Aus dem Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Universität zu Köln Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik

Transkript

1 Aus dem Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Universität zu Köln Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. dent. W. Niedermeier Die Verwendung von Legierungstypen für zahnärztliche Restaurationen unter Berücksichtigung der Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen Eine repräsentative Umfrage Inaugural-Dissertation zur Erlangung der zahnärztlichen Doktorwürde der Hohen Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln vorgelegt von Silke Köllner aus Köln Promoviert am

2 Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln, 0

3 Dekan: Universitätsprofessor Dr. med. Dr. h. c. T. Krieg. Berichterstatter: Universitätsprofessor Dr. med. dent. P. Pfeiffer. Berichterstatter: Universitätsprofessor Dr. phil. H. Pfaff Erklärung: Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Arbeit ohne unzulässige Hilfe Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe; die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht. Bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Durchsicht des Manuskripts habe ich die Unterstützung von Herrn Universitätsprofessor Dr. med. dent. P. Pfeiffer erhalten. Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit nicht beteiligt. Insbesondere habe ich nicht die Hilfe eines Promotionsberaters in Anspruch genommen. Dritte haben von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorliegenden Dissertation stehen. Die Arbeit wurde von mir bisher weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt und ist auch noch nicht veröffentlicht. Bern, den

4 Die dieser Arbeit zugrunde liegenden Auswertungen sind mit Unterstützung von Herrn Universitätsprofessor Dr. med. dent. P. Pfeiffer durchgeführt worden. Die Ergebnisse wurden von mir selbst ausgewertet.

5 Danksagung Für die freundliche Überlassung des Themas dieser Dissertation danke ich Herrn Univ.-Prof. Dr. med. dent. W. Niedermeier. Weiterhin gilt mein Dank Herrn Univ.-Prof. Dr. med. dent. P. Pfeiffer für die unentwegte Unterstützung, die wertvollen Hinweise und die permanente Gesprächsbereitschaft bei wissenschaftlichen Fragestellungen und Problematiken.

6 Meinem Vater

7 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Einleitung... Literaturübersicht Legierungen Fügetechniken....3 Keramikverblendung und zugehörige Legierungen Kunststoffverblendung versus Keramikverblendung Verträglichkeit von Legierungen Eigene Untersuchungen Ziel der Untersuchung Material und Methoden Fragearten Inhalte der Fragen Statistik Ergebnisse Verteilung der Labore nach Bundesländern Anzahl der Mitarbeiter im Labor außer Kunststofftechniker Häufigkeit der Hersteller und Fabrikate von Legierungstypen und Loten Verbrauch der Legierungstypen Legierungstyp nach Indikation Angaben des Auftraggebers zu Typ, Typ und Fabrikat oder nur Fabrikat der gewünschten Legierung Klinische Aspekte und Erfahrungswerte der einzelnen Legierungsgruppen Negativerfahrungen bei Kunststoff- und Keramikverblendungen und Modellguss Hauptanfertigungen der Labore Angewandte Fügetechniken mit Erfahrungswerten Angewandte Fügetechniken nach Legierungstyp Angewandte Fügetechnik: Entscheidung des Labors oder des Zahnarztes Laserfähigkeit der verschiedenen Legierungstypen Anzahl der monatlichen Lötvorgänge nach Legierungstyp Häufigkeit von Metallkonstruktionen, Kunststoffverblendungen und Keramikverblendung nach Legierungstyp... 45

8 Inhaltsverzeichnis 4. Unterschiede zwischen Kassen- und Privatpatienten bei der Verwendung von Legierungen Prozentuale Angaben zu Kunststoffverblendungen/Keramikverblendungen bei Kassen- und Privatpatienten Rückmeldung von Zahnärzten bezüglich Unverträglichkeitserscheinungen bei Patienten Diskussion Methodische Kritik Bewertung der Umfrageergebnisse Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhang Fragebogen Lebenslauf... 7

9 Einleitung Einleitung Die damalige, am in Kraft getretene Richtlinie des Bundesausschusses für Zahnärzte und Krankenkassen führte unter Punkt a auf, dass in der Regel edelmetallreduzierte Legierungen verwendet werden sollten [46]. Bei der vom geltenden Fassung sollte unter Punkt 4c beachtet werden, dass Nichtedelmetall und NEM-Legierungen ausreichend zweckmäßig und wirtschaftlich sein können [46]. In der Regel sollten Legierungen mit weniger als 75% aber nicht weniger als 60% Massengehalt an Gold- und Platinmetallen verwendet werden, wobei der Massengehalt an Gold mindestens 50% betragen sollte. Der Gehalt an Unedelmetallen durfte 0% nicht übersteigen. Abweichend hiervon sollten bei der Verblendung mit Keramikmassen Legierungen mit weniger als 95%, aber nicht weniger als 75% Massengehalt an Gold- und Platinmetallen verwendet werden. Für Verbindungselemente sollten edelmetallreduzierte Legierungen verwendet werden. Aufgrund von Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen wurden die Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinien) am 7. August 995,. Januar 999, 4. März 00 und. Januar 004 geändert [46]. Die Richtlinie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche zahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen wird in Kapitel 4 beschrieben. Dieses Kapitel (995-00) Punkt, (004) Punkt 6 und (005) Punkt 4 besagt, dass bei der Auswahl der Dentallegierungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung beachtet werden soll, dass Nichtedelmetall und NEM-Legierungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein können. Bei nachgewiesener Allergie gegen einen Wirkstoff ist ein als verträglich ermittelter Wirkstoff zu wählen. Anhand einer repräsentativen bundesweiten Befragung von zahntechnischen Laboren sollte aufgezeigt werden, ob zahntechnische Labore bei der Umsetzung der neuen Richtlinie in Bezug auf die Verwendung der Legierungstypen der geforderten Wirtschaftlichkeit Rechnung tragen. In dieser Umfrage wurden Informationen über Indikationen und Verbrauch der unterschiedlichen Legierungstypen, Lote und Fügetechniken sowie Erfahrungen mit den Mate-

10 Einleitung rialien eingeholt. Die Befragung sollte ferner die Wirtschaftlichkeit der einzelnen Legierungsarten klären unter Berücksichtigung des Verbrauchs der letzten Jahre. Des Weiteren sollten anhand dieser Informationen mögliche Unterschiede bei der Behandlung von Kassen- und Privatpatienten mit Zahnersatz festgestellt werden.

11 Literaturübersicht Literaturübersicht. Legierungen Die nachfolgenden dargestellten Veröffentlichungen und Studien befassten sich mit der Problematik der Legierungsvielfalt, den Vor- und Nachteilen der verschiedenen Legierungen und dem Indikationsspektrum. Anhand einer repräsentativen Umfrage ermittelten Marx und Schäfer [38] die Verwendung von Dentallegierungen und etwaige Negativerfahrungen. Von 57 angeschriebenen Laboren schickten 36 den Fragebogen ausgefüllt zurück. 4% der Labore verwendeten so gut wie ausschließlich edelmetallreduzierte Legierungen des Typ II (gold- oder edelmetallreduzierte Legierungen mit weniger als 95%, aber nicht weniger als 75% an Massengehalt an Gold und Platin) und nur ein Labor verwendete diesen Typ nicht. Negative Erfahrungen wurden angegeben mit den Legierungen Albabond E und U, Bond on 4 und Simudur S, Degudent G, Porta AB 76, Deva 4, Herador P, Porta SMK 80, Verinor, Heraloy, Pors on 4, Albabond, Wiron und Wiron 88 aufgrund von Verarbeitungsproblemen, Passungenauigkeiten, Abplatzungen und Verfärbungen. Bei den Aufbrennlegierungen für die keramische Verblendung von Kronen und Brücken war der häufigere Verbrauch von Aufbrennlegierungen vom Typ II (mit weniger als 95%, aber nicht weniger als 75% Massengehalt an Gold und Platin) in den größeren Mengengruppen auffällig. Das Umfrageergebnis ließ auch erkennen, dass in der Laborpraxis zum Zeitpunkt der Befragung offensichtlich Schwierigkeiten bzw. Unsicherheiten bei der Zuordnung der einzelnen Legierungen zu den verschiedenen Typen bestand. Die Aussagen über die Häufigkeit und die Art von negativen Erfahrungen bestätigten die bisherige Erkenntnis, dass bestimmte Legierungen oder Typen in manchen Laboratorien problemlos bearbeitet werden können, während es mit denselben Legierungen in anderen Laboratorien offensichtlich Probleme gab. Die geäußerten gegenteiligen Erfahrungen ließen den Schluss zu, dass die Fehlerquelle mehr im Technologiebereich als im Material selbst lag. Grusche [5] kam zu dem Schluss, dass die große Auswahl an Legierungen weiterhin eine Herausforderung für Zahnarzt und Zahntechniker darstellte. Jeder Hersteller versuchte, das 3

12 Literaturübersicht ganze Indikationsspektrum mit seinen Legierungen abzudecken. Hochgoldhaltige Legierungen fanden für jeden Indikationsbereich vom Inlay bis zur gegossenen Metallbasis Anwendung. Die Wahl des Materials lag beim Anwender. Die hohen Kosten erschwerten die Wahl für Goldlegierungen. Langfristig gesehen stellten zahnmedizinische Restaurationen aus Goldlegierungen mit ihrer langen Haltbarkeit immer noch die wirtschaftlichste Alternative dar. Kimmel [] veröffentlichte, dass die Dentallegierungen auch im Zeichen der zunehmenden Keramisierung der Rekonstruktionen kaum an Bedeutung verloren haben. Eine Auflistung der Produktpalette der dentalen Edelmetall-Legierungen wurde von Herber und Fink veröffentlicht [7]. Auf dem deutschen Dentalmarkt gab es zehn Firmen Heraeus, Degussa, Bego, Wieland, Hafner, Heimerle & Meule, Argen, Elephant, Jelenko, Evo die ca. 00 Legierungen anboten. Degussa beispielsweise hatte Legierungen, davon sieben für Metallkeramik, im Sortiment. Lote, Drähte und Spezialformen waren dabei nicht berücksichtigt (Stand: ). Heraeus hatte ebenfalls 3 Legierungen im Angebot, davon neun für Metallkeramik. Schmitt [48] veröffentlichte, dass weder Goldsparlegierungen noch Nichtedelmetall- Legierungen derzeit anstelle von Gold-Platin-Legierungen für den Krankenkassenpatienten als erlaubtes Material zu betrachten seien. Aus einem Überblick über die Anwendung von Metall-Legierungen in der Zahnheilkunde von Eichner [] ging hervor, dass für Kronen- und Brückenersatz vorzugsweise Edelmetall- Legierungen mit mehr als 75% bzw. 95% Gold- und Platinmetalle verwendet wurden. Nichtedelmetall-Legierungen wurden bei keramischer Verblendung eines fest einzugliedernden Zahnersatzes in Betracht gezogen, sie wurden aber bei weniger als 0% der von Laboratorien hergestellten Brücken verwendet. Goldreduzierte Legierungen wurden zur Kostensenkung der verwendeten Legierungen für Kronen-Brückenersatz und für Metallkeramik eingeführt. 4

13 Literaturübersicht In einer von Weber publizierten Arbeit [57] über die kritische Wertung der unterschiedlichen Legierungstypen wurde der Erfahrungsumfang mit edelmetallreduzierten Legierungen allgemein als äußerst gering und lückenhaft bezeichnet im Gegensatz zu den hochgoldhaltigen und edelmetallfreien Legierungen, die sich klinisch bewährt haben. Weber [56, 57] veröffentlichte, dass sich Legierungen mit hohem Edelmetallgehalt klinisch bewährt haben. Die Problematik in Bezug auf die Verarbeitung und klinische Anwendung wuchs mit der Reduktion des Goldanteils. Die Legierungen auf Nickel-Chrom-Basis besaßen damals noch einen höheren Entwicklungsstand in Bezug auf die Verarbeitung als die Kobalt- Chrom-Legierungen. Weitere Verbesserungen bei beiden Typen waren zu diesem Zeitpunkt abzusehen. Jedoch hat Richarz [45] in ihrer Inauguraldissertation mit einer Umfrage unter 004 Zahnärzten über die Verwendung von Dentallegierungen herausgefunden, dass sich edelmetallreduzierte Legierungen nun durchgesetzt hatten. Legierungen auf Palladiumbasis und NEM- Legierungen wurden weiterhin wenig angewendet. PdCu-Legierungen sowie PdAg-Legierungen hatten seit ihrem Bekanntwerden durch die seit dem geltenden Richtlinien für die kassenzahnärztliche Versorgung einen außerordentlichen Marktanteil gewonnen. Wie hoch dieser Anteil lag, wurde nicht publiziert. Zur Sanierung der Krankenkassen wurden sie aus wirtschaftlichen Gründen eingeführt, obwohl die Risiken und Nebenwirkungen für den Patienten zu jenem Zeitpunkt noch weitgehend unbekannt waren. Hauptbestandteil dieses Legierungtyps ist das Edelmetall Palladium mit einem Massenanteil zwischen 73-80%, der zweitgrößte Bestandteil einer PdCu-Legierung wäre definitionsgemäß Kupfer. Palladiumlegierungen haben eine Korrosionsfestigkeit, die vergleichbar oder besser ist als die von Hochgoldlegierungen, welche durch Immersionstests und Polarisationsmethoden zur Prüfung der elektromechanischen Korrosionseigenschaften ermittelt wurde. Gemessen an der großen Zahl von mehreren Millionen Restaurationen in den letzten Jahren aus den kupferhaltigen Palladiumlegierungen, war die Zahl der beobachteten Fälle mit lokalen Nebenwirkungen sehr klein [0]. 5

14 Literaturübersicht Aus einer Studie des Ernst-Dichter-Instituts im Auftrag von Degussa geht hervor, dass bei der Auswahl der Dentallegierungen die Gesundheit des Patienten im Vordergrund stand und die Verträglichkeit der Legierung primäres Auswahlkriterium war und nicht die Verarbeitungsfreundlichkeit. Ferner waren es nicht die Zahnärzte, die die Auswahl der Legierung bestimmten, sondern bei 80 von 00 Legierungen wurden diese von den Zahntechnikern ausgewählt. Die große Mehrheit der Zahnärzte teilte dem Labor lediglich Angaben zu Legierungsbestandteilen oder die grobe Kategorie mit []. Lenz [5] fertigte eine Aufstellung über das Indikationsspektrum von Dentallegierungen. Demzufolge war Feingold/Galvanogold indiziert für Goldhämmerfüllungen, Inlays, Onlays, und mit Keramik verblendbare Kronen und Brücken. Goldlegierungen waren indiziert für festsitzenden wie herausnehmbaren Zahnersatz, Inlays, Onlays, Kronen, prothetische Hilfsteile und Wurzelstifte. Je nach Legierungstyp waren die Legierungen keramisch verblendbar. Palladiumlegierungen waren indiziert für festsitzenden Zahnersatz. Da Silberlegierungen zu Verfärbungen im Mund neigen, waren sie mit erheblichen Einschränkungen anwendbar. Kobaltlegierungen waren indiziert für Modellgussgerüste, festsitzenden Zahnersatz und keramische Verblendungen. Nickellegierungen waren nur für festsitzenden Zahnersatz indiziert. In einer späteren Publikation ging Lenz [6] auf die Anforderungen von Dentallegierungen ein. Dentallegierungen mussten generell Mundbeständigkeit und Biokompatibilität vorweisen sowie der Wirtschaftlichkeit und dem ästhetischen Aussehen Rechnung tragen. Klinische, mechanische und thermische Anforderungen verlangten Verschleißfestigkeit, eine hohe Steifigkeit, elastische und plastische Verformbarkeit, Biegefestigkeit und eine geringe Temperaturleitung. Die technologische Anforderung sind gute Gießbarkeit, Formfüllung, hohe Passgenauigkeit, Aufbrennfähigkeit für Keramik, gute Finierbarkeit und Zerspanbarkeit. Unter der Voraussetzung einer indikationsgerechten Einsetzung und materialgerechten Verarbeitung veröffentlichten Lehmann et al. [4] zur Mundbeständigkeit von Legierungen, dass die Haltbarkeit von Zahnersatz nicht von der Legierung abhängig war. Für keramisch verblendeten festsitzenden Zahnersatz waren hochgoldhaltige aufbrennfähige Legierungen vorteilhaft wegen des optimalen Verbunds zwischen Keramik und diesem Legierungstyp. Galvanisch hergestellte Kronengerüste waren nur bei Einzelkronen eine gute Alternative zu 6

15 Literaturübersicht Keramikverblendkronen. Bei abnehmbarem Zahnersatz (Modellguss, Doppelkronenprothesen) boten sich wegen der höheren mechanischen Stabilität und der dadurch bedingten Grazilität der Prothesengerüste CoCrMo-Legierungen an. Stümke [5] veröffentlichte einen Artikel über die Durchsetzung der Galvanotechnik und der Oxidkeramikbrücken. Mit einer weiteren Zunahme dieser Anwendung könne gerechnet werden nicht nur in Kombination mit den klassischen Edelmetall-Gusslegierungen, sondern auch mit anderen Legierungen, die sich für den Einstückguss eignen und biologisch mit minderhohem Risiko behaftet sind, z. B. mit nickelfreien CoCr-Legierungen. Im Bereich implantologischer Suprakonstruktionen wurde von Greve [4] eine Edelmetallund eine Nichtedelmetall-Legierung miteinander verglichen. Beide Legierungen, die Nichtedelmetalllegierung Wirobond C und die hochgoldhaltige Legierung Bio Semador H wurden für eine Implantatarbeit als gut bewertet. In einer Untersuchung der Vor- und Nachteile von EM-Legierungen und NEM-Legierungen bei der Dentalkeramik stellt McLean [40] heraus, dass nur EM-Legierungen keine Verfärbung der Keramik zur Folge haben. Die edelmetallreduzierten Gold-Palladium-Silber-Legierungen und Palladium-Silber-Legierungen führten aufgrund ihres Silbergehalts zu Verfärbungen der Keramik. Bei der untersuchten Nickel-Chrom-Legierung wurde die Keramikfarbe durch die übermäßige Oxidbildung beeinflusst. Qualitativ gewichtige Nachteile der EM-Legierungen sind kleinerer Creepwiderstand, Verbiegungen von Brücken mit hoher Spannbreite und die hohen Kosten. Einfeldt [] publizierte, dass NEM-Legierungen hinsichtlich Preis und mechanischen Eigenschaften Vorteile gegenüber hochgoldhaltigen Legierungen bieten. Die mechanischen Vorteile zu diesem Zeitpunkt waren, dass das Risiko durch plastische Veränderung besonders bei großen Brücken reduziert war. Nachteile zu diesem Zeitpunkt waren die technischen Mängel, z.b. die Gießbarkeit bei der Verarbeitung. Ebenso erforderten sie eine Bearbeitung mittels Sandstrahlgebläsen, die aber die Präzision der Restaurierung, besonders an Kanten 7

16 Literaturübersicht und Flächen gefährdete. Das biologische Schadenrisiko war, dass die nickelreichen Aufbrennlegierungen erheblich stärker korrodierten als entsprechende Goldlegierungen und bei dieser Korrosion besonders ionisiertes Nickel freigesetzt wurde. Kobalt-Chrom-Legierungen wurden bereits von Kimmel [3] nicht nur aus wirtschaftlichen Gründen favorisiert, sondern auch weil CoCr-Legierungen keine bedeutenden Allergien hervorriefen. Obwohl Zahnärzte und Zahntechniker zu EM-Legierungen tendierten, führten sachliche Aspekte zu einer veränderten Gewichtung zugunsten von NEM- und auch EM- Legierungen mit einem reduzierten Gold- bzw. Platinanteil. So sah auch Striezel [5] in der CoCr-Legierung Wirobond C eine Alternative zu hochgoldhaltigen Legierungen. Nicht nur ist Wirobond C den hochgoldhaltigen Legierungen mechanisch überlegen, auch ergibt sich ein preislicher Vorteil. Dass edelmetallfreie Werkstoffe nicht nur als wirtschaftliche Alternative zu Gold anzusehen waren, sondern auch als die bessere Wahl, sah Lindigkeit [7, 8, 3] bestätigt. Insbesondere Titan und CoCr-Legierungen boten aufgrund ihrer Eigenschaften die bessere Wahl: Ihre hohe Korrosionsbeständigkeit, wie auch von Greve [4] für Implantatarbeiten bestätigt, die ausgezeichneten mechanisch-physikalischen Eigenschaften, ihre Biokompatibilität, sowie ihr breites Indikationsspektrum. Edelmetallfreie Werkstoffe wie Titan und CoCr lassen sich miteinander kombinieren und bieten somit eine größere Gestaltungsfreiheit für Kronen, Brücken und Modellguss, d.h. optimal zueinander passenden Werkstoffe mit freier, individueller und indikationsspezifischer Legierungswahl. Das Nichtedelmetall Wiron war Hauptgegenstand der Untersuchung von Gundlach [6], welches zu diesem Zeitpunkt die am besten untersuchte NEM-Legierung war. Ein qualitativ hochwertiger Zahnersatz aus Wiron war zurückzuführen auf die Qualitätssicherung des Herstellers und die Sorgfalt bei der Verarbeitung verbunden mit Fortschritten in der Legierungstechnik. Ebenfalls konnten Einsparung bei den Materialkosten als Vorteil gesehen werden. 8

17 Literaturübersicht Ebenso kamen Backhaus und Seta [] zu dem Schluss, dass bei richtiger Verarbeitung, d.h. bei Verwendung der passenden Einbettmassen, Poliermittel etc., die edelmetallfreien Nickel- Chrom-Legierungen Wiron 88 von Bego und Elite von Alldent den edelmetallhaltigen Legierungen gleichzustellen waren. Die materialogischen Vorteile von Gold als Werkstoff übersteigen seine Nachteile. Mundstabilität, Stärkung von geschwächten Zähnen, das Ausbleiben von Oxidation, Vermeidung von Infrakturen, ein nahezu vollständiger Randschluss, die Wiederherstellung der natürlichen Zahnanatomie, jahrzehntelanger Erhalt der Okklussionskontakte und kein Verschleiß am Antagonisten stehen der aufwendigen Technik, der Kostenintensivität und der als mangelhaft empfundenen Ästhetik der Goldrestaurationen gegenüber [39]. Bereits zu einem wesentlich früheren Zeitpunkt schrieb die Fachvereinigung Edelmetall [3], dass immer wieder erkannt wurde, dass Gold durch Alternativwerkstoffe nicht zu ersetzen sei. Aufgrund der Verteuerung von EM- und edelmetallhaltigen Legierungen wurde von Seiten der Industrie versucht, das Edelmetall durch die wesentlich preiswerteren NEM-Legierungen teilweise zu ersetzen. Da die NEM-Legierungen jedoch schwerer zu verarbeiten sind, stießen sie seitens der Zahntechniker auf Widerstand []. In der Beschreibung edelmetallfreier Aufbrennlegierungen verwies Lindigkeit [8] auf die unterschiedlichen Begriffe als Bezeichnung für edelmetallfreie Werkstoffe in der Zahntechnik. Die Industrie bezeichnete mit NE alle Nicht-Eisen-Metalle. Somit wurde unter Stahl eine Eisen-Legierung mit einem Kohlenstoffgehalt von weniger als % verstanden. In der Folge wurden metallische Werkstoffe ohne Edelmetall als edelmetallfrei (EMF) bezeichnet, wozu auch Titan zählt. Zur Verarbeitung der EMF-Legierungen schrieb Lindigkeit, dass diese nicht nur dauerhaft ästhetisch keramisch verblendet werden, sondern dass auch ein einziges Werkstoffsystem das ganze Indikationsspektrum des festsitzenden und herausnehmbaren Zahnersatzes abdecken konnte. 9

18 Literaturübersicht Dass metallische Prothetikwerkstoffe weiterhin die Basis von bewährten Prothetikkonzepten bilden, sah Lindigkeit [35] mit den eingeschränkten Indikationen der keramischen Gerüstwerkstoffe begründet. Ferner ermöglichten die befundorientierten Festzuschüsse vom. Januar 005, die auf Basis von edelmetallfreien Legierungen erfolgte, die vielfältigen Versorgungsmöglichkeiten des Patienten und die Realisierung von hochwertiger, preislich attraktiver Prothetik mit edelmetallfreien Werkstoffen zu kombinieren. Lindigkeit [30] publizierte, dass sich prothetische Arbeiten nicht auf eine Krone oder kleine Brücke allein beschränken. Die Vielseitigkeit der Anwendung komme besonders bei komplexen Versorgungen, wie sie beispielsweise beim kombinierten Zahnersatz zu finden ist, zur Geltung. Hier seien nichtmetallische Gerüstwerkstoffe keine Alternative. Mit hochfesten CoCr-Legierungen kann hingegen auch der ästhetischen Gestaltung ohne großen Kostenaufwand Rechnung getragen werden. Nachfolgend werden die von den einzelnen Herstellern favorisierten Fabrikate von Dentallegierungen aufgeführt basierend auf einer Studie von Rose [47]. Altatec GmbH: AltaLoy C5, AltoLoy P5, Auropent: Auropent AH, Auropent B Bedra: UL-0Bio, AL-3.6 Bio Bego: Bio PontoStar XL, Hafner: Orplid Keramik 5, Orplid PCF DeguDent: Degunorm supra (Universallegierung), BiOcclus Kiss Dentaurum: remanium secura, remanium LFC Elephant Dental: BioGold Plus, pro Taction, Carrara PdF pro Taction Heimerle + Meule: Plationor AM 78, Platinor AM 85, Heraeus Kulzer GmbH: Bio Herador N, Mainbond Sun Ivoclar/Vivadent: IPS d.sign 53, Brite Gold XH Jensen: Galileo-PF, Overture Koos: Koos Biobest, Pentron: Gold Core 38, Bio Stark Plus 0

19 Literaturübersicht Petschow: Rubi-Light, Juli-Bond Schütz-Dental: Microlit isi, Alphador Pt Shera: Sheradent, Sheridium Trendgold: Bio Trend Maxima +, Bio Trend Alpha D.B.P. Wegold: Wegold Bio-Activity, Wegold Bio-Compose Wieland: Simidur Press X, Porta Reflex. Sperner [50] stellte in seiner Publikation die Frage: Edelmetall-Dentallegierungen! Edelmetallfreie Dentallegierungen? Der Zwang zur Kostendämpfung im gesamten Gesundheitswesen führte zur Empfehlung des Bundesausschusses der Zahnärzte und der Krankenkassen, edelmetallreduzierte Dentallegierungen zu verarbeiten, die einen ausreichenden und wirtschaftlich vertretbaren Zahnersatz zulassen. Ihr Einsatz berücksichtigte die Wirtschaftlichkeit bei der Erstellung eines qualitativ hochwertigen Zahnersatzes.. Fügetechniken In den nachfolgend ausgewählten Publikationen wurde dem Laserschweißen als Fügetechnik eindeutig der Vorzug vor anderen Methoden eingeräumt. Die Fügetechnik Kleben fand in wissenschaftlichen Berichten kaum Erwähnung. Bereits 97 gelangten Smith et al. [49] in einem Versuch an Goldlegierungen zu dem Schluss, dass Laserschweißen eine wirksame Methode ist, die zu guten Ergebnissen bei Legierungen mit hohem Goldanteil führte. Ebenfalls konnten Dobberstein und Dobberstein [0] mit lasergeschweiβten CoCr- Legierungen gute Ergebnisse erzielen. Die mechanische Stabilität und die erhöhte Korrosionsbeständigkeit wurden als die wichtigsten Vorteile dieses Verfahrens aufgezeigt, während van Benthem und Vahl [53] bereits die Korrosionsbeständigkeit bei lasergeschweiβten Verbindungen aus Nichtedelmetallen als perfekt ansahen.

20 Literaturübersicht Die Vorteile des Laserschweißens wurden in einem Vergleich zu konventionellen Fügeverfahren untersucht [54], zu einem Zeitpunkt als die Laserschweißtechnik für alle dentalen Gusslegierungen in beliebiger Kombination anwendbar war. Das Mikroplasmaschweiβen blieb auf dentale NEM-Legierungen beschränkt. Im Vergleich zum Lötverfahren war die Zerreißfestigkeit der Fügeverbindungen durch Laserschweißtechnik deutlich überlegen. Ferner war als Vorteil anzusehen, dass sowohl bei der Herstellung, als auch bei der Reparatur von verblendetem Zahnersatz, die Schweißung direkt auf dem Meistermodell ausgeführt werden konnte. Brudvik et al. [3] stellten fest, dass sich Laserschweißen bei CoCr-Legierungen etabliert hatte und Lindigkeit [7, 3, 34] beschrieb, dass das Laserschweißen einen wesentlichen Beitrag zur Sicherung der Biokompatibilität und Verträglichkeit des Zahnersatzes leistete. Diese lotfreie Verbindung sei nicht nur ein Qualitätsmerkmal hochwertiger zahntechnischer Verarbeitungstechnologie, sondern gebe sowohl dem Zahnarzt als auch dem Patienten die Gewissheit einer unbedenklichen Verbindung. Das Laserschweißen ermögliche die werkstoffkundlich sinnvolle Einmalversorgung vom Implantat bis zur Zahnkrone mit dem Biowerkstoff Titan. Durch den Einsatz des Laserschweißens könne die Forderung nach Reduzierung der Lötungen auf das Notwendige in ein Verzicht auf Lötungen erweitert werden. Vorteile seien rationelles Arbeiten, korrosionsfeste Fügetechnik ohne Lot, minimaler Verzug, Arbeiten nahe Keramik und Kunststoff möglich, problemloses Verbinden und einsetzbar für alle Dentallegierungen, einschließlich CoCr-Legierungen und Titan. In einer vergleichenden Untersuchung von Löten, Plasmaschweiβen und Laserschweißen kamen Dielert und Kassenbacher [9] zu dem Ergebnis, dass das Schweiβverfahren dem Lötverfahren überlegen sei. Ferner sei dem Laserschweißen aufgrund größerer Flexibilität und dem geringen Einfluss auf die Kornstruktur des geschweißten Materials der Vorzug zu geben. Ebenso empfahlen Buch und Strietzel [4] nach einer Vergleichsstudie der Fügetechniken Löten und Schweißen, möglichst auf das Löten zu verzichten. Schweißen oder Laserschweißen seien mechanisch wie chemisch befriedigendere Alternativen. Trotz der hohen Anschaffungskosten eines Laserschweißgeräts sprächen auch wirtschaftliche Gründe für das

21 Literaturübersicht Laserschweiβen. Da es nur zu einer punktuellen Erwärmung komme, könnten z.b. Kunststoffverblendungen verbleiben, was sich kostensenkend auswirke, da Arbeitsgänge und Material eingespart werden könnten. Bei Patienten mit einer Nickelallergie sollte ebenfalls auf das Löten mit Goldloten verzichtet werden, da diese hohe Nickelmengen freisetzen könnten. Aus demselben Grund sollte auch das Zulöten von Lunkern unterbleiben. Falls auf das Löten nicht verzichtet werden kann, sollten Legierungen nur mit Loten mit möglichst ähnlicher Zusammensetzung gelötet werden. Die Fügetechnik des Klebens als Alternative zum Löten untersuchten Busch und Kajiura [6]. Unter Kleben versteht man das Fügen von Teilen unter Anwendung eines Klebstoffes. Als Klebstoff bezeichnete man einen nichtmetallischen Stoff, der Fügeteile durch Flächenhaftung und innere Festigkeit (Adhäsion und Kohäsion) verbinden kann. In der Zahntechnik wurden seit 955 Klebungen versuchsweise eingesetzt. Bekannteste Beispiele sind die Maryland-Brücken-Technik, das Kleben von Brackets in der Kieferorthopädie, sowie das Einkleben von Keramik- und Komposite-Inlays. Es müssen zwei Klebemethoden definiert werden: Das An-/Aufkleben und das Einkleben. Durch Einkleben konnten Präzisions- und Konstruktionselemente in Gerüstprothesen und Ankerzähne problemlos eingearbeitet werden. Der Vorteil lag darin, dass keine Hochtemperaturbehandlung notwendig war, da bei solchen Behandlungen die Gefahr einer Deformation bestand, welche oft nicht sofort sichtbar war. Die Folge waren Brüche der Konstruktionselemente und teure Neuanfertigungen. In einer Übersicht über metallische Fügetechniken von Mosch et al. [4], wurden die Vorteile des Schweißens gegenüber dem Löten aufgezeigt. Die dem Stand der Technik entsprechend geschweißten Verbindungen sind im Allgemeinen genauso stabil wie die ursprünglich gegossene Legierung. Eine gelötete Verbindung ist erheblich schwächer als das ursprünglich gegossene Material. Ebenso führen korrekt geschweißte Verbindungen zu einer hohen Passgenauigkeit. Schweißen kann die Korrosionsbeständigkeit des Gerüstes erheblich steigern. Die Wärmeeinflusszone ist strikt und kontrollierbar auf den zu verschweißenden Bereich begrenzt, was das Schweißen direkt neben Kunststoff und Keramik ermöglicht. Verschiedene Arten von Legierungskombinationen, wie zum Beispiel Legierungen mit hohem Goldgehalt 3

22 Literaturübersicht und Kobalt-Legierungen können noch einfacher zusammengeschweißt werden, wenn sie zusätzlich mechanisch gestützt werden. Keine zeitaufwändigen Vorbereitungen vor oder Korrekturen nach dem Schweißvorgang sind erforderlich, wodurch sich die Zeit pro Werkstück um bis zu 80 Prozent verringern lässt. Die Anzahl verschiedener Elemente und Legierungen im Mund des Patienten reduziert sich, da beim Schweißen die gleiche Legierung verwendet wird und kein zusätzliches Lot erforderlich ist. Das Schweißen erfolgt direkt auf dem Meistermodell..3 Keramikverblendung und zugehörige Legierungen Busch [5] bezog sich in seiner Veröffentlichung speziell auf den Anwendungsbereich Teleskop und führte aus, dass die Haftung der Keramiken auf den Metallen gleich und die Randgenauigkeit der Teleskope bei den unedlen Metallen weniger exakt sei. Bei einer Untersuchung von Walter et al. [55] wurden die zwei goldreduzierten Legierungen Deva 4 und Herabond auf Farbabweichungen bei der Keramik-Verblendung verglichen. Bei dem silberhaltigen Herabond ergaben sich mit der verwendeten Vita-Keramik bei konventioneller Brenntechnik ästhetisch nicht vertretbare Verfärbungen im Gegensatz zu der Deva 4 Legierung. Diese konnten durch die Anwendung von Graphitbrennträgern bzw. Pre-Opaque als alleinige Maßnahme lediglich reduziert werden. Die Verarbeitung der goldreduzierten Aufbrennlegierungen musste zu diesem Zeitpunkt noch weiter erforscht werden, um einen ähnlich hohen Qualitätsstandard wie bei hochgoldhaltigen Legierungen zu erreichen. Merz [4] veröffentlichte, dass im Gegensatz zur Verarbeitung der EM-Legierungen, die Verarbeitung von NEM-Legierungen in der Metallkeramik schwieriger sei. 4

23 Literaturübersicht.4 Kunststoffverblendung versus Keramikverblendung Die Entwicklung von Material, Qualität und Aufwand von Kunststoffverblendungen hat sich in einem Zeitrahmen von 0-5 Jahren solchermaßen zum Positiven verändert, dass sie bereits mit dem Stand von 997 nicht mehr zu vergleichen waren. Galten Kunststoffverblendungen in den 980er Jahren noch als eine preiswerte Alternative zu Keramikverblendungen, wurden sie nun als gleichwertige Option betrachtet. Ein Vergleich zwischen Kunststoff und Keramik ergab eine Gleichwertigkeit der Typen beim Verbund, beim Kostenaufwand und eine gleich aufwändige Verarbeitung. Ferner erwies sich Kunststoff bei der Indikation als vielseitiger (Teleskop- und Konuskronen, Geschiebeaußenteile, abnehmbare Implantatsuprastrukturen). Die Verträglichkeit schien unproblematisch zu sein [37]..5 Verträglichkeit von Legierungen Bereits 985 beschrieb Reppel [44] einen auffällig hohen Anteil von Verfärbungen und Metallgeschmack bei Patienten mit nur hochgoldhaltigen Legierungen. Nach Angaben der Informationsschrift des Bundesgesundheitsamtes [8] wurde der Nachweis einer allergischen Kontaktreaktion durch eine Dentallegierung in der Regel mit einem epikutanen Patch-Test durchgeführt, da der epimuköse Patch-Test weniger geeignet war. Häufig wurde das Elektroakupunktur-Testing zum Nachweis von Allergien angewandt. Die Diagnostik von Unverträglichkeit durch Dentallegierungen kommt einer besonderen Bedeutung zu, da erst mit dem Nachweis einer auf Dentallegierungen zurückzuführenden Allergie die Biokompatibilität einer Dentallegierung definiert und bewertet werden kann. Wirz und Schmidli [59] stellten fest, dass mit Zunahme der verschiedenen Legierungen auf dem Dentalmarkt, die sich auf über 00 beliefen, auch die Zahl der Patienten, die nach Eingliederung über Metallunverträglichkeit klagten, anstieg. Der Symptomkatalog reichte von Metallgeschmack, über chronische Parodontitis bis zur Lyse und Nekrose von Hart- und Weichgewebe in der Mundhöhle. Nur wenige der angebotenen EM-Legierungen und NEM- 5

24 Literaturübersicht Legierungen verfügten über eine den Mundhöhlenverhältnissen ausreichend angepasste Korrosionsresistenz, sodass Klagen der Patienten über lokaltoxische Reaktionen in der Regel begründet waren. Insbesondere bei festsitzendem Zahnersatz war eine klinische Abklärung der Metallunverträglichkeit äußerst schwierig. Der sogenannte Splittertest [60] hatte sich nach Aussage von Wirz et al. etabliert. Der Test ermöglicht eine eindeutige Identifizierung und Analyse des Legierungstyps des in der Mundhöhle fest zementierten metallischen Werkstücks ohne es zu zerstören. Vornehmlich waren es goldreduzierte EM-Aufbrennlegierungen und Nickelbasislegierungen, die zu gesundheitlichen Schäden des prothetisch versorgten Patienten führen konnten. In einer klinischen Studie zeigte Reisert [43] auf, dass allergische Nebenwirkungen von Zahnersatz aus Metall selten waren, weil diese genetische Anlage nur bei einem kleinen Teil der Bevölkerung vorkommt. In der Regel treten Allergien auf Metalle als Kontaktdermatitis lokal auf oder als orale lichenoide Läsionen um den Zahnersatz. Ebenso bestätigte Welker [58], dass Unverträglichkeitserscheinungen bei Metallen in Relation zur Gesamtzahl der Versorgungen eher selten waren. Es handelte sich dabei überwiegend um lokale, toxisch verursachte Entzündungsreaktionen auf Grund ungenügender Korrosionsresistenz und in weit geringerer Zahl um allergische Reaktionen. Genaue Zahlenangaben in Bezug auf Unverträglichkeitserscheinungen und allergischen Reaktionen wurden vom Autor nicht genannt. Jef et al. [9] veröffentlichten eine zukunftsorientierte Betrachtung von Materialien für metallkeramischen Zahnersatz. Eine wissenschaftliche Forderung war, die Werkstoffvielfältigkeit im Mund des Patienten zu begrenzen, bestenfalls durch die Verwendung einer einzigen Legierung im Mund. 6

25 3 Eigene Untersuchungen 3 Eigene Untersuchungen 3. Ziel der Untersuchung In einer repräsentativen Umfrage in zahntechnischen Laboren wurden anhand eines Fragenkatalogs spezifische Informationen zur Anwendung und zum Kenntnisstand der verschiedenen Legierungstypen ermittelt. Aus den Angaben sollten Rückschlüsse auf mögliche Problematiken bei der Auswahl der Legierung und eventuelle Unterschiede bei der Wahl der Legierung für gesetzlich- oder privatversicherte Patienten ermittelt werden. Im Einzelnen sollten Fakten zu folgenden Themen erhoben werden. a) Welche Hersteller und Typen von Edelmetall-, edelmetallreduzierten und Nichtedelmetalllegierungen kommen für zahnärztliche Restaurationen in Frage? b) Welche Fügetechnik kommt zur Anwendung und wie sind die entsprechenden Erfahrungswerte? c) Wie hoch ist der Verbrauch der jeweiligen Legierungsart und bei welcher Indikation kommt sie zur Verarbeitung? d) Welche Restaurationen kommen im Labor zur Anwendung bei der jeweiligen Indikation? e) Welche klinischen Erfahrungen wurden mit den einzelnen Legierungsgruppen gemacht? f) Gibt es Unterschiede bei der Verwendung von Legierungen für Kassen- und Privatpatienten? 3. Material und Methoden Zum Zeitpunkt der Studie im Frühjahr 004 gab es bundesweit 747 gewerbliche Laboratorien. Die Auswahl der Laboratorien basierte auf den Angaben im Dental Laboradressbuch 003/004, dem einzigen bundesweiten Verzeichnis der Dentallaboratorien in Deutschland [8]. Die Labore sind im ersten Teil alphabetisch und im zweiten Teil des Buches nach Bundesländern sortiert. Es wurde jedes 8. Labor, d.h. insgesamt 90 Labore, aus der alphabetischen 7

26 3 Eigene Untersuchungen Liste für die Teilnahme an der Studie ausgewählt. Vorab wurden diese Laboratorien telefonisch befragt, ob sie zur Teilnahme bereit seien. Falls bereits telefonisch eine Absage erteilt wurde, wurde dann jeweils das alphabetisch nachfolgend aufgelistete Labor ausgewählt. Im Zweimonatsrhythmus wurden die Laboratorien telefonisch an die Beantwortung des Fragebogens erinnert. Die letzten Rücksendungen der Fragebögen sind im Februar 005 eingegangen. Insgesamt wurden 90 Labore angeschrieben. Die Anonymität der Labore konnte durch nicht nummerierte Fragebögen gewährleistet werden. 3.3 Fragearten Der Fragebogen bestand aus fünf Fragearten: Ja/Nein Fragen Fragen nach nummerischen Angaben 3 Fragen, die Freitext als Antwort erforderten 4 Wertangaben in Prozent 5 Fragen zum Ankreuzen mit Mehrfachnennung. 3.4 Inhalte der Fragen Die Labore sollten mit der Beantwortung der Fragen zu folgenden Aspekten Auskunft geben: Anzahl der Mitarbeiter im jeweiligen Labor, ausgenommen Kunststofftechniker. Nennung der Legierungsarten, die in absteigender Reihenfolge zur Anwendung kommen unter Angabe des Herstellers und des Fabrikats. Prozentuale Schätzung der Zunahme / Abnahme im Verbrauch der Legierungsarten in den letzten, 5 oder 0 Jahren. Eine Zunahme war mit '+' und eine Abnahme mit ' ' zu kennzeichnen. Angaben zu a) Hersteller, b) Hersteller und Fabrikat und c) nur Fabrikat der gewünschten Legierung bei Auftrag des Zahnarztes an das Labor. 8

27 3 Eigene Untersuchungen Arbeitsschwerpunkte im jeweiligen Labor. Prozentuale Schätzung der Häufigkeit der Verwendung der verschiedenen Legierungstypen für reine Metallkonstruktionen und für Restaurationen mit Kunststoff- oder Keramikverblendung. Ferner wurde nach negativen Erfahrungen mit den Legierungen, z.b. Verfärbungen, Porositäten, gefragt. Rückmeldungen der Zahnärzte bezüglich Unverträglichkeitserscheinungen von Legierungstypen bei Patienten. Die im jeweiligen Labor angewandten Fügetechniken (Löt-, Laser- oder Klebetechnik), und ob diese nach Angaben des Zahnarztes oder der freien Entscheidung des Labors erfolgten. Welche Lote für EM-Legierungen, EM-reduzierte, NEM-Legierungen zur Anwendung kommen. Feststellung von Unterschieden bei der Laserfähigkeit der einzelnen Legierungen. Häufigkeit der Lötvorgänge inkl. Reparaturen innerhalb eines Monats. Prozentualer Anteil der verwendeten Legierungstypen sowie Kunststoff- und Keramikverblendungen bei Kassen- und Privatpatienten. Der Fragebogen ist im Anhang 9. nachzulesen. 3.5 Statistik Die einfaktorielle ANOVA und der Bonferroni/Dunn Post-hoc-Test wurden für die Mehrfachvergleiche durchgeführt ( = 0,05). Eine statistische Auswertung zweier Gruppen erfolgte mit dem ungepaarten T-Test ( = 0,05). 9

28 Bundesland 4 Ergebnisse 4 Ergebnisse Die nachfolgende Auswertung des Fragebogens erfolgte zusammenfassend nach Themenaspekten. 4. Verteilung der Labore nach Bundesländern Die Auswahl der Laboratorien führte zu einer bundesweiten Verteilung wie folgt: NRW Baden-Württemberg Bayern Niedersachsen Hessen Rheinland-Pfalz Sachsen Brandenburg Sachsen-Anhalt Mecklenburg-Vorpommern Berlin Saarland Bremen Hamburg Schleswig-Holstein Thüringen Anzahl Labore Abb. Verteilung der teilnehmenden Labore nach Bundesland 0

29 4 Ergebnisse 79 Labore haben den Fragebogen zurückgeschickt, somit ergab sich eine Beteiligung von 87.78% an dieser Studie. In 7,% (vierundsechzigmal) hatte das 8. Labor zugestimmt,,% (zwanzigmal) das 83. Labor, 3,3% (dreimal) das 84. Labor,,% (zweimal) das 85. Labor und,% (einmal) das 86. Labor. Absagen wurden mit Zeitmangel aufgrund von Umstrukturierungen oder eines grundsätzlichen Desinteresses begründet. 4. Anzahl der Mitarbeiter im Labor außer Kunststofftechniker (Frage 8 des Fragebogens) Von 79 Laboren haben 77 Labore hierzu Angaben gemacht (77=00%, Tab. ). Tab. Anzahl Mitarbeiter im Labor Anzahl Mitarbeiter Anzahl Labore Häufigkeit der Fabrikate und Hersteller von Legierungen und Loten (Frage und Frage 3 des Fragebogens) a) Edelmetalllegierungen Von 79 Laboren haben zwei Labore keine Angaben zum Hersteller von EM-Legierungen gemacht (77=00%). Insgesamt haben 48 Labore einen Hersteller benannt, Labore zwei Hersteller, 7 Labore haben drei Hersteller benannt und ein Labor hat vier Hersteller von Fabrikaten benannt (Abb. ). Der Hersteller DeguDent (ehemals Degussa) wurde am häufigsten genannt, gefolgt von Heraeus Kulzer und Wieland. Bei Angaben zum Fabrikat der Hersteller haben von 79 Laboren 7 keine Angaben gemacht (5=00%). Insgesamt haben 7 Labore Fabrikat genannt, 8 Labore zwei Fabrikate und 8 Labore

30 Hersteller 4 Ergebnisse drei Fabrikate, 6 Labore 4 Fabrikate und 3 Labore 5 Fabrikate (Abb. 3). Das am meisten genannte Fabrikat war Degunorm, gefolgt von Degudent U und Bio Herador N. Anzahl Nennungen DeguDent Degussa 35 Heraeus Kulzer 0 Wieland 9 Metalor Wegold 7 7 Argen Bego Jensen C. Hafner Heimerle + Meule 4 4 Elephant 3 Anax dent Aurex Bedra Evis WKB Koos Binder Elsa Ivoclar Vivadent Teamziereis Abb. Hersteller von EM-Legierungen

31 Fabrikate 4 Ergebnisse Degunorm Bio Herador N V-Gnathos Plus Degulor M JRVT-PF Bio Herador SG Bio Maingold SG Carrara PdF Degunorm supra Herador SG Maingold SG Porta P6 Aurelux Bio Y 85 PF Argendent 76 SF Aurofluid PF Apollo 4 PdF Bedra Dent UL-0 Bio Biobond III BiOcclus 4 Bio Portadur Degudent G Mainbond KF Orplid PCF Platinor AM PontoRex G Orplid Keramik 5 Pontor Trendgold Anzahl Nennungen 4 Abb. 3 Fabrikate der EM-Legierungen 3

32 Hersteller 4 Ergebnisse b) Edelmetallreduzierte Legierungen Von 79 Laboren haben 47 Labore keine Angaben zum Hersteller von edelmetallreduzierten Legierungen gemacht (3=00%). Insgesamt haben 5 Labore einen Hersteller und 7 Labore zwei Hersteller benannt (Abb. 4). Der meist genannte Hersteller von edelmetallreduzierten Legierungen war DeguDent (Degussa), gefolgt von Heraeus Kulzer und Elephant. Bei Angaben zum Fabrikat der Hersteller haben von 79 Laboren 55 Labore keine Angaben gemacht (4=00%). Insgesamt haben 5 Labore ein Fabrikat benannt, 8 Labore haben zwei Fabrikate genannt und Labor hat 3 Fabrikate genannt (Abb. 5). Die meist genannten Fabrikate waren Stabilor G und Stabilor NFIV. Es gab viele Einzelnennungen von EM-reduzierten Legierungen. Anzahl Nennungen DeguDent Degussa Heraeus Kulzer Elephant Bego Heimerle + Meule Wegold Wieland Bedra C. Hafner Koos Metalor M + K Dental Walser Bauer Abb. 4 Hersteller von EM-reduzierten Legierungen 4

33 Legierung 4 Ergebnisse Anzahl Nennungen Stabilor G Stabilor NFIV Albabond Bego Pal 300 Cera R Plus Degulight Hera KF Albaloy Apollo 4 PdF Auro Lloyd Auropal KF Bedra Dent RGL 40 Bego Pal Bio Maingold SG Biomedic Degudent Degunorm Eco Deva Hera SG Jenapal C Minerva 4 PdF Pontor MPF Pors-on-4 Stabilor Wegold N 3 3 Abb. 5 Fabrikate der EM-reduzierten Legierungen c) Nichtedelmetalllegierungen Von 79 Laboren haben neun Labore keine Angaben zum Hersteller von Nichtedelmetalllegierungen gemacht (70=00%). Insgesamt haben 55 Labore einen Hersteller, Labore haben zwei Hersteller und 3 Labore haben drei Hersteller benannt (Abb. 6). Die 5

34 Hersteller 4 Ergebnisse meist genannten Hersteller von Nichtedelmetalllegierungen waren Bego, gefolgt von Dentaurum und DeguDent (Degussa). Bei Angaben zum Fabrikat der Hersteller haben von 79 Laboren 33 keine Angaben gemacht (46=00%). Insgesamt haben 3 Labore ein Fabrikat benannt, Labore zwei Fabrikate und Labore drei Fabrikate (Abb. 7). Das meist genannte Fabrikat war Wirobond C. Anzahl Nennungen Bego Dentaurum 9 DeguDent Degussa Girrbach 0 Schütz-Dental 8 Shera 6 Ankatit-Anka 5 Austenal Heraeus Kulzer Argen Bedra Ivoclar-Vivadent Metalor Abb. 6 Hersteller von NEM-Legierungen 6

35 Legierung 4 Ergebnisse Anzahl Nennungen Wirobond C Biosil f Remanium Star Ankatit U Ankatit S Microlit C Wirobond Girobond Remanium 000+ Biosil L Neobond II Remanium GM 800+ Triloy Wiron 99 Bedra-Loy Girocrom L Remanium CS D. Sign 30 Sheridium Wiron Wironit Abb. 7 Fabrikate der NEM-Legierungen d) Lote für Edelmetalllegierungen Von 79 Laboren haben 0 Labore keine Angaben zum Hersteller von Loten für Edelmetalllegierungen gemacht (59=00%). Insgesamt haben 5 Labore einen Hersteller, 6 Labore zwei Hersteller und Labore drei Hersteller benannt (Abb. 8). Die meist genannten Hersteller von Loten für Edelmetalllegierungen waren DeguDent (Degussa) und Heraeus Kulzer. Von 79 Laboren haben 38 Labore keine Angaben zum Fabrikat gemacht (4=00%). Davon haben 9 Labore ein Fabrikat genannt, 4 Labore zwei Fabrikate und 8 Labore drei Fabrikate (Abb. 9). Die meist genannten Fabrikate waren Degulor Lot und Degunorm

36 Hersteller 4 Ergebnisse Anzahl Nennungen DeguDent Degussa 36 Heraeus Kulzer Metalor Wieland 4 4 Bego 3 Ankatit Anka Argen C. Hafner Binder Elephant Ivoclar Vivadent Schütz-Dental Wegold Abb. 8 Hersteller von Loten für EM-Legierungen 8

37 Legierung 4 Ergebnisse Anzahl Nennungen Degulor-Lot Degunorm 880 Degudent-Lot G Unilot Maingold Lot PF 800 Degunorm 700 Unilot Degulor Lot Degulor-Lot Hera Lot 850 Maingold-Lot Maingold Lot 850 Alphador Vorlot Bio Heranorm Lot 940 BiOcclus Lot G 70 Degudent-Lot Degudent-Lot N Elephant Lot III PdF 750 Gold-EWL-Lot Herador Lot Herador-Lot 060 Herador Lot 070 Hera Lot Porta Norm Porta OP Lot M- Stahlgold 750 VS A Wegold PF Abb. 9 Fabrikate der Lote für EM-Legierungen e) Lote für edelmetallreduzierte Legierungen Von 79 Laboren haben 63 Labore keine Angaben zum Hersteller von Loten für edelmetallreduzierte Legierungen gemacht (6=00%). Insgesamt haben 5 Labore einen Hersteller und Labor hat zwei Hersteller benannt (Abb. 0). Die meist genannten Hersteller von Loten für edelmetallreduzierten Legierungen waren DeguDent (Degussa) und Heraeus Kulzer. Von 79 Laboren haben 68 Labore keine Angaben zum Fabrikat gemacht (=00%). Davon haben 9 Labore ein Fabrikat und Labore Fabrikate ge- 9

38 Legierung Hersteller 4 Ergebnisse nannt (Abb. ). Das meist genannten Fabrikat war Unilot. Es gab viele Einzelnennungen. Anzahl Nennungen DeguDent Degussa 0 Heraeus Kulzer 3 Argen Bego Elephant Wieland Abb. 0 Hersteller von Loten für EM-reduzierte Legierungen Anzahl Nennungen Unilot BiOcclus Lot G 70 Cera R Plus Lot Degulor-Lot Degudent Lot Degunorm-Lot 880 Hera Lot 800 Herador Lot 070 Hera Lot 850 Porta V-3 Unilot 3 Abb. Fabrikate der Lote für EM-reduzierte Legierungen 30

39 Hersteller 4 Ergebnisse f) Lote für Nichtedelmetalllegierungen Von 79 Laboren haben 7 Labore keine Angaben zum Hersteller von Loten für Nichtedelmetalllegierungen gemacht (5=00%). Insgesamt haben 46 Labore einen Hersteller benannt und 6 Labore zwei Hersteller (Abb. ). Der meist genannte Hersteller von Loten für Nichtedelmetalllegierungen war DeguDent (Degussa). Von 79 Laboren haben 45 Labore keine Angaben zum Fabrikat des Herstellers gemacht (34=00%). Davon haben 8 Labore ein Fabrikat genannt und 6 Labore zwei Fabrikate (Abb. 3). Das meist genannte Fabrikat war DWL Lot gefolgt von Stahlgoldlot 90. Anzahl Nennungen DeguDent Degussa 9 Bego Heraeus Kulzer 9 9 Dentaurum 7 Girrbach 5 Ankatit-Anka Argen Schütz-Dental Wieland Heimerle + Meule Abb. Hersteller von Loten für NEM-Legierungen 3

40 Legierung 4 Ergebnisse Anzahl Nennungen DWL-Lot Stahlgoldlot 90 Laserschweißdraht CoCr matt Stahlgoldlot 750 Wirobond-Lot CoCr Sold Stahlgoldlot Degudent-Lot Neobond Lot Pre-Flux U Remanium-Sold Lot Stahlgoldlot 930 Unilot Wiron-Lot Abb. 3 Fabrikate der Lote für NEM-Legierungen 3

41 4 Ergebnisse 4.4 Verbrauch der Legierungstypen (Frage des Fragebogens) Prozentuale Angaben über den Verbrauch der verschiedenen Legierungstypen innerhalb der letzten, 5 und 0 Jahren sollten Aufschluss über mögliche Veränderung geben. Die prozentuale Spanne der Zu- und Abnahme des Verbrauchs, sowie die Mittelwerte (MW) und Standardabweichungen (SD) sind in Tabelle aufgeführt. Tab. Schätzung des Verbrauchs nach Legierungstyp in den letzten, 5 und 0 Jahren MW (%) SD (%) Prozentuale Spanne Abnahme - Zunahme Antwortende Labore = 00% Edelmetallverbrauch Jahre (-)80% - (+)00% 6 Edelmetallverbrauch 5 Jahre (-)80% - (+)80% 57 Edelmetallverbrauch 0 Jahre (-)70% - (+)00% 43 Edelmetallred. Verbrauch Jahre (-)00% - (+) 60% 36 Edelmetallred. Verbrauch 5 Jahre (-)00% - (+) 50% 30 Edelmetallred. Verbrauch 0 Jahre (-)00% - (+)80% 6 Nichtedelmetallverbrauch Jahre 3 30 (-)30% - (+)00% 60 Nichtedelmetallverbrauch 5 Jahre 0 7 (-)90% - (+)00% 48 Nichtedelmetallverbrauch 0 Jahre 4 40 (-)90% - (+)50% 34 Bei dem statistischen Verfahren multipler Vergleiche (Bonferroni/Dunn) zeigten sich 6 signifikante Unterschiede bei den insgesamt 36 Vergleichsmöglichkeiten. Der Nichtedelmetallverbrauch (Zu- und Abnahme: ZuA) der letzten 0 Jahre lag signifikant höher als der Edelmetallverbrauch (ZuA, p=0,004) und als der Verbrauch edelmetallreduzierter Legierungen (ZuA, p=<0,000). Ebenso lag der Nichtedelmetallverbrauch (ZuA) der letzten 0 Jahre signifikant höher als der Edelmetallverbrauch (ZuA) der letzten (p=0,000) und 5 Jahre (p=0,000) sowie der Verbrauch edelmetallreduzierter Legierungen (ZuA) der letzten (p=<0,000) und der letzten 5 Jahre (p=<0,000). Der Nichtedelmetallverbrauch (ZuA) der letzten 5 Jahre lag signifikant höher als der Edelmetallverbrauch (ZuA) der letzten Jahre 33