Datenübermittlung nach 301 Abs. 3 SGB V. 4. Fortschreibung in der ab gültigen Fassung (mit Anpassung an KFPV 2004 und GMG)

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1 Datenübermittlung nach 301 Abs. 3 SGB V 4. Fortschreibung in der ab gültigen Fassung (mit Anpassung an KFPV 2004 und GMG)

2 2 Datenübermittlung nach 301 SGB V Deutsche Krankenhausgesellschaft (Dezernat III) Münsterstraße Düsseldorf

3 Inhaltsverzeichnis 3 Vorbemerkung Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (Auszug) Krankenhäuser Ergänzende Regelungen Vereinbarung gemäß 301 Abs. 3 SGB V Anlage 1 Nachrichten Datensätze für die Datenübermittlung Erläuterung der Datenstrukturen Standardsegmente (FKT, INV, NAD) Aufnahmesatz (AUFN) Verlängerungsanzeige (VERL) Medizinische Begründung (MBEG) Rechnungssatz (RECH) Entlassungsanzeige (ENTL) Rechnungssatz Ambulante Operation (AMBO) Zuzahlungsgutschrift (ZGUT) Kostenübernahmesatz (KOUB) Anforderungssatz Medizinische Begründung (ANFM) Zahlungssatz (ZAHL) Zahlungssatz Ambulante Operation (ZAAO) Sammelüberweisung (SAMU) Fehlernachricht (FEHL) Verwendung der Segmente Anlage 2 Schlüsselverzeichnis Schlüssel 1 Aufnahmegrund Schlüssel 2 Durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen Schlüssel 3 Einzelvergütung, Erläuterung Schlüssel 4 Entgeltarten Schlüssel 5 Entlassungs-/Verlegungsgrund Schlüssel 6 Fachabteilungen (BPflV) Schlüssel 7 Internationales Länderkennzeichen Schlüssel 8 Merkmal Kostenübernahme Schlüssel 9 Verarbeitungskennzeichen Schlüssel 10 Prüfungsvermerk Schlüssel 11 Rechnungsart Schlüssel 12 Versichertenstatus Schlüssel 13 Vorschläge für die weitere Behandlung Schlüssel 14 Vorschläge für geeignete Einrichtungen Schlüssel 15 Zuzahlungskennzeichen Schlüssel 16 Diagnose-Lokalisation Schlüssel 18 Währungskennzeichen... 90

4 4 Datenübermittlung nach 301 SGB V Anhang A zu Anlage 2 Rehabilitationsmaßnahmen Krankengymnastik Elektrotherapie Inhalation Massage Ergotherapie Sozial- und Berufsberatung Ernährung Information, Motivation, Schulung Sport- und Bewegungstherapie Rekreationstherapie, Üben, u.a. auch von sozialen Kompetenzen Reha-Pflege Psychotherapie (Psychotherapie, Psychosomatik, Psychiatrie) Kreativtherapie Soziotherapie Spezielle Leistungseinheiten in der Neurologischen Rehabilitation Anhang B zu Anlage 2 Entgeltarten Matrix zu Schlüssel 4 - Entgeltarten Anhang C zur Anlage 2 Fehlercodes Allgemeine Fehler der Prüfstufe Spezifische Fehler der Prüfstufe Allgemeine Fehler der Prüfstufe Spezifische Fehler der Prüfstufe Allgemeine Fehler der Prüfstufe Spezifische Fehler der Prüfstufe Anlage 3 Vordrucke Inhalt der Vordrucke Anlage 4 Technische Anlage Allgemeines Teilnahme Abwicklung der Datenübermittlung Übermittlungsarten Zeichenvorrat Komprimierung Verschlüsselung (siehe Anhang) Dateiname Datenfernübertragung Anwendungsorientierte Funktionen Transportorientierte Funktionen Transportsicherung Transportsicherung bei FTAM Transportsicherung bei MHS

5 Inhaltsverzeichnis Dokumentation Datenträgeraustausch Magnetbänder oder Magnetbandkassetten Kennsätze und Dateianordnung Disketten Transportsicherung Dokumentation Austauschformate Dateibeschreibung Struktur der Datei Fehlerverfahren Stufe 1 - Prüfung von Datei und Dateistruktur Stufe 2 - Prüfung der Syntax Stufe 3 - Formale Prüfung auf Inhalte Stufe 4 - Prüfung in den Fachverfahren der Krankenkassen Korrekturverfahren Funktionalität Technische Umsetzung Identifizierende Merkmale Mehrfach vorkommende Nachrichten Mehrfachänderungen einer Nachricht Aufbau des Segments Funktion Allgemeine Verfahrensregeln Normalfall Änderung Fallstorno Rechnungsstorno Nachtragsrechnung Gutschrift Fallstorno nach Rechnungsstellung Irrtümliche Entlassungsanzeige Ergänzende Erläuterungen Änderung von Versichertendaten Notwendigkeit des Verfahrens Technische Umsetzung Informationsstrukturdaten Daten über stationäre Einrichtungen Kostenträgerdaten Datenflüsse Annahmestellen bei den Krankenkassen Ortskrankenkassen Angestellten-Krankenkassen, Arbeiter-Ersatzkassen Bundesknappschaft, Innungs-, landwirtschaftl. Krankenkassen Betriebskrankenkassen, See-Krankenkasse Testverfahren

6 6 Datenübermittlung nach 301 SGB V Anhang zu Anlage 4 Verschlüsselung, Übertragungsdateien Verschlüsselung Datenformate Session-Key Interchange Key Hashfunktion/Signaturalgorithmus RSA Schlüssellänge Öffentlicher Exponent des RSA Algorithmus Public Key Format Zertifikate Struktur der X.500-Adresse Zusammenfassende Darstellung der Schnittstelle Struktur der Übertragungsdateien Übertragungsdateien bei FTAM Übertragung per DFÜ Übertragung per Datenträger Festlegung der Transferdateinamen Format der Auftragsdatei Übertragungsdatei bei MHS Struktur der MHS-Nachricht Struktur der MHS-/X.400-Adresse Anlage 5 Durchführungshinweise Hinweise zur Datenübermittlung Übermittlungsfristen Übermittlung von Krankenhaus an Krankenkasse Aufnahmesatz Verlängerungsanzeige Medizinische Begründung Rechnungssatz Zuzahlungsgutschrift Entlassungsanzeige Rechnungssatz Ambulante Operation Fehlerbehandlung Übermittlung von Krankenkasse an Krankenhaus Kostenübernahmesatz Anforderungssatz medizinische Begründung Sammelüberweisung Zahlungssatz Zahlungssatz Ambulante Operation Fehlerbehandlung Vorgaben für besondere Fallkonstellationen Versorgung von Neugeborenen im G-DRG-System Gemeinsame Entlassung von Mutter und Neugeborenem Keine gemeinsame Entlassung von Mutter und Neugeborenem Teilstationäre Leistungen Interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen

7 Inhaltsverzeichnis Rückverlegung oder Wiederaufnahme Keine Neueinstufung Neueinstufung Rückverlegung in einen Entgeltbereich nach der BPflV Abrechnungszeiträume für Abschläge Transplantationen Beispiele für Verlegungsfälle Hinweise zu Datenelementen (nach Segmenten) Segment Aufnahme (AUF) Segment Währung (CUX) Segment Dauer (DAU) Segment Diagnosen- und Prozedurenversion (DPV) Segment Einweisungs- und Aufnahmediagnose (EAD) Segment Entbindung (EBG) Segment Entgelt Ambulante Operation (ENA) Segment Entgelt (ENT) Segment Entlassung/Verlegung (ETL) Segment Einzelvergütung (EZV) Segment Fachabteilung (FAB) Segment Fehlermeldung (FHL) Segment Funktion (FKT) Segment Information Versicherter (INV) Segment Kostenübernahme (KOS) Segment Name/Adresse (NAD) Segment Nebendiagnose (NDG) Segment Reha/Behandlung/Geeignete Einrichtung (RBG) Segment Rechnung (REC) Segment Rechnungsdaten (RED) Segment Rechnungszusatz Ambulante Operation (RZA) Segment Text (TXT) Segment Überweisungsdaten (UWD) Segment Zuzahlung (ZLG) Segment Zahlung/Prüfung (ZPR) Allgemeiner Hinweis: Fortschreibung der Schlüssel für Entgeltarten und Fachabteilungen Anhang C zu Anlage 5 Formblätter Beantragte Schlüssel für Fallpauschalen Beantragte Schlüssel für Sonderentgelte Beantragte Schlüssel für Modellvorhaben Beantragte Fachabteilungsschlüssel für Abteilungspflegesätze Beantragte Schlüssel für Entgelt nach 6 Abs. 1 KHEntgG

8 8 Datenübermittlung nach 301 SGB V

9 9 Vorbemerkung Die Anlagen zur Datenübermittlungs-Vereinbarung gem. 301 SGB V wurden Ende 2002 mit dem Nachtrag vom auf die neuen Abrechnungsbestimungen für das DRG- Vergütungsystem (Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser - KFPV vom , BGBl. I, Nr. 68, S ff.) angepasst. Dazu zählte im Wesentlichen die Ergänzung der Entgeltschlüssel, der Schlüssel für den Aufnahmegrund und den Entlassungs-/Verlegungsgrund, des Fachabteilungsschlüssels um eine Pseudo-Fachabteilung bei Rückverlegung, des Verarbeitungskennzeichens um ein Storno der Entlassungsanzeige bei Rückverlegung sowie die Ergänzung der Durchführungshinweise um Vorgaben für besondere Fallkonstellationen (Versorgung von Neugeborenen, Interne Verlegung mit Rückverlegung und Neueinstufung). Im Jahr 2003 wurden die Anlagen acht regulären Schlüsselfortschreibungen (31.1., 24.3., 26.4., 20.6., 28.7., 19.9., und ), zwei besonderen Schlüsselfortschreibungen ( und ) und zwei Nachträgen (30.6. und ) unterzogen. Der Nachtrag vom enthält im Wesentlichen weitere Anpassungen und Klarstellungen an die KFPV (2003), neue Durchführungsbestimmungen zur Stornierung einer Rechnung und Gutschrift (Zusammenfassung unter einem Schlüssel), zum Vorgehen bei einem Wechsel der ICD- und OPS-Versionen (Abschluss von Überliegern nach der am Aufnahmetag gültigen Version) sowie Beispiele für Verlegungsfälle im DRG-System (Anlage 5, Abschnitt 1.4.8). Mit dem Nachtrag vom wurden die neuen Regelungen der KFPV 2004 (Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr KFPV 2004, BGBl. I Nr. 51, S ff.) übernommen. Dies betrifft die Überarbeitung der Durchführungshinweise (insbesondere die Vorgaben für besondere Fallkonstellationen) an die Bestimmungen zur Rückverlegung und Wiederaufnahme, zu Transplantationen (Lebenspender), zu teilstationären Leistungen und zur Abrechnung bei Neugeborenen. Korrespondierend wurden die Schlüssel für den Aufnahmegrund (Stationäre Aufnahme zur Organentnahme), für den Entlassungs-/ Verlegungsgrund (Überarbeitung, Erweiterung für Wiederaufnahmen) und die Entgeltschlüssel aktualisiert. Mit der besonderen Schlüsselfortschreibung vom wurden noch erforderliche Erweiterungen der Entgeltschlüssel-Systematik an die KFPV 2004 sowie die Überarbeitung des Qualitätssicherungszuschlags an die neuen vertraglichen Regelungen der Selbstverwaltung für 2004 vorgenommen. Mit der besonderen Schlüsselfortschreibung vom wurden schließlich die notwendigen Anpassungen an das GMG (Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GMG vom , BGBl. I Nr. 55, S ff.) vorgenommen. Hierzu zählt die Aufnahme von Zu- und Abschlägen nach dem GMG, insbesondere des Abzugs nach 140d SGB V für die Abschubfinanzierung zur integrierten Versorgung und der Zuschläge zur Finanzierung des Gemeinsamen Bundesausschusses ( 91 Abs. 2 Satz 6 SGB V) und des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ( 139c SGB V).

10 10 Datenübermittlung nach 301 SGB V

11 11 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (Auszug) 301 Krankenhäuser (1) Die nach 108 zugelassenen Krankenhäuser sind verpflichtet, den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln: 1. die Angaben nach 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten, 2. das Institutionskennzeichen des Krankenhauses und der Krankenkasse, 3. den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Kranken-hausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht, 4. bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle, 5. die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen, 6. Datum und Art der im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren, 7. den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen, 8. Angaben über die im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen sowie Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen, 9. die nach den 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte. Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie der Angaben nach Satz 1 Nr. 8 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig. (2) Die Diagnosen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 3 und 7 sind nach dem der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung zu verschlüsseln. Die Operationen und sonstigen Prozeduren nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 6 sind nach dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln; der Schlüssel hat die sonstigen Prozeduren zu umfassen, die nach 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes abgerechnet werden können. Das Bundesministerium für Gesundheit gibt den Zeitpunkt der Inkraftsetzung der jeweiligen Fassung des Diagnosenschlüssels nach Satz 1 sowie des Prozedurenschlüssels nach Satz 2 im Bundesanzeiger bekannt; es kann das Deutsche Institut

12 12 Datenübermittlung nach 301 SGB V für medizinische Dokumentation und Information beauftragen, den in Satz 1 genannten Schlüssel um Zusatzkennzeichen zur Gewährleistung der für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen notwendigen Aussagefähigkeit des Schlüssels zu ergänzen. (3) Das Nähere über Form und Inhalt der erforderlichen Vordrucke, die Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Absatz 1 und das Verfahren der Abrechnung im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern vereinbaren die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder den Bundesverbänden der Krankenhausträger gemeinsam Ergänzende Regelungen (1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen können mit den Leistungserbringern oder ihren Verbänden vereinbaren, dass 1. der Umfang der zu übermittelnden Abrechnungsbelege eingeschränkt, 2. bei der Abrechnung von Leistungen von einzelnen Angaben ganz oder teilweise abgesehen wird, wenn dadurch eine ordnungsgemäße Abrechnung und die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen nicht gefährdet werden. (2) Die Krankenkassen können zur Vorbereitung und Kontrolle der Umsetzung der Vereinbarungen nach 84, zur Vorbereitung der Prüfungen nach den 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und 113, zur Vorbereitung der Unterrichtung der Versicherten nach 305 sowie zur Vorbereitung und Umsetzung der Beratung der Vertragsärzte nach 305a Arbeitsgemeinschaften nach 219 mit der Speicherung, Verarbeitung und Nutzung der dafür erforderlichen Daten beauftragen. Die den Arbeitsgemeinschaften übermittelten versichertenbezogenen Daten sind vor der Übermittlung zu anonymisieren. Die Identifikation des Versicherten durch die Krankenkasse ist dabei zu ermöglichen; sie ist zulässig, soweit sie für die in Satz 1 genannten Zwecke erforderlich ist. 286 gilt entsprechend. (3) Werden die den Krankenkassen nach 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 10, 295 Abs. 1 und 2, 300 Abs. 1, 301 Abs. 1, 301a und 302 Abs. 1 zu übermittelnden Daten nicht im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern übermittelt, haben die Krankenkassen die Daten nachzuerfassen. Erfolgt die nicht maschinell verwertbare Datenübermittlung aus Gründen, die der Leistungserbringer zu vertreten hat, haben die Krankenkassen die mit der Nacherfassung verbundenen Kosten den betroffenen Leistungserbringern durch eine pauschale Rechnungskürzung in Höhe von bis zu 5 vom Hundert des Rechnungsbetrages in Rechnung zu stellen. (Stand: )

13 13 Vereinbarung gemäß 301 Abs. 3 SGB V über das Verfahren zur Abrechnung und Übermittlung der Daten nach 301 Abs. 1 SGB V Datenübermittlungs-Vereinbarung (Stand: ) zwischen dem AOK-Bundesverband, Bonn dem Bundesverband der Betriebskrankenkassen, Essen dem IKK-Bundesverband, Bergisch Gladbach dem Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Kassel der Bundesknappschaft, Bochum der See-Krankenkasse, Hamburg dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e.v., Siegburg dem AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.v., Siegburg - im folgenden Spitzenverbände der Krankenkassen genannt - und der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Düsseldorf Präambel Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft vereinbaren das Verfahren der Datenübermittlung zwischen den Krankenhäusern und den Krankenkassen nach 301 Abs. 1 SGB V. Stand: (mit Anpassung an KFPV 2004 und GMG)

14 14 Datenübermittlung nach 301 SGB V 1 Zielsetzung Die Vereinbarung gemäß 301 Abs. 3 SBG V regelt das Verfahren zur Teilnahme an einer Datenübermittlung zwischen den nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern und den Krankenkassen. Die Vereinbarung dient dazu, das Nähere über Form und Inhalt der erforderlichen Vordrucke, die Zeitabstände für die Übermittlung und das Verfahren der Abrechnung auf maschinell verwertbaren Datenträgern unter Berücksichtigung der Festlegungen in den Verträgen nach 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V zu regeln. 2 Gegenstand der Datenübermittlung Die Datenübermittlung umfaßt die für die Erbringung und Abwicklung von Krankenhausbehandlung erforderlichen Angaben nach 301 Abs. 1 Satz 1 SGB V: 1. Die Angaben nach 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 8 SGB V: 1 Bezeichnung der Krankenkasse 2 Familienname und Vorname des Versicherten 3 Geburtsdatum des Versicherten 4 Anschrift 5 Krankenversichertennummer 6 Versichertenstatus 7 Tag des Beginns des Versicherungsschutzes 8 bei befristeter Gültigkeit der Karte das Datum des Fristablaufs sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten, 2. das Institutionskennzeichen des Krankenhauses und der Krankenkasse, 3. den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, 4. bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle, 5. die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen, 6. Datum und Art der im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen, 7. den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose; bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, 8. Angaben über die im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen, 9. die nach den 115a und 115b SGB V sowie nach der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte.

15 Datenübermittlungs-Vereinbarung 15 3 Inhalt und Aufbau der Datensätze (1) Für die Datenübermittlung wird eine einheitliche Datensatzbeschreibung vereinbart. Zur Datenübermittlung durch das Krankenhaus zählen: - der Aufnahmesatz, - die Verlängerungsanzeige, - die Medizinische Begründung, - der Rechnungssatz, - die Entlassungsanzeige, - der Rechnungssatz Ambulante Operation. Zur Datenübermittlung durch die Krankenkasse zählen: - der Kostenübernahmesatz, - der Anforderungssatz medizinische Begründung, - der Zahlungssatz, - der Zahlungssatz Ambulante Operation. Der Inhalt und der Aufbau der Datensätze für die Datenübermittlung ergibt sich aus der Anlage 1. Die in den Datensätzen zu verwendenden Schlüssel ergeben sich aus der Anlage 2. (2) Für die medizinische Begründung nach 2 Nr. 3 sowie die Angaben nach 2 Nr. 8 ist auch eine Übermittlung in nicht maschinenlesbarer Form zulässig. In diesen Fällen sind die Angaben gemäß Anlage 3 an die Krankenkasse zu übermitteln. 4 Zeitabstände der Datenübermittlung (1) Der Aufnahmesatz ist spätestens 3 Arbeitstage nach Aufnahme des Versicherten an die Krankenkasse oder die von der Krankenkasse benannte Stelle zu übermitteln. Die Verlängerungsanzeige ist in der Regel vor Ablauf der vorausgegangenen Kostenübernahme zu übermitteln, wenn der Vertrag nach 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V dies erfordert. (2) Die Krankenkasse oder die von der Krankenkasse benannte Stelle übermittelt den Kostenübernahmesatz spätestens 3 Arbeitstage nach Eingang des Aufnahmesatzes bzw. der Verlängerungsanzeige an das jeweilige Krankenhaus oder die vom Krankenhaus benannte Stelle. (3) Sofern in der Anlaufphase eine Übermittlung des Aufnahmesatzes oder des Kostenübernahmesatzes innerhalb der ersten 3 Arbeitstage nicht möglich ist, ist unverzüglich zu übermitteln. (4) Die Entlassungsanzeige soll innerhalb von 3 Arbeitstagen nach der Entlassung oder Verlegung des Versicherten an die Krankenkasse oder die von der Krankenkasse benannte Stelle übermittelt werden. Sie ist spätestens mit der Schlußrechnung zu übermitteln. (5) Der Rechnungssatz ist in der Regel einmal pro Kalenderwoche an die Krankenkasse oder die von der Krankenkasse benannte Stelle zu übermitteln.

16 16 Datenübermittlung nach 301 SGB V (6) Der Zahlungssatz wird in der Regel von der Krankenkasse oder der von der Krankenkasse benannten Stelle einmal pro Kalenderwoche dem Krankenhaus übermittelt. 5 Technische und organisatorische Form der Datenübermittlung (1) Die technische und organisatorische Form der Datenübermittlung sowie die notwendigen Berichtigungs- und Kontrollverfahren werden in der Anlage 4 (Technische Anlage) und in der Anlage 5 (Durchführungshinweise) zu diesem Vertrag geregelt. (2) Die Übermittlung in nicht maschinenlesbarer Form gemäß 3 Abs. 2 ist hiervon unberührt. 6 Verarbeitung (1) Nicht zurückgewiesene Datensätze werden unverzüglich verarbeitet. (2) Eine Verarbeitung zu anderen Zwecken als zur Erbringung und Abwicklung von Krankenhausbehandlung ist unzulässig. Eine Verarbeitung auf Grund und im Rahmen gesetzlicher Bestimmungen bleibt hiervon unberührt. 7 Teilnahme (1) Die Teilnahme der Beteiligten am Datenübermittlungsverfahren erfolgt spätestens ab dem Der Teilnahme geht eine Erprobung nach Absatz 2 voraus. (2) Eine zweigleisige, zeitlich befristete Erprobung mit einer konventionellen und einer maschinellen Datenübermittlung im Sinne dieser Vereinbarung ist spätestens ab dem auf der Grundlage einvernehmlicher Regelung zwischen den Beteiligten durchzuführen. Voraussetzung für die Erprobung ist eine Auflistung der Datenannahmeund Verteilstellen der Krankenkassen (Krankenkasse oder von ihr benannte Stelle) und der Krankenhäuser (Krankenhaus oder von ihm benannte Stellen) mit den zur Erprobung erforderlichen Angaben. 8 Abrechnung ambulanter Operationen Für die Abrechnung ambulanter Operationen gelten die in der Vereinbarung zu den regelungsbedürftigen Tatbeständen des Vertrages nach 115b SGB V getroffenen Regelungen. Die Abrechnung wird mit dem Rechnungssatz Ambulante Operation, der Zahlungssatz mit dem Zahlungssatz Ambulante Operation übermittelt (siehe Anlage 1). 9 Geltung der Vereinbarung (1) Die Vereinbarung tritt am in Kraft. Sie kann mit einer Frist von 6 Monaten zum Jahresende, frühestens jedoch zum , durch eingeschriebenen Brief gekündigt werden. (2) Für den Fall der Kündigung erklären die Vereinbarungsparteien ihre Bereitschaft, an der Verabschiedung einer neuen Vereinbarung mitzuwirken.

17 Datenübermittlungs-Vereinbarung 17 (3) Die Anlagen 1 bis 5 sind Bestandteil dieser Vereinbarung. Für den Fall erforderlicher Anpassungen sehen die Vereinbarungsparteien eine einvernehmliche Fortschreibung vor, ohne daß es einer Kündigung der Vereinbarung bedarf. (4) Der Text der Vereinbarung, die Auflistung der Datenannahme- und Verteilstellen sowie nachfolgende Fortschreibungen werden von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der DKG in geeigneter Weise veröffentlicht. Siegburg, den Anlagen AOK-Bundesverband, Bonn Bundesverband der Betriebskrankenkassen, Essen IKK-Bundesverband, Bergisch Gladbach Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Kassel Bundesknappschaft, Bochum See-Krankenkasse, Hamburg Verband der Angestellten-Krankenkassen e.v., Siegburg AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.v., Siegburg Deutsche Krankenhausgesellschaft, Düsseldorf Anlage 1: Datensätze für die Datenübermittlung Anlage 2: Schlüsselverzeichnis Anlage 3: Vordrucke Anlage 4: Technische Anlage Anlage 5: Durchführungshinweise

18 18 Datenübermittlung nach 301 SGB V

19 19 Anlage 1 Nachrichten Datensätze für die Datenübermittlung Erläuterung der Datenstrukturen Standardsegmente (FKT, INV, NAD) Aufnahmesatz Verlängerungsanzeige Medizinische Begründung Rechnungssatz Entlassungsanzeige Rechnungssatz Ambulante Operation Zuzahlungsgutschrift Kostenübernahmesatz Anforderungssatz medizinische Begründung Zahlungssatz Zahlungssatz Ambulante Operation Sammelüberweisung Fehlernachricht Verwendung der Segmente

20 20 Datenübermittlung nach 301 SGB V Erläuterung der Datenstrukturen Die einzelnen Nachrichten, wie z.b. Aufnahme- oder Rechnungssatz, sind variabel gestaltet und setzen sich aus Segmenten zusammen, die sachlich zusammengehörende Datenelemente enthalten. Für Datenelemente und Segmente werden Trennzeichen verwendet, die es ermöglichen, dass ausschließlich signifikante Daten übermittelt werden. Datenelemente werden durch ein Plus- Zeichen (+) getrennt, Segmente durch einen Apostroph ( ) beendet. Nur die benötigten Stellen eines Datenelementes werden übermittelt. Für nicht benötigte Datenelemente wird ausschließlich das Trennzeichen (Plus-Zeichen) gesetzt. Am Segmentende können (Kann-) Datenelemente entfallen, indem nach dem letzten mit Daten gefüllten Datenelement des Segments sofort das Segment-Endezeichen (Apostroph) gesetzt wird. Die Darstellung des Datenelementwertes ist entsprechend DIN EN wie folgt festgelegt: a an an a3 n3 an3 a..3 n..3 an..3 M K alphabetische Zeichen numerische Zeichen alphanumerische Zeichen 3 alphabetische Zeichen 3 numerische Zeichen 3 alphanumerische Zeichen bis zu 3 alphabetische Zeichen bis zu 3 numerische Zeichen bis zu 3 alphanumerische Zeichen Muss-Element Kann-Element Alphabetische und alphanumerische Zeichen werden linksbündig übermittelt. ICD-Schlüssel werden linksbündig mit Sonderzeichen, Operationenschlüssel werden linksbündig ohne Sonderzeichen übermittelt. Entsprechend der Trennzeichen-Vorgabe, UNA (siehe Anlage 4, Kapitel 5), ist das Komma als Dezimalzeichen festgelegt. Das Dezimalzeichen wird bei der Ermittlung der maximalen Länge eines Datenelementwertes nicht mitgezählt. Wird ein Dezimalzeichen übertragen, muss ihm mindestens ein Zeichen vorangehen und eines folgen. Außer dem Dezimalzeichen ist bei numerischen Datenelementwerten kein weiteres Gliederungszeichen zugelassen. Numerische Datenelementwerte werden als positiv angenommen. Auch ein Abzug wird als positiver Wert dargestellt, er ist entsprechend den Hinweisen zu den einzelnen Datenelementen zu subtrahieren.

21 Nachrichten 21 Eine Übertragungsdatei besteht aus: Trennzeichen-Vorgabe UNA kann Nutzdaten-Kopfsegment UNB muss Nachrichten-Kopfsegment UNH muss Nutzdaten-Segmente entsprechend dieser Anlage 1 Nachrichten-Endesegment UNT muss Nutzdaten-Endesegment UNZ muss Die vollständige Beschreibung der Übertragungsdatei ist in der Anlage 4 (Kapitel 5) enthalten.

22 22 Datenübermittlung nach 301 SGB V Beispiel (Aufnahmesatz) UNH Kopfsegment Absender und Nachrichtentyp UNH Nachrichtenreferenznummer Nachrichtenkennung AUFN:04:000:00 FKT Segment Funktion FKT Verarbeitungskennzeichen 10 Laufende Nummer des Geschäftsvorfalls 01 IK des Absenders IK des Empfängers INV Segment Information Versicherter INV Krankenversicherten-Nr Versichertenstatus Gültigkeit der Versichertenkarte 0312 KH-internes Kennzeichen des Versicherten A Fallnummer der Krankenkasse Angabe entfällt Aktenzeichen der Krankenkasse Angabe entfällt Tag des Beginns des Versicherungsschutzes Angabe entfällt NAD Segment Name/Adresse NAD Name des Versicherten Meier Vorname des Versicherten Hugo Geburtsdatum des Versicherten Angaben entfallen, da Straße und Haus-Nr. Krankenversicherten-Nr. und Postleitzahl Versichertentstatus Wohnort vorhanden Titel des Versicherten - Internationales Länderkennzeichen - DPV Segment Diagnosen-/Prozedurenversion DPV ICD-Version 2.0 OPS-Version Angabe entfällt im Aufnahmesatz AUF Segment Aufnahme AUF Aufnahmetag Aufnahmeuhrzeit 1120 Aufnahmegrund 0101 Fachabteilung 0700 Voraussichtliche Dauer der KH-Behandlung Arztnummer des einweisenden Arztes Angabe entfällt IK des veranlassenden Krankenhauses Veranlassende Stelle bei Notfallaufnahme Angabe entfällt Zahnarztnummer des einweisenden Zahnarztes Angabe entfällt Aufnahmegewicht Angabe entfällt EAD Segment Einweisungs- und Aufnahmediagnose EAD Aufnahmediagnose M50.8: Sekundär-Diagnose Aufnahme - Einweisungsdiagnose - Sekundär-Diagnose Einweisung -

23 Nachrichten 23 UNH AUFN:04:000:00 FKT INV A NAD+Meier+Hugo DPV+2.0 AUF EAD+M50.8: UNT+...

24 24 Datenübermittlung nach 301 SGB V Standardsegmente (FKT, INV, NAD) Hinweise: FKT INV NAD FKT-2 (Laufende Nummer des Geschäftsvorfalls) 01 ff. bei mehrfach vorkommenden Nachrichten (VERL, MBEG, RECH, AMBO, KOUB, ANFM, ZAHL, ZAAO) FKT-3 (IK des Absenders) IK des Krankenhauses bei (AUFN, VERL, MBEG, RECH, ENTL, AMBO, ZGUT) IK der Krankenkasse bei (KOUB, ANFM, ZAHL, ZAAO, SAMU) bei FEHL: falls nicht bekannt: entsprechendes IK aus UNB FKT-4 (IK des Empfängers) IK der Krankenkasse bei (AUFN, VERL, MBEG, RECH, ENTL, AMBO, ZGUT) IK des Krankenhauses bei (KOUB, ANFM, ZAHL, ZAAO, SAMU) bei FEHL: falls nicht bekannt: entsprechendes IK aus UNB INV-1 (Krankenversicherten-Nr.) Entweder INV-1 (Krankenversicherten-Nr.) Muss-Datenelement oder, sofern INV-1 zum Zeitpunkt der Nachricht im Krankenhaus noch nicht vorliegt, NAD-3 (Geburtsdatum des Versicherten) + NAD-4 (Straße und Haus-Nr., sofern vorhanden) + NAD-5 NAD-8 (Postleitzahl Internationales Länderkennzeichen) + NAD-6 (Wohnort) Muss-Datenelemente INV-2 (Versichertenstatus) bis auf weiteres bei Auslandsversicherten, wenn keine KV-Karte vorhanden INV-5 (Fall-Nummer), INV-6 (Aktenzeichen der Krankenkasse) und INV-7 (Tag des Beginns des Versichertenschutzes) Angabe entfällt bei AUFN und AMBO [NAD-3 (Geburtsdatum des Versicherten) + NAD-4 (Straße und Haus-Nr., sofern vorhanden) + NAD-5 NAD-8 (Postleitzahl Internationales Länderkennzeichen) + NAD-6 (Wohnort)] Muss-Datenelemente, wenn keine Angabe zu INV-1 (Krankenversicherten-Nr.) NAD-4 (Straße und Haus-Nr.) bei Inlandsversicherten nicht immer vorhanden (kleine Gemeinden) NAD-5 (Postleitzahl) kann bei Auslandsanschriften entfallen (NAD-8 (Internationales Länderkennzeichen) vorhanden)

25 Nachrichten 25 Standardsegmente (FKT, INV, NAD) Segment Inhalt Status Format Bemerkungen FKT Segment Funktion M an3 FKT Verarbeitungskennzeichen M an2 Schlüssel 9 Laufende Nummer des Geschäftsvorfalls M an ,.. IK des Absenders M an9 IK des Empfängers M an9 INV Segment Information Versicherter M an3 INV Krankenversicherten-Nr. K an..12 Versichertenstatus K an5 Schlüssel 12 Gültigkeit der Versichertenkarte K an4 JJMM KH-internes Kennzeichen des Versicherten M an..15 Fall-Nummer der Krankenkasse K an..12 Angaben entfallen Aktenzeichen der Krankenkasse K an..8 bei AUFN und Tag des Beginns des Versicherungsschutzes K an8 bei AMBO NAD Segment Name/Adresse M an3 NAD Name des Versicherten M an..47 Vorname des Versicherten M an..30 Geburtsdatum des Versicherten K an8 JJJJMMTT Straße und Haus-Nr. K an..30 Postleitzahl K an..7 Wohnort K an..25 Titel des Versicherten K an..17 Internationales Länderkennzeichen K an..3 Schlüssel 7

26 26 Datenübermittlung nach 301 SGB V Aufnahmesatz (AUFN) Aufnahmesatz-Diagramm UNH FKT INV NAD DPV AUF UNT M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 EAD M 20 Hinweise: AUF EAD AUF-5 (Voraussichtliche Dauer der KH-Behandlung) Bis-Datum AUF-6 (Arztnummer des einweisenden Arztes) oder AUF-7 (IK des veranlassenden Krankenhauses) oder AUF-8 (Veranlassende Stelle bei Notfallaufnahme) oder AUF-9 (Zahnarztnummer des einweisenden Zahnarztes) Muss-Datenelement AUF-10 (Aufnahmegewicht) Bei Aufnahme von Kleinkindern (eigener Behandlungsfall) mit einem Aufnahmealter bis zu einem Jahr ist das Aufnahmegewicht in Gramm anzugeben. Erstes EAD-1 (Aufnahmediagnose) Muss-Datenelementgruppe EAD-2 (Sekundär-Diagnose Aufnahme) und EAD-4 (Sekundär-Diagnose Einweisung) Wenn die Datenelementgruppe Sekundär-Diagnose übermittelt wird, muss auch eine Datenelementgruppe Diagnose übermittelt werden.

27 Nachrichten 27 Aufnahmesatz (AUFN) Segment Inhalt Status Format Bemerkungen FKT Segment Funktion M Standardsegment INV Segment Information Versicherter M Standardsegment NAD Segment Name/Adresse M Standardsegment DPV Segment Diagnosen-/Prozedurenversion M an3 DPV ICD-Version M an..6 Versionskennung AUF Segment Aufnahme M an3 AUF Aufnahmetag M an8 JJJJMMTT Aufnahmeuhrzeit M an4 HHMM Aufnahmegrund M an4 Schlüssel 1 Fachabteilung M an4 Schlüssel 6 Voraussichtliche Dauer der KH-Behandlung M an8 JJJJMMTT Arztnummer des einweisenden Arztes K an..9 KV-Nummer IK des veranlassenden Krankenhauses K an9 Veranlassende Stelle bei Notfallaufnahme K an..30 Klartext Zahnarztnummer des einweisenden Zahnarztes K an..9 KZV-Nummer Aufnahmegewicht K n..5 in Gramm EAD Segment Einweisungs- und Aufnahmediagnose M an3 EAD (bis 20x) Aufnahmediagnose K an..9:a1 s. unten Sekundär-Diagnose Aufnahme K an..9:a1 s. unten Einweisungsdiagnose K an..9:a1 s. unten Sekundär-Diagnose Einweisung K an..9:a1 s. unten Datenelementgruppe Diagnose (und Sekundär-Diagnose): Diagnoseschlüssel M an..9 ICD-Schlüssel Lokalisation K a1 Schlüssel 16

28 28 Datenübermittlung nach 301 SGB V Verlängerungsanzeige (VERL) Verlängerungsanzeige-Diagramm UNH FKT INV NAD DPV DAU UNT M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 FAB M 10 Hinweise: Die Verlängerungsanzeige ist in der Regel vor Ablauf der vorausgegangenen Kostenübernahme zu übermitteln, wenn der Vertrag nach 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V dies erfordert ( 4 Abs. 1 der Datenübermittlungsvereinbarung). DAU FAB DAU-2 (Voraussichtliche Dauer der KH-Behandlung) Bis-Datum FAB-3 (Sekundär-Diagnose) Wenn die Datenelementgruppe Sekundär-Diagnose übermittelt wird, muss auch eine Datenelementgruppe Diagnose übermittelt werden.

29 Nachrichten 29 Verlängerungsanzeige (VERL) Segment Inhalt Status Format Bemerkungen FKT Segment Funktion M Standardsegment INV Segment Information Versicherter M Standardsegment NAD Segment Name/Adresse M Standardsegment DPV Segment Diagnosen-/Prozedurenversion M an3 DPV ICD-Version M an..6 Versionskennung DAU Segment Dauer M an3 DAU Aufnahmetag M an8 JJJJMMTT Voraussichtliche Dauer der KH-Behandlung M an8 JJJJMMTT Nachfolgediagnose, die K an..9:a1 s. unten mit Sekundär-Diagnose Arbeitsunfähigkeit K an..9:a1 s. unten ab dem... die AU allein begründet hat K an8 JJJJMMTT FAB Segment Fachabteilung M an3 FAB (bis 10x) Fachabteilung M an4 Schlüssel 6 Diagnose K an..9:a1 s. unten Sekundär-Diagnose K an..9:a1 s. unten Datenelementgruppe Diagnose (und Sekundär-Diagnose): Diagnoseschlüssel M an..9 ICD-Schlüssel Lokalisation K a1 Schlüssel 16

30 30 Datenübermittlung nach 301 SGB V Medizinische Begründung (MBEG) Medizinische Begründung-Diagramm UNH FKT INV NAD UNT M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 TXT M 10 Hinweise: Auf Verlangen der Krankenkasse, falls die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung überschritten wird. Die medizinische Begründung kann wahlweise in maschinenlesbarer oder in nicht maschinenlesbarer Form übermittelt werden. Zu nicht maschinenlesbarer Übermittlung siehe Anlage 3.

31 Nachrichten 31 Medizinische Begründung (MBEG) Segment Inhalt Status Format Bemerkungen FKT Segment Funktion M Standardsegment INV Segment Information Versicherter M Standardsegment NAD Segment Name/Adresse M Standardsegment TXT Segment Text M an3 TXT (bis 10x) Medizinische Begründung M an..70 Klartext

32 32 Datenübermittlung nach 301 SGB V Rechnungssatz (RECH) Rechnungssatz-Diagramm UNH FKT INV NAD CUX REC ZLG UNT M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 K 1 M 1 FAB ENT M 30 M 30 Hinweis: REC ENT REC-5 (Rechnungsbetrag) = Summe [ENT-2 (Entgeltbetrag) x ENT-5 (Entgeltanzahl)]./. ZLG-1 (Zuzahlungsbetrag) REC-8 (IK des Krankenhauses für Zahlungsweg) wenn abweichend von FKT ENT-1 (Entgeltart) Wenn in ENT-1 (Entgeltart) ein Abschlag angegeben ist, muss der Betrag aus (ENT-2 x ENT-5) subtrahiert werden. ENT-7 (Tag der Wundheilung) bei A-Fallpauschale

33 Nachrichten 33 Rechnungssatz (RECH) Segment Inhalt Status Format Bemerkungen FKT Segment Funktion M Standardsegment INV Segment Information Versicherter M Standardsegment NAD Segment Name/Adresse M Standardsegment CUX Segment Währung M an3 CUX Währungskennzeichen M an3 Schlüssel 18 REC Segment Rechnung M an3 REC Rechnungsnummer M an..20 Rechnungsdatum M an8 JJJJMMTT Rechnungsart M an2 Schlüssel 11 Aufnahmetag M an8 JJJJMMTT Rechnungsbetrag M n ,99 Debitoren-Konto-Nr. des Krankenhauses K an..9 Referenznummer des Krankenhauses K an..20 IK des Krankenhauses für Zahlungsweg K an9 ZLG Segment Zuzahlung K an3 ZLG Zuzahlungsbetrag M n ,99 Zuzahlungskennzeichen M an1 Schlüssel 15 FAB Segment Fachabteilung M an3 FAB (bis 30x) Fachabteilung M an4 Schlüssel 6 ENT Segment Entgelt M an3 ENT (bis 30x) Entgeltart M an8 Schlüssel 4 Entgeltbetrag M n ,99 Abrechnung von M an8 JJJJMMTT Abrechnung bis M an8 JJJJMMTT Entgeltanzahl M n..3 Tage ohne Berechnung/Behandlung K n..3 Tag der Wundheilung K an8 JJJJMMTT

34 34 Datenübermittlung nach 301 SGB V Entlassungsanzeige (ENTL) Entlassungsanzeige-Diagramm UNH FKT INV NAD DPV DAU UNT M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 SG1 EBG FAB RBG M 30 K 2 M 30 K 10 ETL M 1 NDG K 20 Hinweise: FAB SG1 DAU ETL NDG FAB FAB-6 (Operationstag) und FAB-7 (Operation) Die Datenelemente dürfen nur gemeinsam übermittelt werden. Das erste ETL-Segment in SG1 ist ein Muss-Segment. Innerhalb der Segmentgrupe SG1 kann das Segment NDG bis zu 20-mal vorkommen. DAU-4 (mit Sekundär-Diagnose Arbeitsunfähigkeit) ETL-6 (Sekundär-Diagnose) NDG-2 (Sekundär-Diagnose) FAB-3 (Sekundär-Diagnose) FAB-5 (Sekundär-Diagnose Zusatzschlüssel) Wenn die Datenelementgruppe Sekundär-Diagnose übermittelt wird, muss auch eine Datenelementgruppe Diagnose übermittelt werden.

35 Nachrichten 35 Entlassungsanzeige (ENTL) Segment Inhalt Status Format Bemerkungen FKT Segment Funktion M Standardsegment INV Segment Information Versicherter M Standardsegment NAD Segment Name/Adresse M Standardsegment DPV Segment Diagnosen-/Prozedurenversion M an3 DPV ICD-Version M an..6 Versionskennung OPS-Version K an..6 Versionskennung DAU Segment Dauer M an3 DAU Aufnahmetag M an8 JJJJMMTT Entlassungstag M an8 JJJJMMTT Nachfolgediagnose, die K an..9:a1 s. unten mit Sekundär-Diagnose Arbeitsunfähigkeit K an..9:a1 s. unten ab dem... die AU allein begründet hat K an8 JJJJMMTT Beatmungsstunden K an..4 HHHH Segmentgruppe SG 1 (ETL-NDG) M (30x möglich) ETL Segment Entlassung/Verlegung M an3 ETL Tag der Entlassung/Verlegung M an8 JJJJMMTT Entlassungs-/Verlegungsuhrzeit M an4 HHMM Entlassungs-/Verlegungsgrund M an3 Schlüssel 5 Fachabteilung M an4 Schlüssel 6 Hauptdiagnose M an..9:a1 s. unten Sekundär-Diagnose K an..9:a1 s. unten IK der aufnehmenden Institution K an9 NDG Segment Nebendiagnose K an3 NDG (bis 20x) Nebendiagnose M an..9:a1 s. unten Sekundär-Diagnose K an..9:a1 s. unten EBG Segment Entbindung K an3 EBG (bis 2x) Tag der Entbindung M an8 JJJJMMTT FAB Segment Fachabteilung M an3 FAB (30x) Fachabteilung M an4 Schlüssel 6 Diagnose K an..9:a1 s. unten Sekundär-Diagnose K an..9:a1 s. unten Zusatzschlüssel Diagnose K an..9:a1 s. unten Sekundär-Diagnose Zusatzschlüssel K an..9:a1 s. unten Operationstag K an8 JJJJMMTT Operation K an..11 Amtlicher OPS Zusatzschlüssel 1 Operation K an..11 Amtlicher OPS Zusatzschlüssel 2 Operation K an..11 Amtlicher OPS RBG Segment Reha, Behandlung, geeignete K an3 RBG (bis 10x) Einrichtung Durchgeführte Rehabilitationsmaßnahme K an..5 Schlüssel 2 Vorschlag für die weitere Behandlung K an2 Schlüssel 13 Vorschlag für geeignete Einrichtung K an9 Schlüssel 14 Datenelementgruppe Diagnose (und Sekundär-Diagnose): Diagnoseschlüssel M an..9 ICD-Schlüssel Lokalisation K a1 Schlüssel 16

36 36 Datenübermittlung nach 301 SGB V Rechnungssatz Ambulante Operation (AMBO) Rechnungssatz Ambulante Operation-Diagramm UNH FKT INV NAD CUX DPV REC RZA UNT M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 ENA EZV M 99 K 30 Hinweise: REC RZA ENA EZV REC-5 (Rechnungsbetrag) = REC-9 (Honorarsumme) + REC-10 (Pauschale) + [EZV-1 (Einzelvergütung)./. EZV-4 (Honorarsummenrelevanter Anteil)] + {[(ENA-5 (Entgeltbetrag) x ENA-6 (Entgeltanzahl)]./. [(ENA-3 (Punktzahl) x ENA-4 (Punktwert) x ENA-6 (Entgeltanzahl)]} REC-8 (IK des Krankenhauses für Zahlungsweg) wenn abweichend von FKT REC-9 (Honorarsumme) = [(ENA-3 (Punktzahl) x ENA-4 (Punktwert) x ENA-6 (Entgeltanzahl)] + [EZV-4 (Honorarsummenrelevanter Anteil)] REC-10 (Pauschale) = REC-9 (Honorarsumme) x 0,1, wenn REC-9 <= 127,82 EUR = REC-9 (Honorarsumme) x 0,08, wenn REC-9 > 127,82 EUR Die Zwischenprodukte sind mit 4 Nachkommastellen zu berechnen und zu addieren. Rundung danach in REC-9 (Honorarsumme). RZA-3 und RZA-7 (Sekundär-Diagnose) Wenn die Datenelementgruppe Sekundär-Diagnose übermittelt wird, muss auch eine Datenelementgruppe Diagnose übermittelt werden. Existiert für die in ENA-1 angegebene Entgeltart eine Punktzahl, so sind ENA-3 (Punktzahl) und ENA-4 (Punktwert) Muss-Datenelemente. ENA-5 (Entgeltbetrag) = ENA-3 (Punktzahl) x ENA-4 (Punktwert) oder Einzelbetrag für eine Entgeltart (ohne Punktzahl und Punktwert) EZV-3 (Einzelvergütung, Texterläuterung) ist bei EZV-2 (Einzelvergütung, Erläuterung) = 01, 04, 05 oder 06 Muss-Datenelement (Implantat oder pauschaliertes Entgelt aus Strukturverträgen näher bezeichnen).

37 Nachrichten 37 Rechnungssatz Ambulante Operation (AMBO) Segment Inhalt Status Format Bemerkungen FKT Segment Funktion M Standardsegment INV Segment Information Versicherter M Standardsegment NAD Segment Name/Adresse M Standardsegment CUX Segment Währung M an3 CUX Währungskennzeichen M an3 Schlüssel 18 DPV Segment Diagnosen-/Prozedurenversion M an3 DPV ICD-Version M an..6 Versionskennung REC Segment Rechnung M an3 REC Rechnungsnummer M an..20 Rechnungsdatum M an8 JJJJMMTT Rechnungsart M an2 Schlüssel 11 Tag des Zugangs M an8 JJJJMMTT Rechnungsbetrag M n ,99 Debitoren-Konto-Nr. des Krankenhauses K an..9 Referenznummer des Krankenhauses K an..20 IK des Krankenhauses für Zahlungsweg K an9 Honorarsumme M n ,99 Pauschale K n ,99 RZA Segment Rechnungszusatz ambulante OP M an3 RZA Fachabteilung M an4 Schlüssel 6 Behandlungsdiagnose M an..9:a1 s. unten Sekundär-Diagnose K an..9:a1 s. unten Arztnummer des überweisenden Arztes K an..9 KV-Nummer Zahnarztnummer des einweisenden Zahnarztes K an..9 KZV-Nummer Überweisungsdiagnose K an..9:a1 s. unten Sekundär-Diagnose K an..9:a1 s. unten ENA Segment Entgelt ambulante OP M an3 ENA (bis 99x) Entgeltart M an4 EBM-Ziffern Tag der Behandlung M an8 JJJJMMTT Punktzahl K n Punktwert K n..6 99,9999 (Cent) Entgeltbetrag M n ,99 Entgeltanzahl M n..3 EZV Segment Einzelvergütung K an3 EZV (bis 30x) Einzelvergütung M n ,99 Einzelvergütung, Erläuterung M an2 Schlüssel 3 Einzelvergütung, Texterläuterung K an..70 Text Honorarsummenrelevanter Anteil K n ,99 Datenelementgruppe Diagnose (und Sekundär-Diagnose): Diagnoseschlüssel M an..9 ICD-Schlüssel Lokalisation K a1 Schlüssel 16

38 38 Datenübermittlung nach 301 SGB V Zuzahlungsgutschrift (ZGUT) Zuzahlungsgutschrift-Diagramm UNH FKT INV NAD CUX RED UNT M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 Hinweis: In der Regel wird die Zuzahlungsgutschrift mit einer nachfolgenden Überweisung verrechnet. Ausnahmen zur Verrechnung sind nach bilateraler Absprache möglich.

39 Nachrichten 39 Zuzahlungsgutschrift (ZGUT) Segment Inhalt Status Format Bemerkungen FKT Segment Funktion M Standardsegment INV Segment Information Versicherter M Standardsegment NAD Segment Name/Adresse M Standardsegment CUX Segment Währung M an3 CUX Währungskennzeichen M an3 Schlüssel 18 RED Segment Rechnungsdaten M an3 RED Rechnungsnummer M an..20 Gutschriftsdatum M an8 JJJJMMTT Gutschriftsbetrag M n ,99

40 40 Datenübermittlung nach 301 SGB V Kostenübernahmesatz (KOUB) Kostenübernahmesatz-Diagramm UNH FKT INV NAD CUX KOS UNT M 1 M 1 M 1 M 1 K 1 M 1 M 1 TXT K 10 Hinweise: KOS KOS-3 (Kostenübernahme ab) leer bei Ablehnung KOS-4 (Kostenübernahme bis) soweit in dem Vertrag nach 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V vorgesehen. leer bei Ablehnung KOS-5 (Zuzahlungstage) leer bei teilstationärer Behandlung, Entbindung und bei Ablehnung KOS-6 (Höchstbetrag je Tag) gilt nur für Bundesknappschaft, siehe Schlüssel 8

41 Nachrichten 41 Kostenübernahmesatz (KOUB) Segment Inhalt Status Format Bemerkungen FKT Segment Funktion M Standardsegment INV Segment Information Versicherter M Standardsegment NAD Segment Name/Adresse M Standardsegment CUX Segment Währung K an3 CUX Währungskennzeichen M an3 Schlüssel 18 KOS Segment Kostenübernahme M an3 KOS Datum der Kostenübernahme M an8 JJJJMMTT Merkmal Kostenübernahme M an..4 Schlüssel 8 Kostenübernahme ab K an8 JJJJMMTT Kostenübernahme bis K an8 JJJJMMTT Zuzahlungstage K n..2 Resttage Höchstbetrag je Tag K n ,99 TXT Segment Text K an3 TXT (bis 10x) Merkmal Kostenübernahme, Erläuterung M an..70 Klartext

42 42 Datenübermittlung nach 301 SGB V Anforderungssatz Medizinische Begründung (ANFM) Anforderungssatz Medizinische Begründung-Diagramm UNH FKT INV NAD UNT M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 TXT M 10

43 Nachrichten 43 Anforderungssatz Medizinische Begründung (ANFM) Segment Inhalt Status Format Bemerkungen FKT Segment Funktion M Standardsegment INV Segment Information Versicherter M Standardsegment NAD Segment Name/Adresse M Standardsegment TXT Segment Text M an3 TXT (bis 10x) Erläuterung der Anforderung M an..70 Klartext

44 44 Datenübermittlung nach 301 SGB V Zahlungssatz (ZAHL) Zahlungssatz-Diagramm UNH FKT INV NAD CUX REC ZLG UNT M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 K 1 M 1 ZPR ENT M 1 K 30 Hinweis: Der Zahlungssatz muss übermittelt werden, wenn der Zahlungsbetrag vom Rechnungsbetrag abweicht oder im Fall einer Ablehnung (siehe Anlage 5). Ansonsten kann er vom Krankenhaus im Rechnungssatz (Schlüssel 11) angefordert werden.

45 Nachrichten 45 Zahlungssatz (ZAHL) Segment Inhalt Status Format Bemerkungen FKT Segment Funktion M Standardsegment INV Segment Information Versicherter M Standardsegment NAD Segment Name/Adresse M an3 NAD Name des Versicherten M an..47 Vorname des Versicherten M an..30 CUX Segment Währung M an3 CUX Währungskennzeichen M an3 Schlüssel 18 REC Segment Rechnung M an3 REC Rechnungsnummer M an..20 Rechnungsdatum M an8 JJJJMMTT Rechnungsart M an2 Schlüssel 11 Aufnahmetag M an8 JJJJMMTT Rechnungsbetrag M n ,99 Debitoren-Konto-Nr. des Krankenhauses K an..9 Referenznummer des Krankenhauses K an..20 IK des Krankenhauses für Zahlungsweg K an9 ZLG Segment Zuzahlung K an3 ZLG Zuzahlungsbetrag M n ,99 Zuzahlungskennzeichen M an1 Schlüssel 15 ZPR Segment Zahlung/Prüfung M an3 ZPR Rechnungsbetrag, zur Zahlung angewiesen M n ,99 Prüfungsvermerk M an2 Schlüssel 10 ENT Segment Entgelt K an3 ENT (bis 30x) Entgeltart M an8 Schlüssel 4 Entgeltbetrag M n ,99 Abrechnung von M an8 JJJJMMTT Abrechnung bis M an8 JJJJMMTT Entgeltanzahl M n..3 Tage ohne Berechnung/Behandlung K n..3 Tag der Wundheilung K an8 JJJJMMTT

46 46 Datenübermittlung nach 301 SGB V Zahlungssatz Ambulante Operation (ZAAO) Zahlungssatz Ambulante Operation-Diagramm UNH FKT INV NAD CUX REC ZPR UNT M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 M 1 ENA EZV K 99 K 30 Hinweis: Der Zahlungssatz Ambulante Operation muss übermittelt werden, wenn der Zahlungsbetrag vom Rechnungsbetrag abweicht oder im Fall einer Ablehnung (siehe Anlage 5). Ansonsten kann er vom Krankenhaus im Rechnungssatz (Schlüssel 11) angefordert werden.