Inhalt. I Der Euro-EBM 1

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Edmund Gerstle
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1 I Der Euro-EBM 1 1 Allgemeines 3 2 Konstrukt des EBM EBM Abschnitt I: Allgemeine Bestimmungen EBM Abschnitt II: Arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen EBM Abschnitt III: Arztgruppenspezifische Gebührenordnungspositionen EBM Abschnitt IV: Arztgruppenübergreifende spezielle Gebührenordnungs positionen EBM Abschnitt V: Kostenpauschalen EBM Abschnitt VI: Anhänge 20 3 Anwendung des EBM Welcher Ziffernbereich ist abrechnungsfähig? Die Grundpauschalen Die Zusatzpauschalen Hinweise zum Leistungsinhalt Die Anmerkung 30 4 Neuerungen und Beschlüsse der KBV Bekanntmachung Euphorie und Ernüchterung Beispiel Neuaufnahme GOP Änderungsarten EBM Reform 34 5 Das Regelleistungsvolumen (RLV) Regelleistungsvolumen Berechnung des RLV Abstaffelung im RLV Antrag auf Ausnahme von der Abstaffelung Für wen das RLV im Krankenhaus gilt 48 6 Qualitätszusatzvolumina (QZV) QZV Grundlage RLV-Fall QZV Grundlage Leistungsfall 54 7 Betriebsstättennummer und lebenslange Arztnummer LANR BSNR 57 8 Wirtschaftlichkeitsprüfungen gemäß 106 SGB V Die Prüfstelle Formen der Wirtschaftlichkeitsprüfungen 60 vii

2 II Abrechnung in der Notfallambulanz 63 1 Dokumentation in der Notfallambulanz Dokumentation und EDV Dokumentation und Diagnose 67 2 Was ist ein Notfall? 70 3 Präambel der Notfallabrechnung 72 4 Erst- und Folgekontakte in der Notfallabrechnung Wirtschaftlichkeitsbonus GOP in der Notfallambulanz Sprechstundenbedarfspauschale in der Notfallambulanz Änderung des Versichertenstatus 81 5 Zusatzleistungen in der Notfallambulanz Allgemeine Leistungen der Notfallambulanz Fachgruppenübergreifende spezielle Leistungen des EBM 87 6 Abrechnungsbeispiele aus der Notfallambulanz Beispiele Notfallambulanz Chirurgie Beispiel Notfallambulanz Orthopädie Beispiel Innere Medizin Beispiel psychiatrischer Notfall 98 III Abrechnung in der Ermächtigungsambulanz gemäß 116a SGB V Allgemeine Bestimmungen des EBM für die Ermächtigungsambulanz Qualifikationsvoraussetzungen Grundpauschalen für ermächtigte Ärzte Leistungsbereiche aus dem EBM Abrechnungsbeispiele aus der Ermächtigungsambulanz Beispiel Schrittmacherkontrolle, -programmierung für Ein- und Zwei-Kammer-Systeme (DDD) Beispiel Leistungsfall transösophageale Echokardiographie Beispiel Leistungsfall perkutane Gastrostomie (PEG) Regelleistungsvolumen in der Ermächtigung 111 IV Abrechnung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe nach 115b SGB V Vertrag nach 115b SGB V und Anlage 1 ( AOP-Katalog ) Änderungen im AOP-Vertrag Überarbeitung des AOP-Kataloges Anlage 1 zum AOP-Vertrag, Abschnitte 1 bis Kategorie 1 oder Die G-AEP-Kriterien Zulassung des Krankenhauses und Leistungsmeldung 128 viii

3 5 Zugang des Patienten Überweisung Krankenhauseinweisung Präoperative Leistungen Leistungserbringung durch den Hausarzt Leistungserbringung durch das Krankenhaus Neue Rechtsprechung zu präoperativen Leistungen Erbringung intraoperativer Leistungen Intraoperative Leistungen durch das Krankenhaus Intraoperative Leistungen durch externe Leistungserbringer Narkosen Postoperative Leistungserbringung Postoperative Überwachung Postoperative Behandlung Vergütung gemäß 7 AOP-Vertrag und Sachkosten gemäß Sachkostenberechnung ambulanter Operationen Allgemeine Bestimmungen des EBM Sieben Prozent pauschaler Zuschlag für Arznei- und Sachkosten Sachkostenpauschalen gemäß EBM Abschnitt V Sachkosten nach Aufwand Verrechnung von Arzneimitteln Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung und häusliche Krankenpflege Weitere wichtige Hinweise im Vertrag 115b SGB V Abrechnungsbeispiele ambulanter Operationen Grundpauschale und Konsultationspauschale Die operativen Prozeduren nach Anhang 2 des EBM Simultaneingriffe Abrechnungsbeispiele aus dem Abschnitt Abrechnungsbeispiele aus dem Abschnitt V Abrechnung ambulanter spezialfachärztlicher Versorgung nach 116b SGB V Leistungskatalog 116b SGB V n.f Verwaltungsverfahren, Anzeige- und Prüfverfahren Kooperationserfordernis ASV-Berechtigte Vergütung und Punktwert Überweisungserfordernis Finanzierung und Abrechnung der Leistungen Appendix 196 ix

4 6 Verordnungen Wirtschaftlichkeitsprüfung Die Umsetzung Die Top 12 zur ASV-Abrechnung Das Controlling Analyse im laufenden Prozess Beispiele zur Abrechnung nach 116b SGB V Allgemeine Abrechnungshinweise Tumorgruppe 1: gastrointestinale Tumoren 209 VI Abrechnung im Krankenhaus-MVZ Was versteht man unter einem Medizinischen Versorgungszentrum? Der Arztfall im MVZ Der Chefarzt im Krankenhaus-MVZ Fachrichtungen im Krankenhaus-MVZ Der Hausarzt im Krankenhaus-MVZ Hausarzt und hausarztzentrierte Versorgung nach 73b Facharzt und facharztzentrierte Versorgung nach 73c VERAH Belegarzt im Krankenhaus-MVZ Internistische schwerpunktübergreifende Gemeinschaft im MVZ Arztfall Betriebsstättenfall DMP-Verträge und regionale Vereinbarungen Disease-Management-Programme (DMP) Impfungen Die korrekte Anwendung des EBM im MVZ Labor Vordruckvereinbarung Abrechnung im MVZ Das richtige EDV-System Bearbeitung des Honorarbescheids Lernen aus der sachlich rechnerischen Richtigstellung Warum Abrechnungscontrolling und wie? 260 x

5 VII Service Vertrag gemäß 115b SGB V Ambulante Operationen (AOP-Vertrag) Verzeichnis der nicht gesondert abrechnungsfähigen Leistungen (Anhang 1) Vertrag gemäß 116b SGB V Ambulante spezialfachärztliche Versorgung im Krankenhaus Abrechnungsstandard Orthopädie Dokumentationsstandard Notfallambulanz 304 Sachwortverzeichnis 305 Die Autorin 309 xi

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Inhalt. I Der Euro-EBM 1 I Der Euro-EBM 1 1 Allgemeines 3 2 Konstrukt des EBM 4 2.1 EBM Kapitel I: Allgemeine Bestimmungen 4 2.2 EBM Kapitel II: Arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen 4 2.3 EBM Kapitel III: Arztgruppenspezifische