Durchführungsrichtlinien. gemäß Abschnitt D, Nr. 2 Absatz (III) zu Absatz (II) Ausgleichsregelung. mit Wirkung ab 1. Januar 2016

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1 Durchführungsrichtlinien gemäß Abschnitt D, Nr. 2 Absatz (III) zu Absatz (II) Ausgleichsregelung mit Wirkung ab 1. Januar 2016 Auf Grundlage der Regelung in Abschnitt D, Nr. 2 Absatz (III) des Honorarverteilungsmaßstabs der KVB, i.d.f. des Beschlusses der Vertreterversammlung vom , gültig ab 1. Januar 2016, erlässt der Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns folgende Durchführungsrichtlinien:

2 Präambel Mit der Einführung der neuen HVM-Systematik (2013) wurde für bestimmte Konstellationen eine Ausgleichsregelung für den Fall in den HVM aufgenommen, dass ein Rückgang des Auszahlungspreises im jeweiligen Quartal gegenüber dem korrespondierenden Quartal des Jahres 2012 eingetreten ist. Diese Regelung wurde seither mit einigen Änderungen, aber der gleichen Grundstruktur fortgeführt. (II) Ausgleichsregelung HVM-Textauszug a) Bei einem Rückgang des Gesamthonorars einer Praxis im Vergleich zum korrespondierenden Quartal des Jahres 2012 kann nach folgender Maßgabe auf Antrag ein Ausgleich erfolgen: Kommt es aufgrund der Anwendung der Bestimmungen des HVM bezogen auf die in der Praxis vertretene(n) RLV-Fachgruppen (Abschnitt E, Anlage 1) zu einem Rückgang des Auszahlungspreises in Höhe von mehr als 15%, wird der Auszahlungspreis auf 85% des Auszahlungspreises im jeweils korrespondierenden Quartal des Jahres 2012 angehoben. Der Rückgang des Gesamthonorars wird ohne Kostenpauschalen und unter Berücksichtigung aller in der Praxis vertretenen Teilnehmer aller in der Praxis vertretenen RLV-Fachgruppen sowie einer möglichen Änderung der Arztzahl bzw. des Teilnahmeumfangs ermittelt. Bei dieser Ermittlung wird die Steigerung des Orientierungswertes ab dem Jahr 2013 ( 87a Abs. 2 Satz 1 SGB V) berücksichtigt. Der Auszahlungspreis ergibt sich dabei jeweils aus der Division von ausgezahltem Leistungsbedarf und anerkanntem Leistungsbedarf (B GO, ohne Kostenpauschalen, Summe aller in der Praxis vertretenen Teilnehmer aller in der Praxis vertretenen RLV-Fachgruppen). b) Zahlungen aus dieser Regelung sind bei nachträglichen Einzelfallentscheidungen nach diesem HVM mindernd zu berücksichtigen. c) Die Finanzierung eines Ausgleichs nach den vorstehenden Bestimmungen erfolgt fachgruppenbezogen (Abschnitt E, Anlage 1) grundsätzlich aus einem nach Durchführung der Regelungen in Abschnitt E, Anlage 3b im arztgruppenspezifischen Verteilungsvolumen verbleibenden Guthaben, im Übrigen erfolgt die Finanzierung gemäß Abschnitt F Nr. 1, Buchst. c i.v.m. Nr. 2. 2

3 1. Anwendungsbereich 1.1 Die Ausgleichsregelung gilt für Praxen mit Teilnehmern, die dem Regelleistungsvolumen (RLV) unterliegen (Abschnitt E, Anlage 1 Nr. 2 des HVM). 1.2 Sind in einer Praxis Teilnehmer tätig, die keiner RLV-Fachgruppe zugeordnet sind, werden diese Teilnehmer bei der Umsetzung der Ausgleichsregelung nicht berücksichtigt. 1.3 Die Ausgleichsregelung findet keine Anwendung auf (Neu-)Praxen, in denen alle Teilnehmer erstmalig ab dem niedergelassen sind. 1.4 Für Praxen, die kein korrespondierendes Referenzquartal aus dem Jahr 2012 aufweisen, weil alle Teilnehmer der Praxis nach dem Ende des jeweiligen Referenzquartals (1-4/2012) niedergelassen wurden (Neupraxen), findet die Ausgleichsregelung keine Anwendung. 1.5 Die Ausgleichsregelung kommt für eine Praxis im jeweiligen Antragsquartal nicht zur Anwendung, wenn in einem oder mehreren der Antragsquartale ab 1/2016 und oder in einem oder mehreren der korrespondierenden Referenzquartale des Jahres 2012 ausschließlich Nachtragsfälle eingereicht wurden. 2. Voraussetzungen für eine Ausgleichszahlung an eine Praxis 2.1 Antrag auf Ausgleichszahlung Ein Antrag ist quartalsweise schriftlich an die KVB, Honoraranträge, Stichwort: Ausgleichsregelung HVM, Elsenheimerstr. 39, München zu richten. Der Antrag ist zu unterschreiben und kann begründet werden Der Antrag ist spätestens einen Monat nach Bekanntgabe des Honorarbescheides des Quartals, auf das sich der Antrag bezieht, zu stellen. Maßgeblich für die Einhaltung der Frist nach Satz 1 ist der Zugang bei der KVB. Eine rückwirkende Antragstellung ist ausgeschlossen Um den Antrag bearbeiten zu können, insbesondere um die Voraussetzungen nach den Nrn. 2.3 bis 2.6 prüfen und berechnen zu können, benötigt die KVB Angaben über alle GKV-Honoraranteile des Antragstellers. Soweit die KVB diese Angaben nicht ermitteln kann oder ohne Zustimmung des Antragstellers nicht heranziehen darf (z.b. GKV-Honorar nach 116b Abs. VI SGB V), trifft den Antragsteller insoweit eine Offenlegungspflicht. Kommt der Antragsteller der Pflicht nach Satz 2 nicht nach, wird der Antrag abgelehnt. 3

4 2.2 Praxis im Sinne der Regelung In die Ausgleichsregelung werden nur Praxen einbezogen, die ein vergleichbares, korrespondierendes Referenzquartal im Jahr 2012 aufweisen. Dies ist der Fall, wenn im Vergleich zum Referenzquartal die Abrechnung von mindestens einer ausgleichsrelevanten Leistung nach Nr unter gleicher Hauptbetriebsstättennummer (BSNR), gleichen RLV-Fachgruppen, unveränderter personeller Zusammensetzung (LANR) bei unverändertem Tätigkeitsumfang vorliegt Für Praxen, die die Voraussetzungen nach Nr nicht erfüllen, kann die Regelung betreffend die Ausgleichsregelung angewendet werden, wenn eine ausreichende Vergleichbarkeit in Teilaspekten vorliegt Praxen, die sich noch im Aufbau befinden (Jungpraxen) und ein Referenzquartal im Jahr 2012 aufweisen, werden berücksichtigt. Eine gesonderte Behandlung ist nicht notwendig. 2.3 Rückgang des Gesamthonorars Ein Anspruch auf einen Ausgleich des Auszahlungspreises ist ausgeschlossen, wenn die Praxis keinen Rückgang im Gesamthonorar im Vergleich des jeweiligen Quartals 2016 mit dem korrespondierenden Quartal 2012 aufweist. Für den Vergleich in Satz 1 wird das Honorar entsprechend dem ausgleichsrelevanten Leistungsbedarf nach Nr ermittelt. 2.4 Ermittlung des Auszahlungspreises Parameter der Berechnung Berechnung Der Auszahlungspreis einer Praxis im Sinne der Ausgleichsregelung ergibt sich als Prozentwert wie folgt: Bezogen auf die dem RLV unterliegenden Ärzte einer Praxis wird der ausgezahlte Betrag für den Leistungsbedarf gemäß Nr in Euro dividiert durch den entsprechenden anerkannten Leistungsbedarf in Euro nach B GO gemäß Nr Ausgleichsrelevanter Leistungsbedarf In die Berechnung des Ausgleichs wird der anerkannte Leistungsbedarf (B GO) der in Punkten bewerteten Gebührenordnungspositionen (GOP) unter Berücksichtigung der sachlich-rechnerischen Richtigstellung, nach Begrenzungsregelungen des EBM sowie einer Begrenzung aus der Jobsharing-Obergrenze einbezogen (Summe aller in der Praxis vertretenen Teilnehmer aller in der Praxis vertretenen RLV-Fachgruppen). Die in Punkten bewerteten GOP werden über die Leistungsgruppen 1-10 (ohne Laborkosten aus Abschnitt 32.2 EBM), 12 und 13 (ohne GOP aus bayer. Kataraktvereinbarung GOP 4

5 97441 bis 97445) erfasst. Anerkannter Leistungsbedarf aus GKV-Honoraranteilen, die nicht in der Abrechnung des Antragstellers mit der KVB enthalten sind, wird dabei nach der hierzu erforderlichen Offenlegung (vgl. Nr ) entsprechend berücksichtigt. In die Berechnung werden in Euro bewertete EBM-GOP (Kostenpauschalen) und DMP- Abrechnungspositionen nicht einbezogen. Es handelt sich dabei um die GOP folgender Leistungsgruppen: Leistungsgruppe 11: Laborkosten Leistungsgruppe 14: Kosten Leistungsgruppe 15: Impfungen Leistungsgruppe 16: DMP Leistungsgruppe 17: Praxisgebühr Der ausgezahlte Leistungsbedarf entspricht dem Leistungsbedarf nach Satz 1 nach Anwendung der HVM-Mengenbegrenzung. Der Leistungsbedarf für besondere Kostenträger wird nicht einbezogen Hypothetische Kausalverläufe werden nicht berücksichtigt. 2.5 Rückgang des Auszahlungspreises Rückgänge beim Auszahlungspreis werden nur ausgeglichen, soweit diese in den Quartalen ab 1 / 2016 mehr als 15 % betragen In der Ermittlung der Quote nach Nr i.v.m. Nr werden nur die in Punkten bewerteten Leistungen herangezogen (im Detail vgl. Nr ) Zur Feststellung eines ausgleichsrelevanten Rückgangs des Auszahlungspreises werden die Prozentwerte der korrespondierenden Quartale der Jahre 2012 und 2016 miteinander verglichen. 2.6 Rückgang des Auszahlungspreises beruht auf Anwendung des HVM Die Ausgleichsregelung findet grundsätzlich nur dann Anwendung, wenn der Rückgang des Auszahlungspreises in einer Praxis bezogen auf die in der Praxis vertretene(n) RLV- Fachgruppen (Abschnitt E, Anlage 1) im Vergleich zum Referenzquartal des Jahres 2012 durch die Anwendung der Bestimmungen des HVM begründet ist. Dies ist insbesondere dann nicht der Fall, wenn der Rückgang des Auszahlungspreises auf Korrekturen im Rahmen der sachlich-rechnerischen Berichtigung, Kürzungen im Rahmen von Plausibilitätsprüfungen, Begrenzungen im Rahmen des Job-Sharing oder einer Leistungszunahme in der Praxis beruht. 5

6 3. Ausgleichszahlung 3.1 Der Auszahlungspreis für die relevanten Leistungen wird auf 85 % des jeweiligen Referenzauszahlungspreises (1/2012 bis 4/2012) angehoben. 3.2 Geringfügigkeit Eine Ausgleichszahlung unterbleibt, wenn deren Höhe den Wert von 50,00 Euro nicht erreicht. 3.3 Sachkonto Die Umsetzung im Honorarbescheid erfolgt unter gesondertem Material (Sachkonto) je Quartal maximal mit zwei Zeilen (Gutschrift und ggf. Korrekturen). Eine Gutschrift oder Korrekturbuchung erfolgt für die Quartale 1-4/2016 unter Angabe quartals- und sachbezogener Materialnummern wie folgt: Material Bezeichnung Ausgleichsregelung 1/ Korrektur Ausgleichsregelung 1/ Ausgleichsregelung 2/ Korrektur Ausgleichsregelung 2/ Ausgleichsregelung 3/ Korrektur Ausgleichsregelung 3/ Ausgleichsregelung 4/ Korrektur Ausgleichsregelung 4/ Verhältnis zu den Antragsverfahren nach Abschnitt D, Nrn. 1.1 (Fallzahl) und 1.2 (Fallwert) des HVM Zahlungen aufgrund einer Stattgabe in einem Antragsverfahren zur Obergrenzen- Anpassung (RLV und/oder QZV) nach Abschnitt D des HVM werden mit Ausgleichszahlungen gemäß Abschnitt D, Nr. 2 Absatz (II) des HVM verrechnet. Die Festsetzung der Ausgleichszahlung steht bis zum rechtskräftigen Abschluss der Antragsverfahren unter dem Vorbehalt der nachträglichen Korrektur und ggf. Rückforderung durch die KVB. 5. Nachträgliche Korrekturen Die Festsetzung der Ausgleichszahlung steht unter dem Vorbehalt der nachträglichen Korrektur und ggf. Rückforderung durch die KVB, wenn und soweit sich nachträglich herausstellt, dass die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Ausgleichszahlung nach Abschnitt D Nr. 2 Absatz (II) des HVM nicht oder nicht mehr vorliegen. Das kann insbesondere dann der Fall sein, wenn sich nachträglich Anpassungen der ausgleichsrelevanten Honorarbestandteile im Sinne der Nr. 2.3 i.v.m. Nr im 6

7 jeweiligen Referenzquartal des Jahres 2012 und / oder im korrespondierenden Antragsquartal des Jahres 2016 ergeben. 6. Zuständigkeit Die Entscheidung über die Leistung einer Ausgleichszahlung obliegt der Verwaltung der KVB nach den Vorgaben dieser Durchführungsrichtlinie, die durch den Vorstand bei Bedarf angepasst und ergänzt wird. München, den