Übertragungswege und Prävention von MRSA

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1 Übertragungswege und Prävention von MRSA Dr. Katja Peters MPH Zertifizierte Fortbildung der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg Hamburg,

2 Wie wird MRSA verbreitet? Antibiotika Selektionsdruck Übertragung Wie wird MRSA übertragen? Wie kann man die Übertragung im ambulanten Bereich vermeiden? Standard precautions Informationsweitergabe Patiententransport Maßnahmen in Heimen Eradikationstherapie

4 Alexander Fleming (1945 Nobelpreis für Medizin)

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6 Penicillin: neues Wundermittel der 1940er und 1950er Jahre

7 Penicilline: Anwendung und Resistenz 1948 Auftreten erster Penicillin Resistenzen 1963 Auftreten v. Methicillinresistentem S. aureus 1944 Einführung von Penicillin 1950 S. aureus zu 80% Penicillinresistent 1961 Einführung von Methicillin

8 Methicillin Selektionsdruck Vor Methicillin Anwendung Nach Methicillin Anwendung Nach Methicillin Anwendung und erneuter Bakterienvermehrung MSSA MRSA (sensibel) (resistent)

10 Anteil von MRSA an S. aureus Isolaten Seit ca weltweite Verbreitung eines MRSA Klons mit hohem Übertragungspotenzial GERMAP 2010

11 Anteil von MRSA an S. aureus Isolaten Seit ca weltweite Verbreitung eines MRSA Klons mit hohem Übertragungspotenzial GERMAP 2010

12 S. aureus als Erreger postoperativer Wundinfektionen (Deutschland, ) MSSA 80 % MRSA 20 % Bei alleiniger Betrachtung von Staph. aureus (MSSA + MRSA = 100 %) Daten: KISS hygiene.de

13 Alle Erreger postoperativer Wundinfektionen (Deutschland, ) MSSA 17,9 % MRSA 4,5 % Daten: KISS hygiene.de

14 Nosokomiale Infektionen in Deutschland MRSA (ca. 3 %) (Stand 2006) nosokomiale Infektionen Ca nosokomiale MRSA Infektionen Gastmeier P, Geffers C. Dtsch Med Wochenschr 2008; 133:

15 Welche Personen haben ein erhöhtes Risiko, MRSA zu erwerben? Risikofaktoren, Definition NL Risikofaktoren, Definition RKI (gilt nur für die stat. Versorgung) Risikofaktoren im Rahmen der Vergütungsvereinbarung

16 Allgemeine Informationen zu MRSA Risikofaktoren für eine Trägerschaft Risikofaktoren in Krankenhäusern (RKI / KRINKO, 2008) Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese Patienten aus Regionen/Einrichtungen mit bekannt hoher MRSA-Prävalenz Patienten mit einem stationären Krankenhausaufenthalt (> 3 Tage) in den zurückliegenden 12 Monaten Patienten, die (beruflich) direkten Kontakt zu Tieren in der landwirtschaftlichen Tiermast (Schweine) haben Patienten, die während eines stationären Aufenthaltes Kontakt zu MRSA-Trägern hatten (z. B. bei Unterbringung im selben Zimmer) Patienten mit zwei oder mehr der nachfolgenden Risikofaktoren: chronische Pflegebedürftigkeit, Antibiotikatherapie in den zurückliegenden 6 Monaten, liegende Katheter (z. B. Harnblasenkatheter, PEG-Sonde), Dialysepflichtigkeit, Hautulcus, Gangrän, chronische Wunden, tiefe Weichteilinfektionen, Brandverletzungen Ambulante MRSA-Versorgung 16

17 Allgemeine Informationen zu MRSA Risikofaktoren für eine Trägerschaft Definition des Risikopatienten im Rahmen der Vergütungsvereinbarung Ein MRSA-Risikopatient muss in den letzten sechs Monaten stationär (mindestens vier zusammenhängende Tage Verweildauer) behandelt worden sein und zusätzlich die folgenden Risikokriterien erfüllen: Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese und/oder Patienten mit zwei oder mehr der nachfolgenden Risikofaktoren: Chronische Pflegebedürftigkeit (mindestens Stufe 1) Antibiotikatherapie in den zurückliegenden 6 Monaten Liegende Katheter (z.b. Harnblasenkatheter, PEG-Sonde) Dialysepflichtigkeit Hautulcus, Gangrän, chronische Wunden, tiefe Weichteilinfektionen Ambulante MRSA-Versorgung 17

19 Übertragung von MRSA (und MSSA)

20 Übertragung durch direkten Kontakt Funktioniert nicht nur bei MRSA sondern auch bei anderen Antibiotika resistenten und sensiblen Erregern

21 Übertragung durch indirekten Kontakt Funktioniert nicht nur bei MRSA sondern auch bei anderen Antibiotikaresistenten und sensiblen Erregern

22 Andere Übertragungswege Tröpfchen: bis zu 1 Meter Kann bei MRSA vorkommen In der Luft schwebende Tröpfchenkerne : über 1 Meter Kommt bei MRSA nicht vor oder ist extrem selten

23 10 häufigste Übertragungswege von MRSA und anderen MRE Meyer E et al. Intensivmedizin up2date 2009;5:81-91

26 CDC, 2007 Standard Precautions Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; HICPAC Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings. Am J Infect Control 2007; 35(10 Suppl 2): S65-S164

27 CDC, 2011 Standard Precautions im ambulanten Bereich

28 Standard Precautions Prinzip: Leicht umsetzbare, kosteneffektive Maßnahmen zum Schutz von Patienten und Personal, die im Umgang mit ALLEN Patienten anzuwenden sind D.h. Minimalstandard, der in der Patientenversorgung von ALLEN Patienten erwartet werden kann

29 Deutsche Übersetzung für Standard Precautions Basishygiene? Standardhygiene? Standardmaßnahmen?

30 Standard Precautions (CDC) Beim Umgang mit ALLEN Patienten: Händehygiene persönliche Schutzausrüstung Handhabung und Aufbereitung von Medizinprodukten Reinigung/Desinfektion der Patientenumgebung Handhabung von kontaminierter Bettwäsche Schutz vor blutübertragenen Erregern Einzelunterbringung bei starker Umgebungskontamination Verhalten beim Husten, Niesen und Schnäuzen Sichere Injektions- und Infusionstechnik Maßnahmen bei Punktionen im Bereich des Wirbelkanals Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; HICPAC Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings. Am J Infect Control 2007; 35(10 Suppl 2): S65-S164

31 Standard Precautions (CDC) Beim Umgang mit ALLEN Patienten: Händehygiene persönliche Schutzausrüstung Handhabung und Aufbereitung von Medizinprodukten Reinigung/Desinfektion der Patientenumgebung Handhabung von kontaminierter Bettwäsche Schutz vor blutübertragenen Erregern Einzelunterbringung bei starker Umgebungskontamination Verhalten beim Husten, Niesen und Schnäuzen Sichere Injektions- und Infusionstechnik Maßnahmen bei Punktionen im Bereich des Wirbelkanals Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; HICPAC Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings. Am J Infect Control 2007; 35(10 Suppl 2): S65-S164

32 Händehygiene: Wichtigste Maßnahmen zur Verhinderung der Übertragung von MRE Händewaschen nach Toilettengang, Naseputzen oder sichtbarer Verschmutzung Händedesinfektion nach Kontakt mit Schleimhaut, Blut, Sekreten und Körperausscheidungen Gilt für die Versorgung aller Patienten, nicht nur bei MRSA ( Standardhygiene) Alternative (falls Kontakt vorauszusehen ist): Schutzhandschuhe

33 Indikationen zur Händedesinfektion Gilt für die Versorgung aller Patienten, nicht nur bei MRSA ( Standardhygiene)

34 Krankheitserreger werden nicht nur durch Hände sondern auch durch Handschuhe übertragen... Gilt für die Versorgung aller Patienten, nicht nur bei MRSA...deshalb nach Gebrauch sofort ausziehen, anschließend Händedesinfektion ( Standardhygiene)

35 Übertragungsprävention, Standardhygiene Organisation in der Arztpraxis Organisation in der Arztpraxis Alle Mitarbeiter müssen in die Regeln der Standardhygiene eingewiesen sein und diese beachten. Darüber hinaus sind grundsätzlich keine weiteren besonderen Vorkehrungen im niedergelassenen Bereich zu treffen Ambulante MRSA-Versorgung 35

37 Informationsweitergabe zum MRSA-Status Information seitens des Krankenhauses/Heims Informationen von Seiten des Krankenhauses oder Senioren- / Alten- / Pflegeheims Der weiterbehandelnde Arzt, muss über den MRSA-Status des Patienten und die weiteren Schritte (z.b. Eradikation) informiert werden. Die Informationsweitergabe an andere Personenkreise (z.b. Heimleitung, Krankentransport) darf nur mit ausdrücklichem Einverständnis des Patienten oder Heimbewohners erfolgen. Es sollte ein MRSA- Übergabeprotokoll verwendet werden! Ambulante MRSA-Versorgung 37

38 Informationsweitergabe zum MRSA-Status Informationen für das Krankenhaus Informationen für das Krankenhaus Einweisende Ärzte sollten die weiterbehandelnden Ärzte im Krankenhaus über MRSA-positive Patienten vor der Anmeldung informieren. Auch die Einweisung von MRSA- Kontaktpersonen sollte mit einer Information an das Krankenhaus einhergehen. Ein MRSA-Übergabeprotokoll sollte verwendet werden! Ambulante MRSA-Versorgung 38

39 Informationsweitergabe zum MRSA-Status Informationen für den Patienten Informationen für den Patienten Der MRSA-positive Patient sollte über seinen Kolonisations-/Infektionsstatus informiert werden. Information ggfs. auch an... Angehörige Pflegedienste Physio- / Ergotherapeuten / Logopäden Weitere involvierte Personenkreise...nur mit Einverständnis des Patienten Einhaltung der Standardhygiene bei ALLEN Patienten! Händedesinfektion und richtiger Gebrauch von Handschuhen schützt vor weiterer Übertragung! Ambulante MRSA-Versorgung 39

41 Transport von MRSA-Patienten Rettungs-/Krankenwagen Rettungs-/Krankenwagen Vorbereitung des Patienten Der Patient trägt frische Körperwäsche, das Bett ist frisch bezogen. Wunden sind frisch verbunden und gut abgedeckt. Bei Besiedlung der Atemwege trägt der Patient einen Mund-/Nasenschutz, der am Zielort mit Verlassen des Rettungswagens entfernt wird. Vor dem Transport führt der Patient eine hygienische Händedesinfektion durch. Vorbereitung/Nachbereitung des Personals Das Einsatzpersonal trägt beim Abholen des Patienten im Krankenzimmer Schutzhandschuhe, Einmalkittel und Mund- /Nasenschutz. Im Krankenwagen legt das Personal den Mund-/Nasenschutz ab, außer wenn Verbandswechsel oder Versorgungsmaßnahmen, bei denen mit Verspritzungen zu rechnen ist, durchgeführt werden müssen. Nach einer solchen Tätigkeit werden die Handschuhe gewechselt und eine hygienische Händedesinfektion durchgeführt. Der Fahrer verwirft die gesamte Schutzkleidung in einen Müllsack, führt eine Händedesinfektion durch und fährt in seiner normalen Kleidung den Transport. Am Zielort zieht er für den weiteren Patiententransport wieder Schutzhandschuhe und Einmalkittel an. Der Patientenbegleiter behält Schutzkittel und Schutzhandschuhe bis zum Abschluss des Transports. Das Tragen von speziellen Schutzanzügen/Overallsist beim Transport von MRSA/VRE-positiven Personen aus hygienischer Sicht weder sinnvoll noch erforderlichund verursacht erfahrungsgemäß nicht kalkulierbare Verunsicherungen. Daher wird ausdrücklich davon abgeraten, dass das Einsatzpersonal derartige Ausrüstungen trägt Ambulante MRSA-Versorgung 41

42 Transport von MRSA-Patienten Taxi, öffentliche Verkehrsmittel Taxi, öffentliche Verkehrsmittel Es sind keine besonderen Vorkehrungen notwendig. Es besteht kein besonderes Ansteckungsrisiko für Fahrer oder andere Kunden Ambulante MRSA-Versorgung 42

44 > Infektionsschutz > Krankenhaushygiene > Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene

45 Keine Isolierung von Heimbewohnern mit MRSA sondern Standardhygiene

46 Übertragungsprävention, Standardhygiene Rationale für Maßnahmen außerhalb des Krankenhauses Ist das nicht inkonsequent? In Krankenhäusern werden MRSA-positive Patienten in Einzelzimmern untergebracht; Personal trägt Handschuhe, Kittel, Mundschutz. Warum soll außerhalb des Krankenhauses Standardhygiene ausreichend sein? Rationale: Im Krankenhaus besteht ein größeres Risiko für behandlungs-assoziierte Infektionen als in der Arztpraxis (z.b. mehr (Gefäß-) Katheter, mehr frisch Operierte, Versorgung von Patienten auf engem Raum) Deshalb abgestufte Empfehlungen zu Hygienestandards in Alten-/ Pflegeheimen, Behinderteneinrichtungen, Arztpraxen Weitere Informationen: Allgemein: Krankentransport: Heime: > Infektionsschutz > Krankenhaushygiene > Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention > Infektionsprävention in Heimen Ambulante MRSA-Versorgung 46

48 Eradikationstherapie Definition: Eradikation Eradikation (Dekolonisation/Sanierung) Eradikation = ist die Beseitigung einer MRSA-Kolonisation mit Hilfe von lokal anwendbaren Antibiotika oder antiseptischen Substanzen Bei gesunden Menschen ohne Risikofaktoren, lässt sich MRSA aus dem Nasenvorhof mittels Eradikation leicht entfernen: Die Eradikation gelingt häufig innerhalb von 2 Wochen Ohne Eradikation kann die Kolonisationsdauer > 1 Jahr betragen Bei Menschen mit eradikationshemmenden Faktoren (Wunden, Katheter etc.) müssen diese Faktoren zunächst beseitigt werden, bevor die endgültige Eradikation beginnen kann. Eine Eradikationstherapie kann jedoch zur Keimreduktion führen Die im Krankenhaus begonnene Eradikation sollte im ambulanten Bereich fortgeführt und abgeschlossen werden Ambulante MRSA-Versorgung 48

49 Eradikationstherapie Eradikationshemmende Faktoren Eradikationshemmende Faktoren Dialysepflichtigkeit Katheter (HWK, PEG, etc.) MRSA-selektierende antibiotische Therapie Hautulkus, Haut- und Weichgewebeinfektion Atopisches Ekzem etc. Wunde Können den Eradikationserfolg mindern! Ambulante MRSA-Versorgung 49

50 Eradikationstherapie Eradikationszyklus Standard-Eradikationszyklus (5-7 Tage) 3x täglich Applikation einer antibakteriellen Nasensalbe (z.b. Mupirocin- Salbe) Ggfs. 2-3x täglich Mund- und Rachenspülung mit einer antiseptischen Lösung (z.b. Chlorhexidin-haltige Präparate) Ggfs. 1x täglich Hautwaschungen und Körperreinigung inkl. Haarwäsche mit antiseptischen Seifen Ist nicht evidenzbasiert, wird nicht vergütet Ggfs. begleitende Maßnahmen Täglich Textilien und Gegenstände (Bettwäsche, Utensilien der Körperpflege, wie z. B. Handtücher, Waschlappen, Kämme, Zahnbürste etc.), die mit Haut oder Schleimhaut Kontakt haben, wechseln. Täglich Bekleidung wechseln und der normalen Wäsche zuführen. Verwendung von einem Deo-Spray anstatt eines Deo-Rollers etc Ambulante MRSA-Versorgung 50

51 Allgemeine Informationen zu MRSA Risikofaktoren für eine Trägerschaft Definition des Risikopatienten im Rahmen der Vergütungsvereinbarung Ein MRSA-Risikopatient muss in den letzten sechs Monaten stationär (mindestens vier zusammenhängende Tage Verweildauer) behandelt worden sein und zusätzlich die folgenden Risikokriterien erfüllen: Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese und/oder Patienten mit zwei oder mehr der nachfolgenden Risikofaktoren: Chronische Pflegebedürftigkeit (mindestens Stufe 1) Antibiotikatherapie in den zurückliegenden 6 Monaten Liegende Katheter (z.b. Harnblasenkatheter, PEG-Sonde) Dialysepflichtigkeit Hautulcus, Gangrän, chronische Wunden, tiefe Weichteilinfektionen Ambulante MRSA-Versorgung 51

52 Eradikationstherapie Phasen der Eradikation Sechs Phasen der Eradikation Phase A (Screening) Erhebung des Kolonisationsstatus vor der Behandlung Phase B (Behandlung) Liegen keine eradikationshemmenden Faktoren vor, so kann die MRSA- Eradikation beginnen. Individuelle Anpassung der Behandlung (z.b. antibiotische Nasensalbe, Rachenspülung oder Tabletten, desinfizierendes Shampoo etc.) Die Behandlung dauert ca. 5-7 Tage. Phase C (Pause) Diese Phase ist notwendig, damit Rückstände antimikrobieller Substanzen keine fälschlicherweise negativen Abstrichergebnisse ergeben. Dauer 2-4 Tage Phase D (Erfolgskontrolle) 3 Kontrollabstriche an vorher MRSA-positiven Lokalisationen im Krankenhaus In der Praxis reicht zunächst ein Abstrich Ambulante MRSA-Versorgung 52

53 Eradikationstherapie Phasen der Eradikation Sechs Phasen der Eradikation Phase E (Kontrollabstriche) Da innerhalb eines Jahres in 50% der Fälle eine Rekolonisation festzustellen ist, sind Kontrollabstriche notwendig. Abstriche bei stationärer Behandlung im Krankenhaus Nach dem 1. Monat Zwischen dem Monat Nach 12 Monaten Abstriche bei ambulanter Behandlung in der Arztpraxis Frühestens 3 Tage bis zu 4 Wochen nach abgeschlossener Eradikationstherapie Zwischen dem Monat 12 Monate nach Eradikation Phase F (Frei) Nach 12 Monaten und negativen MRSA-Abstrichen gilt der Sanierte als MRSAfrei. Bei Wiederaufnahme im Krankenhaus muss der Patient wieder gescreent und bis zum Ausschluss isoliert werden, da er eine positive Anamnese hat Ambulante MRSA-Versorgung 53

54 Eradikationstherapie Misserfolge bei der Eradikation Misserfolge bei der Eradikation Ursachen Vorliegen von eradikationshemmenden Faktoren Inadäquates Eradikationskonzept Wiederbesiedlung durch MRSA-kolonisierte Haushaltskontakte Neubesiedlung mit einem neuen MRSA. Sollte die Erst-Eradikation mit Mupirocin-Nasensalbe ohne Erfolg verlaufen, kann ein zweiter Eradikationszyklus mit Mupirocin durchgeführt werden. Wenn auch dieser Eradikationszyklus nicht erfolgreich ist, kann man weitere Eradikationsversuche mit antiseptischen Nasensalben versuchen (z.b. PVP-Jod, Chlorhexidin) Ambulante MRSA-Versorgung 54

55 Eradikationstherapie Wiederbesiedlung Wiederbesiedelung Mögliche Ursachen: Erfolglose Eradikation Falsches Eradikationskonzept Vorliegen von eradikationshemmenden Faktoren MRSA-Besiedelung einer Kontaktperson Um eine Wiederbesiedelung bei Patienten auszuschließen, muss geklärt werden ob die Kontaktpersonen MRSA-positiv sind. Im Fall eines MRSA- Nachweises muss auch bei der Kontaktperson eine Eradikation durchgeführt werden, um Wiederbesiedlungen des Patienten auszuschließen Ambulante MRSA-Versorgung 55

56 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Ambulante MRSA-Versorgung 56