Zuzahlungsleistungen im Lichte der neuen GOZ

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1 Zuzahlungsleistungen im Lichte der neuen GOZ Dr. Henning Otte 1 Haus der Wissenschaft Braunschweig

2 Schnittstellen zur GKV/GOZ Wissenschaftliche Erkenntnisse und Entwicklungen in der Zahnheilkunde zeigen unterschiedliche Therapiemöglichkeiten, die nicht im Leistungskatalog der GKV beschrieben sind. 2 Hierüber ist auch jeder GKV- Versicherte aufzuklären, denn er das grundsätzliche Wahlrecht zwischen vertrags- und außervertraglicher Leistung.

3 Schnittstellen zur GKV/GOZ Schmerzbehandlung immer GKV- Leistung unzureichender Honorierung, Budgetüberschreitung berechtigen nicht zur Privatvereinbarung zahnärztlicher Leistungen Schriftl. Vereinbarung vor Behandlungsbeginn wird zur rechtsicheren Liquidation empfohlen 3

4 Schnittstellen GKV / GOZ Werden zahnärztliche Leistungen mit GKV- Patienten vereinbart, die nicht als Sachleistung im BEMA enthalten sind, ist Grundlage für die Berechnung die GOZ. 4

5 Zuzahlungsverbot in der GKV Leistung muss selbständig sein, keine besondere Ausführungsform einer Leistung. Beispiel: digitales Röntgen - besondere Art der Ausführung Elektrometrische Längenbestimmung selbständige Leistung 5

6 Zuzahlungsverbot in der GKV 2 Abs. 2 SGB V Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sachleistungen( ). 32 SGB I - Verbot nachteiliger Vereinbarungen Privatrechtliche Vereinbarungen, die zum Nachteil des Sozialleistungsberechtigten von Vorschriften dieses Gesetzbuchs abweichen, sind nichtig. Daraus folgt: Vereinbarung von Privatleistungen mit GKV-Versicherten ist nur in den gesetzlich/bundesmantelvertraglich vorgesehenen Ausnahmefällen zulässig. 6

7 Ausnahmen vom Zuzahlungsverbot 13 Abs. 2 SGB V Wahl der Kostenerstattung durch Versicherte 28 Abs. 2 SGB V Mehrkostenvereinbarung bei Füllungen 55 Abs. 4 SGB V Zahnersatz, der über die Regelversorgung hinausgeht Private Kostenübernahmevereinbarung Leistungen, die in der GKV nicht verankert sind Leistungen, die nicht den Richtlinien entsprechen Wunschbehandlungen 7

8 13 Abs. 2 SGB V Wahl der Kostenerstattung durch Versicherte 13 Abs. 2 Satz 1-4 und Satz 12 (1)Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. (2)Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. (3)Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahmen der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. (4)Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. (12)Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden. Endgültige Dauer der Bindung: Satzung der Kasse ausschlaggebend 8

9 13 Abs. 2 SGB V Erklärung des Versicherten zur Kostenerstattung Name und Anschrift des Versicherten Name der Gesetzlichen Krankenversicherung Als Mitglied der oben genannten gesetzlichen Krankenkasse bin ich von meiner Zahnärztin/meinem Zahnarzt vor Behandlungsbeginn über die Wahlmöglichkeit zwischen Sachleistungen und der Kostenerstattung nach 13 Abs. 2 SGB V aufgeklärt worden. Ich wurde auch darüber informiert, dass im Rahmen der Kostenerstattung die Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von mir selbst zu tragen sind. Meine Krankenkasse wird von mir vor Inanspruchnahme von Leistungen über die Wahl der Kostenerstattung informiert. Die Erstattung der Kosten kläre ich selbst mit meiner Krankenkasse ab. Die Erläuterungen habe ich verstanden und erkläre hiermit ausdrücklich, dass ich die Kostenerstattung wähle und auf der Grundlage der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) behandelt werden möchte. Datum und Unterschrift des Versicherten 9 unterschriebenes Formular kommt in die Patientendokumentation

10 13 Abs. 2 SGB V Schreiben des Versicherten an seine GKV Name und Anschrift des Versicherten Versichertennummer Sehr geehrte Damen und Herren, bitte übersenden Sie mir eine Kopie der aktuell gültigen Satzungsbestimmungen zum Thema Kostenerstattung nach 13 SGB V, insbesondere: zum Verfahren (Abwicklung der Kostenerstattung), zu den Abschlägen auf die Gesamtsumme der Liquidation für Ihre Verwaltungskosten, zum eventuell festgelegten Bindungszeitraum an die Wahl der Kostenerstattung. Ich danke Ihnen für Ihre Mühe und werde mich ggf. wieder an Sie wenden. Mit freundlichen Grüßen 10

11 13 Abs. 2 SGB V Heil- und Kostenplan 11

12 13 Abs. 2 SGB V Rechtsprechung zum Leistungsumfang BSG (Az. B 1 KR 24/99 R) vom Durch die in 13 Abs. 2 Satz 1 SGB V für freiwillige Mitglieder und ihre mitversicherten Familienangehörigen vorgesehene Möglichkeit, anstelle von Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung zu wählen, wird der sachliche Umfang der Leistungspflicht der Krankenkasse nicht verändert. Versicherte, die wie die Klägerin von diesem Wahlrecht Gebrauch machen, erhalten Krankenbehandlung in demselben Umfang und in denselben Grenzen, als wenn sie im Sachleistungssystem verblieben wären. In beiden Fällen müssen die Leistungen sowohl den Anforderungen des 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V entsprechen als auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot des 12 Abs. 1 SGB V genügen. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte auch im Wege der Kostenerstattung nicht beanspruchen 12

13 28 Abs. 2 SGB V Mehrkostenvereinbarung bei Füllungen Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden. 13 Ohne schriftliche Mehrkostenvereinbarung kein rechtlich durchsetzbarer Honoraranspruch

14 28 Abs. 2 SGB V Mehrkostenvereinbarung bei Füllungen 14

15 Vereinbarung für Leistungen, die über die Regelversorgung hinausgehen 55 Abs. 4 SGB V: Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß 56 Abs. 2 hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen. 15

16 Festsetzung der Regelversorgungen 56 SGB V 16 Die Bestimmung der Befunde erfolgt auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses. Dem jeweiligen Befund wird eine zahnprothetische Regelversorgung zugeordnet. Diese hat sich an zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zu orientieren, die zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen bei einem Befund im Sinne von Satz 1 nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse gehören. Bei der Zuordnung der Regelversorgung zum Befund sind insbesondere die Funktionsdauer, die Stabilität und die Gegenbezahnung zu berücksichtigen. Zumindest bei kleinen Lücken ist festsitzender Zahnersatz zu Grunde zu legen. Bei großen Brücken ist die Regelversorgung auf den Ersatz von bis zu vier fehlenden Zähnen je Kiefer und bis zu drei fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet begrenzt. Bei Kombinationsversorgungen ist die Regelversorgung auf zwei Verbindungselemente je Kiefer, bei Versicherten mit einem Restzahnbestand von höchstens drei Zähnen je Kiefer auf drei Verbindungselemente je Kiefer begrenzt. Regelversorgungen umfassen im Oberkiefer Verblendungen bis einschließlich Zahn fünf, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn vier.

17 Vereinbarung für über die Regelversorgung hinausgehende Leistungen Ausfüllhinweise zum HKP Stand Anlage 3 BMV-Z/Anlage 4 EKV-Z: Vor Beginn der Behandlung hat der Vertragszahnarzt einen Heilund Kostenplan (HKP) nach dem in der Anlage beigefügten Muster (Teil 1 und Teil 2) zu erstellen. Der Teil 2 ist nur auszufüllen, wenn gleich- oder andersartige Leistungen geplant werden... Der Heil- und Kostenplan Teil 2 ist - sofern gleich- und/oder andersartige Versorgungen geplant sind - dem Versicherten zusammen mit dem Heil- und Kostenplan/Teil 1 zu übersenden. Der Vordruck kann auch individuell per EDV erstellt werden, hierbei dürfen Inhalt, Aufbau und Struktur nicht verändert werden. 17

18 Vereinbarung für über die Regelversorgung hinausgehende Leistungen Ausfüllhinweise zum HKP Stand Vertragszahnarzt hat im Heil- und Kostenplan den zahnmedizinischen Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung anzugeben. In begründeten Ausnahmefällen kann die Wiederherstellung einer ausreichenden Funktion des Kauorgans bzw. die Verhinderung einer Beeinträchtigung des Kauorgans auch in medizinisch sinnvollen Therapieschritten erfolgen. Damit für die Krankenkasse erkennbar ist, dass die Versorgung des Gesamtbefundes in Therapieschritten erfolgt, muss dies im Heil- und Kostenplan unter Bemerkungen" aufgeführt werden. Für die tatsächlich geplante Versorgung sind Art, Umfang und Kosten der Versorgung anzugeben. Der Vertragszahnarzt kennzeichnet auf dem Heil- und Kostenplan die Fälle, in denen die Auszahlung der Festzuschüsse direkt von der Krankenkasse an den Versicherten zu erfolgen hat mit "D". 18

19 55 Abs. 4 SGB V Zahnersatz, der über die Regelversorgung hinausgeht 19

20 Private Behandlungsvereinbarung vertragliche Bestimmungen 4 Abs. 5d BMV-Z Der Zahnarzt darf von einem Versicherten eine Vergütung nur fordern, wenn und soweit der Versicherte klar erkennbar verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden. Hierüber ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Vertragszahnarzt und dem Versicherten zu treffen. 7 Abs. 7 EKV-Z Darüber hinaus darf der Vertragszahnarzt von einem Versicherten eine Vergütung für Leistungen, die im BEMA enthalten sind, nur fordern, wenn der Versicherte vor Beginn der Behandlung ausdrücklich wünscht, die Behandlung auf eigene Kosten durchführen zu lassen. Der Vertragszahnarzt soll sich den Wunsch des Versicherten, die Behandlung auf eigene Kosten durchführen zu lassen, schriftlich bestätigen lassen. 20

21 Vereinbarungen mit GKV Patienten für Leistungen außerhalb der GKV außervertragliche Leistungen Leistungen, die im einheitlichen Bewertungsmaßstab nicht beschrieben, sind in der GKV nicht abrechenbar. - z.b. PZR, elektrometrische Längenbestimmung, antibakterielle subgingivale medikamentöse Lokalapplikation Leistungen, die gegen die Behandlungsrichtlinien verstoßen und deshalb unwirtschaftlich sind. - Füllungen an Zähnen ohne Antagonisten, Endo- Richtlinien 21

22 Vereinbarungen mit GKV Patienten für Leistungen außerhalb der GKV Gesetzlich ausgeschlossene Leistungen ( 28 SGB V) in der Regel: kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben. Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen In der Regel: Implantatversorgung Austausch intakter plastischer Füllungen 22

23 Schriftliche Vereinbarung für Leistungen außerhalb der GKV 23

24 Schriftliche Behandlungsvereinbarung und HKP 24

25 Schriftliche Behandlungsvereinbarung und HKP 25

26 Heil- und Kostenplan zur schriftlichen Behandlungsvereinbarung Dr. Fritz Zahn Zahnstraße Musterstadt Herrn Max Muster Musterstraße Musterstadt Herrn Max Muster Sehr geehrter Herr Muster, 26

27 Schriftliche Behandlungsvereinbarung mit Leistungen 27

28 Schriftliche Behandlungsvereinbarung mit Leistungen 28

29 Private Behandlungsvereinbarung mit Leistungen PZR 29

30 Leistungen außerhalb der GKV A. Allgemeine zahnärztliche Leistungen 30

31 Zuschläge GOZ 2012 OP Mikroskop GOZ 2012 Leistungsbeschreibung 1- fach 0110 Zuschlag für die Anwendung eines Operationsmikroskops bei den Leistungen nach den Nummern Der Zuschlag nach der Nummer 0110 ist je Behandlungstag nur einmal und nur mit dem einfachen Gebührensatz berechnungsfähig. 22,50 2,3- fach 3,5- fach Kosten OP Mikroskop ca % MwSt. = ,00 Euro Finanzierung über 60 Monate bei 6.43 % effektiv (IKB) 415,95 pro Monat = gesamt , Anwendungen, also ca. 5 x pro Woche bis Kosten in 60 Monaten gedeckt noch kein Gewinn eingefahren 31 Zuschlag neben Leistungen des BEMA nicht berechnungsfähig

32 Zuschläge GOZ 2012 Laser GOZ 2012 Leistungsbeschreibung 0120 Zuschlag für die Anwendung eines Lasers bei den Leistungen nach den Nummern 2410 (WK), 3070 (Exc1), 3080 (Exc2), 3210 (SMS), 3240 (Vestibulumplastik), 4080 (Gingivektomie), 4090 (Lappenop. FZ), 4100 (Lappenop), 4130 (Chirurg. Maßnahmen Verbreiterung Gingiva), 4133 (Schleimhauttransplantat) und 9160 (Entfernung unter der SH liegender Materialien) Der Zuschlag nach der Nummer 0120 beträgt 100 v.h. des einfachen Gebührensatzes der betreffenden Leistung, jedoch nicht mehr als 68 Euro. Der Zuschlag nach der Nummer 0120 ist je Behandlungstag nur einmal berechnungsfähig. 32 Zuschlag neben Leistungen des BEMA nicht berechnungsfähig 32

33 Private Behandlungsvereinbarung beim Einsatz eines Lasers als selbständige Leistung Entsprechend 6 Abs. 1 GOZ kann berechnet werden: Periimplantitistherapie durch photoaktivierte Chemeotherapie (PACT), je Implantat Keimreduktion sowie Konditionieren des Wurzelkanals in getrennter Sitzung nach Kanalaufbereitung, je Wurzelkanal Sulcusbehandlung durch photoaktivierte Chemotherapie, je Parodont Aphthenbehandlung Bleaching 33

34 Leistungen außerhalb der GKV 6 Abs. 1 GOZ Periimplantitisbehandlung durch photoaktivierte Chemotherapie (PACT), je Implantat 34

35 Leistungen außerhalb der GKV 6 Abs. 1 GOZ Keimreduktion im Wurzelkanal nach Wurzelkanalaufbereitung in getrennter Sitzung mit Laser, je Wurzelkanal 35

36 Leistungen außerhalb der GKV 6 Abs. 1 GOZ Sulcusbehandlung durch photoaktivierte Chemotherapie (PACT), je Parodont 36

37 Leistungen außerhalb der GKV B. Prophylaktische Leistungen 37

38 Leistungen außerhalb der GKV GOZ 2012 Leistungsbeschreibung Pkte. 1- fach 1000 Erstellen eines Mundhygienestatus und eingehende Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und parodontale Erkrankungen, Dauer mindestens 25 Minuten 1010 Kontrolle des Übungserfolges einschließlich weiterer Unterweisung, Dauer mindestens 15 Minuten 2,3-f 3,5- f ,25 25,87 39, ,62 12,94 19,68 Für Versicherte der GKV nach Vollendung des 30. Lebensmonats und bis Vollendung des 18. Lebensjahres in der Regel nicht vereinbarungsfähig. Werden Leistungen erbracht, die über die Richtlinien und/oder Abrechnungsbestimmungen des BEMA hinausgehen, ist die Geb. Nr /1010 vereinbarungsfähig. Die Regelungen zur Vereinbarung von Privatleistungen sind zu beachten. 38

39 1000 und 1010 GOZ im Rahmen der PAR-Vorbehandlung 39

40 Leistungen außerhalb der GKV 1030 GOZ Lokale Anwendung von Medikamenten zur Kariesvorbeugung oder initialen Kariesbehandlung mit einer individuell gefertigten Schiene als Medikamententräger, je Kiefer 40

41 Leistungen außerhalb der GKV 1040 GOZ Professionelle Zahnreinigung 1040 GOZ Leistungsbeschreibung: Supra-/gingivale Beläge Wegen Leistungsüberschneidung nicht in gleicher Sitzung mit 107-Zst BEMA möglich 41

42 Leistungen außerhalb der GKV Klinisch erreichbare subgingivale Belagsentfernung 1040 GOZ Professionelle Zahnreinigung Leistungsbeschreibung: Supra-/gingivale Beläge Klinisch erreichbare subgingivale Belagsentfernung von 1040 GOZ nicht erfasst, deshalb Berechnung nach 6 Abs. 1 GOZ möglich nachstehende Position beispielhaft: 42 Geb.-Nr. Leistung S.F. Betrag a 4030 Entfernen von weichen und harten sowie klinisch erreichbaren subgingivalen Belägen entsprechend 6 Abs. 1 GOZ Beseitigung von scharfen Zahnkanten, störenden Prothesenrändern und Fremdreizen am Parodontium, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich 1,0 2,3 3,5 1,97 4,53 6,89

43 Leistungen außerhalb der GKV PZR und Entfernen von weichen und harten sowie klinisch erreichbaren subgingivalen Belägen a 43

44 Leistungen außerhalb der GKV C. Konservierende Leistungen 44

45 Leistungen außerhalb der GKV 2020 GOZ Temporärer speicheldichter Verschluss einer Kavität 45 Für Versicherte der GKV nur im Ausnahmefall vereinbarungsfähig, wenn die Leistung über eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung hinausgeht, z.b. temporärer speicheldichter Verschluss wegen lang andauernder Urlaubsreise.

46 Vereinbarungsfähig bei PAR Vorbehandlung und zur Füllungspflege 2130 GOZ Kontrolle, Finieren/Polieren einer Restauration in separater Sitzung, auch Nachpolieren einer vorhandenen Restauration 46

47 28 Abs. 2 SGB V Mehrkostenvereinbarung Füllung Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden. 47

48 Füllungen in der GKV Nur anerkannte und erprobte plastische Füllungsmaterialien gemäß ihrer medizinischen Indikation. Berücksichtigung der aktuellen Gebrauchs- und Fachinformationen Alle indizierten plastischen Füllungen sind auch im Seitenzahnbereich im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung zu erbringen. Adhäsiv befestigte Füllungen im Seitenzahngebiet sind nur in Ausnahmefällen Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung. Im Frontzahnbereich sind in der Regel adhäsiv befestigte Füllungen das Mittel der Wahl. Mehrfarbentechnik im Sinne einer ästhetischen Optimierung ist nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung. 48

49 Mehrkostenfähig nach 28 Abs. 2 SGB V sind: Compositrestauration in Adhäsivtechnik im Seitenzahnbereich individuell charakterisierte Compositrestaurationen in der Front (Mehrfarbentechnik) adhäsivbefestigte Keramikrestaurationen Gussfüllungen Compositresstaurationen unter Verwendung von Inserts adhäsiv verankerte Aufbaufüllungen im Seitenzahnbereich 49

50 Mehrkostenvereinbarung 28 Abs. 2 SGB V Mehrkostenvereinbarung nach 28 SGB V: Unterschriften im voraus Vereinbarung dient Patientenschutz bzgl. der entstehenden Kosten Worst-Case Aufklärung 50

51 Aufbaufüllungen sind mehrkostenfähig Honorare in GOZ und GKV Das Vorbereiten eines zerstörten Zahnes zur Aufnahme einer Krone ist in der GKV nach der Nr. 13a oder b abzurechnen. Abrechnungsfähig mehrmals je Zahn, wenn die Kavitäten keinen Kontakt zu einander haben GOZ Vorbereiten eines zerstörten Zahnes zur Aufnahme einer Krone Also nur einmaliger Ansatz pro Zahn. BEMA Vdek PW 0,9381 GOZ 2012 S.F. 1- fach S. F. um GKV Honorar zu erhalten 13b 37, ,44 4,4 2 x 13b 74,26 1 x ,44 8,79 51

52 Leistungen außerhalb der GKV Mehrkostenvereinbarung Aufbaufüllung 52

53 Keine Mehrkostenvereinbarung nach 28 Abs. 2 GOZ Kavitätenpräparation mit diamantierten oszillierenden Instrumenten kinetischer Energie Lasergestützt Chemo-mechanischen Mitteln 53

54 Nicht mehrkostenfähig nach 28 Abs. 2 SGB V und keine GKV- Leistung sind: Austausch intakter Füllungen Behandlung von Schmelzveränderungen Präendodontischer Aufbau 54

55 Leistungen außerhalb der GKV Austausch einer intakten Füllung Leistungen nach 1 Absatz 2 Satz 2 und ihre Vergütung müssen in einem Heil- und Kostenplan schriftlich vereinbart werden. 55

56 Facing Versiegelung mittels Adhäsivtechnik bei Schmelzerosionen oder -fehlbildungen eine in die GOZ nicht aufgenommene Leistung Analogberechnung Datum Region Nr. Leistungsbeschreibung/Auslagen Begr. Faktor Anz. Euro a Versiegelung von Schmelzerosionen oder Schmelzfehlbildungen in Adhäsivtechnik entsprechend 6 Abs. 1 GOZ Präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterialien in Adhäsivtechnik 1,0 2,3 3,5 29,64 68,17 103,74 56

57 Leistungen außerhalb der GKV 6 Abs. 1 GOZ dentinadhäsiv- verankerte präendodontische Flächenrekonstruktion 57 57

58 Geb.- Nr. Leistungen außerhalb der GKV Adhäsiver Aufbau eines Zahnes ohne Krone mit intrakanalärer Verankerung Text GOZ 12 2,3- fach 2195 Vorbereitung eines zerstörten Zahnes durch einen Schraubenaufbau oder Glasfaserstift o.ä. zur Aufnahme einer Krone 2197 Adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift, Inlay, Krone, Teilkrone, Veneer, etc.) 2190 Adhäsive Zahnrekonstruktion entsprechend 6 Abs. 1 GOZ Vorbereitung eines zerstörten Zahnes durch gegossenen Aufbau GOZ 12 3,5-fach 38,31 59,05 16,82 25,59 58,21 88,58 Nicht in die GOZ 2012 aufgenommene Leistung, als Komplexleistung 58

59 Leistungen außerhalb der GKV 6 Abs. 1 GOZ Adhäsiver Aufbau eines Zahnes ohne Krone mit intrakanalärer Verankerung 59

60 Wiederherstellungsmaßnahmen an provisorischen Kronen im Vertretungsdienst beim GKV - Patienten Da kein Festzuschussanspruch besteht, ist im Vertretungsdienst kein HKP auszustellen. Damit ist die vertretende Praxis nicht an eine Abrechnung nach BEMA gebunden und kann nach Maßgabe der GOZ diese Leistungen in Rechnung stellen. Es ist zu empfehlen, die Rechnungsstellung in solchen Fällen an den Kosten zu orientieren, die bei einem eigenen Patienten angefallen wären 60

61 Provisorische Krone im Notdienst eingegliedert In die GOZ nicht aufgenommene Leistung Berechnung nach 6 Abs. 1 GOZ Zahn Geb.-Nr. Leistung S.F. Betrag a Eingliederung einer herausgefallenen provisorischen Krone im Notdienst entsprechend 6 Abs. 1 GOZ Provisorium im direkten Verfahren ohne Abformung 1,0 2,3 5,62 12,93 Der 2,3- fache Steigerungsfaktor bildet die durchschnittliche schwierige Leistung ab. Sollte dementsprechend die analoge Geb.-Nr. ausgewählt werden? Zahn Geb.-Nr. Leistung S.F. Betrag a Eingliederung einer herausgefallenen provisorischen Krone im Notdienst entsprechend 6 Abs. 1 GOZ Provisorium im direkten Verfahren mit Abformung 1,0 2,3 15,19 34,93 61

62 Leistungen außerhalb der GKV Eingliedern einer prov. Krone im Notdienst 62

63 Leistungen außerhalb der GKV 2300 GOZ - Entfernung eines nicht abgebrochenen Wurzelstiftes Die Nr. 23 BEMA (Ekr) ist nur für die Entfernung eines abgebrochenen Wurzelstiftes abrechnungsfähig. Wird beim Versicherten der GKV ein nicht abgebrochener Wurzelstift entfernt, so ist dies nach Nr GOZ vereinbarungsfähig. 63

64 Absolutes Zuzahlungsverbot bei Endo Zur Sachleistung: Trep, VitE, WK, Med, WF Keine Berechnungsmöglichkeit für maschinelle Aufbereitung von NiTi-Feilen thermoplastischen WF- Materialien 64

65 Endobehandlung in der GKV Gute Prognose für WF nach vorheriger Röntgendiagnostik Guter Zugang und Erreichbarkeit des zu behandelnden Zahnes und des Wurzelkanalsystems Aufbereitbarkeit und Füllung des Wurzelkanals bis bzw. bis nahe an die Wurzelspitze (RL B.III. 9.1.) Wurzelfüllung soll nach ausreichender mechanisch- chemischer Aufbereitung und Desinfektion bis zur apikalen Konstriktion gefüllt werden (RL B.III.9.5) Keine anatomischen Besonderheiten wie z. B. Wurzelkrümmung und keine Paro-/Endoläsion In der Regel ist der Zahn zu entfernen, wenn nach diesen RL nicht erhaltbar (RL B.III.10.) 65

66 Privatliquidation möglich, wenn richtlinienkonforme Versorgung nicht möglich, z.b. kein Abfüllen bis zur apikalen Konstriktion möglich fraglicher Erhalt des Zahnes wegen kombiniert endodontisch- parodontaler Läsion Bei Molaren: keine geschlossene Zahnreihe keine Vermeidung einseitiger Freiendsituation funktionsuntüchtiger Zahnersatz auf dem Molaren 66

67 Leistungen außerhalb der GKV endododontische Behandlung 67

68 vereinbarungsfähige Leistungen bei Endo Elektrometrische Längenbestimmung Anwendung physikalisch- chemischer Methoden Keimreduktion im Wurzelkanal nach Wurzelkanalaufbereitung in getrennter Sitzung mit Laser 68

69 Revision von Wurzelkanalfüllungen in der GKV Allgemeine Behandlungsrichtlinie Nr. A. I. 4. Im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung bestimmt der Zahnarzt nach entsprechender Aufklärung und unter Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten Art und Umfang der Behandlungsmaßnahmen. Der Zahnarzt hat auf eine zweckmäßige Verwendung der von der Gemeinschaft aufgebrachten Mittel der Krankenversicherung zu achten. Das Maß des medizinisch Notwendigen darf nicht überschritten werden. Allgemeine Behandlungsrichtlinie Nr. III. 9.4 Für die Therapie von Zähnen mit Wurzelkanalfüllungen und apikaler Veränderung sind primär chirurgische Maßnahmen angezeigt. Lediglich bei im Röntgenbild erkennbaren nicht randständigen oder undichten Wurzelkanalfüllungen ist die Revision in der Regel angezeigt, wenn damit - eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann, - eine einseitige Freiendsituation vermieden wird, - der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz möglich wird 69

70 Entfernen von definitiven Wurzelfüllungsmaterial Das Entfernen von vorhandenen Wurzelfüllmaterialien aus dem Wurzelkanal ist eine selbständige Leistung. Das Entfernen von Wurzelfüllmaterial ist nicht Leistungsbestandteil der Geb.-Nr GOZ. Berechnung nach 6 Abs. 1 GOZ möglich mit GKV Versicherten nur vereinbar, wenn der gesamte Endokomplex aufgrund der RiLi außerhalb der GKV privat vereinbart wird 70

71 Leistungen außerhalb der GKV Entfernen von definitiven Wurzelfüllungsmaterial Nur im Endo-Komplex außerhalb der GKV möglich. 71

72 OP- Mikroskop Gesamte Endobehandlung muss außerhalb der GKVvereinbart werden. Zuschlagsberechnung nicht möglich 72

73 Leistungen außerhalb der GKV 6 Abs. 1 GOZ Verschluss via falsa durch ProRoot MTA 73

74 77,00 74

75 Leistungen außerhalb der GKV 6 Abs. 1 GOZ Entfernung eines frakturierten Wurzelkanalinstruments 75

76 Therapie von Zähnen mit weit offenem Apex Allgemeine Behandlungsrichtlinie A. III. Nr. 9.1.a) 9.1 Für alle endodontischen Maßnahmen gilt insbesondere: a) Eine Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung ist nur dann angezeigt, wenn die Aufbereitbarkeit und Möglichkeit der Füllung des Wurzelkanals bis bzw. bis nahe an die Wurzelspitze gegeben sind. 76

77 Therapie von Zähnen mit weit offenem Apex Bei Zähnen mit weit offenem Foramen apikale ohne physiologische Konstriktion (nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum, traumatisch oder durch Resorptionen bedingt) ist die ist die Apexfikation (Schaffen einer Barriere auf orthogradem Weg mittels MTA/Minaral Trioxid Aggregat nicht Leistungsbestandteil der Geb.-Nr GOZ. Die Leistung ist entsprechend 6 Abs. 1 GOZ zu berechnen 77

78 Leistungen außerhalb der GKV E. Leistungen bei Erkrankung der Mundschleimhaut und des Parodonts 78

79 Leistungen außerhalb der GKV 4005 GOZ Erhebung mindestens eines Gingivalindex und/oder eines Parodontalindex (z. B. des Parodontalen Screening-Index PSI) Vereinbarungsfähig, wenn GKV- Leistungsanspruch erschöpft, wenn anderer Index als der PSI-Code erhoben wird 79

80 Leistungen außerhalb der GKV Zusätzliche Zahnsteinentfernung im Kalenderjahr 80

81 Leistungen außerhalb der GKV 6 Abs. 1 GOZ Belagsentfernung an Verbindungsvorrichtungen und Stegen 81

82 Leistungen außerhalb der GKV 4025 GOZ Subgingivale medikamentöse antibakterielle Lokalapplikation, je Zahn Für Versicherte der GKV vereinbarungsfähig, da eine vergleichbare Leistung in der GKV nicht vorhanden ist. Als selbständige Leistung zusätzlich zu den Nrn. P 200 ff. BEMA (Systematische Behandlung von Parodontopathien) berechenbar, z.b. für Elyzol- Gel, Perio-Chip. Die verwendeten antibakteriellen Medikamente sind gesondert berechnungsfähig. 82

83 Leistungen außerhalb der GKV 6 Abs. 1 GOZ Subgingivale medikamentöse antibakterielle Lokalapplikation, je Implantat 83

84 Leistungen außerhalb der GKV F. Prothetische Leistungen 84

85 Leistungen außerhalb der GKV F. Prothetische Leistungen Gleichartiger Zahnersatz: Vollkeramikkrone 15 Glasfaserstift Aufbaufüllung adhäsiv verankert 85

86 Leistungen außerhalb der GKV Gleichartiger Zahnersatz: Vollkeramikkrone 15 Glasfaserstift Aufbaufüllung adhäsiv verankert 86

87 Leistungen außerhalb der GKV Gleichartiger Zahnersatz: Vollkeramikkrone 15 Glasfaserstift Aufbaufüllung adhäsiv verankert 87 Aufbaufüllungen : Abrechnungsbestimmung Nr. 3 Das Vorbereiten eines zerstörten Zahnes zur Aufnahme einer Krone ist nach der Nr. 13a oder b abzurechnen. 13 b: 39 Pkte: PW vdek 2012: 0, , GOZ: Einfachsatz 8,44 4,4 -fach

88 Leistungen außerhalb der GKV Aufbaufüllungen : 13 b mit 39 Pkten bewertet PW vdek 2012: 0, , GOZ: Einfachsatz 8,44 4,4fach Honorarvereinbarung 2 Abs. 1 u. 2 GOZ 88

89 Leistungen außerhalb der GKV Eingliedern einer provisorischen Brücke im Notdienst eine in die GOZ nicht aufgenommene Leistung Analogberechnung Datum Region Nr. Leistungsbeschreibung/Auslagen Begr. Faktor Anzahl Euro a Wiedereingliedern einer prov. Brücke, je Brückenanker im Notdienst entsprechend 6 Abs. 1 GOZ Provisorische Brücke im direkten Verfahren 1,0 2,3 3,5 13,50 31,05 47,24 89

90 Leistungen außerhalb der GKV 5220 und 5230 GOZ Diese Gebührennummer beschreibt die Versorgung des zahnlosen Oberkiefers mit einer Totalprothese. Die Gebührennummer ist auch dann anzuwenden, wenn Implantate und deren Suprastrukturen (Doppelkronen, wurzelkappenartige Aufbauten mit/ohne Stiftverankerung, verbindende Stege) in die Versorgung einbezogen werden, die Prothese ihrer zahntechnischen Ausführung nach (Basisgestaltung, umlaufender Funktions-/Ventilrand) jedoch einer Totalprothese gleicht. Die Prothese kann mit oder ohne Metallbasis hergestellt werden. BZAEK- Kommentar September

91 Leistungen außerhalb der GKV 6 Abs. 1 GOZ Cover- Dentureversorgung regio 43 Implantat, 33 Teleskopkorne Datum Region Nr. Leistungsbeschreibung/Auslagen Begr. Faktor Anzahl Euro UK 5330a Cover-Denture Versorgung bei vorhandener Restbezahnung entsprechend 6 Abs. 1 Eingliederung einer Resektionsprothese 1,0 2,3 3,5 157,48 362,20 551,17 91

92 Leistungen außerhalb der GKV 6 Abs. 1 GOZ Zahnkrone nach Extraktion umgearbeitet, adhäsiv in der Lücke verankert löst keinen Festzuschuss nach Befundgruppe 5 aus Datum Region Nr. Leistungsbeschreibung/Auslagen Begr. Faktor Anzahl Euro a Adhäsive Befestigung der natürlichen Zahnkrone in einer Zahnlücke entsprechend 6 Abs. 1 Versorgung eins Lückengebisses mit Hilfe einer durch Adhäsivtechnik befestigten Brücke 1,0 2,3 3,5 41,06 94,43 143,70 92

93 Leistungen außerhalb der GKV 6 Abs. 1 GOZ Zahnkrone nach Extraktion umgearbeitet, adhäsiv in der Lücke verankert 93

94 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 94