Datenübermittlung nach 301 Abs. 3 SGB V

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1 Datenübermittlung nach 301 Abs. 3 SGB V ergänzt um Festlegungen der Vereinbarung nach 120 Abs. 3 SGB V Teil I (ohne Anhänge zu den Anlagen)

2 2 Datenübermittlung nach 301 SGB V Deutsche Krankenhausgesellschaft (Dezernat III) Wegelystraße Berlin

3 Inhaltsverzeichnis 3 Vorbemerkung Datenübermittlungsvereinbarung Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (Auszug 301, 303) Datenübermittlungsvereinbarung Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (Auszug 120, 295) Anlage 1 Nachrichten Datensätze für die Datenübermittlung Erläuterung der Datenstrukturen Standardsegmente (FKT, INV, NAD, CUX) Aufnahmesatz (AUFN) Verlängerungsanzeige (VERL) Medizinische Begründung (MBEG) Rechnungssatz (RECH) Entlassungsanzeige (ENTL) Rechnungssatz Ambulante Operation (AMBO) Zuzahlungsgutschrift/-rückforderung (ZGUT) Kostenübernahmesatz (KOUB) Anforderungssatz Medizinische Begründung (ANFM) Zahlungssatz (ZAHL) Zahlungssatz Ambulante Operation (ZAAO) Sammelüberweisung (SAMU) Fehlernachricht (FEHL) Verwendung der Segmente Anlage 2 Schlüsselverzeichnis Schlüssel 1 Aufnahmegrund Schlüssel 2 Durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen Schlüssel 3 Einzelvergütung, Erläuterung Schlüssel 4 Entgeltarten Schlüssel 5 Entlassungs-/Verlegungsgrund Schlüssel 6 Fachabteilungen (BPflV) Schlüssel 7 Internationales Länderkennzeichen Schlüssel 8 Merkmal Kostenübernahme Schlüssel 9 Verarbeitungskennzeichen Schlüssel 10 Prüfungsvermerk Schlüssel 11 Rechnungsart Schlüssel 12 Versichertenstatus Schlüssel 13 Vorschläge für die weitere Behandlung Schlüssel 14 Vorschläge für geeignete Einrichtungen Schlüssel 15 Zuzahlungskennzeichen Schlüssel 16 Lokalisation Schlüssel 17 Diagnosensicherheit Schlüssel 18 Währungskennzeichen Schlüssel 19 Zusatzkennzeichen EBM

4 4 Datenübermittlung nach 301 SGB V Schlüssel 20 EBM-Ziffern Schlüssel 21 Geschlecht Schlüssel 22 Leistungsbereich (116b) [Schlüssel 23 PIA-Leistung] [Schlüssel 24 Leistungsart} Anlage 3 Vordrucke Inhalt der Vordrucke Anlage 4 Technische Anlage Allgemeines Teilnahme Abwicklung der Datenübermittlung Übermittlungsarten Zeichenvorrat Datenfernübertragung Datenträgeraustausch Austauschformate Dateibeschreibung Struktur der Datei Fehlerverfahren Stufe 1 - Prüfung von Datei und Dateistruktur Stufe 2 - Prüfung der Syntax Stufe 3 - Formale Prüfung auf Inhalte Stufe 4 - Prüfung in den Fachverfahren der Krankenkassen Festlegungen zum Fehlerverfahren im Rahmen der ambulanten Abrechnung gemäß 5 Abs. 3 der Vereinbarung nach 120 Abs. 3 SGB V Korrekturverfahren Funktionalität Technische Umsetzung Allgemeine Verfahrensregeln Änderung von Versichertendaten Informationsstrukturdaten Daten über stationäre Einrichtungen Kostenträgerdaten Datenflüsse Annahmestellen bei den Krankenkassen Testverfahren Anlage 5 Durchführungshinweise Hinweise zur Datenübermittlung Übermittlungsfristen Übermittlung von Krankenhaus an Krankenkasse Aufnahmesatz Verlängerungsanzeige Medizinische Begründung

5 Inhaltsverzeichnis Rechnungssatz Zahlungserinnerung, Mahnung Zuzahlungsgutschrift/-rückforderung Entlassungsanzeige Rechnungssatz Ambulante Operation Fehlerbehandlung Übermittlung von Krankenkasse an Krankenhaus Kostenübernahmesatz Anforderungssatz medizinische Begründung Sammelüberweisung Zahlungssatz Zahlungssatz Ambulante Operation Fehlerbehandlung Vorgaben für besondere Fallkonstellationen Versorgung von Neugeborenen im G-DRG-System Teilstationäre Leistungen Interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen Rückverlegung/Wiederaufnahme in den Entgeltbereich der DRG-Fallpauschalen Rückverlegung in einen Entgeltbereich nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach 17b Abs. 1 Satz 15 KHG Abrechnungszeiträume für Abschläge bei Verlegung und Nichterreichen der unteren GVD Transplantationen Zuzahlungseinzugsverfahren bei vollstationären Patienten Beispiele für Verlegungsfälle [Externe Aufenthalte mit Abwesenheiten über Mitternacht bei Versicherten in psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen (BPflV)] Hinweise zu Datenelementen (nach Segmenten) Segment Aufnahme (AUF) Segment Behandlungsdiagnose (BDG) Segment Währung (CUX) Segment Dauer (DAU) Segment Diagnosen- und Prozedurenversion (DPV) Segment Einweisungs- und Aufnahmediagnose (EAD) Segment Entbindung (EBG) Segment Entgelt Ambulante Operation (ENA) Segment Entgelt (ENT) Segment Entlassung/Verlegung (ETL) Segment Einzelvergütung (EZV) Segment Fachabteilung (FAB) Segment Fehlermeldung (FHL) Segment Funktion (FKT) Segment Information Versicherter (INV) Segment Kostenübernahme (KOS) Segment Name/Adresse (NAD) Segment Nebendiagnose (NDG) Segment Prozedur (PRZ) Segment Reha/Behandlung/Geeignete Einrichtung (RBG) Segment Rechnung (REC) Segment Rechnungsdaten (RED) Segment Rechnungszusatz Ambulante Operation (RZA)

6 6 Datenübermittlung nach 301 SGB V Segment Text (TXT) Segment Überweisungsdaten (UWD) Segment Zuzahlung (ZLG) Segment Zahlung/Prüfung (ZPR) Allgemeiner Hinweis Fortschreibung der Schlüssel für Entgeltarten und Fachabteilungen Quelldokumente

7 7 Vorbemerkung Die Anlagen zur Vereinbarung gemäß 301 SGB V sind mit dem Nachtrag vom auf die Abrechnungsbestimmungen für das DRG-Vergütungssystem (Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser vom , BGBl. I, Nr. 68) angepasst worden. Im Jahr 2003 wurden die Anlagen acht regulären Schlüsselfortschreibungen (31.1., 24.3., 26.4., 20.6., 28.7., 19.9., und ), zwei besonderen Schlüsselfortschreibungen ( und ) und zwei Nachträgen (30.6. und ) unterzogen. Im Jahr 2004 wurden die Anlagen sechs Schlüsselfortschreibungen (26.1., 19.3., 21.5., 23.7., und ), drei Nachträgen (23.7., und ) und einer (5.) Fortschreibung ( ) unterzogen. Im Jahr 2005 wurden die Anlagen fünf Schlüsselfortschreibungen (11.2., 24.3., 24.6., und ), fünf Nachträgen (12.1., 4.7., 30.9., , und ) und einer (6.) Fortschreibung ( ) unterzogen. Im Jahr 2006 wurden die Anlagen sechs Schlüsselfortschreibungen (27.1., 6.3., 31.5., 16.8., , und ), vier Nachträgen (23.1., 22.6., und ) und einer (7.) Fortschreibung ( ) unterzogen. Im Jahr 2007 wurden die Anlagen vier Schlüsselfortschreibungen (23.2., 20.4., 3.8. und ) und einem Nachtrag ( ) unterzogen. Für das Jahr 2008 wurden für die Anlagen vier Schlüsselfortschreibungen ( , 2.4., und ), vier Nachträge (21.9. und , und ) und eine Fortschreibung ( ) verabschiedet und eine Fortschreibung der Beispieldatensätze durchgeführt. Nachträge und Fortschreibungen für 2009: Nachtrag vom mit Wirkung zum Schlüsselfortschreibung vom mit Wirkung zum Nachtrag vom mit Wirkung zum Schlüsselfortschreibung vom mit Wirkung zum Nachtrag vom mit Wirkung zum Schlüsselfortschreibung vom mit Wirkung zum Schlüsselfortschreibung vom mit Wirkung zum Nachträge und Fortschreibungen für 2010: Nachtrag vom mit Wirkung zum Schlüsselfortschreibung vom mit Wirkung zum Schlüsselfortschreibung vom mit Wirkung zum Fortschreibung vom mit Wirkung zum Nachtrag vom mit Wirkung zum Schlüsselfortschreibung vom mit Wirkung zum Schlüsselfortschreibung vom mit Wirkung zum Nachträge und Fortschreibungen für 2011: Nachtrag vom mit Wirkung zum Nachtrag vom mit Wirkung zum Schlüsselfortschreibung vom mit Wirkung zum Schlüsselfortschreibung vom mit Wirkung zum Schlüsselfortschreibung vom mit Wirkung zum Schlüsselfortschreibung vom mit Wirkung zum

8 8 Datenübermittlung nach 301 SGB V Nachträge und Fortschreibungen für 2012: 10. Fortschreibung vom mit Wirkung zum Schlüsselfortschreibung vom mit Wirkung zum Nachtrag vom mit Wirkung zum Schlüsselfortschreibung vom mit Wirkung zum bzw Nachtrag vom mit Wirkung zum (und für Nachtrag 4) Schlüsselfortschreibung vom mit Wirkung zum Schlüsselfortschreibung vom mit Wirkung zum Schlüsselfortschreibung vom mit Wirkung zum Schlüsselfortschreibung vom mit Wirkung zum Fortschreibung der Vereinbarung nach 120 Abs. 3 SGB V zum Nachtrag vom mit Wirkung zum Schlüsselfortschreibung vom mit Wirkung zum Nachträge und Fortschreibungen für 2013: 11. Fortschreibung vom mit Wirkung zum Nachtrag vom mit Wirkung zum und Nachtrag vom mit Wirkung zum (Psych-EntgG)

9 Vorbemerkung 9 A1 A2 A4 A5 AUFN RECH ENTL AMBO sonst. A B C D B C D F N S S N S N N S S S N F S N N S N N S S S N N S N S S F S N S S N S S N

10 10 Datenübermittlung nach 301 SGB V A1 A2 A4 A5 AUFN RECH ENTL AMBO sonst. A B C D B C D F N S B N S S N S N S N S N S F S S N S N S N S S F S N S S N S S F S N S N

11 11 Vereinbarung gemäß 301 Abs. 3 SGB V über das Verfahren zur Abrechnung und Übermittlung der Daten nach 301 Abs. 1 SGB V Datenübermittlungsvereinbarung 301 (Stand: ) zwischen dem AOK-Bundesverband, Bonn dem Bundesverband der Betriebskrankenkassen, Essen dem IKK-Bundesverband, Bergisch Gladbach dem Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Kassel der Bundesknappschaft, Bochum der See-Krankenkasse, Hamburg dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e.v., Siegburg dem AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.v., Siegburg - im folgenden Spitzenverbände der Krankenkassen genannt - und der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Düsseldorf Präambel Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft vereinbaren das Verfahren der Datenübermittlung zwischen den Krankenhäusern und den Krankenkassen nach 301 Abs. 1 SGB V.

12 12 Datenübermittlung nach 301 SGB V 1 Zielsetzung Die Vereinbarung gemäß 301 Abs. 3 SBG V regelt das Verfahren zur Teilnahme an einer Datenübermittlung zwischen den nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern und den Krankenkassen. Die Vereinbarung dient dazu, das Nähere über Form und Inhalt der erforderlichen Vordrucke, die Zeitabstände für die Übermittlung und das Verfahren der Abrechnung auf maschinell verwertbaren Datenträgern unter Berücksichtigung der Festlegungen in den Verträgen nach 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V zu regeln. 2 Gegenstand der Datenübermittlung Die Datenübermittlung umfaßt die für die Erbringung und Abwicklung von Krankenhausbehandlung erforderlichen Angaben nach 301 Abs. 1 Satz 1 SGB V: 1. Die Angaben nach 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 8 SGB V: 1 Bezeichnung der Krankenkasse 2 Familienname und Vorname des Versicherten 3 Geburtsdatum des Versicherten 4 Anschrift 5 Krankenversichertennummer 6 Versichertenstatus 7 Tag des Beginns des Versicherungsschutzes 8 bei befristeter Gültigkeit der Karte das Datum des Fristablaufs sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten, 2. das Institutionskennzeichen des Krankenhauses und der Krankenkasse, 3. den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, 4. bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle, 5. die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen, 6. Datum und Art der im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen, 7. den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose; bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, 8. Angaben über die im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen, 9. die nach den 115a und 115b SGB V sowie nach der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte.

13 Datenübermittlungsvereinbarung Inhalt und Aufbau der Datensätze (1) Für die Datenübermittlung wird eine einheitliche Datensatzbeschreibung vereinbart. Zur Datenübermittlung durch das Krankenhaus zählen: - der Aufnahmesatz, - die Verlängerungsanzeige, - die Medizinische Begründung, - der Rechnungssatz, - die Entlassungsanzeige, - der Rechnungssatz Ambulante Operation. Zur Datenübermittlung durch die Krankenkasse zählen: - der Kostenübernahmesatz, - der Anforderungssatz medizinische Begründung, - der Zahlungssatz, - der Zahlungssatz Ambulante Operation. Der Inhalt und der Aufbau der Datensätze für die Datenübermittlung ergibt sich aus der Anlage 1. Die in den Datensätzen zu verwendenden Schlüssel ergeben sich aus der Anlage 2. (2) Für die medizinische Begründung nach 2 Nr. 3 sowie die Angaben nach 2 Nr. 8 ist auch eine Übermittlung in nicht maschinenlesbarer Form zulässig. In diesen Fällen sind die Angaben gemäß Anlage 3 an die Krankenkasse zu übermitteln. 4 Zeitabstände der Datenübermittlung (1) Der Aufnahmesatz ist spätestens 3 Arbeitstage nach Aufnahme des Versicherten an die Krankenkasse oder die von der Krankenkasse benannte Stelle zu übermitteln. Die Verlängerungsanzeige ist in der Regel vor Ablauf der vorausgegangenen Kostenübernahme zu übermitteln, wenn der Vertrag nach 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V dies erfordert. (2) Die Krankenkasse oder die von der Krankenkasse benannte Stelle übermittelt den Kostenübernahmesatz spätestens 3 Arbeitstage nach Eingang des Aufnahmesatzes bzw. der Verlängerungsanzeige an das jeweilige Krankenhaus oder die vom Krankenhaus benannte Stelle. (3) Sofern in der Anlaufphase eine Übermittlung des Aufnahmesatzes oder des Kostenübernahmesatzes innerhalb der ersten 3 Arbeitstage nicht möglich ist, ist unverzüglich zu übermitteln. (4) Die Entlassungsanzeige soll innerhalb von 3 Arbeitstagen nach der Entlassung oder Verlegung des Versicherten an die Krankenkasse oder die von der Krankenkasse benannte Stelle übermittelt werden. Sie ist spätestens mit der Schlußrechnung zu übermitteln. (5) Der Rechnungssatz ist in der Regel einmal pro Kalenderwoche an die Krankenkasse oder die von der Krankenkasse benannte Stelle zu übermitteln. (6) Der Zahlungssatz wird in der Regel von der Krankenkasse oder der von der Krankenkasse benannten Stelle einmal pro Kalenderwoche dem Krankenhaus übermittelt.

14 14 Datenübermittlung nach 301 SGB V 5 Technische und organisatorische Form der Datenübermittlung (1) Die technische und organisatorische Form der Datenübermittlung sowie die notwendigen Berichtigungs- und Kontrollverfahren werden in der Anlage 4 (Technische Anlage) und in der Anlage 5 (Durchführungshinweise) zu diesem Vertrag geregelt. (2) Die Übermittlung in nicht maschinenlesbarer Form gemäß 3 Abs. 2 ist hiervon unberührt. 6 Verarbeitung (1) Nicht zurückgewiesene Datensätze werden unverzüglich verarbeitet. (2) Eine Verarbeitung zu anderen Zwecken als zur Erbringung und Abwicklung von Krankenhausbehandlung ist unzulässig. Eine Verarbeitung auf Grund und im Rahmen gesetzlicher Bestimmungen bleibt hiervon unberührt. 7 Teilnahme (1) Die Teilnahme der Beteiligten am Datenübermittlungsverfahren erfolgt spätestens ab dem Der Teilnahme geht eine Erprobung nach Absatz 2 voraus. (2) Eine zweigleisige, zeitlich befristete Erprobung mit einer konventionellen und einer maschinellen Datenübermittlung im Sinne dieser Vereinbarung ist spätestens ab dem auf der Grundlage einvernehmlicher Regelung zwischen den Beteiligten durchzuführen. Voraussetzung für die Erprobung ist eine Auflistung der Datenannahmeund Verteilstellen der Krankenkassen (Krankenkasse oder von ihr benannte Stelle) und der Krankenhäuser (Krankenhaus oder von ihm benannte Stellen) mit den zur Erprobung erforderlichen Angaben. 8 Abrechnung ambulanter Operationen Für die Abrechnung ambulanter Operationen gelten die in der Vereinbarung zu den regelungsbedürftigen Tatbeständen des Vertrages nach 115b SGB V getroffenen Regelungen. Die Abrechnung wird mit dem Rechnungssatz Ambulante Operation, der Zahlungssatz mit dem Zahlungssatz Ambulante Operation übermittelt (siehe Anlage 1). 9 Geltung der Vereinbarung (1) Die Vereinbarung tritt am in Kraft. Sie kann mit einer Frist von 6 Monaten zum Jahresende, frühestens jedoch zum , durch eingeschriebenen Brief gekündigt werden. (2) Für den Fall der Kündigung erklären die Vereinbarungsparteien ihre Bereitschaft, an der Verabschiedung einer neuen Vereinbarung mitzuwirken. (3) Die Anlagen 1 bis 5 sind Bestandteil dieser Vereinbarung. Für den Fall erforderlicher Anpassungen sehen die Vereinbarungsparteien eine einvernehmliche Fortschreibung vor, ohne daß es einer Kündigung der Vereinbarung bedarf. (4) Der Text der Vereinbarung, die Auflistung der Datenannahme- und Verteilstellen sowie nachfolgende Fortschreibungen werden von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der DKG in geeigneter Weise veröffentlicht. Siegburg, den

15 Datenübermittlungsvereinbarung Anlagen Anlage 1: Datensätze für die Datenübermittlung Anlage 2: Schlüsselverzeichnis Anlage 3: Vordrucke Anlage 4: Technische Anlage Anlage 5: Durchführungshinweise

16 16 Datenübermittlung nach 301 SGB V

17 17 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (Auszug 301, 303) 301 Krankenhäuser (1) Die nach 108 zugelassenen Krankenhäuser sind verpflichtet, den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln: 1. die Angaben nach 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten, 2. das Institutionskennzeichen des Krankenhauses und der Krankenkasse, 3. den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahme-gewicht, 4. bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle, 5. die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen, 6. Datum und Art der im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren, 7. den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen, 8. Angaben über die im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen sowie Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen, 9. die nach den 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte. Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie der Angaben nach Satz 1 Nr. 8 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig. (2) Die Diagnosen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 3 und 7 sind nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung zu verschlüsseln. Die Operationen und sonstigen Prozeduren nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 6 sind nach dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln; der Schlüssel hat die sonstigen Prozeduren zu umfassen, die nach 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes abgerechnet werden können. Das Bundesministerium für Gesundheit gibt den Zeitpunkt der Inkraftsetzung der jeweiligen Fassung des Diagnosenschlüssels nach Satz 1 sowie des Prozedurenschlüssels nach Satz 2 im Bundesanzeiger bekannt; es kann das Deutsche Institut

18 18 Datenübermittlung nach 301 SGB V für medizinische Dokumentation und Information beauftragen, den in Satz 1 genannten Schlüssel um Zusatzkennzeichen zur Gewährleistung der für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen notwendigen Aussagefähigkeit des Schlüssels zu ergänzen. (3) Das Nähere über Form und Inhalt der erforderlichen Vordrucke, die Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Absatz 1 und das Verfahren der Abrechnung im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern vereinbaren die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder den Bundesverbänden der Krankenhausträger gemeinsam Ergänzende Regelungen (1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen können mit den Leistungserbringern oder ihren Verbänden vereinbaren, dass 1. der Umfang der zu übermittelnden Abrechnungsbelege eingeschränkt, 2. bei der Abrechnung von Leistungen von einzelnen Angaben ganz oder teilweise abgesehen wird, wenn dadurch eine ordnungsgemäße Abrechnung und die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen nicht gefährdet werden. (2) Die Krankenkassen können zur Vorbereitung und Kontrolle der Umsetzung der Vereinbarungen nach 84, zur Vorbereitung der Prüfungen nach den 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und 113, zur Vorbereitung der Unterrichtung der Versicherten nach 305 sowie zur Vorbereitung und Umsetzung der Beratung der Vertragsärzte nach 305a Arbeitsgemeinschaften nach 219 mit der Speicherung, Verarbeitung und Nutzung der dafür erforderlichen Daten beauftragen. Die den Arbeitsgemeinschaften übermittelten versichertenbezogenen Daten sind vor der Übermittlung zu anonymisieren. Die Identifikation des Versicherten durch die Krankenkasse ist dabei zu ermöglichen; sie ist zulässig, soweit sie für die in Satz 1 genannten Zwecke erforderlich ist. 286 gilt entsprechend. (3) Werden die den Krankenkassen nach 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 10, 295 Abs. 1 und 2, 300 Abs. 1, 301 Abs. 1, 301a und 302 Abs. 1 zu übermittelnden Daten nicht im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern übermittelt, haben die Krankenkassen die Daten nachzuerfassen. Erfolgt die nicht maschinell verwertbare Datenübermittlung aus Gründen, die der Leistungserbringer zu vertreten hat, haben die Krankenkassen die mit der Nacherfassung verbundenen Kosten den betroffenen Leistungserbringern durch eine pauschale Rechnungskürzung in Höhe von bis zu 5 vom Hundert des Rechnungsbetrages in Rechnung zu stellen....

19 19 Vereinbarung nach 120 Abs. 3 SGB V über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen für die Einrichtungen nach 117 bis 119 SGB V Datenübermittlungsvereinbarung 120 (Stand: 2. Fortschreibung gemäß 7 Abs. 4 vom ) zwischen dem GKV-Spitzenverband, Berlin und der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Berlin

20 20 Datenübermittlung nach 301 SGB V Präambel Der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft vereinbaren als Vertragsparteien nach 301 Abs. 3 SGB V gemäß 120 Abs. 3 SGB V das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen für die Einrichtungen gemäß 117 bis 119 SGB V. 1 Geltungsbereich (1) Diese Vereinbarung gilt für die Hochschulambulanzen, einschließlich der Ausbildungsstätten nach 6 PsychThG ( 117 Abs. 1 und 2 SGB V), die psychiatrischen Institutsambulanzen ( 118 SGB V) und die sozialpädiatrischen Zentren ( 119 SGB V), im Folgenden als Einrichtungen bezeichnet. (2) Für die Hochschulambulanzen gilt diese Vereinbarung ausschließlich für den Bereich der Humanmedizin; der Bereich der Zahnmedizin ist von dieser Vereinbarung ausgenommen. Hierzu nehmen die Vereinbarungsparteien eine gesonderte Fortschreibung dieser Vereinbarung vor. 2 Form der Abrechnungsunterlagen Die Abrechnungsunterlagen werden von den Einrichtungen im Wege elektronischer Datenübermittlung an die Annahmestellen der Krankenkassen entsprechend 4 Abs. 4 übermittelt. 3 Inhalt der Abrechnungsunterlagen (1) Die Einrichtungen übermitteln für jeden Behandlungsfall im Abrechnungsquartal mit der Nachricht gemäß 4 Abs. 1 (AMBO) folgende Inhalte: 1. Institutionskennzeichen des Krankenhauses (der Einrichtung) 2. Institutionskennzeichen der Krankenkasse 3. Krankenversicherten-Nr., sofern vorhanden 4. Versichertenstatus, sofern vorhanden 5. Gültigkeit der Versichertenkarte, sofern vorhanden 6. krankenhausinternes Kennzeichen des Versicherten 7. Vertragskennzeichen, sofern vorhanden 8. Name, Vorname, Geschlecht und Geburtsdatum des Versicherten 9. Anschrift des Versicherten, sofern keine Krankenversicherten-Nr. angegeben wird 10. Rechnungsnummer 11. Rechnungsdatum 12. Rechnungsart 13. Tag des Zugangs (im Abrechnungsquartal) 14. Rechnungsbetrag 15. Zuzahlungsbetrag und Zuzahlungskennzeichen 16. behandelnde Fachabteilung 17. Arztnummer und Betriebsstättennummer des überweisenden Arztes oder Zahnarztnummer des überweisenden Zahnarztes gemäß 295 Abs. 1 SGB V bei Überweisungsfällen 18. Behandlungsdiagnosen, ggf. mit Sekundärdiagnose, gemäß 295 Abs. 1 SGB V 19. Prozeduren gemäß 295 Abs. 1 SGB V, soweit als Abrechnungsunterlage gemäß 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V erforderlich 20. Entgeltschlüssel für die mit dem Rechnungsbetrag in Rechnung gestellte Entgeltart 21. Tag der Behandlung (erster Tag der Behandlung im Quartal bei Quartalspauschalen) 22. Punktzahl und Punktwert, sofern vereinbart

21 Datenübermittlungsvereinbarung Entgeltbetrag (Einzelbetrag) 24. Entgeltanzahl 25. Einzelvergütung mit (Schlüssel-)Erläuterung und Texterläuterung, sofern vereinbart 26. Verarbeitungskennzeichen, laufende Nummer des Geschäftsvorfalls, Währungskennzeichen, Diagnosen-/Prozedurenversion 27. Debitoren-Konto-Nr. und Referenznummer des Krankenhauses sowie Institutionskennzeichen des Krankenhauses für Zahlungsweg, sofern vorhanden 28. ein Datenelement ( Honorarsumme ) mit dem Vorgabewert 0, Betriebsstättennummer (ergänzend zur Unterscheidung mehrerer gleichartiger Einrichtungsarten) 30. Prozedurentag 31. Angabe, ob Leistungen im Zusammenhang mit einer Lebendspende abgerechnet werden 32. Abrechnungsbegründung (wenn nach EBM erforderlich oder vereinbart) 33. Leistungsdokumentation mit Angaben zur Leistungsart, zum Leistungsschlüssel und Leistungstag in Verbindung mit der PIA-Doku-Vereinbarung. (2) Die Parteien dieser Vereinbarung können bestimmen, dass für einzelne bestehende Leistungsarten, für die keine Patientenzuordnung möglich ist, bzw. ausschließlich für externe Laboreinsendungen die Übermittlung nach dieser Vereinbarung entfallen kann und eine Rechnung in Papierform an die Krankenkassen erfolgt, sofern keine gesetzlichen Regelungen entgegenstehen. Zukünftige Vergütungsvereinbarungen der Parteien der Vereinbarung nach 120 Abs. 2 Satz 2 SGB V müssen eine Übermittlung der Abrechnung nach dieser Vereinbarung erlauben. 4 Übermittlung (1) Die Übermittlung erfolgt mit der Nachricht AMBO in Übereinstimmung mit den Festlegungen in der Vereinbarung nach 301 Abs. 3 SGB V, soweit in 5 und 6 keine anderen Festlegungen getroffen sind. Bei der Übermittlung sind die als Bestandteil zu Anhang B (Schlüssel 4 Teil II: Entgeltarten ambulant) der Anlage 2 der Vereinbarung nach 301 Abs. 3 SGB V festgelegten Entgeltschlüssel zu verwenden. Neben der Nachricht AMBO können die Nachricht ZAAO als Zahlungssatz der Krankenkasse und die Nachricht FEHL (Fehlernachricht) aus Anhang 1 der Vereinbarung nach 301 Abs. 3 SGB V entsprechend verwendet werden. (2) Die Einrichtungen übermitteln in der Regel nach Ablauf des Abrechnungsquartals die Abrechnungsunterlagen nach dieser Vereinbarung, soweit in der Vergütungsvereinbarung nach 120 Abs. 2 Satz 2 SGB V keine andere Regelung vereinbart ist. (3) Eine Übermittlung von Überweisungsscheinen (Muster 6) und anderen Vordrucken an die Krankenkasse erfolgt nur auf gesonderte Anforderung in besonderen Einzelfällen. Für das Ersatzverfahren gelten die von den Parteien der Vereinbarung nach 120 Abs. 2 Satz 2 SGB V getroffenen Regelungen. (4) Die Einrichtungen übermitteln die Daten nach 3 Abs. 1 an die gemäß Anlage 4 Kapitel 9 der Vereinbarung nach 301 Abs. 3 SGB V gültigen Annahmestellen der Krankenkassen. (5) Die Psychiatrischen Institutsambulanzen übermitteln mit den Abrechnungsdaten gemäß dieser Vereinbarung die nach 3 der PIA-Doku Vereinbarung ( 295 Abs. 1b Satz 4 SGB V) definierten Inhalte gemäß 295 SGB V an die Krankenkassen. Die Übermittlung erfolgt ab dem mit der Nachricht AMBO in Übereinstimmung mit den Festlegungen in der Vereinbarung nach 301 Abs. 3 SGB V. ab

22 22 Datenübermittlung nach 301 SGB V 5 Besondere Festlegungen (1) Soweit diese Vereinbarung nichts Anderweitiges festlegt, gelten die in der Vereinbarung nach 301 Abs. 3 SGB V getroffenen Regelungen. (2) Fortschreibungen (Schlüsselfortschreibungen, Nachträge und Fortschreibungen) der Vereinbarung nach 301 Abs. 3 SGB V treten, soweit ausschließlich die Einrichtungen davon betroffen sind, jeweils erst mit gesonderter Zustimmung der Partner dieser Vereinbarung gemäß 7 Abs. 3 in Kraft. Die Gesamtdokumentation für beide Vereinbarungen wird einheitlich als Vereinbarung nach 301 Abs. 3 SGB V, ergänzt um Festlegungen nach 120 Abs. 3 SGB V zusammengeführt. (3) Für das Fehlerverfahren legen die Partner dieser Vereinbarung die Bedingungen für die Prüfung der Abrechnung erstmals bis zum und danach in einem kontinuierlichen Verfahren fest. Die Überprüfung der Arzt- und der Betriebsstättennummer des überweisenden Arztes (Nr. 17) durch die Krankenkassen löst keine Fehlermeldungen an die Einrichtung aus. 6 Beginn der Übermittlung (1) Der Beginn der Übermittlung wird für die Einrichtungen nach 117 Abs. 1 und 118 SGB V auf den festgesetzt (Regelverfahren). Für die Einrichtungen nach 117 Abs. 2 und 119 SGB V wird der Beginn auf den (Regelverfahren) festgesetzt. Bis zur Umsetzung des Regelverfahrens gelten die Regelungen zum Ersatzverfahren. Dem Beginn der Übermittlung muss ein beiderseitiger Anbindungstest mit erfolgreicher Verarbeitung einer Testübermittlung vorausgehen. Die Verpflichtung zur Datenübermittlung setzt die Umsetzung des Verfahrens voraus. Durch die Teilnahme am Datenaus-tausch nach 301 SGB V in anderen Leistungsarten ist die Voraussetzung der Durchführung eines Anbindungstestes bereits erfüllt. (2) Bis zum Beginn der Übermittlung entsprechend Abs. 1 werden als Ersatzverfahren von den Einrichtungen mit der Nachricht AMBO die Inhalte nach 3 ohne die Nrn. 5, 7, 15, 17, 19, 22, 25 und 27, mit den Vorgabewerten X für Nr. 10, 02 oder 04 für Nr. 12, XXXXX für Nr. 20, 0,00 für die Nrn. 14 und 23 und 0 für Nr. 24, mit dem ersten Tag des Abrechnungsquartals oder dem aktuellen Systemdatum für Nr. 11 sowie mit dem ersten Tag des Abrechnungsquartals für die Nrn. 13 und 21 übermittelt. Das Ersatzverfahren ist in der Anlage zu dieser Vereinbarung dokumentiert. Es dient der nachrichtlichen Übermittlung der Behandlungsdiagnosen in Ergänzung zu der bestehenden, für die Vergütungszahlung verbindlichen Abrechnung. (3) Die Übermittlung im Regelverfahren erfolgt erstmals im 2. Quartal 2012 für das 1. Quartal 2012 als Abrechnungsquartal. Die Übermittlung nach den Vorgaben der 2. Fortschreibung vom beginnt für Fälle ab dem 1. Januar Inkrafttreten, Kündigung (1) Diese Vereinbarung tritt mit Unterzeichnung in Kraft und kann mit einer Frist von sechs Monaten zum Ende eines Kalenderjahres mittels eines eingeschriebenen Briefs gekündigt werden. (2) Soweit von dieser Vereinbarung auf Grund einer bestehenden Vereinbarung gemäß 120 Abs. 2 Satz 2 SGB V abgewichen wird, liegt die Voraussetzung des 303 Abs. 3 Satz 2 SGB V nicht vor, eine Anwendung des 303 Abs. 3 SGB V ist dann ausgeschlossen. (3) Für den Fall der Kündigung erklären die Vereinbarungsparteien ihre Bereitschaft, an dem Abschluss einer neuen Vereinbarung mitzuwirken.

23 Datenübermittlungsvereinbarung (4) Für den Fall einer erforderlichen Anpassung sehen die Vereinbarungsparteien eine Fortschreibung in beiderseitigem Einvernehmen vor, ohne dass es einer Kündigung der Vereinbarung bedarf.

24 24 Datenübermittlung nach 301 SGB V

25 25 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (Auszug 120, 295) 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen (1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach 119b Satz 3 zweiter Halbsatz ermächtigten Ärzten und ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet. Die Vergütung der von nach 119b Satz 3 zweiter Halbsatz ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. (1a) Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet. 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach 301 Absatz 3 geregelt. Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach 6 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für dieses Jahr sowie der Gesamtbetrag nach 6 Absatz 1 der Bundespflegesatzverordnung für dieses Jahr und entsprechend das darin enthaltene Budget nach 12 der Bundespflegesatzverordnung jeweils in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern. Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach 10 des Krankenhausentgeltgesetzes ist die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen. (2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen und der sozialpädiatrischen Zentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart. Sie muss die Leistungsfähigkeit der psychiatrischen Institutsambulanzen und der sozialpädiatrischen Zentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen soll eine Abstimmung mit Entgelten für vergleichbare Leistungen erfolgen. Bei Hochschulambulanzen an öffentlich geförderten

26 26 Datenübermittlung nach 301 SGB V Krankenhäusern ist ein Investitionskostenabschlag zu berücksichtigen. Die Gesamtvergütungen nach 85 für das Jahr 2003 sind auf der Grundlage der um die für Leistungen der Polikliniken gezahlten Vergütungen bereinigten Gesamtvergütungen des Vorjahres zu vereinbaren. (3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. Bei den öffentlich geförderten Krankenhäusern ist die Vergütung nach Absatz 1 um einen Investitionskostenabschlag von 10 vom Hundert zu kürzen. 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen und sozial-pädiatrischen Zentren von den Vertragsparteien nach 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach 83 Satz 1 vereinbart. 295 Abrechnung ärztlicher Leistungen (1) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sind verpflichtet, 1. in dem Abschnitt der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, den die Krankenkasse erhält, die Diagnosen, 2. in den Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen die von ihnen erbrachten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung, bei ärztlicher Behandlung mit Diagnosen, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden, 3. in den Abrechnungsunterlagen sowie auf den Vordrucken für die vertragsärztliche Versorgung ihre Arztnummer, in Überweisungsfällen die Arztnummer des überweisenden Arztes sowie die Angaben nach 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 10 maschinenlesbar aufzuzeichnen und zu übermitteln. Die Diagnosen nach Satz 1 Nr. 1 und 2 sind nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung zu verschlüsseln. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Deutsche Institut für medizinische Dokumentation und Information beauftragen, den in Satz 2 genannten Schlüssel um Zusatzkennzeichen zur Gewährleistung der für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen notwendigen Aussagefähigkeit des Schlüssels zu ergänzen. Von Vertragsärzten durchgeführte Operationen und sonstige Prozeduren sind nach dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln. Das Bundesministerium für Gesundheit gibt den Zeitpunkt des Inkrafttretens der jeweiligen Fassung des Diagnosenschlüssels nach Satz 2 sowie des Prozedurenschlüssels nach Satz 4 im Bundesanzeiger bekannt. (1a) Für die Erfüllung der Aufgaben nach 106a sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte verpflichtet und befugt, auf Verlangen der Kassenärztlichen Vereinigungen die für die Prüfung erforderlichen Befunde vorzulegen. (1b) Ärzte, Einrichtungen und medizinische Versorgungszentren, die ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden Verträge zu integrierten Versorgungsformen ( 140a) oder zur Versorgung nach 73b oder 73c abgeschlossen haben, psychiatrische Institutsambulanzen sowie Leistungserbinger, die gemäß 116b Abs. 2 an der ambulanten spezialärztlichen Versorgung teilnehmen, übermitteln die in Absatz 1 genannten Angaben, bei Krankenhäusern einschließlich ihres

27 27 Institutionskennzeichens, an die jeweiligen Krankenkassen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern; vertragsärztliche Leistungserbringer können in den Fällen des 116b die Angaben über die Kassenärztliche Vereinigung übermitteln. Das Nähere regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit Ausnahme der Datenübermittlung der Leistungserbringer, die gemäß 116b Absatz 2 an der ambulanten spezialärztlichen Versorgung teilnehmen, sowie der psychiatrischen Institutsambulanzen. Die psychiatrischen Institutsambulanzen übermitteln die Angaben nach Satz 1 zusätzlich an die DRG-Datenstelle nach 21 Absatz 1 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes. Die Selbstverwaltungspartner nach 17b Absatz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbaren für die Dokumentation der Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen nach Satz 1 bis spätestens zum 30. April 2012 einen bundeseinheitlichen Katalog sowie das Nähere zur Datenübermittlung nach Satz 3; für die Umsetzung des Prüfauftrags nach 17d Absatz 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbaren sie dabei auch, ob und wie der Prüfauftrag auf der Grundlage der Daten einer Vollerhebung oder einer repräsentativen Stichprobe der Leistungen psychiatrischer Institutsambulanzen sachgerecht zu erfüllen ist. 21 Absatz 4, Absatz 5 Satz 1 und 2 sowie Absatz 6 des Krankenhausentgeltgesetzes sind für die Vereinbarung zur Datenübermittlung entsprechend anzuwenden. Für die Vereinbarung einer bundeseinheitlichen Dokumentation der Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen gelten 21 Absatz 4 und 6 des Krankehausentgeltgesetzes entsprechend mit der Maßgabe, dass die Schiedsstelle innerhalb von sechs Wochen entscheidet. Die Schiedsstelle entscheidet innerhalb von sechs Wochen nach Antrag einer Vertragspartei auch über die Tatbestände nach Satz 4 zweiter Halbsatz, zu denen keine Einigung zustande gekommen ist. (In der Fassung des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes vom (GKV-VStG, BGBl. I. Nr. 70, S ff., Artikel 1 Nr. 80.)

28 28 Datenübermittlung nach 301 SGB V

29 29 Anlage 1 Nachrichten Datensätze für die Datenübermittlung Erläuterung der Datenstrukturen Standardsegmente (FKT, INV, NAD) Aufnahmesatz Verlängerungsanzeige Medizinische Begründung Rechnungssatz Entlassungsanzeige Rechnungssatz Ambulante Operation Zuzahlungsgutschrift Kostenübernahmesatz Anforderungssatz medizinische Begründung Zahlungssatz Zahlungssatz Ambulante Operation Sammelüberweisung Fehlernachricht Verwendung der Segmente

30 30 Datenübermittlung nach 301 SGB V Erläuterung der Datenstrukturen Die einzelnen Nachrichten, wie z.b. Aufnahme- oder Rechnungssatz, sind variabel gestaltet und setzen sich aus Segmenten zusammen, die sachlich zusammengehörende Datenelemente enthalten. Für Datenelemente und Segmente werden Trennzeichen verwendet, die es ermöglichen, dass ausschließlich signifikante Daten übermittelt werden. Datenelemente werden durch ein Plus- Zeichen (+) getrennt, Segmente durch einen Apostroph ( ) beendet. Nur die benötigten Stellen eines Datenelementes werden übermittelt. Für nicht benötigte Datenelemente wird ausschließlich das Trennzeichen (Plus-Zeichen) gesetzt. Am Segmentende können (Kann-) Datenelemente entfallen, indem nach dem letzten mit Daten gefüllten Datenelement des Segments sofort das Segment-Endezeichen (Apostroph) gesetzt wird. Die Darstellung des Datenelementwertes ist entsprechend DIN EN wie folgt festgelegt: a alphabetische Zeichen an numerische Zeichen an alphanumerische Zeichen a3 3 alphabetische Zeichen n3 3 numerische Zeichen an3 3 alphanumerische Zeichen a..3 bis zu 3 alphabetische Zeichen n..3 bis zu 3 numerische Zeichen an..3 bis zu 3 alphanumerische Zeichen M Muss-Element K Kann-Element Alphabetische und alphanumerische Zeichen werden linksbündig übermittelt. ICD-Schlüssel werden linksbündig mit Sonderzeichen, Operationenschlüssel werden linksbündig ohne Sonderzeichen übermittelt. Entsprechend der Trennzeichen-Vorgabe, UNA (siehe Anlage 4, Kapitel 5), ist das Komma als Dezimalzeichen festgelegt. Das Dezimalzeichen wird bei der Ermittlung der maximalen Länge eines Datenelementwertes nicht mitgezählt. Wird ein Dezimalzeichen übertragen, muss ihm mindestens ein Zeichen vorangehen und eines folgen. Außer dem Dezimalzeichen ist bei numerischen Datenelementwerten kein weiteres Gliederungszeichen zugelassen. Numerische Datenelementwerte werden als positiv angenommen. Auch ein Abzug wird als positiver Wert dargestellt, er ist entsprechend den Hinweisen zu den einzelnen Datenelementen zu subtrahieren.

31 Nachrichten 31 Eine Übertragungsdatei besteht aus: Trennzeichen-Vorgabe UNA kann Nutzdaten-Kopfsegment UNB muss Nachrichten-Kopfsegment UNH muss Nutzdaten-Segmente entsprechend dieser Anlage 1 Nachrichten-Endesegment UNT muss Nutzdaten-Endesegment UNZ muss Die vollständige Beschreibung der Übertragungsdatei ist in der Anlage 4 (Kapitel 5) enthalten.

32 32 Datenübermittlung nach 301 SGB V Beispiel (Aufnahmesatz in 2009) ab UNH Kopfsegment Absender und Nachrichtentyp UNH Nachrichtenreferenznummer Nachrichtenkennung AUFN:10:000:00 AUFN:11:000:00 FKT Segment Funktion FKT Verarbeitungskennzeichen 10 Laufende Nummer des Geschäftsvorfalls 01 IK des Absenders IK des Empfängers INV Segment Information Versicherter INV Krankenversicherten-Nr Versichertenstatus Gültigkeit der Versichertenkarte 1212 [ab : 1312] KH-internes Kennzeichen des Versicherten A Fallnummer der Krankenkasse Angabe entfällt Aktenzeichen der Krankenkasse Angabe entfällt Tag des Beginns des Versicherungsschutzes Angabe entfällt Vertragskennzeichen - NAD Segment Name/Adresse NAD Name des Versicherten Meier Vorname des Versicherten Hugo Geschlecht m Geburtsdatum des Versicherten Angaben entfallen, Straße und Haus-Nr. da Postleitzahl Krankenversicherten-Nr. Wohnort vorhanden Titel des Versicherten - Internationales Länderkennzeichen - DPV Segment Diagnosen-/Prozedurenversion DPV ICD-Version 2012 [ab : 2013] OPS-Version Angabe entfällt im Aufnahmesatz AUF Segment Aufnahme AUF Aufnahmetag [ab : ] Aufnahmeuhrzeit 1120 Aufnahmegrund 0101 Fachabteilung 0700 Voraussichtliche Dauer der KH-Behandlung [ab : ] Arztnummer des einweisenden Arztes Angabe entfällt Betriebsstättennummer des einweisenden Arztes Angabe entfällt IK des veranlassenden Krankenhauses Veranlassende Stelle bei Notfallaufnahme Angabe entfällt Zahnarztnummer des einweisenden Zahnarztes Angabe entfällt Aufnahmegewicht Angabe entfällt EAD Segment Einweisungs- und Aufnahmediagnose EAD Aufnahmediagnose M50.8: Sekundär-Diagnose Aufnahme - Einweisungsdiagnose - Sekundär-Diagnose Einweisung -

33 Nachrichten 33 UNH AUFN:10:000:00 ] FKT INV A NAD+Meier+Hugo+m DPV+2012 AUF EAD+M50.8: UNT+... UNH AUFN:11:000:00 ] FKT INV A NAD+Meier+Hugo+m DPV+2013 AUF EAD+M50.8: UNT+... ab

34 34 Datenübermittlung nach 301 SGB V Standardsegmente (FKT, INV, NAD, CUX) Hinweise: FKT FKT-2 (Laufende Nummer des Geschäftsvorfalls) 01 bei AUFN, SAMU und FEHL 01 ff. bei mehrfach vorkommenden Nachrichten (VERL, MBEG, RECH, ENTL. AMBO, ZGUT, KOUB, ANFM, ZAHL, ZAAO) FKT-3 (IK des Absenders) IK des Krankenhauses bei (AUFN, VERL, MBEG, RECH, ENTL, AMBO, ZGUT) IK der Krankenkasse bei (KOUB, ANFM, ZAHL, ZAAO, SAMU) bei FEHL: falls nicht bekannt: entsprechendes IK aus UNB FKT-4 (IK des Empfängers) IK der Krankenkasse bei (AUFN, VERL, MBEG, RECH, ENTL, AMBO, ZGUT) IK des Krankenhauses bei (KOUB, ANFM, ZAHL, ZAAO, SAMU) bei FEHL: falls nicht bekannt: entsprechendes IK aus UNB INV NAD INV-1 (Krankenversicherten-Nr.) Entweder INV-1 (Krankenversicherten-Nr.) Muss-Datenelement oder, sofern INV-1 zum Zeitpunkt der Nachricht im Krankenhaus noch nicht vorliegt, NAD-4 (Geburtsdatum des Versicherten) + NAD-5 (Straße und Haus-Nr., sofern vorhanden) + NAD-6 NAD-9 (Postleitzahl Internationales Länderkennzeichen) + NAD-7 (Wohnort) Muss-Datenelemente INV-2 (Versichertenstatus) bis auf weiteres bei Auslandsversicherten, wenn keine KV-Karte vorhanden INV-5 (Fall-Nummer), INV-6 (Aktenzeichen der Krankenkasse) und INV-7 (Tag des Beginns des Versichertenschutzes) Angabe entfällt bei AUFN und AMBO [NAD-4 (Geburtsdatum des Versicherten) + NAD-5 (Straße und Haus-Nr., sofern vorhanden) + NAD-6 NAD-9 (Postleitzahl Internationales Länderkennzeichen) + NAD-7 (Wohnort)] Muss-Datenelemente, wenn keine Angabe zu INV-1 (Krankenversicherten-Nr.) NAD-5 (Straße und Haus-Nr.) bei Inlandsversicherten nicht immer vorhanden (kleine Gemeinden) NAD-6 (Postleitzahl) kann bei Auslandsanschriften entfallen (NAD-9 (Internationales Länderkennzeichen) vorhanden)