allergologie Allergische Rhinitis und Asthma bronchiale: One airway one disease Die epidemiologischen und patho physiologischen Übereinstimmungen

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1 E I N E S T U D I E N Z U S A M M E N F A S S U N G Allergische Rhinitis und Asthma bronchiale: One airway one disease Die epidemiologischen und patho physiologischen Übereinstimmungen bei Rhinitis und Asthma haben zum Konzept One airway one disease ge - führt. Dieses schlägt sich auch in den ARIA-Empfehlungen zum therapeutischen Management beider Erkrankungen nieder. Eine Behandlung der allergischen Rhinitis verringert nachweislich die Asthmasymptomatik und reduziert den medizinischen Aufwand. Zwischen allergischer Rhinitis und Asthma bronchiale besteht nicht nur ein direkter epidemio - lo gischer, sondern auch ein enger pathophysiologischer Zu - sam menhang. Bei rund 20 bis 50% der Patienten mit Rhinitis be steht gleichzeitig ein Asthma bron chiale (1-4) und bei 80% der Asthmapatienten eine Rhinitis (3). Allergische Rhinitis als Risikofaktor für Asthma Rhinitis erweist sich zunehmend als ein unabhängiger Risikomarker für Asthma. Schwedische Daten weisen darauf hin, dass Erwachsene mit Asthma oder Rhinitis in der Familienanamnese ein drei- bis vierfach erhöhtes Risiko haben Asthma zu ent - wickeln, und ein zwei- bis sechsfach erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Rhinitis verglichen mit Erwachsenen ohne entsprechende Familienanamnese (5). 41% der Patienten der Copenhagen Allergy Study (6) mit pollenassoziierter Rhinitis wiesen auch ein pollenassoziiertes Asthma auf, während nur 0,1% der Personen ohne pollenassoziierter Rhinitis von Asthma betroffen waren. Das Risiko von Patienten mit allergischer Rhinitis für die

2 Prim. Dr. Helfried Feist Facharzt für Lungenheilkunde Wien Dr. Michael Schröckenfuchs Facharzt für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten Brunn am Gebirge Die Zusammenhänge zwischen allergischer Rhinitis und Asthma bronchiale sind durch eine Vielzahl von Arbeiten eindeutig belegt. Dies entspricht auch meiner täglichen Erfahrung in der Praxis als Facharzt für Lungenheilkunde. Es ist daher erfreulich, mit Montelukast eine Substanz zur Verfügung zu haben, die auf beide Erkrankungen einen positiven Einfluss hat. Die besten Erfolge sehe ich bei Kindern, Jugendlichen und jüngeren Erwachsenen. Montelukast (Singulair ) zeichnet sich auch durch eine sehr gute Verträglichkeit aus. Die Nase hat bei einer inhalativen Allergie eine zentrale Bedeutung. Der Allergenkontakt löst bei sensibilisierten Patienten über eine allergische Mediatorkaskade die Freisetzung von Histamin aus. Sofort machen sich Juckreiz und wässrige Sekretion bemerkbar. Stunden später schwellen unter dem Einfluss von eosinophielen Granulozyten die Nasen - schleim häute an. Moderne Antihistaminika und inhalative Steroide können diese pathophysiologischen Ver änderungen antagonisieren. Entwicklung eines allergischen Asthmas war in dieser Studie 300-fach erhöht. In einer Untersuchung von Greisner et al. zur Beziehung zwischen allergischer Rhinitis und Asthma mit einem 23-Jahres-Follow-up korrelierte der Rückgang der Asthma-Sympto - matik signifikant mit einer Verbesserung der allergischen Rhinitis, während eine Verschlechterung des Asthma mit einer Persistenz der allergischen Rhinitis assoziiert war (7). Noch ist nicht ganz geklärt, ob die allergische Rhinitis eine frühe klinische Manifestation bei Patienten mit Atopie oder einen dafür kausalen Faktor darstellt. Immer klarer wird aber, dass die allergische Rhinitis keine isolierte Erkrankung ist, sondern ein Syndrom, das die oberen und unteren Atemwege betrifft (8). Zahlreiche pathophysiologische Übereinstimmungen Es werden immer mehr pathophysiologische Parallelen zwischen allergischer Rhinitis und Asthma bronchiale aufgedeckt. So weisen viele Patienten mit allergischer Rhinitis ebenfalls eine erhöhte bronchiale Sensitivität gegenüber Metacholin oder Histamin auf (9,10). Weiters wirken manche Triggerfaktoren für Asthma und Rhinitis sowohl auf die Nase als auch auf die Bronchien. Zwar gibt es gewisse Zweifel an der Allergenexposition als Hauptursache für Asthma. Die IgE-Sensibilisierung gegen häusliche Allergene, wie Hausstaubmilbe oder Katzenallergene, korreliert aber positiv mit der Häufigkeit und dem Schweregrad der Erkrankung (11,12). Bei Patienten mit berufsbedingtem Asthma gehen zudem die nasalen Symptome der bronchialen Symptomatik häufig voraus. Nasale und bronchiale Entzündung als Schlüsselfaktoren Die wichtigste Verbindung zwischen Rhinitis und Asthma ist die Entzündung der nasalen und bronchialen Mukosa. Zwischen beiden besteht ein bidirektionales Verhältnis. Eine bronchiale Allergenprovo Seite 2

3 Abb.1: Mechanismus zwischen oberen und unteren Atemwegen RHINITIS Allergene oder Irritantien ASTHMA ZNS Naso-Bronchialreflex Drainage des entzündlichen Materials in die unteren Atemwege Systematische Ausbreitung der nasalen Entzündung Stimulation des Knochenmarks zur Produktion von Vorläuferzellen Nach: Bergeron C et al., Allergy Asthma Clin Immunol 2005; 1(2):81-87 kation führt bei Rhinitis-Patienten zu einer nasalen Inflammation und umgekehrt führt ein entsprechender nasaler Provokationstest bei Asthma-Patienten zu einer nasalen Inflammation (13). Eine Allergenexposition löst demnach eine generalisierte Atemwegsentzündung aus (Abb.1) (14). Die Entzündung von Nase und Nebenhöhlen bei Asthma-Patienten scheint keine Begleiterscheinung aller bronchialer Erkrankungen zu sein, sondern ein Spezifikum des Asthma bronchiale (15). Allergisches Asthma und allergische Rhinitis sind mit erhöhten IgE-Spiegeln assoziiert (16). Beim ersten Kontakt mit dem Allergen setzen sich die von B-Zellen in großen Mengen produzierten IgE-Antikörper auf der Ober fläche von Mastzellen fest und sensibilisieren sie für die Reaktion auf das Allergen. Die allergische Reaktion wird beim zweiten Allergenkontakt ausgelöst, wenn sich Allergene an zwei benachbarten IgE-Antikörpern auf den Mastzellen verbinden und diese miteinander vernetzen. Dies führt zur Degranulation der Mastzellen und Histamin wird freigesetzt. In der Spätphase der allergischen Reaktion sind antigenpräsentierende und inflammatorisch wirksame Zellen wie Makrophagen, dendritische Zellen und Eosinophile beteiligt. Dass sich dieselben Entzündungszellen im Bereich des gesamten Atemtraktes finden, spricht für ein Kontinuum der Erkrankung. In der Pathogenese der allergischen Rhinitis und des Asthma bronchiale spielen Cysteinyl-Leukotriene eine wesentliche Rolle. Sie induzieren eine Vielzahl proinflammato-rischer Effekte, wie die Kontraktion der glatten Muskulatur, einen erhöhten Blutfluss, Plasmaexudation, Schleimsekretion und die Aktivierung von Entzündungszellen, so auch die Degranulation von Eosinophilen (17,18). Die Entwicklung der Leukotrienrezeptorantagonisten bedeutete einen völlig neuen und innovativen Therapieansatz bei Asthma bronchiale. Mukosale Inflammation und Atemwegsremodelling Bei atopischen Patienten mit und ohne Asthma finden sich strukturelle Veränderungen in den unteren Atemwegen, üblicherweise aber nicht in der Nase. Ein ursäch licher Faktor für das Remodelling sind eosinophile Granulozyten, die Substanzen mit einem zytotoxischen Effekt auf Epithelzellen produzieren. Bei Asthmatikern findet sich ein gegen über Nicht- Asthmatikern er höhter Epithelverlust im Bereich der unteren Atemwege (19). Als weiterer Faktor wird die Kollagenablagerung in der bronchialen Basal - membran von Asthma patienten diskutiert, deren Ausprägung mit dem Schweregrad der Erkrankung korreliert (20). In manchen Studien wurde bei Asthmatikern auch eine erhöhte subepitheliale Vaskularisierung festgestellt (21,22). Seite

4 Univ.-Doz. Dr. Leopold Stiebellehner Facharzt für Lungenkrankheiten MU Wien Prim. DDr. Peter Voitl MBA, Ambulatorium für Kinder kardiologie Wien Auch unsere persönliche klinische Erfahrung zeigt es immer wieder: Allergische Rhinitis und Asthma bronchiale sind eine Einheit und halten sich nicht an vorgegebene Definitionen. Häufig ist der Zusammenhang zwar klinisch evident, aber auch wenn eine der beiden Erkrankungen symptomatisch führend ist, sollte die andere diagnostisch und therapeutisch nicht aus den Augen gelassen werden. Es darf nicht übersehen werden, dass die allergische Rhinitis ein relevantes, globales Ge sundheitsproblem für bis zu 25% der Be - völ kerung darstellt; die Prävalenz ist steigend. Obwohl nicht lebensbedrohlich, wird sie als deutliche Beeinträchtigung der Lebensqualität mit Unwohlsein, Schlafentzug und gestörter Konzentration erlebt. Da sie zudem unbehandelt zu ernsthaften schweren Konsequenzen führen kann, ist die frühzeitige gezielte Therapie entscheidend. Therapeutische Konsequenzen Der Zusammenhang zwischen allergischer Rhinitis und Asthma bronchiale spiegelt sich in den ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)-Guidelines zur Diagnose und Therapie dieser beiden Erkrankungen wieder (23). Intranasale Steroide wie Mometason Furoat (Nasonex ) sind bei allergischer Rhinitis die wirksamsten Medikamente. Das gilt ebenso für inhalative Steroide als potente anti - inflammatorische Substanzen bei Asthma bronchiale und Basis der Langzeittherapie. In manchen Studien konnte gezeigt werden, dass die Therapie der allergischen Rhinitis mit intranasalen Steroiden das Asthma positiv beeinflusst (24). Sowohl die Symptomatik (25,26) als auch die Lungenfunktion (25) wurden verbessert und belastungsinduziertes Asthma (27) und bronchiale Hyperreagibilität (26,28,29) wurden verringert. Umgekehrt konnten mit einem streng intrabronchial applizierten Steroid bei Patienten mit saisonaler Rhinitis aber ohne Asthma die Eosinophilie in der Nase und im Blut verringert und die Symptome abgeschwächt werden (30). Nicht sedierende orale Antihistaminika wie Loratadin (z.b. Clarinase ) oder Desloratadin (Aerius ) sind Mittel der ersten Wahl in der Therapie der allergischen Rhinitis. Mit dem Leukotrienrezeptorantagonisten Montelukast (Singulair ) kann die Symptomatik von mildem bis mittelschwerem Asthma wirksam kontrolliert werden (31). Darüber hinaus verringert Montelukast bei Patienten mit aktivem Asthma die Symptome einer allergischen Rhinitis während der Allergiesaison signifikant (32). Montelukast ist als Zusatzbehandlung bei Patienten ab 12 Jahren mit leichtem bis mittelgradigem persistierendem Asthma indiziert, das mit einem inhalativen Kortikoid nicht ausreichend behandelt und durch kurz wirksame Betamimetika nicht ausreichend kontrolliert werden kann. Singulair ist auch eine Behandlungsalternative zu niedrig dosierten inhalativen Kortikosteroiden bei Patienten Seite

5 mit leichtem persistierendem Asthma, die in letzter Zeit keine steroidbedürftigen Asthma anfälle hatten und die nicht imstande sind, inhalative Kortikosteroide anzuwenden. Singulair kann auch zur Vorbeugung von Belastungsasthma eingesetzt werden. Von der spezifischen Immuntherapie bei Patienten mit allergischer Rhinitis erhofft man sich einen präventiven Effekt gegen die Entwicklung von sekundärem Asthma bronchiale (33). Monoklonale Anti-IgE-Antikörper werden als erfolgsversprechendes Therapieprinzip ge - rade in Studien untersucht. Therapie der Rhinitis verringert den Asthma-Schweregrad Allergische Rhinitis als Begleiterkrankung eines Asthma bronchiale erhöht die jährlichen medizinischen Kosten im Vergleich zu Asthma als Einzelerkrankung (4). Umgekehrt verringert eine Therapie der allergischen Rhinitis den medizinischen Aufwand für ein gleichzeitig bestehendes Asthma bronchiale deutlich. Crystal-Peters et al. zeigten bei Patienten mit allergischem Asthma, dass eine Rhinitis-Therapie die Hospitalisierungsrate und die Zahl der Notfallaufnahmen aufgrund von Asthma gegenüber der unbehandelten Gruppe halbierte (34). Eine Studie von Adams et al. bestätigt diesen günstigen Effekt (35). Die Evidenz spricht für eine konsequente Therapie der allergischen Rhinitis bei Asthmatikern wie bei Nicht-Asthmatikern. Asthmatiker sollten demnach auf das Vorliegen einer Rhinitis hin untersucht werden, Patienten mit allergischer Rhinitis auf das Vorliegen eines Asthma bronchiale. Referenzen: (1) Sibbald B et al., Thorax 1991; 46: (2) Wright AL et al., Pediatrics 1994; 94: (3) Leynaert B et al., J Allergy Clin Immunol 1999; 104: (4) Yawn BP et al., J Allergy Clin Immunol 1999; 103: (5) Lundback B, Clin Exp Allergy 1998; 28(2):3-10. (6) Linneberg A et al., Respir Med 2001; 95: (7) Greisner WA et al., Allergy Asthma Proc Nov-Dec; 21(6): (8) Storms WW, Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 88: (9)Townley R et al., J Allergy Clin Immunol 1975; 56: (10) Leynaert B et al., Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: (11) Sporik R et al., N Engl J Med 1990; 323: (12) Peat JK et al., Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: (13) Braunstahl GJ et al., Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: (14) Braunstahl GJ et al., J Allergy Clin Immunol 2001; 107: (15) Bresciani M et al., J Allergy Clin Immunol 2001; 107: (16) Sherrill DL et al., J Allergy Clin Immunol 1999; 104: (17) Dahlén SE et al., Clin Exp All Rev 2003; (18) Holgate ST et al., J Allergy Clin Immunol 2003; 111: (19) Jeffery PK et al., Am Rev Respir Dis 1989; 140: (20) Chetta A et al., Chest 1997; 111: (21) Li X et al., Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: (22) Orsida BE et al., Thorax 1999; 54: (23) Bousquet J et al., J Allergy Clin Immunol 2001; 108: (24) Watson WT et al., J Allergy Clin Immunol 1993; 91: (25) Pedersen B et al., Allergy 1990; 45: (26) Foresi A et al., J Allergy Clin Immunol 1996; 98: (27) Henriksen JM et al., Am Rev Respir Dis 1984; 130: (28) Aubier M et al., Am Rev Respir Dis 1992; 146: (29) Corren J et al., J Allergy Clin Immunol 1992; 90: (30) Greiff L et al., Eur Respir J 1998; 11: (31) Meltzer E et al., J Allergy Clin Immunol 2000; 105: (32) Philip G et al., Curr Med Res Opin 2004; 20(10): (33) Moller C et al., J Allergy Clin Immunol 2002; 109: (34) Crystal-Peters J et al., J Allergy Clin Immunol 2002; 109: (35) Adams RJ et al., J Allergy Clin Immunol 2002; 109: Impressum: Expert Opinion ist eine Publikation von MEDahead, Gesellschaft für medizinische Information m.b.h., A-1070 Wien, Seidengasse 9/Top 1.1, office@medahead.at. Für den Inhalt verantwortlich: MEDahead, Chefredaktion: Dr. Claudia Uhlir. Foto: mauritius images. Hinweis: Die in dieser Publikation dargestellten Empfehlungen stellen das Wissen und die Erfahrungen der teilnehmenden Ärzte dar. Angaben über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen Spezialitäten entnehmen Sie bitte der aktuellen österreichischen Fachinformation. Trotz sorgfältiger Prüfung übernimmt der Medieninhaber keinerlei Haftung für inhaltliche oder drucktechnische Fehler. Die in dieser Publikation verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen treten der besseren Lesbarkeit halber nur in einer Form auf, sind aber natürlich gleichwertig auf beide Geschlechter bezogen. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme gespeichert, verarbeitet, vervielfältigt, verwertet oder verbreitet werden. Die vorliegende Publikation wurde durch die finanzielle Unterstützung von Merck Sharp & Dohme GesmbH ermöglicht _NORDEN 2011 Seite 5

6 Fachkurzinformationen: Bezeichnung des Arzneimittels: Singulair 10 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält Montelukast-Natrium entsprechend 10 mg Montelukast. Sonstiger Bestandteil Lactose-Monohydrat 89,3 mg. Liste der sonstigen Bestandteile: Mikrokristalline Cellulose, Lactose-Monohydrat, Croscarmellose-Natrium, Hydroxypropylcellulose (E 463), Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose, Hydroxypropylcellulose (E 463), Titandioxid (E171), rotes und gelbes Eisenoxid (E172), Carnaubawachs. Anwendungsgebiete: Singulair ist indiziert als Zusatzbehandlung bei Patienten, die unter einem leichten bis mittelgradigen persistierenden Asthma leiden, das mit einem inhalativen Kortikoid nicht ausreichend behandelt und das durch die bedarfsweise Anwendung von kurz wirksamen ß-Sympathomimetika nicht ausreichend unter Kontrolle gebracht werden kann. Bei jenen Asthmapatienten, bei denen Singulair bei Asthma angezeigt ist, können Singulair 10 mg-filmtabletten auch die Symptome der saisonalen allergischen Rhinitis lindern. Außerdem kann Singulair zur Vorbeugung von Belastungsasthma eingesetzt werden, dessen überwiegende Komponente die durch körperliche Belastung ausgelöste Bronchokonstriktion darstellt. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der sonstigen Bestandteile dieser Arzneimittel. Pharmakotherapeutische Gruppe: Leukotrienrezeptor-Antagonist. ATC-Code: R03D C03. Inhaber der Zulassung: Merck Sharp & Dohme Ges.m.b.H., Am Euro Plaza 2, 1120 Wien. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Stand der Information: Juli Weitere Angaben zu Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Schwangerschaft und Stillzeit, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologischen Eigenschaften und pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Bezeichnung des Arzneimittels: Nasonex aquosum - Nasenspray. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 50 Mikrogramm Mometason Furoat (als Monohydrat)/ Sprühstoß. Dieses Arzneimittel enthält 0,2 Milligramm Benzalkoniumchlorid pro Gramm. Liste der sonstigen Bestandteile: Dispersible Cellulose BP 65 cps (Mikrokristalline Cellulose, Carmellose-Natrium), Glycerol, Natriumcitrat, Citronensäure-Monohydrat, Polysorbat 80, Benzalkoniumchlorid und gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Nasonex aquosum Nasenspray ist zur Anwendung bei Erwachsenen und bei Kindern ab 12 Jahren zur symptomatischen Behandlung einer saisonalen allergischen oder perennialen Rhinitis bestimmt. Nasonex aquosum Nasenspray ist auch zur Anwendung bei Kindern von 6 bis 11 Jahren zur symptomatischen Behandlung einer saisonalen allergischen oder perennialen allergischen Rhinitis bestimmt. Bei Patienten mit mäßigen bis schweren Symptomen einer saisonalen allergischen Rhinitis in der Anamnese wird eine prophylaktische Behandlung mit Nasonex aquosum Nasenspray bis zu vier Wochen vor dem voraussichtlichen Beginn der Allergiesaison empfohlen. Nasonex aquosum Nasenspray ist zur Behandlung nasaler Polypen bei erwachsenen Patienten ab 18 Jahren bestimmt. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Mometason Furoat oder einen der sonstigen Bestandteile. Nasonex aquosum Nasenspray sollte bei Vorhandensein einer unbehandelten auf die Nasenschleimhäute lokalisierten Infektion nicht angewendet werden. Auf Grund der Hemmwirkung von Kortikosteroiden auf die Wundheilung sollten Patienten nach Nasenoperationen oder -verletzungen bis zur Ausheilung keine nasalen Kortikosteroide anwenden. Pharmazeutischer Unternehmer: Merck Sharp & Dohme Ges.m.b.H., Am Euro Plaza Wien, msd-medizin@merck.com. Stand der Information: Februar Pharmakotherapeutische Gruppe: Dekongestionsmittel und andere topische nasale Zubereitungen, Kortikosteroide, ATC-Code: R01A D09. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologischen Eigenschaften und pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Bezeichnung des Arzneimittels: Aerius 5 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung. Jede Tablette enthält 5 mg Desloratadin. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Calciumhydrogenphosphat-Dihydrat, mikrokristalline Cellulose, Maisstärke, Talkum. Tablettenüberzug: Farbiger Film (enthält Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Titandioxid, Macrogol 400, Indigocarmin (E 132)), farbloser Film (enthält Hypromellose, Macrogol 400), Carnaubawachs, gebleichtes Wachs. Anwendungsgebiete: Aerius ist angezeigt für die Besserung der Symptomatik bei: - allergischer Rhinitis, - Urtikaria. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile oder gegen Loratadin. Schwangerschaft und Stillzeit: Im Tierversuch war Desloratadin nicht teratogen. Die Unbedenklichkeit der Anwendung dieses Arzneimittels während der Schwangerschaft ist nicht gesichert. Daher wird die Anwendung von Aerius während der Schwangerschaft nicht empfohlen. Desloratadin wird in die Muttermilch ausgeschieden, daher wird die Anwendung von Aerius bei stillenden Müttern nicht empfohlen. Zulassungsinhaber: SP Europe, Rue de Stalle 73, B-1180 Bruxelles, Belgien. Stand der Information: 23. März Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antihistaminika H1-Antagonist; ATC-Code: R06A X27. Weitere Angaben zu Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologischen Eigenschaften und pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Merck Sharp & Dohme GesmbH, Am Euro Plaza 2, 1120 Wien Eingetragene Handelsmarke Urheberrechtlich geschützt für Merck Sharp & Dohme Corp., ein Unternehmen von Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, U.S.A. xxxxxxxxxxx; erstellt xxx 2012 SINGULAIR 10mg: IND kassenfrei als Zusatztherapie für mit inhalativen Steroiden nicht ausreichend kontrollierten Patienten mit Asthma bronchiale und für Patienten mit belastungsinduzierter Bronchokonstriktion SINGULAIR : 4mg orales Granulat, 4mg und 5mg: Grüne Box, frei verschreibbar Vor jeder Verschreibung von Singulair, Aerius und Nasonex beachten Sie bitte die vollständige Fachinformation.