Therapie mit Thrombozytenkonzentraten. Vorlesung im Modul 3.4. Erkrankungen des Blutes

Transkript

1 Therapie mit Thrombozytenkonzentraten Vorlesung im Modul 3.4 Erkrankungen des Blutes

2 Therapie mit Thrombozytenkonzentraten Themen - Gewinnung, Produktcharakteristik - Indikationen / Kontraindikationen - Auswahl und Dosierung - Beurteilung des Transfusionserfolges - Gründe eines mangelnden Anstieges

3 Leukozytendepletiertes Pool-Thrombozytenkonzentrat Präparation: 4-5 buffy-coat aus zentrifugierten Vollblutspenden werden zusammengeführt, niedrigtourig zentrifugiert und der plättchenreiche Überstand wird (über einen Leukozytendepletionsfilter) abgepreßt Wirkstoffgehalt: 2-3 x 1011 Thrombozyten in ml Plasma Zelluläre Kontamination: - Erythrozyten :< 2 x10 9-> < 10000/µl - Leukozyten : < 1 x106-> < 5/µl Haltbarkeit: Maximal 5 Tage bei 22 ± 2 C unter ständiger Agitation (Gasaustausch)

4 Indikationen für Thrombozytenkonzentrate Thrombozytopenie (häufigste Indikation) - Infolge starken Blutverlustes (Austausch > 1,5-faches Blutvolumen) - Patienten mit primärer oder sekundärer Knochenmarkinsuffizienz - Blutung bei Werten < 50/nl - Prophylaktischen Gabe von TK (ohne akute Blutung) abhängig von Klinik und Labor (Thrombozytenwert) Thrombozytenfunktionsstörungen - Keine prophylaktische Substitution bei erworbenen Funktionsstörungen (z.b. Urämie, nach Thrombozytenaggregationshemmern). Indikation nicht anhand der Thrombozytenzahl, sondern der Klinik zu stellen. Möglichst Absetzen von funktionshemmenden Medikamenten.

5 Prophylaktische Substitution mit Thrombozyten Prophylaktischen Gabe von TK (ohne akute Blutung) Grenzwert Thrombozyten [x10 3 /µl] bzw. [/nl] - hämostaseologisch stabiler Patient ohne Risikofaktoren Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren (z.b. Fieber, Infektionen starker Thrombozytenabfall zu Beginn einer Chemotherapie, plasmatische Gerinnungsstörungen) sowie Neugeborene > 20 - Eingriffe mit großer Wundfläche und/oder hohe Blutungsgefahr, Lumbal-, Epiduralpunktion, Organbiopsie, Blutstammzellspende > 50 - Neurochirurgische Operation, Eingriff am Auge, nach Massivtransfusion, > 80 - Kardio-pulmonaler Bypass > 100 Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. 3. Auflage; Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 2003

6 Thrombozytenfunktion beeinflussende Medikamente - Thrombozytenaggregationshemmer (z.b. Acetylsalicylsäure, Clopidogrel, Ticlopidin, Fibrinogenrezeptor- Antagonisten, bestimmte nicht-steroidale Antirheumatika) CAVE: Nach Aggregationshemmern erst nach 7-10 Tagen funktionsfähige Thrombozyten

7 Thrombozytenfunktion beeinflussende Medikamente - Thrombozytenaggregationshemmer -Antibiotika (z.b. Penicillin G, Ampicillin, Cephalosporine, Amphotericin B) - Künstliche Kolloide (Dextrane, hochmolekulare Hydroxyethylstärke) - Heparine und Heparinoide - Thrombolytika (vor allem Streptokinase) - Trizyklische Antidepressiva, Phenothiazine, Valproinsäure - Lipidsenker (Clofibrat u.a.) Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. 3. Auflage; Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 2003

8 Spezielle Indikationen für Thrombozytenkonzentrate - Angeborene Thrombozytopathien (z.b. Thrombasthenia Glanzmann, Bernard-Soulier-Syndrom), selten, meist nur mäßige Blutungsneigung. TK-Gaben bei operativen Eingriffen oder schweren Blutungen. -Bei Autoimmunthrombozytopenien Gabe bei lebensbedrohlichen Blutungen, dann aber wegen Antikörper ggf. mehrere therapeutische Einheiten. -Bei neonataler Alloimmunthrombozytopenie kompatible Thrombozyten typisierter Spender oder der Mutter. - Thrombozytentransfusionen bei disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC) indiziert bei manifesten Blutungen, die auf Thrombozytenmangel beruhen.

9 Auswahl von Thrombozytenkonzentraten 1. Kompatibilität im AB0-Blutgruppensystem Möglichst AB0-identische Substitution, bei AB0-inkompatibler Auswahl (z.b. A auf 0) z. T. beschleunigter Abbau (durch Isoagglutinin-Beladung). 2. Kompatibilität im Rhesus-System Rhesusfaktor D berücksichtigten (Rest-Erythrozyten im TK), bei Gabe RH-positiver Produkte an RH-negative Mädchen oder Frauen im gebärfähigen Alter ist Anti-D-Prophylaxe indiziert ( µg Anti-D i.v.) Cave: wegen Blutungsgefahr keine i.m.-applikation! 3. Kompatibilität im HLA-/ HPA-System Bei Nachweis HLA-oder plättchenspezifischen Antikörper beim Patienten Auswahl entsprechend antigen-negativer (Apherese-) Spender. Immunisierung im HLA-System nicht vermeidbar, durch Leukozytendepletion (<1x10 6 / TK) geringere Häufigkeit. Transfusionsassoziierte Graft-versus-Host-Disease durch Leukozytendepletion nicht vermeidbar, Bestrahlung der Produkte mit 30 Gy!

10 Dosierung von Thrombozytenkonzentraten 1/2 Therapeutische Einheit - Erwachsene 1 TK ( Pool oder Apherese) mit 2-4x10 11 Thrombozyten - Kleinkinder / Neugeborene: 10 ml TK pro Kilogramm Beginn bei allen therapeutischen / prophylaktischen Indikationen mit einer Einheit (Anstieg im peripheren Blut um ca. 30 / nl zu erwarten) Erfolgskriterien - Sistieren einer Blutung - Überschreiten des Grenzwertes bei prophylaktischer Substitution

11 Dosierung von Thrombozytenkonzentraten 2/2 Der Thrombozytenanstieg, das "Inkrement", ist abhängig 1. vom Blutvolumen des Patienten und 2. von der Anzahl der transfundierten Thrombozyten - Inkrement wird zur Beurteilung der Wirksamkeit um diese Größen korrigiert und 1 oder 20 bis 24 Stunden nach der Gabe gemessen: Korrigiertes Inkrement = Inkrement (/nl) x Körperoberfläche (m ) Anzahl transfundierter Thrombozyten (x 10 ) Beispiel: Vorwert: 20/nl, Nachwert: 50/nl, KOF: 1,7 m, TK 3,4x10 -> Inkrement = 30/nl Korrigiertes Inkrement = 30 x (1,7 / 3,4) = 30 x 0,5 = 15 - Das korrigierte Inkrement sollte > 10 sein Und wenn nicht? Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. 3. Auflage; Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 2003

12 Refraktärzustand Definition wiederholtes Ausbleiben eines adäquaten Erfolges nach Tk-transfusionen. Ursachen 1. nicht-immunologisch Patienten mit Fieber, Sepsis, antibiotischer Therapie, disseminierter intravasaler Gerinnung, Splenomegalie. 2. Immunologisch - Folge der Bildung von Alloantikörpern gegen HLA-Merkmale der Klasse I und / oder gegen plättchenspezifische Antigene (HPA-System), führt zu beschleunigtem Abbau antikörperbeladener transfundierter Thrombozyten. -> Auswahl HLA / HPA typisierter, Crossmatch-negativer Spender. Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. 3. Auflage; Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 2003

13 Alloimmunisierung gegen HLA-Antigene Schwangerschaft Transfusion Transfusion Thrombozyten Allogene Antigene Bildung von HLA-Antikörpern Refraktärität - Kein Anstieg - NHFTR

14 Art der Anwendung von Thrombozytenkonzentraten - Transfusion nach Aufklärung / -Einwilligung durch transfundierenden Arzt. - Während / nach Transfusion für eine geeignete Überwachung zu sorgen. - Transfusion langsam unter Beobachtung des Patienten beginnen, Gabe in der Regel über periphere Venen durch ein Transfusions-Set. - Rest-Behältnis nach Transfusion 24 Stunden bei 4 ± 2 C aufzubewahren. - Bei ambulanten Transfusionen Nachbeobachtung mindestens 1 Stunde. Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. 3. Auflage; Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 2003

15 Transfusions-Set mit Standardfilter (DIN 58360) Porengröße µm

16 Kontraindikationen für Thrombozytenkonzentrate Keine absolute Kontraindikation - Transfusion potentieller Knochenmarkspender / deren Verwandten ist zur Vermeidung einer Immunisierung kontraindiziert. Relative Kontraindikationen - thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura (TTP) / und posttransfusioneller Purpura (PTP) Thrombozytengabe meist wirkungslos, Intensivierung Thrombozytopenie (Therapie der Wahl bei PTP besteht in der Gabe von iv-ig (1g IgG pro kg KG)) - Bei Heparin-assoziierten Thrombozytopenie (HIT-II) Absetzen Heparins! Umsetzung Antikoagulation auf Heparinoid (Orgaran) oder Hirudin. - Patienten mit bekannter Allergie gegen humane Plasmaproteine (z.b. IgA) sollten plasmaarme und gewaschene Thrombozytenkonzentrate erhalten. Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. 3. Auflage; Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 2003

17 Zusammenfassung Therapie mit Thrombozytenkonzentraten - Herstellung von TK aus Vollblutspenden oder durch maschinelle Spende - Indikationsstellung nicht nur nach Laborwerten, sondern in Abhängigkeit von der klinischen (Blutungs-)situation - Bei ausgeprägter Thrombozytopenie / Blutungsgefahr TK prophylaktisch - Auswahl nach AB0-Blutgruppe, Rhesus (Faktor D), bei Patienten mit HLA- oder HPA-Antikörpern kompatible Spender suchen - Bei Beurteilung des Anstieges nach Substitution beeinflussende immunologische und nicht-immunologische Faktoren berücksichtigen - Transfusion nach Aufklärung & Einwilligung, vollständige Dokumentation - Vielfältige Nebenwirkungen, febrile / allergische Reaktionen häufig