.00A Spasmolytikum Leistungen 03000, Dokumentation Bilddokumentation Sonographie Abgabe Blut & Urin für Gesundheitsuntersuchung Laborleistung Leistung Dokumentation Gesundheitsuntersuchung lt. Richtlinie Befund Urin o.b. *Darstellung fiktiv 15

16 3x3 kodieren, dokumentieren, abrechnen Der elektronische Abrechnungsschein in der Praxisverwaltungs-Software enthält die an die KV am Ende der Quartals zu übermittelnden Angaben*: Datum Bezeichnung Frau Maria Leidlich, geb Diagnosen R10.4G; K80.00V; K80.00A Leistung Labor Leistung

17 3x3 kodieren, dokumentieren, abrechnen In einigen Leistungslegenden des EBM ist die Dokumentation der Untersuchung und deren Ergebnisse gefordert. Einige Leistungen, wie zum Beispiel die Gesundheitsuntersuchung, erfordern eine festgelegte Form der Dokumentation. Zusätzlich regelt die Berufsordnung der Ärztekammer Nordrhein die Grundsätze der Dokumentationspflicht. 17

18 4x4: kodieren, dokumentieren, abrechnen 18

19 4x4: kodieren, dokumentieren, abrechnen Die Praxisverwaltungssoftware (PVS) summiert die abgerechneten Gebührenordnungspositionen (GOP) auf erfasst die Anzahl der Fälle je Kostenträger und erstellt hierzu eine Statistik prüft die Abrechnungsregeln mit Hilfe des KBV - Prüfmoduls und erteilt eine Freigabe der Abrechnungsdatei an die KV. Die geprüfte und verschlüsselte Abrechnungsdatei wird online an die KVNO übermittelt! 19

20 gut zu wissen: In den Stammdaten der Praxisverwaltungssoftware sind hinterlegt: die aktuell gültige Version des EBM und die aktuelle Version der ICD-10-GM. 20

21 Das große Einmaleins der Honorarberechnung 21

22 Das große Einmaleins der Honorarberechnung Budget Bewertung der Leistungen/ Leistungsbedarf Berechnung des Honorars 22

23 Das große Einmaleins der Honorarberechnung Wenn über ärztliches Honorar gesprochen wird, fällt immer wieder der Begriff des Budgets. WAS genau muss ich mir darunter vorstellen? 23

24 1x11: Budgetberechnung pro Patient Für jeden Behandlungsfall steht ein Betrag pro Quartal für die Regelleistungen zur Verfügung: Fallwert für das Regelleistungsvolumen (RLV) RLV Hausarzt ca

25 1x11: Budgetberechnung pro Patient Bei Erbringung von Leistungen, die z.t. einer besonderen Qualifikation und/oder apparativer Ausstattung bedürfen, werden zusätzliche Budgets ausgelöst: das Qualifikationsgebunde Zusatzvolumen = QZV 25

26 1x11: Budgetberechnung pro Patient Für den QZV-Leistungsfall steht ein Betrag pro Quartal zur Verfügung: Fallwerte für Qualifikationsgebundene Zusatzvolumina (QZV) QZV Sonographie ca. 15 QZV Ergometrie ca.19 QZV Langzeit-RR ca. 8 QZV Langzeit-EKG ca.13.und andere 26

27 1x11: Budgetberechnung pro Patient QZV Sonographie = 15,68 RLV Hausarzt = 42,13 Budget Frau Leidlich 57,81 27

28 2x12: Budgetberechnung für die Praxis QZV Sonographie = 313,60 QZV Ergometrie = 484,00 QZV Langzeit -RR = 232,80 QZV Langzeit EKG 250,40 20 Leistungsfälle 25 Leistungsfälle 30 Leistungsfälle 20 Leistungsfälle RLV , Behandlungsfälle Budget der Praxis ,95 28

29 Das große Einmaleins der Honorarberechnung Budget Bewertung der Leistungen/ Leistungsbedarf Berechnung des Honorars 29

30 2x12: Bewertung der Leistungen 30

31 2x12: Leistungsbedarf Patient Abgerechnete budgetrelevante Leistungen Frau Leidlich: Versichertenpauschale bis 54. Lebensjahr GOP Punkte ,00 Vorhaltepauschale* ,34 Sonographie I ,73 Summe ,07 *= wird von der KV zugesetzt 31

32 2x12 Leistungsbedarf der Praxis Langzeit Blutruckmessung Versichertenpauschalen Chronikerpauschalen Gesprächs- leistungen Langzeit EKG Sonographien Vorhaltepauschalen Leistungsbedarf der Praxis 32

33 Das große Einmaleins der Honorarberechnung Budget Bewertung der Leistungen/ Leistungsbedarf Berechnung des Honorars 33

34 Gegenüberstellung Budget und Leistungsbedarf Patient Budget Leistungen 57,81 45,07 34

35 Gegenüberstellung Budget und Leistungsbedarf der Praxis 35

36 Gegenüberstellung Budget und Leistungsbedarf der Praxis Budget Leistungen Summe RLV + QZV ,95 Summe des Leistungsbedarfs ,95 36

37 Gegenüberstellung Budget und Leistungsbedarf der Praxis Budget Leistungen Summe RLV + QZV ,95 Summe des Leistungsbedarfs ,12 Die Summe des Leistungsbedarfes wird vergütet: ,12. 37

38 Gegenüberstellung Budget und Leistungsbedarf der Praxis Budget Leistungen Summe RLV + QZV ,95 Summe des Leistungsbedarfs ,53 Die Budgetüberschreitung von 3.969,58 wird mit einem abgestaffelten Punktwert vergütet. 38

39 Das große Einmaleins der Honorarberechnung 39

40 5x15: extrabudgetäre Leistungen 40

41 7x17: Berechnung des Honorars der Praxis Freie Leistungen Einzelleistungen RLV + QZV Leistungen Sonstige und Besondere Kostenträger Gesamthonorar 41

42 gut zu wissen: Noch Fragen...??? Gerne steht Ihnen das Beraterteam der KV Nordrhein für persönliche Beratungen im Rahmen Ihrer individuelle Niederlassungsperspektive zur Verfügung! 42