- Krankenhaus Witzenhausen -

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1 Klinikum Werra-Meißner GmbH - Krankenhaus Witzenhausen - Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V über das Berichtsjahr 2010 Herausgeber: Klinikum Werra-Meißner GmbH - Geschäftsführung - Datum:

2 Einleitung Einleitung Sehr geehrte Leserinnen, sehr geehrte Leser, die Klinikum Werra - Meißner GmbH freut sich, Ihnen ihren Qualitätsbericht für den Standort Witzenhausen vorstellen zu dürfen. Wir sehen die gesetzliche Verpflichtung zur Erstellung dieses Berichtes als eine Chance, allen Patienten, einweisenden Ärzten, interessierten Kooperationspartnern und Kostenträgern, die sich stetig verbessernde Qualität unserer Leistungen zu belegen. Die Klinikum Werra - Meißner GmbH ist aus dem Zusammenschluss der Kreiskrankenhaus Eschwege GmbH und der Kreis - und Stadtkrankenhaus Witzenhausen GmbH zum entstanden. An beiden Standorten der Klinikum Werra - Meißner GmbH bieten wir eine uneingeschränkte Not- und Unfallversorgung in Verbindung mit den drei Notarztwagenstandorten in Eschwege, Hessisch - Lichtenau und Witzenhausen. In unserem Institut für Gesundheits- und Krankenpflegeausbildung bieten wir 108 Ausbildungsplätze in der Gesundheits- und Krankenpflege und Krankenpflegehilfe an. In Kooperation mit der Fernhochschule Hamburg haben unsere Auszubildenden begleitend zu ihrem Ausbildungsgang die Möglichkeit einen Bachelor Studiengang in der Pflege am Studienort Kassel zu absolvieren. Qualitätsmanagement ist bei uns ein Instrument der Organisationsentwicklung und Bestandteil der Leistungserbringung, mit dem Ziel der kontinuierlichen Optimierung der Behandlungsprozesse. Neben der medizinischen Qualität unserer Leistungen stehen das Patientenwohl und die Patientenzufriedenheit im Mittelpunkt unserer Arbeit. Der Erfolg dieser Bemühungen wurde uns durch die erneute Verleihung des KTQ - Qualitätssiegels im Mai 2009 für den Standort Eschwege und im Mai 2010 für den Standort Witzenhausen bestätigt. Dieses Zertifikat bescheinigt unseren Krankenhäusern auf Grundlage einer fundierten Analyse eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung und die erfolgreiche Einrichtung eines umfassenden Qualitätsmanagement-Systems, durch das die Qualität seiner Leistungen nachhaltig gesichert, effektiv weiterentwickelt und anhand von Kennzahlen und Messgrößen kontinuierlich überprüft wird. Einleitung Die Klinikum Werra - Meißner GmbH ist ein Unternehmen der "Gesundheitsholding Werra-Meißner GmbH". Eine der wesentlichen Aufgaben der Gesundheitsholding ist das Führen und Steuern der Krankenhäuser, sowie die Entwicklung weiterer moderner Versorgungsstrukturen mit dem Ziel, träger- und strukturübergreifender Lösungen für den Werra-Meißner-Kreis, was sich im Zusammenschluss der beiden Krankenhäuser in Eschwege und Witzenhausen zu einem Klinikum mit zwei Standorten wiederfindet. Unser Klinikum hat den Auftrag die Regelversorgung im Werra-Meißner-Kreis mit ca Einwohnern sicher zu stellen. Wir halten am Standort Witzenhausen 163 Betten vor und verfügen über ein umfangreiches Leistungsspektrum, das in dem folgenden Qualitätsbericht detailliert dargestellt wird. Prof. Dr. Ulrich Vetter Geschäftsführer Christoph R. Maier Geschäftsführer Dipl.-Kfm. Jan Thielke Dr. med. Michael Müller Gabriele Schröder 2 Verwaltungsleiter Ärztlicher Leiter Pflegedienstleiterin

3 Weitergehende Informationen Verantwortlich für den Qualitätsbericht: Verwaltungsleiter: Dipl.-Kfm. Jan Thielke Telefon: / Telefax: / jan.thielke@klinikum-wm.de Ansprechpartner für den Qualitätsbericht Teil A- C : Medizincontroller: Matthias Schlechter Telefon: / Telefax: / matthias.schlechter@gh-wm.de Ansprechpartnerin für den Qualitätsbericht Teil D : Qualitätsmanagementbeauftragte: Rose-Maria Ring Telefon: / Telefax: / rose-maria.ring@gh-wm.de Links: Homepage: Qualitätsverbund: KTQ -Qualitätsbericht: Die Krankenhausleitung vertreten durch den Verwaltungsleiter Herrn Dipl.-Kfm. Jan Thielke, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Einleitung *Anmerkung zu den verwendeten Sprachformen: Im Interesse einer flüssigen und übersichtlichen Lesbarkeit wird in diesem Bericht überwiegend auf zweigeschlechtliche Formulierungen verzichtet. 3

4 Einleitung 2 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 7 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 8 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 9 A-3 Standort(nummer) 10 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 11 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 12 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 13 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 14 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 15 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 16 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 19 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 22 A-11.1 Forschungsschwerpunkte 22 A-11.2 Akademische Lehre 22 A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen 22 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 23 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 24 A-14 Personal des Krankenhauses 24 A-14.1 Ärzte und Ärztinnen 24 A-14.2 Pflegepersonal 24 A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal 24 A-15 Apparative Ausstattung 24 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 27 B-1 Innere Medizin 28 B-1.1 Name 28 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 28 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 29 B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 29 B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 29 B-1.6 Diagnosen nach ICD 29 B Hauptdiagnosen nach ICD 29 B Weitere Kompetenzdiagnosen 29 B-1.7 Prozeduren nach OPS 30 B Durchgeführte Prozeduren nach OPS 30 B Weitere Kompetenzprozeduren 30 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 30 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 31 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 32 B-1.11 Personelle Ausstattung 32 B Ärzte und Ärztinnen 32 B Pflegepersonal 33 B Spezielles therapeutisches Personal 33 B-2 Allgemeine Chirurgie 34 B-2.1 Name 34 B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 34 B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 36 B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 36 Inhaltsverzeichnis 4

5 B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 36 B-2.6 Diagnosen nach ICD 37 B Hauptdiagnosen nach ICD 37 B Weitere Kompetenzdiagnosen 37 B-2.7 Prozeduren nach OPS 37 B Durchgeführte Prozeduren nach OPS 37 B Weitere Kompetenzprozeduren 38 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 38 B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 40 B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 41 B-2.11 Personelle Ausstattung 41 B Ärzte und Ärztinnen 41 B Pflegepersonal 42 B Spezielles therapeutisches Personal 42 B-3 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 43 B-3.1 Name 43 B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 43 B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 43 B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 44 B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 44 B-3.6 Diagnosen nach ICD 44 B Hauptdiagnosen nach ICD 44 B Weitere Kompetenzdiagnosen 45 B-3.7 Prozeduren nach OPS 45 B Durchgeführte Prozeduren nach OPS 45 B Weitere Kompetenzprozeduren 45 B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 45 B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 46 B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 46 B-3.11 Personelle Ausstattung 46 B Ärzte und Ärztinnen 46 B Pflegepersonal 46 B Spezielles therapeutisches Personal 47 B-4 Anästhesie 48 B-4.1 Name 48 B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 48 B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 48 B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 49 B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 49 B-4.6 Diagnosen nach ICD 49 B Hauptdiagnosen nach ICD 49 B Weitere Kompetenzdiagnosen 49 B-4.7 Prozeduren nach OPS 49 B Durchgeführte Prozeduren nach OPS 49 B Weitere Kompetenzprozeduren 49 B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 49 B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 49 B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 49 B-4.11 Personelle Ausstattung 49 B Ärzte und Ärztinnen 49 B Pflegepersonal 50 B Spezielles therapeutisches Personal 50 C Qualitätssicherung 51 Inhaltsverzeichnis 5

6 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V 51 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 52 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 53 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 54 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V 55 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") 56 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V 57 D Qualitätsmanagement 58 D-1 Qualitätspolitik 59 D-2 Qualitätsziele 62 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 63 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 67 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 70 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 74 Inhaltsverzeichnis 6

7 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Struktur- und Leistungsdaten 7

8 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Straße: Steinstraße PLZ / Ort: Postfach: 1442 PLZ / Ort: Klinikum Werra-Meissner GmbH - Krankenhaus Witzenhausen Witzenhausen Witzenhausen Telefon: / Telefax: / Internet: Geschäftsführung: Geschäftsführer: Prof. Dr. med. Ulrich Vetter Tel.: / ulrich.vetter@gh-wm.de Christoph R. Maier Tel.: / christoph.maier@gh-wm.de Krankenhausleitung: Verwaltungsleiter: Dipl.-Kfm. Jan Thielke Tel.: / jan.thielke@klinikum-wm.de Ärztlicher Leiter: Dr. med. Michael Müller Tel.: / mail@klinikum-wm.de michael.mueller@klinikum-wm.de.de Pflegedienstleiterin: Struktur- und Leistungsdaten Gabriele Schröder Tel.: / gabriele.schroeder@klinikum-wm.de 8

9 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: Die Kreiskrankenhaus Eschwege GmbH und die Kreis- und Stadtkrankenhaus Witzenhausen GmbH sind offiziell ab 01. Januar 2011 zur Klinikum Werra-Meißner GmbH verschmolzen. Die neue IK-Nummer der Klinikum Werra-Meißner GmbH lautet: Struktur- und Leistungsdaten 9

10 A-3 Standort(nummer) Standortnummer: 00 00: Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen. Struktur- und Leistungsdaten 10

11 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Art: Internetadresse: Klinikum Werra-Meißner GmbH öffentlich Die Klinikum Werra-Meißner GmbH ist ein Tochterunternehmen der Gesundheitsholding Werra-Meißner GmbH, deren Gesellschafter der Werra-Meißner-Kreis und der Zweckverband "Kreis- und Stadtkrankenhaus Witzenhausen" sind. Struktur- und Leistungsdaten 11

12 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: nein Struktur- und Leistungsdaten 12

13 Organisationsstruktur des Krankenhauses Hier gelangen Sie zum Organigramm des Klinikums im Internet. 13 Struktur- und Leistungsdaten A-6

14 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Verpflichtung besteht: nein Struktur- und Leistungsdaten 14

15 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Trifft nicht zu bzw. entfällt. Struktur- und Leistungsdaten 15

16 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP04 Atemgymnastik / -therapie MP06 Basale Stimulation MP08 Berufsberatung / Rehabilitationsberatung MP09 Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP10 Bewegungsbad / Wassergymnastik MP11 Bewegungstherapie MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und / oder Kinder) MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege Kommentar / Erläuterung Wird von der Abteilung für Physiotherapie angeboten. Dies ist eine Behandlungsmaßnahme der Abteilung für Ergotherapie. Unser Sozialdienst berät über Rehabilitationsmöglichkeiten. Ärzte und Pflege stehen primär als Ansprechpartner zur Verfügung und vermitteln den Kontakt zu einer Hospizgruppe Ein Abschiedsraum ermöglicht einen letzten Kontakt ohne Störungen. Das Bewegungsbad gehört zum besonderen Therapieangebot, das Bad ist behindertengerecht eingerichtet, ein Patientenlifter bzw. eine Treppe ermöglichen den bequemen Zugang zum Wasser. Dies ist eine Behandlungsmaßnahme der Abteilung für Physiotherapie. In der Bobath-Therapie ausgebildete Therapeuten ermöglichen eine fundierte Behandlung von Kindern und Erwachsenen. Unsere Diätassistentin führt entsprechend der verordneten Diät bzw. dem Krankheitsbild individuelle Beratung durch. Schulungen für Typ 2 Diabetiker werden je nach Bedarf als Einzelbzw. Gruppenschulungen angeboten. Weiterführende Kurse für externe Teilnehmer werden in unserer Lehrküche angeboten. Der Sozialdienst gewährleistet mit seinem breiten Leistungsspektrum Hilfe in allen Fragen zur Entlassung, Rehabilitation und weiteren pflegerischen Versorgung. Für Patienten, die einer weiteren pflegerischer Versorgung bedürfen, wird ein Überleitungsbogen für andere Einrichtungen ausgefüllt. Struktur- und Leistungsdaten 16

17 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP16 Ergotherapie / Arbeitstherapie MP18 Fußreflexzonenmassage MP59 Gedächtnistraining / Hirnleistungstraining / Kognitives Training / Konzentrationstraining MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege MP29 Osteopathie / Chiropraktik / Manualtherapie MP31 Physikalische Therapie / Bädertherapie MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Gruppentherapie MP33 Präventive Leistungsangebote / Präventionskurse MP35 Rückenschule / Haltungsschulung / Wirbelsäulengymnastik MP63 Sozialdienst Kommentar / Erläuterung In unserer Abteilung für Ergotherapie werden u. a. folgende Maßnahmen angeboten: - Training zur Alltagsbewältigung (ADL) - Bobath-Therapie - Motorisch funktionelle Therapie - Psychosoziales Training Fußreflexzonentherapie ist ein Angebot der Physiotherapeuten. Diese Therapieformen werden von unseren Ergotherapeuten angeboten Dies ist ein Leistungsangebot der Abteilung für Physiotherapie. Unsere Abteilung für Physiotherapie bietet Akupunktmassage n. Tenzel, Bindegewebsmassage, Vibraxbehandlung und Hot-Stone Massage an. Diese Dienstleistung wird auf Wunsch durch unsere Pflegekräfte vermittelt. Dies ist ein Leistungsangebot der Abteilung für Physiotherapie. Unsere Angebote sind: Kneippanwendungen, Magnetfeldtherapie, Kryotherapie, Ultraschalltherapie, Iontophorese, Interferenzstrom, Reizstrom, Kinesiologisches Taping, Kurz-/ Mikrowellentherapie. Angeboten werden erweiterte Ambulante Physiotherapie, Med. Trainingstherapie, Med. Thromboseprophylaxe. Angeboten werden eine Koronarsportgruppe, eine Osteoporosegruppe und Gewichtsreduktionskurse. Dies ist ein Leistungsangebot der Abteilung für Physiotherapie. Der Sozialdienst gewährleistet mit seinem breiten Leistungsspektrum Hilfe in allen Fragen zur Entlassung, Rehabilitation und weiteren pflegerischen Versorgung. Struktur- und Leistungsdaten 17

18 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP44 Stimm- und Sprachtherapie / Logopädie MP45 Stomatherapie / -beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen / Angebot ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen Kommentar / Erläuterung Abendvorlesungen für Jedermann, Fortbildungen für niedergelassene Ärzte, Besichtigungen und Führungen für Kinder und Gruppen, sowie Kreißsaalbesichtigungen werden regelmäßig angeboten. Die Diabetes Selbsthilfegruppe trifft sich regelmäßig im Haus, unsere Ernährungswissenschaftlerin /- beraterin bietet ambulante Beratung und Kochkurse an. Speziell ausgebildete Pflegeexperten beraten bei Diabetes mellitus Typ II leisten ein pflegerisches Wundmanagement. Konsilliarleistung einer am Ort ansässigen Logopädiepraxis. Dies ist eine Leistung einer speziell ausgebildeten Pflegekraft. Notwendige orthopädische Hilfsmittel werden kurzfristig über am Ort ansässige Sanitätshäuser / Orthopädiewerkstätten besorgt. Dies ist ein Leistungsangebot der Abteilung für Physiotherapie. Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris durch speziell fortgebildete Pflegekräfte. Wird von der Pflegedienstleitung mit dem Sozialdienst im Rahmen des Entlassungsmanagement organisiert. Der Diabetikerselbsthilfegruppe, der Osteoporosegruppe, der Rheumaliga, dem ambulante Hospizdienst und dem Freundeskreis Suchthilfe stehen unentgeltlich Räume für ihre regelmäßigen Treffen zur Verfügung. Die Osteoporosegruppe und die Rheumaliga nutzen regelmäßig das Bewegungsbad. Struktur- und Leistungsdaten 18

19 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA01 Räumlichkeiten: Aufenthaltsräume SA43 Räumlichkeiten: Abschiedsraum SA59 Räumlichkeiten: Barrierefreie Behandlungsräume SA03 Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA06 Räumlichkeiten: Rollstuhlgerechte Nasszellen SA09 Räumlichkeiten: Unterbringung Begleitperson SA11 Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA61 Ausstattung der Patientenzimmer: Betten und Matratzen in Übergröße SA13 Ausstattung der Patientenzimmer: Elektrisch verstellbare Betten SA14 Ausstattung der Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im Zimmer SA18 Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon SA20 Verpflegung: Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) SA21 Verpflegung: Kostenlose Getränkebereitstellung SA44 Verpflegung: Diät-/Ernährungsangebot SA45 Verpflegung: Frühstücks-/Abendbuffet SA47 Verpflegung: Nachmittagstee / -kaffee Aufenthaltsbereiche stehen auf allen Stationen zur Verfügung. Alle Behandlungsräume sind barrierefrei zu erreichen. Stehen als Wahlleistung zur Verfügung. Alle Nasszellen sind barrierefrei. Begleitpersonen von Kindern, Menschen mit geistiger Behinderung, von Patienten mit hohem Betreuungsaufwand (Demenz) sowie Väter - die erste Nacht nach der Entbindung - kostenlos, ansonsten kostenpflichtig möglich. Regelleistung Alle Betten können verlängert werden. Sind teilweise vorhanden. In allen Patientenzimmern stehen TV- Geräte kostenfrei zur Verfügung. Sind an jedem Bettplatz vorhanden. Im Patientenzimmer liegt der Wochenspeiseplan zur Information und Vorauswahl aus. Serviceassistentinnen erfassen die Wünsche der Patienten. Mittags stehen 3 Gerichte zur Auswahl. Das Frühstück und Abendessen kann aus einer Vielzahl von Komponenten ausgewählt werden. Mineralwasser, Tee, Kaffee werden angeboten. Wird durch qualifiziertes Fachpersonal gewährleistet. Im Bereich der Gynäkologie/Geburtshilfe und Chirurgie können sich die Patienten am Buffet bedienen. Steht auf den Servicewagen der Stationen kostenlos bereit und wird bei Bedarf serviert. Struktur- und Leistungsdaten 19

20 Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA22 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Bibliothek SA23 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Cafeteria SA24 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Faxempfang für Patienten und Patientinnen SA25 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Fitnessraum SA28 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten SA29 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kirchlich-religiöse Einrichtungen SA30 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen SA33 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Parkanlage SA34 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Rauchfreies Krankenhaus SA36 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Schwimmbad / Bewegungsbad SA37 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Spielplatz / Spielecke SA49 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Fortbildungsangebote / Informationsveranstaltungen SA51 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Orientierungshilfen Es besteht die Möglichkeit, Bücher kostenlos vom mobilen Bücherwagen auszuleihen. Unsere Cafeteria im Erdgeschoss bietet ganztägig ein breites Angebot an Getränken und Speisen für Patienten und Besucher an. Mittags stehen zusätzlich 3 Menüs zur Wahl. Ist über die Rezeption möglich. Steht gegen Gebühr oder auf ärztliche Verordnung zur Verfügung. Die Cafeteria hält ein großes Angebot an Zeitschriften, Illustrierten, Hygieneartikeln und kleinen Geschenken bereit. Die Ansprechpartner der Krankenhausseelsorge sowie deren Erreichbarkeit hängen in jedem Patientenzimmer aus. Im Raum der Stille, der ganztägig geöffnet ist, findet jeden Mittwoch ein Gebet statt. Auf dem Klinikparkplatz und in nächster Umgebung stehen kostenlose Parkmöglichkeiten zur Verfügung. Der Park unseres Hauses lädt mit Bänken zum Verweilen ein. Patienten und Besucher haben die Möglichkeit im Raucherpavillon oder in extra ausgewiesenen Bereichen außerhalb des Krankenhauses zu rauchen. Auf Verordnung Im Wartebereich der Aufnahmestation und im Bereich der Geburtshilfe befinden sich Spielecken für Kleinkinder. Die regelmäßig angebotenen Abendvorlesungen für Jedermann informieren über neue medizinische Angebote und aktuelle Themen. Unser strukturiertes Wegeleitsystem sorgt für die eigenständige Orientierung im Haus. Unterstützend stehen die Mitarbeiter der Rezeption oder unser Hol- und Bringdienst zur Verfügung. Struktur- und Leistungsdaten 20

21 Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA54 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Tageszeitungsangebot SA60 Persönliche Betreuung: Beratung durch Selbsthilfeorganisationen SA55 Persönliche Betreuung: Beschwerdemanagement SA39 Persönliche Betreuung: Besuchsdienst / Grüne Damen Wahlleistungspatienten erhalten mit dem Frühstück die örtliche Tageszeitung. Im Eingangsbereich und auf den Stationen liegt Informationsmaterial über Selbsthilfegruppen und Hospizdienst aus. Die behandelnden Ärzte und Pflegekräfte unterstützen bei der Kontaktaufnahme. Das Krankenhaus hat ein zentrales Beschwerdemanagement eingerichtet. Jeder Patient erhält bei der Aufnahme einen Meinungsbogen. Im Patientenzimmer findet sich ein Hinweis auf die unterschiedlichen Beschwerdewege. Die Grünen Damen statten allen Patienten einmal pro Woche einen Besuch ab. Sie stehen für Gespräche zur Verfügung, bieten Bücher an und erledigen Besorgungen. SA41 Persönliche Betreuung: Dolmetscherdienste Dolmetscherdienste können in der Regel über eigene Mitarbeiter abgedeckt werden, gern organisieren wir einen professionellen Dolmetscherdienst. SA56 Persönliche Betreuung: Patientenfürsprache Die Patientenfürsprecherin ist 1 x pro Woche im Haus präsent. Entsprechende Hinweise befinden sich in jedem Patientenzimmer. SA42 Persönliche Betreuung: Seelsorge SA00 Klinikzeitschrift SA00 Hubschrauberlandeplatz Bei der Aufnahme wird erfragt, ob der regelmäßige Besuch durch die konfessionellen Seelsorger erwünscht ist. Individuelle Besuche werden auf Wunsch der Patienten oder der Angehörigen veranlasst. Unsere Klinikzeitschrift informiert über neue medizinisch / pflegerische Leistungsangebote und aktuelle Gesundheitsthemen. Struktur- und Leistungsdaten 21

22 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Trifft nicht zu bzw. entfällt. A-11.2 Nr. Forschungsschwerpunkte Akademische Lehre Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten FL03 Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr) A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung Famulaturen im Hause Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin HB00 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Die Gesundheitsholding Werra- Meißner GmbH betreibt eine Krankenpflegeschule mit 108 Ausbildungsplätzen. Die praktische Ausbildung findet überwiegend in unserem Krankenhaus statt. Die Gesundheitsholding Werra- Meißner GmbH betreibt eine Krankenpflegeschule mit 108 Ausbildungsplätzen. Die praktische Ausbildung findet überwiegend in unserem Krankenhaus statt. Struktur- und Leistungsdaten 22

23 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Bettenzahl: 163 Struktur- und Leistungsdaten 23

24 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fälle: Teilstationäre Fälle: 0 Ambulante Fälle: - Fallzählweise: A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 26,2 - davon Fachärztinnen/ -ärzte 11,00 Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 2 A-14.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen Anzahl Ausbildungsdauer 62,3 3 Jahre Altenpfleger/ innen 1 3 Jahre Pflegeassistenten/ - assistentinnen 1,4 2 Jahre Krankenpflegehelfer/ innen 6,3 1 Jahr Kommentar / Erläuterung Hebammen/ Entbindungspfleger 7 3 Jahre Beleghebammen Hygienefachkraft 0,4 A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar / Erläuterung SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin / Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin SP17 Oecotrophologe und Oecothrophologin / Ernährungswissenschaftler und Ernährungswissenschaftlerin 0,8 Ergotherapeutin 0,3 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 3,5 A-15 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA36 Gerät zur Argon- Plasma-Koagulation Blutstillung und Gewebeverödung mittels Argon-Plasma AA37 Arthroskop Gelenksspiegelung ² 24h¹ Kommentar / Erläuterung þ Struktur- und Leistungsdaten 24

25 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA38 Beatmungsgeräte / CPAP-Geräte AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie AA05 Bodyplethysmograph AA39 Bronchoskop AA07 Cell Saver AA08 Computertomograph (CT) AA40 Defibrillator Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Belastungstest mit Herzstrommessung Umfangreiches Lungenfunktionstestsystem Gerät zur Luftröhrenund Bronchienspiegelung Eigenblutaufbereitungsgerät Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen AA10 Elektroenzephalographiegerät Hirnstrommessung (EEG) AA12 Gastroenterologisches Endoskop AA45 Endosonographiegerät AA46 Endoskopisch- retrograder-cholangio- Pankreaticograph (ERCP) AA13 Geräte der invasiven Kardiologie Gerät zur Magen-Darm- Spiegelung Ultraschalldiagnostik im Körperinneren 24h¹ Kommentar / Erläuterung ² ² ² þ ² þ ² þ þ ² Spiegelgerät zur ² Darstellung der Gallenund Bauchspeicheldrüsengänge mittels Röntgenkontrastmittel Behandlungen mittels Herzkatheter þ CT der im Haus niedergelassenen Röntgenpraxis Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren Kooperation mit PHV-Dialysezentrum im Haus AA47 Inkubatoren Neonatologie AA51 Gerät zur Kardiotokographie AA53 Laparoskop Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) Gerät zur gleichzeitigen Messung der Herztöne und der Wehentätigkeit (Wehenschreiber) Bauchhöhlenspiegelungsgerät þ þ ² Struktur- und Leistungsdaten 25

26 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA22 Magnetresonanztomograph Schnittbildverfahren (MRT) mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder AA23 Mammographiegerät AA55 MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) AA25 Oszillographie Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse Minimal in den Körper eindringende, also gewebeschonende Chirurgie Erfassung von Volumenschwankungen der Extremitätenabschnitte AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät AA29 Sonographiegerät / Ultraschallgerät / mit Dopplersonographiegerät Nutzung / des Dopplereffekts / Duplexsonographiegerät farbkodierter Ultraschall 24h¹ Kommentar / Erläuterung þ MRT der im Haus niedergelassenen Röntgenpraxis ² Gerät der im Haus niedergelassenen Röntgenpraxis ² ² AA31 Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung ² AA58 24h-Blutdruck-Messung ² AA59 24h-EKG-Messung ² þ Kooperation mit niedergelassenen Frauenarzt AA62 3-D-/4-D-Ultraschallgerät ² Kooperation mit niedergelassenen Frauenarzt AA00 Koloskop AA00 Transösophageale Echokardiographie ¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (² bei diesem Gerät nicht anzugeben) þ þ Struktur- und Leistungsdaten 26

27 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 1 Innere Medizin 28 2 Allgemeine Chirurgie 34 3 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 43 4 Anästhesie 48 Fachabteilungen 27

28 B-1 Innere Medizin B-1.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Innere Medizin Schlüssel: Innere Medizin (0100) Art: Chefarzt Hauptabteilung Dr. med. Michael Müller Straße: Steinstraße PLZ / Ort: Postfach: 1442 PLZ / Ort: Witzenhausen Witzenhausen Telefon: / Telefax: / Internet: B-1.2 Nr. michael.mueller@klinikum-wm.de Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI20 Intensivmedizin VI22 Diagnostik und Therapie von Allergien VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VI27 Spezialsprechstunde Fachabteilungen 28

29 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin VI29 Behandlung von Blutvergiftung / Sepsis VI30 Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen VI31 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen VI33 Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen VI35 Endoskopie VI38 Palliativmedizin VI40 Schmerztherapie VI00 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Ösophagus B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP00 Rettungsmedizin B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 97 B-1.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I50 Herzschwäche I10 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache R55 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps F10 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 6 E86 Flüssigkeitsmangel I63 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt 8 A09 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien, Viren oder andere Krankheitserreger 9 I48 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 10 K29 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms Fachabteilungen B Weitere Kompetenzdiagnosen Trifft nicht zu bzw. entfällt. 29

30 B-1.7 B Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl B Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine - Ganzkörperplethysmographie Messung der Gehirnströme - EEG 158 Weitere Kompetenzprozeduren OPS Bezeichnung Anzahl Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) Entfernung, Wechsel bzw. Korrektur eines Herzschrittmachers oder Defibrillators B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Institutsambulanz des Krankenhauses Art der Ambulanz: Angebotene Leistung Notfallambulanz (24h) Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Fachabteilungen 30

31 Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Behandlung von Blutvergiftung / Sepsis Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen Endoskopie Ambulante onkologische Therapien Chefarztambulanz Art der Ambulanz: Angebotene Leistung Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB V Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Endoskopie B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Durch die ermächtigte Chefarztpraxis Dr. Müller wurden im Jahr 2010 folgende Leistungen erbracht: Fachabteilungen 31

32 1-650: Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie: : Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung: : Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms: : Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Magens: : Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung: : Operation an den Gallengängen bei einer Magenspiegelung: 3 B-1.10 B-1.11 B Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft þ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Anzahl¹ Davon Fachärztinnen/ -ärzte 4 Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) Kommentar / Erläuterung 13,5 Es besteht eine 5-jährige volle Weiterbildungsermächtigung für das Fachgebiet Innere Medizin. 0 ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Fachabteilungen Facharztbezeichnung Innere Medizin Innere Medizin und SP Gastroenterologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Notfallmedizin Gastroenterologie B Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 34,8 3 Jahre 32

33 Anzahl Ausbildungsdauer Altenpfleger/ innen 1 3 Jahre Pflegeassistenten/ -assistentinnen 0,6 2 Jahre Krankenpflegehelfer/ innen 3,4 1 Jahr Hygienefachkraft 0,1 Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ03 Hygienefachkraft PQ04 Intensivpflege und Anästhesie PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ07 Onkologische Pflege / Palliative Care Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikationen ZP03 Diabetes ZP12 Praxisanleitung B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar / Erläuterung SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin / Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin SP17 Oecotrophologe und Oecothrophologin / Ernährungswissenschaftler und Ernährungswissenschaftlerin 0,7 Ergotherapeutin 0,3 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 1,5 Fachabteilungen 33

34 B-2 Allgemeine Chirurgie B-2.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Allgemeine Chirurgie Schlüssel: Allgemeine Chirurgie (1500) Art: Chefarzt Hauptabteilung Dr. med. Peter Jürgensmeier Chefarzt Dr. med. Hans Schumacher (bis ) Straße: Steinstraße PLZ / Ort: Postfach: 1442 PLZ / Ort: Witzenhausen Witzenhausen Telefon: / Telefax: / Internet: B-2.2 Nr. peter.juergensmeier@klinikum-wm.de Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie VC05 Herzchirurgie: Schrittmachereingriffe VC15 Thoraxchirurgie: Thorakoskopische Eingriffe VC18 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen VC21 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Endokrine Chirurgie VC22 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Magen-Darm- Chirurgie VC23 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie VC24 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Tumorchirurgie VC62 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Portimplantation VC26 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall- /Fremdkörperentfernungen VC27 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Bandrekonstruktionen / Plastiken VC28 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Gelenkersatzverfahren / Endoprothetik VC29 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Behandlung von Dekubitalgeschwüren VC30 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Septische Knochenchirurgie VC31 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Kommentar / Erläuterung Leber- und Gallenchirurgie Fachabteilungen 34

35 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie VC32 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes VC33 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses VC34 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax VC35 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens VC36 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes VC37 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes VC38 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand VC39 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels VC40 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels VC41 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes VC42 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen VC63 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Amputationschirurgie VO15 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Fußchirurgie VO16 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Handchirurgie VO19 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Schulterchirurgie VO20 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Sportmedizin / Sporttraumatologie VC50 Neurochirurgie: Chirurgie der peripheren Nerven VC51 Neurochirurgie: Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen Kommentar / Erläuterung Fachabteilungen 35

36 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie Kommentar / Erläuterung VC53 Neurochirurgie: Chirurgische und intensivmedizinische Akutversorgung von Schädel-Hirn-Verletzungen VC55 Allgemein: Minimalinvasive laparoskopische Operationen VC57 Allgemein: Plastisch-rekonstruktive Eingriffe VC66 Allgemein: Arthroskopische Operationen VC67 Allgemein: Chirurgische Intensivmedizin Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Dermatologie VD03 Diagnostik und Therapie von Hauttumoren VD04 Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut VD09 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Hautanhangsgebilde VD10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Haut und Unterhaut Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien VO14 Endoprothetik VO15 Fußchirurgie VO16 Handchirurgie VO19 Schulterchirurgie VO20 Sportmedizin / Sporttraumatologie VC65 Wirbelsäulenchirurgie VC66 Arthroskopische Operationen B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung Fachabteilungen MP00 Eigenblutspende vor Gelenkersatzeingriffen Die Blutentnahme erfolgt durch das Personal des Blutspendedienstes Kassel. Die Aufbereitung findet in Kassel statt. Die Lieferung des Eigenblutes an das Krankenhaus erfolgt am Tag vor der geplanten Aufnahme. B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-2.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 36

37 Anzahl Betten: 46 B-2.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 S06 Verletzung des Schädelinneren M23 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 3 S72 Knochenbruch des Oberschenkels 68 4 S82 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 5 1 M17 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes S52 Knochenbruch des Unterarmes K35 Akute Blinddarmentzündung K80 Gallensteinleiden M75 Schulterverletzung 59 B K40 Leistenbruch (Hernie) 47 Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-2.7 B Weitere Kompetenzdiagnosen Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz Schmerzbehandlung mit Einführen eines flüssigen Betäubungsmittels an einen sonstigen Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Fachabteilungen 37

38 Rang OPS Bezeichnung Anzahl Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung 78 B Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-2.8 Weitere Kompetenzprozeduren Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Institutsambulanz des Krankenhauses Art der Ambulanz: Angebotene Leistung Notfallambulanz (24h) Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Hautanhangsgebilde Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Haut und Unterhaut Herzchirurgie: Schrittmachereingriffe Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Portimplantation Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/Fremdkörperentfernungen Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Bandrekonstruktionen / Plastiken Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Behandlung von Dekubitalgeschwüren Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Fachabteilungen 38

39 Angebotene Leistung Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Fußchirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Handchirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Schulterchirurgie Neurochirurgie: Chirurgie der peripheren Nerven Neurochirurgie: Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen Allgemein: Minimalinvasive laparoskopische Operationen Allgemein: Plastisch-rekonstruktive Eingriffe Allgemein: Arthroskopische Operationen Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Endoprothetik Fußchirurgie Handchirurgie Schmerztherapie / Multimodale Schmerztherapie Schulterchirurgie Metall-/Fremdkörperentfernungen Chefarztambulanz Dr. Schumacher Art der Ambulanz: Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB V Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Hautanhangsgebilde Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Haut und Unterhaut Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Endoprothetik Fußchirurgie Handchirurgie Schulterchirurgie Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Portimplantation Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/Fremdkörperentfernungen Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Bandrekonstruktionen / Plastiken Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Behandlung von Dekubitalgeschwüren Fachabteilungen 39

40 Angebotene Leistung Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Fußchirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Handchirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Schulterchirurgie Neurochirurgie: Chirurgie der peripheren Nerven Neurochirurgie: Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen Allgemein: Minimalinvasive laparoskopische Operationen Allgemein: Plastisch-rekonstruktive Eingriffe Allgemein: Arthroskopische Operationen B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Fachabteilungen Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zur Druckentlastung des Nervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion

41 Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw. Schleimbeuteln Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Operation an den Fußknochen 14 B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-2.11 B þ þ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung Verletzungsartenverfahren (VAV) Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Anzahl¹ Davon Fachärztinnen/ -ärzte 4,0 Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) Kommentar / Erläuterung 9,0 Weiterbildungsermächtigungen: 2 Jahre für die strukturierte basischirurgische Ausbildung (Common Trunk), 3 Jahre für die Allgemeine Chirurgie, 1 Jahr für spezielle Unfallchirurgie und BG- Zulassung. 0 ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Fachabteilungen Allgemeine Chirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Unfallchirurgie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Spezielle Unfallchirurgie Sportmedizin B Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 22,7 3 Jahre Pflegeassistenten/ -assistentinnen 0,8 2 Jahre 41

42 Anzahl Krankenpflegehelfer/ innen 2,2 1 Jahr Hygienefachkraft 0,1 Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Ausbildungsdauer Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ03 Hygienefachkraft PQ04 Intensivpflege und Anästhesie PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ08 Operationsdienst Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikationen ZP03 Diabetes ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar / Erläuterung SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin / Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 1,2 0,1 Ergotherapeutin Fachabteilungen 42

43 B-3 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-3.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Frauenheilkunde und Geburtshilfe Schlüssel: Frauenheilkunde und Geburtshilfe (2400) Art: Belegarzt Belegarzt Belegabteilung Herr Thomas Schöbe Herr Paul Geller Straße: Steinstraße PLZ / Ort: Postfach: 1442 PLZ / Ort: Witzenhausen Witzenhausen Telefon: / Telefax: / Internet: frauenheilkunde@klinikum-wm.de Die Belegabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe wird ärztlich verantwortet durch die Herren Dr. med. Paul Geller und Thomas Schöbe, die am Ort niedergelassen sind. B-3.2 Nr. Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe VG01 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse VG02 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse VG03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse VG05 Endoskopische Operationen VG06 Gynäkologische Chirurgie VG07 Inkontinenzchirurgie VG08 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren VG09 Pränataldiagnostik und -therapie VG10 Betreuung von Risikoschwangerschaften VG11 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes VG12 Geburtshilfliche Operationen VG13 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes VG19 Ambulante Entbindung Kommentar / Erläuterung Keine Theapie, nur Diagnostik Fachabteilungen B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung 43

44 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP02 Akupunktur MP19 Geburtsvorbereitungskurse / Schwangerschaftsgymnastik MP36 Säuglingspflegekurse MP05 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien MP41 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und / oder Hebammen MP43 Stillberatung MP50 Wochenbettgymnastik / Rückbildungsgymnastik Erfolgt durch qualifizierte Hebammen. Unsere Beleghebammen bieten Geburtsvorbereitungskurse, Schwangerengymnastik, Yoga, Schwangerenvorsorge, Warmwasserarbeit mit Schwangeren in Anlehnung an eine traditionelle chinesische Wassertherapie (WATSU) an. Säuglinspflege ist Inhalt der Geburtsvorbereitungskurse. Angebote der Hebammen sind Baby- und Kleinkinderschwimmen sowie Babymassage. In der Praxis unserer Hebammen werden Babymassagekurse und ein Kochkurs für Babybreie angeboten, ein Treffpunkt für junge Eltern ergänzt das Angebot. Angeboten werden: Unterwassergeburten, Akupunktur, Hypnose. Erfolgt durch Hebammen und Pflegepersonal. Die während des stationären Aufenthaltes begonnene Rückbildungsgymnastik kann ambulant durch eine Aqua-Fit Rückbildungsgymnastik ergänzt werden. B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Fachabteilungen Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA05 Räumlichkeiten: Mutter-Kind-Zimmer / Familienzimmer Im Bereich der Geburtshilfe ist ein Familienzimmer eingerichtet. B-3.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 572 Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 20 B-3.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD 44

45 Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 Z38 Neugeborene O70 Dammriss während der Geburt 49 3 O63 Sehr lange dauernde Geburt 24 4 O60 Vorzeitige Wehen und Entbindung 21 5 D25 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur O20 Blutung in der Frühschwangerschaft O47 Wehen, die nicht zur Eröffnung des Muttermundes beitragen - Unnütze Wehen 8 1 O75 Sonstige Komplikationen bei Wehentätigkeit bzw. Entbindung 8 2 O71 Sonstige Verletzung während der Geburt 16 B O34 Betreuung der Mutter bei festgestellten oder vermuteten Fehlbildungen oder Veränderungen der Beckenorgane Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-3.7 B Weitere Kompetenzdiagnosen Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Wiederherstellende Operation an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Sonstiger Kaiserschnitt Regionale Schmerzbehandlung durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Klassischer Kaiserschnitt Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Operative Entbindung durch die Scheide mittels Saugglocke Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt Fachabteilungen B Weitere Kompetenzprozeduren Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Trifft nicht zu bzw. entfällt. 45

46 B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft þ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden B-3.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Kommentar / Erläuterung Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärztinnen/ -ärzte 0 Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 0 2 Die Belegabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe wird ärztlich verantwortet durch die Herren Dr. med. Paul Geller und Thomas Schöbe, die am Ort niedergelassen sind. ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Bildgebende Mamadiagnostik B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen Anzahl Ausbildungsdauer 4,3 3 Jahre Krankenpflegehelfer/ innen 0,7 1 Jahr Hebammen/ Entbindungspfleger 7 3 Jahre Hebammen Hygienefachkraft 0,1 Kommentar / Erläuterung Fachabteilungen Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ03 Hygienefachkraft PQ04 Intensivpflege und Anästhesie PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ08 Operationsdienst Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen 46

47 Nr. Zusatzqualifikationen ZP12 Praxisanleitung B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 0,3 Fachabteilungen 47

48 B-4 Anästhesie B-4.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Anästhesie Schlüssel: Anästhesie (3700) Chefarzt Chefarzt Chefarzt Dr. med. Andreas Boruta Dr. med. Torsten Fricke Dr. med. Dirk Schmolke Straße: Steinstraße PLZ / Ort: Postfach: 1442 PLZ / Ort: Witzenhausen Witzenhausen Telefon: / Telefax: / Internet: torsten.fricke@klinikum-wm.de Chefärztliches Kollegialsystem B-4.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Es kommen alle gängigen Allgemeinanästhesieverfahren (Inhalationsanästhesie, balancierte Anästhesie, TIVA etc.) und die wesentlichen Regionaltechniken (SPA, PDA, CSE; axilläre und interskalenäre Plexusanästhesie v. a. als Katheterverfahren lumbaler und thorakaler PDK sowie Femoraliskatheter zur Schmerztherapie) zur Anwendung. Im Jahr 2010 wurden insgesamt Anästhesien durchgeführt (davon ca. 20 % Reginalanästhesien). Betrieben werden 2 OP-Säle. Cellsaver; Schnelllabordiagnostik möglich. Zu versorgende Fachabteilungen: Chirurgie und Gynäkologie. Intraoperatives Monitoring: Komplett gemäß Empfehlung der DGAI Zusätzlich: ca. 60 Konsiliarleistungen, Prämedikationssprechstunde, Schockraum, Anästhesien bei diagnostischen Leistungen (CT, Röntgen, Endoskopie, Pulmologie), operative Intensivmedizin. Intensivstation: 6 Betten mit 5 Beatmungsplätzen (5 moderne Respiratoren + NIV- Beatmungsgeräte). 289 Fälle mit 94 Beatmungen (9.430 Betamungsstunden). Alle invasiven und nichtinvasiven Beatmungsformen möglich. Fachabteilungen Monitoring: Kardiovaskuläres (nicht invasives); erweiterte Blutgasanalysen auf Station Die Anästhesie hat die organisatorische Verantwortung für die interdiszilplinäre Intensivstation sowie medizinische (Mit-)Betreuung der beatmeten Patienten auf dieser Station. B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung 48

49 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP37 Schmerztherapie / -management Stationäre multimodale Schmerztherapie (OPS 8-918). Systemische (medikamentöse) und interventionelle (Katheterverfahren) Akutschmerztherapie. Konsiliarische Betreuung chronisch schmerzkranker Patienten der anderen Fachabteilungen. B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-4.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 0 B-4.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD Trifft nicht zu bzw. entfällt. B Weitere Kompetenzdiagnosen Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-4.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS Trifft nicht zu bzw. entfällt. B Weitere Kompetenzprozeduren Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Fachabteilungen Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft þ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden B-4.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 3 Davon Fachärztinnen/ -ärzte 3 49

50 Anzahl¹ Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 0 ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Anästhesiologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Intensivmedizin Notfallmedizin Spezielle Schmerztherapie B Pflegepersonal Kommentar / Erläuterung Spezielle anästhesiologische Intensivmedizin Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 5,2 3 Jahre Hygienefachkraft 0,1 Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ03 Hygienefachkraft PQ04 Intensivpflege und Anästhesie PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ08 Operationsdienst Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikationen ZP12 Praxisanleitung Fachabteilungen B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar / Erläuterung SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 0,5 Schmerztherapie 50

51 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V Die Informationen für den Berichtsabschnitt "C-1" für dieses Berichtsjahr liegen noch nicht vor. Qualitätssicherung 51

52 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Leistungsbereich Schlaganfall: Akutbehandlung Qualitätssicherung 52

53 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil. Qualitätssicherung 53

54 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Es erfolgt keine Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Qualitätssicherung 54

55 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Leistungsbereich Mindest menge Erbrachte Ausnahmeregelung Menge Knie-TEP Kein Ausnahmetatbestand Qualitätssicherung 55

56 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") Trifft nicht zu bzw. entfällt. Qualitätssicherung 56

57 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht¹ unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben² Anzahl³ ¹ nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ² Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. ³ Anzahl der Personen Qualitätssicherung 57

58 D Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement 58

59 D-1 Qualitätspolitik Unsere Qualitätspolitik definiert die Grundsätze und Normen für die Gestaltung der Qualität unserer Leistungen und die Gesamtheit aller damit im Zusammenhang stehenden strategischen und operativen Ziele. Sie ist Ausdruck der übergeordneten Absichten und der Ausrichtung unseres Klinikums und bildet den Handlungsrahmen für die Festlegung und Umsetzung unserer Qualitätsziele und den daraus abzuleitenden Maßnahmen zur Förderung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, Patienten- bzw. Kundenzufriedenheit, Wirtschaftlichkeit, ökologischer Orientierung, Mitarbeiterzufriedenheit und gesellschaftlichem Ansehen unseres Krankenhauses. Die Qualitätspolitik hat Leitbildfunktion und trägt dazu bei, den Bestand des Unternehmens langfristig zu sichern. Das Qualitätsmanagement ist als Bestandteil der Unternehmenspolitik fest in unserem Unternehmen verankert, und es steuert die Umsetzung der Qualitätspolitik. Qualitätsphilosophie und Leitbild Die Grundsätze unserer Qualitätspolitik und die Inhalte unserer Qualitätsphilosophie sind in unserem Leitbild verankert. Ziel und Zweck unserer leitbildorientierten Arbeit ist die grundlegende Ausrichtung an übergeordneten Wertmaßstäben zum Wohle von Patienten und Mitarbeitern. Das Leitbild unseres Krankenhauses wurde von den Mitarbeitern mitgestaltet und ist eine Richtlinie für unser tägliches Handeln. Wir arbeiten an der ständigen Verbesserung und Sicherung der hohen Qualität unserer Leistungen und sind bereit, uns regelmäßig auch extern überprüfen zu lassen. (aus unserem Leitbild) Qualitätsmanagementansatz unseres Krankenhauses Qualitätsmanagement bedeutet für uns, alle Aktivitäten unseres Krankenhauses so zu gestalten und aufeinander abzustimmen, dass für Patienten, Mitarbeiter und unsere Kooperationspartner sowie für die Menschen unserer Region der größtmögliche Nutzen entsteht. Ausgehend von unserem Leitbild verfolgt unser umfassender -auf alle Bereiche des Klinikums bezogener- Qualitätsmanagementansatz (UQM) u. a. folgende anerkannte Grundsätze: Qualitätsmanagement Patienten- und Kundenorientierung Grundlage unseres Dienstleistungsverständnisses ist eine umfassende Patienten- und Kundenorientierung. Dabei verstehen wir neben unseren Patienten auch Angehörige, einweisende Ärzte und Kostenträger sowie alle weiteren Kooperationspartner als Kunden unseres Hauses. Unsere Patienten in ihrer Individualität und mit ihren körperlichen und seelischen Bedürfnissen stehen im Mittelpunkt unseres Denkens und Handelns und ihre Zufriedenheit ist für uns von höchster Priorität. Unser Verhaltenskodex bildet die Basis für einen respektvollen und wertschätzenden Umgang mit allen Patienten und Partnern unseres Krankenhauses 59

60 Verantwortung und Führung Unsere Führungskräfte sind sich ihrer Vorbildfunktion hinsichtlich der Ziele und des Leitbildes unseres Hauses bewusst und sie handeln entsprechend. Führung beinhaltet für uns, zukunftsorientiert und offen für Neues zu sein. Unsere Führungskräfte sind verantwortlich für einen kooperativen Führungsstil. Das beinhaltet auch, das eigene Verhalten selbstkritisch zu reflektieren sowie die Leistungen der Mitarbeiter zu würdigen und deren Motivation und Fähigkeiten zu fördern. Wirtschaftlichkeit Die Krankenhausleitung wie alle Mitarbeiter unseres Hauses sind sich ihrer hohen Verantwortung im Umgang mit aus Kassenbeiträgen der Patientinnen und Patienten sowie zum pfleglichen und Wert erhaltenden Umgang mit Sachmitteln bewusst. Sie sind bestrebt, hierfür den größtmöglichen gesundheitlichen Nutzen für die Patientinnen und Patienten zu erwirtschaften. Prozessorientierung Bei unserer Arbeit denken wir in Prozessabläufen, haben diese strukturiert und arbeiten regelmäßig an ihrer Verbesserung. Prozesse werden so gestaltet, dass unsere Ziele möglichst effizient erreicht werden. Unsere Mitarbeiter gestalten ihre Arbeitsabläufe aufgabengerecht, flexibel und effektiv unter Berücksichtigung aller Beteiligten. Die Führungskräfte unterstützen die Mitarbeiter durch klare ziel- und prozessorientierte Handlungsanleitungen und begleiten sie bei der Umsetzung. Mitarbeiterorientierung und -beteiligung Jeder Mitarbeiter ist ein wichtiger Teil des Unternehmens. Wir können unsere Aufgaben nur gemeinsam erfüllen, indem jeder seine Fähigkeiten einbringt, die Kompetenz des jeweils anderen wertschätzt und ihm dabei mit Respekt und Höflichkeit begegnet. Konflikte und Probleme werden offen angesprochen und in einem partnerschaftlichen Dialog gelöst. Unsere Führungskräfte sind auf Grundlage unseren Führungsleitlinien gehalten, die Anregungen sowie die sachliche Kritik der Mitarbeiter in ihre Entscheidungsprozesse mit einfließen zu lassen. Die Qualifikation, das Engagement und die Motivation unserer Mitarbeiter sind die entscheidenden Erfolgsfaktoren unseres Unternehmens. Deshalb werden sie durch systematische Aus-, Fort- und Weiterbildung gefördert und unterstützt. Die berufliche und persönliche Weiterentwicklung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und deren Kreativität werden mit den Entwicklungsplanungen des Unternehmens abgestimmt und von diesem unterstützt. Qualitätsmanagement Zielorientierung und Flexibilität Ziel aller Aktivitäten unseres Krankenhauses ist es, für die Menschen der Stadt, der Region und auch darüber hinaus medizinische Dienstleistungen in Diagnostik, Therapie, Pflege und allgemeinem Service wirtschaftlich und in hoher Qualität basierend auf dem jeweiligen Stand wissenschaftlicher Erkenntnis, zu erbringen und den Wünschen bzw. Erfordernissen seiner Kunden gerecht zu werden. 60

61 Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Es ist unser Ziel durch die Qualifizierung von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern sowie durch Optimierung der Strukturen und Prozessabläufe Fehler zu vermeiden. Schwachstellen werden analysiert und als Verbesserungspotential erkannt, um sie durch geeignete Maßnahmen zu optimieren. Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Wir betreiben ein Qualitätsmanagement mit dem Ziel der Verbesserung und Weiterentwicklung unserer Leistungen. Als ein Instrument dient uns hier der PDCA- Zyklus. (Das entsprechende Vorgehen wird unter D-6 detailliert beschrieben). Kommunikation der Qualitätspolitik Um sicherzustellen, dass unsere Patienten, Mitarbeiter und die interessierte Öffentlichkeit über die Umsetzung unserer Qualitätspolitik Kenntnis erhalten, informieren wir in unserer vierteljährlich erscheinenden Klinikzeitschrift die der für alle Patienten, Angehörige, Besucher und Mitarbeiter im Foyer, und allen Abteilungen ausliegt, über den jeweils aktuellen Stand unserer Aktivitäten. Niedergelassene Ärzte, weiterbetreuende Einrichtungen und die regionale Presse erhalten die Klinikzeitschrift postalisch. Wir informieren die Öffentlichkeit durch die regionale Presse über geplante Maßnahmen zur Weiterentwicklung unserer Leistungen und die Erreichung von Qualitätszielen. Die Chefärzte kommunizieren relevante Themen mit den einweisenden Ärzten bei dem monatlich stattfindenden Ärztestammtisch. In Zielkonferenzen werden alle Führungskräfte und Belegärzte über bisher erreichte Ergebnisse sowie neue Ziele informiert. Allen Mitarbeitern steht in unserem Intranet eine eigene Rubrik Umfassendes Qualitätsmanagement zur Verfügung, die unter speziellen Links zu aktuellen Qualitätsthemen Auskunft gibt. In diesem Bereich befindet sich auch die gesamte Dokumentation unseres Qualitätsmanagements (UQM-Handbuch), die einer kontinuierlichen Aktualisierung unterliegt. Qualitätsmanagement 61

62 D-2 Qualitätsziele Unsere operativen Qualitätsziele basieren auf den strategischen Zielen unserer Qualitätspolitik und den Grundsätzen unseres Leitbildes (Qualitätsphilosophie). Diese Ziele orientieren sich grundsätzlich an den Ansprüchen unserer Patienten und Kooperationspartner und sie dienen der Sicherung, kontinuierlichen Weiterentwicklung der medizinischen und pflegerischen Behandlungs- und Versorgungsqualität sowie der Strukturqualität des Krankenhauses. Des Weiteren sollen sie die Anforderungen an Mitarbeiterorientierung, Wirtschaftlichkeit und Wettbewerbsfähigkeit erfüllen. Vor dem Hintergrund von Leitbild, UQM-Ansatz, Erfüllung der Vorgaben des Verfahrens zur Selbst- und Fremdbewertung der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ ) und den externen Qualitätsanforderungen, die sich aus Gesetzen, Verordnungen, Empfehlungen, Richt- und Leitlinien ergeben, legen die Mitglieder die UQM- Konferenz und alle Führungskräfte und Belegärzte im Rahmen von Zielkonferenzen sowohl übergeordnete als auch auf einzelne Bereiche bezogene Qualitätsziele fest. Für jedes Ziel werden konkrete Maßnahmen, Verantwortlichkeiten und Zeitrahmen für die Umsetzung festgelegt. Messung und Evaluation der Zielerreichung Alle Informationen über Stand, Abweichungen und Erfolg von Verbesserungsmaßnahmen werden durch die Qualitätsmanagementbeauftragten, die diese Prozesse begleiten, erhoben und der UQM-Konferenz in ihren alle zwei Monate stattfindenden Sitzungen vorgelegt. Im Rahmen dieser Sitzungen wird die Erreichung der jeweils gesetzten Qualitätsziele anhand von Indikatoren systematisch überprüft und ausgewertet. Sofern die Auswertungsergebnisse nicht den erwarteten Erfolg zeigen, werden das Vorgehen und die Umsetzung analysiert. Nach der Überprüfung kann auf eventuell abweichende Entwicklungen reagiert werden. Im Bedarfsfall werden Entscheidungen für notwendige Korrekturen hinsichtlich inhaltlicher, personeller, struktureller und organisatorischer Maßnahmen in Abstimmung mit den jeweiligen Verantwortlichen getroffen. Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung Auf den Zielkonferenzen, an denen alle Führungskräfte und Belegärzte des Krankenhauses teilnehmen, wird die neue Zielplanung für das kommende Halbjahr durch die UQM-Konferenz präsentiert, mit den Teilnehmern abgestimmt und Rahmenbedingungen für die Einrichtung von Qualitätsteams, Projektgruppen und Arbeitsaufträge festgelegt. In dieser Konferenz wird auch über den Stand und die Ergebnisse aus bisherigen Projekten und Verbesserungsmaßnahmen berichtet. In der vierteljährlich erscheinenden Klinikzeitschrift werden alle Mitarbeiter über Maßnahmen und die Zielplanung informiert. Ergebnisse wie neue Verfahrensregelungen, Dienstanweisungen, Richtlinien, Prozessbeschreibungen etc. werden von der Geschäftsführung bzw. Krankenhausleitung an alle Abteilungsleitungen in Schriftform ausgegeben. Die genannten Medien und Dokumente sind im UQM-Handbuch über das Intranet für alle Abteilungen zugänglich und können auch ausgedruckt werden. In diesem Handbuch ist unter dem Link "Aktuelle UQM-Aktivitäten" eine Liste über alle bisher umgesetzten und laufenden Projekte sowie weitere aktuelle Qualitätsthemen einzusehen. Qualitätsmanagement 62

63 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Im Folgenden werden die Aufbau- und Ablauforganisation des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements unseres Krankenhauses beschrieben. Unser Krankenhaus hat im Frühjahr 2002 mit der Einführung eines Umfassenden Qualitätsmanagements (UQM) begonnen. Aufbauschritte des Qualitätsmanagements Startphase In der Startphase (ca. 6 Monate) wurden mit der Benennung einer UQM-Projektleitung die Weichen für eine Zertifizierung nach dem krankenhausspezifischen Verfahren zur Selbst- und Fremdbewertung der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ ) gestellt. Anschließend wurden alle Mitarbeiter durch Informationsveranstaltungen informiert, welche Ziele die Projektleitung mit dem UQM- Projekt verbindet. Zur Einführung, Umsetzung und Weiterentwicklung des UQM-Systems wurden berufsgruppen-, hierarchie- und abteilungsübergreifend 30 Mitarbeiter für diverse Aufgabengebiete und Verantwortungsbereiche, wie Qualitätsmanagementbeauftragte, Moderatoren und Kriterienverantwortliche geschult und weitergebildet. Pilotphase In der anschließenden Pilotphase beantworteten entsprechend geschulte Mitarbeiter den umfangreichen Fragenkatalog der KTQ, zu den sechs folgenden Kategorien zur Strukturund Ablaufqualität des Krankenhauses: Qualitätsmanagement Abb. 1: KTQ Kategorien Auf dieser Grundlage entstand eine umfassende Ist- Analyse in Form eines Selbstbewertungsberichtes. Für die hier erkannten Verbesserungspotentiale wurden durch Qualitätsteams, Projektgruppen und Arbeitsaufträge bis zur Zertifizierungsreife 63

64 kontinuierlich Lösungen erarbeitet, die auch in der UQM-Dokumentation festgehalten wurden. Beispiele für die ersten Verbesserungsmaßnahmen: Entwicklung eines Leitbildes für das Krankenhaus Entwicklung von Richtlinien zur einheitlichen Informationsweitergabe im Krankenhaus Erarbeiten von Kriterien zur Einarbeitung neuer Mitarbeiter Konzept für einen patientenorientierten Service bei der Entlassung Zertifizierungsphase In der Zertifizierungsphase standen ab 2005 die Vorbereitungen (Selbstbewertungsmaßnahmen und die Ableitung bzw. Umsetzung weiterer Verbesserungsmaßnahmen) zur KTQ - Systemzertifizierung nach dem Modell der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ ) im Vordergrund. Nach zwei Selbstbewertungen durch qualifizierte Mitarbeiter und der Vorlage unseres KTQ - Selbstbewertungsberichtes bei einer Zertifizierungsgesellschaft, stellten wir uns der Fremdbewertung im Rahmen eines zweitägigen intensiven Überprüfungsverfahrens durch ein aus Krankenhausexperten bestehendem Visitorenteam der KTQ im April Danach erhielt das Krankenhaus einen Visitationsbericht, in dem seine Stärken und auch seine Verbesserungspotentiale beschrieben wurden. Das KTQ - Zertifikat wurde unserem Krankenhaus am 25. Juli 2006 offiziell verliehen und bescheinigt uns die erfolgreiche Einrichtung und Weiterentwicklung unseres Qualitätsmanagementsystems. Kontinuierliche Weiterentwicklung des Qualitätsmanagement-Systems Nach erfolgreicher Einführung unseres QM-Systems, wird dieses permanent weiterentwickelt. Sichergestellt wird dieser Prozess durch die Erfüllung der Aufgaben der Gremien, dem Einsatz der Instrumente des Qualitätsmanagements und der Bewertung des Qualitätsmanagements. Als eine wesentliche Grundlage zur ständigen Weiterentwicklung der Qualität der Patientenversorgung dient uns auch der o.g. Visitationsbericht. Anhand der aufgeführten Verbesserungspotentiale wurde ein Projektplan erstellt der bis zur geplanten Re- Zertifizierung umzusetzen war. Am 27. Juli 2010 wurde unser Krankenhaus zum zweiten Mal mit dem KTQ - Zertifikat ausgezeichnet. Die erneute Verleihung des Zertifikates unter deutlich gestiegenen Anforderungen bestätigt uns die kontinuierliche Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements. Qualitätsmanagement Aufgaben der Gremien im Qualitätsmanagement-System Das UQM-System dient dazu, Abläufe und Prozesse transparenter, effektiver und effizienter zu gestalten. Eine für das UQM-System formulierte Geschäftsordnung regelt Strukturen, Verantwortlichkeiten und Aufgaben für die UQM-Gremien. Aufgabe dieser Gremien ist, das eingeführte UQM-System im Routinebetrieb weiterzuentwickeln und den veränderten Anforderungen anzupassen. 64

65 Abb. 2: UQM Organisation im Überblick Geschäftsführung Die Geschäftsführung trägt die Organisationsverantwortung für die Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung des UQM-Systems und ist somit höchstes Entscheidungs- und Kontrollorgan. In enger Kooperation mit der UQM- Konferenz veranlasst sie die Realisierung von QM- Maßnahmen. UQM-Konferenz Die UQM-Konferenz ist verantwortlich für die Umsetzung der Qualitätsstrategie auf Grundlage der Grundsätze und Vorgaben der Qualitätspolitik und sie ist zuständig für die Qualitätsplanung und deren Controlling. Sie ist Steuerorgan und Koordinatorin für die Umsetzung durchzuführender Verbesserungsmaßnahmen. In der UQM- Konferenz sind die Geschäftsführung, der Assistent der Geschäftsführung, die Krankenhausleitung bestehend aus Verwaltungsleiter, Ärztlichem Leiter und Pflegedienstleiterin, die Qualitätsmanagementbeauftragte (Stabstelle der Geschäftsführung) und zwei Stellvertretungen, der Betriebsrat und der Medizincontroller vertreten. Die Krankenhausleitung ist für die Bereitstellung aller notwendigen personellen und zeitlichen Ressourcen für die Umsetzung von UQM-Projekten und Arbeitsaufträgen verantwortlich. Qualitätsmanagement Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) und Kriterienverantwortliche Die QMB steuert und koordiniert Maßnahmen und Arbeitsschritte zur Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung des UQM und sie ist verantwortlich für die Förderung des Qualitätsmanagementgedankens, die Koordination der Fortschreibung des Selbstbewertungsberichtes nach KTQ und die Pflege der Dokumentation des UQM- Systems. Unterstützt wird die QMB durch eine stellvertretende QMB`s und weitere Mitarbeiter des Krankenhauses, die Kriterienverantwortlichen. Sie aktualisieren den KTQ - Selbstbewertungsbericht, leiten Verbesserungspotenziale ab und formulieren Themen für mögliche Verbesserungsmaßnahmen, die dann der UQM- Konferenz zur Umsetzung vorgeschlagen werden. 65

66 Zielkonferenz An den Zielkonferenzen nehmen alle Führungskräfte und Belegärzte teil. Hier werden von der UQM- Konferenz Verbesserungsmaßnahmen vorgestellt, mit den Teilnehmern ausgestaltet und Verantwortlichkeiten, Arbeits- und Zeitrahmen für Qualitäts-Teams (Q- Teams), Projektgruppen und Arbeitsaufträge und die Umsetzung festgelegt. Der personelle Rahmen gestaltet sich je nach Umfang der Maßnahme und den betroffenen Bereichen. Die Zeitdauer beträgt, mit Ausnahme komplexer Projekte, in der Regel ein halbes Jahr. Für jede einzelne Maßnahme werden im Vorfeld die Zeit- und Personalressourcen verbindlich festgelegt. In dieser Konferenz werden auch die jeweils aktuell erarbeiteten Verbesserungsmaßnahmen präsentiert. Moderierte Qualitätsteams (Q-Teams), Projektgruppen und Arbeitsaufträge Unsere Q-Teams und Projektgruppen erarbeiten praxisnahe Lösungen, weil sie berufsgruppen-, hierarchie- und abteilungsübergreifend zusammengesetzt sind. Q-Teams und Projektgruppen werden themenbezogen für einen vorgegebenen Zeitraum gebildet, um konkrete Lösungsvorschläge zu entwickeln. Die Q-Teams und Projektgruppen werden dabei von speziell geschulten Moderatoren aus dem Haus geleitet. Weniger umfangreiche Themen werden als Arbeitsaufträge an einzelne Mitarbeiter vergeben. Alle Lösungsvorschläge werden der Krankenhausleitung und der Geschäftsführung zur Genehmigung vorgelegt und anschließend umgesetzt. UQM-Dokumentation Ein wichtiger Baustein für unser umfassendes Qualitätsmanagement ist eine intranetbasierte und EDV-gestützte UQM-Dokumentation in Form eines Handbuches. Darin sind für alle Mitarbeiter die im Krankenhausalltag benötigten Dokumente, wie z. B. Pflegestandards, Behandlungspfade, Verfahrensregelungen etc. schnell und immer in aktueller Version zugänglich. Hier sind auch alle festgelegten, qualitätsrelevanten Prozesse, Tätigkeiten und Strukturen, wie Aufbau- und Ablauforganisation hinterlegt. Qualitätsmanagement 66

67 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Die Qualität unserer Arbeit wird durch kontinuierliche Überwachung, Messung und Verbesserung alle Prozesse der Leistungserbringung gesichert. Dazu werden folgende Instrumente eingesetzt: Umfassende Steuerungssysteme: Interne Audits: Arbeitsschutzmanagement Umweltmanagement Controlling / Medizincontrolling Finanzmanagement Personalmanagement Auftragsmanagement Hygienemanagement einschl. MRSA-Management Ausbruchsmanagement Fehlermanagement Arzneizwischenfälle Beschwerdemanagement Ideen- und Verbesserungsmanagement Notfallmanagement IT- Management OP-Management Entlassungsmanagement zur Überprüfung der Umsetzungsqualität nationaler Expertenstandards (z.b.dekubitusprophylaxe, Sturzprophylaxe) zur Überprüfung und Bewertung des Qualitätsmanagements zur Überprüfung der Hygienequalität zur Überprüfung der Einhaltung des HACCP- Konzeptes zur Überprüfung der Sicherheit im Umgang mit Blut- und Blutprodukten zur qualitativen Überprüfung der Umweltmanagementstrukturen zur Überprüfung der Qualität im Arbeits-, Gesundheits- und Brandschutz Selbstbewertungen nach KTQ Qualitätsmanagement Externe Audits: Fremdbewertungen nach KTQ Befragungen Patienten-Befragungen 67

68 Instrumente zur Erfüllung gesetzlicher Vorgaben: wie z. B.: Externe vergleichende Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Kommissionen: Arzneimittelkommission, Hygienekommission, Transfusionskommission, Arbeitsschutzausschuss Validierungsprozesse Konstanzprüfungen Röntgeneinrichtung Qualitätskontrollen Labor Teilnahme an Ringversuchen Labor Überwachungen, Prüfungen und Wartungen aller Technischen Anlagen und Betriebsmittel Qualitätskontrollen des Sicherheitsingenieurs, des Krankenhaushygienikers, der Fachkrankenschwester für Hygiene, des Amtes für Gesundheit, Verbraucherschutz und Veterinärwesen Betriebsbeauftragte: Qualitätsmanagementbeauftragte, Datenschutzbeauftragter, Beauftragte für Umweltmanagement, Beauftragter für Abfall, Sicherheitsingenieur, Sicherheitsbeauftragter, Beauftragter für die Betriebssicherheit der technischen Anlagen, Brandschutzbeauftragte, Krankenhaushygieniker, Fachkrankenschwester für Hygiene, Hygienebeauftragter Arzt, Ernährungsbeauftragte, Medizinprodukteverantwortliche, Medizinproduktebeauftragte, Technischadministrativer Medizinprodukteverantwortlicher, Betriebsarzt, Gefahrgutbeauftragter, Strahlenschutzverantwortlicher, Strahlenschutzbeauftragte, Transfusionsverantwortlicher, Transfusionbeauftragte, Qualitätsbeauftragter für Transfusionswesen, Transplantationsbeauftragter, Beauftragte Personen nach 6 Gefahrgutbeauftragtenverordnung Betriebsrat Sucht- und Präventionsbeauftragte Schwerbehindertenvertretung Patientenfürsprecher Weitere Instrumente: Ergebnisse der externen vergleichenden Qualitätssicherung Visiten (multiprofessionell) Röntgenbesprechungen Fallkonferenzen (abteilungsbezogen und interdisziplinär) Standardisiertes Verfahren zur Vermeidung von Eingriffsverwechselungen gemäß Aktionsbündnis Patientensicherheit Begehungen, Analysen Statistiken, Stichproben, Messungen IT- Datensicherung Kontrollen Maßnahmen zur Patienteninformation und - Aufklärung Qualitätsmanagement 68

69 Strukturierte Reflexionen Checklisten, Kennzahlen Protokolle Zielvereinbarungen Bilanzen Benchmarks Berichtswesen Wiedervorlagesysteme Qualitätsmanagement 69

70 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Folgende Projekte sind beispielgebend für das Berichtsjahr 2010: Projektname: Entwicklung eines Verhaltenskodex zum Umgang mit Patienten für beide Krankenhäuser Hintergrund des Problems Ergebnisse der standardisierten Patientenbefragung im Dezember 2008 Ausmaß des Problems Die Auswertung der Ergebnisse ergab Verbesserungsbedarf (Ist-Analyse) hinsichtlich des Umgangs und der persönlichen Ansprache aus Sicht des Patienten. Zielformulierung Optimierung der kommunikativen Verhaltenskompetenz Betroffene Bereiche Alle Krankenhausbereiche Bearbeitungszeitraum Juli 2009 bis April 2010 Maßnahmen und deren Einrichtung einer interdisziplinär und multiprofessionell Umsetzung besetzten Projektgruppe unter Beteiligung der Betriebsräte Entwicklung eines Verhaltenskodex mit Verhaltensleitsätzen durch die Projektgruppe unter Moderation eines externen Beraters Prüfung und Freigabe des Kodex durch Geschäftsführung und Krankenhausleitung Genehmigung durch die Betriebsräte Mehrtägige Informations- und Schulungsveranstaltungen für die Mitarbeiter aller Berufsgruppen durch den externen Berater Grafische Entwicklung des Kodex in Form einer Broschüre Verteilung der Broschüre an jeden Mitarbeiter Veröffentlichung der Broschüre im Intranet Evaluation der Zielerreichung Die Überprüfung erfolgt durch die Auswertung der standardisierten Patientenbefragung im Dezember Qualitätsmanagement 70

71 Projektname: Entwicklung eines Konzeptes zur Einrichtung eines krankenhausweiten Meldesystems für kritische Zwischenfälle (Critical Incident Reporting System - CIRS)im Rahmen des Risikomanagements für beide Krankenhäuser Hintergrund des Problems Umsetzung der Empfehlung des Aktionsbündnisses für Patientensicherheit zur Einführung von CIRS im Krankenhaus Ausmaß des Problems Die Meldung, Erfassung und Auswertung von kritischen (Ist-Analyse) Zwischenfällen erfolgt noch nicht systematisch Zielformulierung Systematisches Erkennen, Erfassen, Bewerten, Kontrollieren und Begrenzen von Risiken zur Abwehr vermeidbarer Schäden von Patienten, Kunden, Mitarbeitern und des Krankenhauses Betroffene Bereiche Alle Behandlungsbereiche Bearbeitungszeitraum Juni 2009 bis Juli 2011 Maßnahmen und deren Umsetzung Evaluation der Zielerreichung Einrichtung einer interdisziplinär und multiprofessionell besetzten Projektgruppe unter Beteiligung der Betriebsräte Entwicklung des Konzepts durch die Projektgruppe unter Moderation des Verwaltungsleiters Prüfung und Freigabe des Konzepts durch Geschäftsführung und Krankenhausleitung Genehmigung durch die Betriebsräte Auswahl und Installation einer speziellen Software Die Überprüfung erfolgt nach Einführung des Konzepts anhand der gemeldeten kritischen Zwischenfälle und der daraus abgeleiteten Verbesserungsmaßnahmen. Qualitätsmanagement 71

72 Projektname: Einrichtung einer geriatrischen Abteilung Hintergrund des Problems Die demografische Entwicklung im Werra Meißner Kreis benötigt im Einzugsgebiet des Standortes Witzenhausen eine geriatrische Kompetenz im stationären Bereich. Ausmaß des Problems Die Betreuung von geriatrisch zu versorgenden Patienten (Ist-Analyse) konnte nicht wohnortnah angeboten werden. Zielformulierung Erweiterung des Behandlungsangebotes durch Einrichtung einer geriatrischen Abteilung Betroffene Bereiche Patienten der Inneren und Chirurgischen Abteilung mit bestehender Multimorbidität. Bearbeitungszeitraum Oktober 2010 bis Januar 2011 Maßnahmen und deren Umsetzung Evaluation der Zielerreichung Erstellung eines Projektplans Einrichtung einer interdisziplinär und multiprofessionell besetzten Projektgruppe unter Beteiligung der Geschäftsführung und des Betriebsrates Umbau einer Station, Einrichtung eines Therapieraumes mit Therapiegeräten Beschaffung aller benötigten Materialien und Hilfsmittel Interne und externe Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter Einsatz fachärztlicher Kompetenz vom Krankenhaus Eschwege Einstellung einer Geriatrieassistentin EDV-Vernetzung der geriatrischen Abteilungen beider Standorte Information der Öffentlichkeit Fallzahlen der Geriatrie/ Quartal Qualitätsmanagement 72

73 Projektname: Erstellung eines Konzepts zur Reorganisation der Abläufe im OP einschl. eines OP-Managementsystems Hintergrund des Problems Ausmaß des Problems (Ist-Analyse) Zielformulierung Betroffene Bereiche Bearbeitungszeitraum Mai 2010 bis April 2011 Maßnahmen und deren Umsetzung Evaluation der Zielerreichung Zunehmender Kostendruck (Einführung des DRG- Vergütungssystems), sowie Veränderungen des neuen Arbeitszeitgesetzes erfordern die Anpassung der kostenintensiven OP-Strukturen an die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen. Struktur-, Organisations- und Ablaufdefizite führen zu ineffizienter Nutzung der verfügbaren Raum- und Personalressourcen. Optimierung der Abläufe im OP OP, Anästhesie und alle operativen Bereiche Analyse des derzeitigen Organisationsmodells mit allen beteiligten Chefärzten und Abteilungsleitungen Erstellung des neuen Organisationsmodells mit allen Beteiligten einschl. der Anpassung an die geplanten Abläufe unter Berücksichtigung der arbeitsrechtlichen Vorgaben. Abfassung eines OP-Statuts Erfolgt nach der Umsetzung des Konzepts durch den OP- Manager anhand festgelegter Kennzahlen. Qualitätsmanagement 73

74 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Regelkreis zur kontinuierlichen Verbesserung: der PDCA-Zyklus Abb. 3: PDCA-Zyklus Zur Bewertung der Qualität bzw. des Qualitätsmanagements werden folgende Maßnahmen durchgeführt: Selbstbewertung nach KTQ Das Krankenhaus hat ein Umfassendes QM-System eingeführt, das sich an dem Anforderungsprofil und den Vorgaben der KTQ orientiert. Das KTQ Zertifizierungverfahren wurde speziell für den Einsatz in Krankenhäusern entwickelt. Eine Voraussetzung für die Fremdbewertung zur KTQ -Zertifizierung ist die nachgewiesene Selbstbewertung durch das Krankenhaus. Bewertungsgrundlage ist der KTQ - Selbstbewertungsbericht, der alle qualitätsrelevanten Strukturen und Prozesse des Krankenhauses beschreibt. Bei unserer Selbstbewertung werden alle Antworten des Fragenkatalogs (KTQ -Selbstbewertungsbericht) einer Beurteilung durch ausgebildete Mitarbeiter unterzogen. Die Bewertungsergebnisse liefern Hinweise für Verbesserungspotentiale, aus denen dann Qualitätsziele abgeleitet und umgesetzt werden. Fremdbewertung durch externe Berater Wir lassen unseren KTQ - Selbstbewertungsbericht und unsere Bewertungsergebnisse regelmäßig von einem externen Berater begutachten. Für die von ihm identifizierten Verbesserungspotentiale werden Empfehlungen für entsprechende Maßnahmen 74 Qualitätsmanagement Die kontinuierliche Bewertung, Weiterentwicklung und Verbesserung im Rahmen des Qualitätsmanagements erfolgt auf Grundlage des PDCA-Zyklus: