Präsentationsthema I

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1 Präsentationsthema I

2 Handhabung der neuen GOZ RA/FA für Medizinrecht Stephan Gierthmühlen Kieferorthopädische Vortragsreihe 2012/2013 Hannover, Präsentationsthema I 2

3 1 Jahr GOZ 377 Tage nach der Verabschiedung im Bundesrat 320 Tage nach Inkrafttreten 7 Tage nach Einreichung der Verfassungsbeschwerde Google-Treffer zu neue GOZ Präsentationsthema I 3

4 Welche Themen dominierten die Arbeit an und mit der GOZ? Übergangsregelung Zunächst: Wann soll ich mit der neuen GOZ anfangen? Später: Wann soll ich mit der alten GOZ aufhören? Vereinbarungen Materialmehrkostenvereinbarung Abweichende Vereinbarung Vereinbarung über Verlangensleistungen Ablehnungsmanagement Adhäsives Befestigen Ausligieren von Bögen Grundsatzfragen Verfassungsmäßigkeit der GOZ insgesamt Verfassungsmäßigkeit des Rechnungsformulars Rückforderung durch PKV Fragebogenaktion Präsentationsthema I 4

5 Grundsatzfragen Verfassungsmäßigkeit der GOZ insgesamt Fehlende Punktwertanhebung nach 23 Jahren Ungleichbehandlung mit anderen freien Berufen? Berücksichtigung systemfremder Interessen? Verfassungsmäßigkeit des Rechnungsformulars Keine Rechtsgrundlage? Berücksichtigung systemfremder Interessen Rückforderung durch PKV Abtretungsverbot Gesetzlicher Forderungsübergang ( 194, 86 VVG) Abwehrmöglichkeiten Fragebogenaktionen etc. Präsentationsthema I 5

6 Übergangsregelung Wann soll ich mit der neuen GOZ anfangen? Behandlungsplanung? Behandlungsbeginn? Wann soll ich mit der alten GOZ aufhören? Problem: Was ist zu tun, wenn z. B. im Sommer 2013 eine Behandlungsplan ausläuft? Präsentationsthema I 6

7 11 Übergangsregelung Die Gebührenordnung für Zahnärzte in der vor dem geltenden Fassung gilt weiter für 1. Leistungen, die vor dem Inkrafttreten der Verordnung vom 5. Dezember 2011 (BGBl. I S. 2661) erbracht worden sind, 2. vor dem Inkrafttreten der Verordnung vom 5. Dezember 2011 (BGBl. I S. 2661) begonnene Leistungen nach den Nummern 215 bis 222, 500 bis 523 und 531 bis 534 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenverordnung für Zahnärzte in der vor dem geltenden Fassung, wenn sie erst nach Inkrafttreten der Verordnung vom 5. Dezember 2011 (BGBl. I S. 2661) beendet werden, 3. Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte in der vor dem geltenden Fassung, die auf Grund einer vor dem Inkrafttreten der Verordnung vom 5. Dezember 2011 (BGBl. I S. 2661) geplanten und begonnenen kieferorthopädischen Behandlung bis zum Behandlungsabschluss, längstens jedoch bis zum Ablauf von vier Jahren nach Inkrafttreten dieser Verordnung, erbracht werden. Präsentationsthema I 7

8 ... bis zum Behandlungsabschluss Variante 1: Fachlich Die Behandlung umfasst alle Maßnahmen zur Erkennung Heilung oder Linderung einer bestimmten Krankheit. Die Behandlung ist abgeschlossen, wenn das Behandlungsziel erreicht ist. Folge: Alte GOZ gilt auch über den Behandlungsplan hinaus Variante 2: Gebührenrechtlich Die Behandlung umfasst alle Maßnahmen, die im Behandlungsplan für die Geltungsdauer des Behandlungsplanes aufgeführt sind. Die Behandlung ist mit Ablauf des Behandlungsplanes abgeschlossen Alte GOZ gilt nur für den letzten unter Geltung der GOZ geschriebenen Plan (Problem der Beihilfe: Neue Behandlung über 18 = keine Beihilfefähigkeit) Präsentationsthema I 8

9 VereinbarungenI - Materialmehrkostenvereinbarung Die Leistungen nach den Nummern 6100, 6120, 6140, 6150 und 6160 beinhalten auch die Material- und Laborkosten für Standardmaterialien wie zum Beispiel unprogrammierte Edelstahlbrackets, unprogrammierte Attachments und Edelstahlbänder. Werden darüber hinausgehende Materialien verwendet, können die Mehrkosten für diese Materialien gesondert berechnet werden, wenn dies vor Beginn der Behandlung mit dem Zahlungspflichtigen nach persönlicher Absprache schriftlich vereinbart worden ist. Diese Vereinbarung hat Angaben über die voraussichtliche Höhe der einzelnen Material- und Laborkosten und die Material- und Laborkosten der in Abzug zu bringenden Standardmaterialien zu enthalten. In der Vereinbarung ist darauf hinzuweisen, dass eine Erstattung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht im vollen Umfang gewährleistet ist. Präsentationsthema I 9

10 Kosten des Standardmaterials Brackets: Forestadent 3,35 (brutto: 3,99 ) Dentaurum 3,27-3,89 (brutto: 3,92-4,63 ) ZAeg 2,50 Bögen: Forestadent 6,65 (brutto 7,91 ) Dentaurum 0,93-2,05 (brutto: 1,00-2,19 ) ZAeg 3,50 Bänder: Forestadent 5,65 (brutto 6,72 ) Dentaurum 2,05 (brutto: 2,44 ) ZAeg 1,50 Präsentationsthema I 10

11 Einkaufspreise Vorsicht vor Kickback Rabatte, Sonderkonditionen, Zugaben müssen an den Patienten weitergegeben werden Konkreter Preis des höherwertigen Materials muss bekannt sein Schlichte Differenzberechnung Präsentationsthema I 11

12 Vereinbarung III - Vereinbarung über Verlangensleistungen Nur für medizinisch nicht notwendige Leistungen Eine Heilbehandlungsmaßnahme ist nach ständiger Rechtsprechung des Senats medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern. Mit dem Abschluss einer Vereinbarung gem. 2 Abs. 3 wird dokumentiert, dass der Behandelnde die Leistung für nicht notwendig hält Keine Erstattung der gesamten Leistung durch PKV und Beihilfe Bei flächendeckender Vereinbarung von Verlangensleistung ggf. Umsatzsteuerpflicht Präsentationsthema I 12

13 Vereinbarung III - Vereinbarung gem. 2 Abs. 1 und 2 Form: 1. nach persönlicher Absprache, im Einzelfall zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigem, 2. vor Erbringung der Leistung 3. Schriftlich Inhalt 1. die Gebührennummer, 2. die Bezeichnung der Leistung (ggf. verkürzt) 3. den vereinbarten Steigerungssatz 4. den sich daraus ergebenden Betrag 5. die Feststellung enthalten muss, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten!!! Präsentationsthema I 13

14 Position der Versicherer Angriffe auf den Vereinbarungsschluss (Fragebogenaktion)! Vertretung beim Abschluss der Vereinbarung ist nach der Verordnungsbegründung möglich Patient muss die Möglichkeit haben, Ja oder Nein zu sagen (Möglichkeit, sich die Leistung anderweitig einzukaufen; BVerfG) Vereinbarung könne nur den besonderen Fall regeln Keine Grundlage in der GOZ Kalkulationssicherheit für beide Parteien (Transparenz) BVerfG: Gestaltungsmöglichkeiten Vereinbarung nur oberhalb von 3,5fachem Steigerungsfaktor zulässig Keine Grundlage in der GOZ Abweichung auch bei Abweichung von 5 GOZ gegeben Präsentationsthema I 14

15 Ablehnungsmanagement I Ist die 2197 neben der 6100 abrechenbar Leistungslegende: Adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift, Inlay, Krone, Teilkrone, Veneer etc.) Bewertung: 130 Punkte Angriffe: 6100: Eingliederung eines Klebebrackets; In Leistungsbeschreibung enthalten, damit Bestandteil Bislang keine weiteren Argumente bekannt Präsentationsthema I 15

16 2197 ist neben 6100 abrechenbar Leistungsbeschreibung ist nicht einziges Kriterium: 4 Abs. 2 GOZ Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Zahnarzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. [ ] Eine Leistung ist methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist. Präsentationsthema I 16

17 Bewertung 6100: 165 Punkte Abzgl. 130 Punkte für adhäsives Befestigen = 35 Punkte (1,97 bei 1,0; 4,53 bei 2,3; 6,88 bei 3,5) Abzgl. Kosten Standardmaterial (ZAeG 2,50 ; Dentaurum/Forestadent ca. 3,30 Rest für die Zahnärztliche Leistung (Von Positionierung bis Dokumentation und Abrechnung)? Jedenfalls keine Abbildung in der Bewertung Präsentationsthema I 17

18 Ablehnungsmanagement II Ausligieren von Bögen 1. Möglichkeit: 2290 GOZ direkt Leistungslegende: Entfernung einer Einlagefüllung, einer Krone, eines Brückenankers, Abtrennen eines Brückengliedes oder Steges oder Ähnliches Bewertung Punkte: 180 Zu bedenken: - öffnender Zusatz ( oder Ähnliches ) neu - Hinreiche Ähnlichkeit? Präsentationsthema I 18

19 Ablehnungsmanagement II Ausligieren von Bögen 2. Möglichkeit: 2290 GOZ analog 6 Abs. 1 und 2: (1) Selbständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern auch eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung im Gebührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der in Absatz 2 genannten Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden. (2) Die Vergütungen sind nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte zu berechnen, soweit die Leistung nicht als selbständige Leistung oder Teil einer anderen Leistung im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte enthalten ist und wenn die Leistungen, die der Zahnarzt erbringt, in den folgenden Abschnitten des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte aufgeführt sind: [ ] Primat der GOZ! Präsentationsthema I 19

20 3. Möglichkeit 2702 GOÄ Leistungslegende: Wiederanbringung einer gelösten Apparatur oder kleine Änderungen, teilweise Erneuerung von Schienen oder Stützapparaten auch Entfernung von Schienen oder Stützapparaten, je Kiefer Bewertung: Punkte: 300 Zu bedenken - Ist Zugriff auf GOÄ möglich (vgl. 1. und 2. Möglichkeit) - Müsste direkt oder analog auf die GOÄ zugegriffen werden (Ist ein Bogen eine Schiene oder ein Stützapparat?) Präsentationsthema I 20

21 Wie handhaben Sie die neue GOZ? Welche Probleme haben Sie in der Praxis? Präsentationsthema I 21

22 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT. < Präsentationsthema I